CC BY
12
ных населенных мест и выработка местных санитарных планов восстановления. В сельских местностях особое значение имеет при этом выбор места под новое строительство селений, особенно с учетом необходимых противомалярийных мероприятий. Для Белоруссии это жизненный вопрос.
Восстановление разрушенных городов и сел не должно итти по руслу лишь шаблонного воспроизведения их сложившейся до войны структуры со всеми ее недостатками. Все разрушенное и выведенное из строя, мешавшее нормальным функциям и ухудшавшее санитарные условия жизни населенного места, не должно восстанавливаться. Особенно это относится к городам, исторически сложившаяся структура которых во многом не отвечала интересам санитарной охраны здоровья населения.
К важнейшим мероприятиям санитарного характера в городах БССР з процессе их восстановления и реконструкции надо отнести: а) восстановление усиленными темпами жилого фонда; б) восстановление, расширение и новое строительство водопроводов и канализационных систем; в) устранение технических недостатков в установках местного водоснабжения, их очистка и в отдельных случаях хлорирование; г) проведение мер по очистке; д) восстановление и расширение банно-прачечных установок; е) использование пустырей и мест развалин, не подлежащих застройке, под зеленые насаждения; ж) ликвидация в населенных местах заболоченных мест и имеющихся поглощающих колодцев; з) приведение в санитарное состояние мест массового захоронения населения, погибшего во время оккупации.
Широкое и активное участие всех санитарных и медицинских работников в разрешении проблемы восстановления и социалистической реконструкции населенных мест обеспечит их оздоровление.
Проф. Д. И. ШАФИР и доц. П. А. КОУЗОВ
Воздушный режим хирургических операционных и меры к его улучшению
Из кафедры общей гигиены Военно-морской медицинско1 академии
Истекшая война еще более усилила повышенный интерес, который наблюдается во всем мире к вопросам охраны чистоты воздуха.
Состоявшееся 1.У1.1946 г. первое послевоенное совещание руководящих работников здравоохранения СССР указало на необходимость при капитальном ремонте и новом строительстве . уделить особое внимание требованиям гигиены и широкому внедрению новейшей санитарной техники. Как отмечалось в решениях совещания, «состояние больницы, ее оснащение и стиль работы являются мерилом культуры... Превращение больницы в очаги культуры и гигиены рассматривается... как важнейшая задача руководителей здравоохранения».
При выполнении постановлений этого совещания создание здорового воздушного режима в лечебных учреждениях является делом первостепенной важности. От успешного разрешения этой задачи зависит предупреждение внутрибольничных заражений, особенно в детских стационарах, и профилактика послеоперационных раневых инфекции в хирургических отделениях госпиталей. Источником заражения оперируемых может быть не только полость рта или носа хирурга и его ассистентов. Известно значение повязок с гнойных ран, а также постельного белья больных с гнойными выделениями для распространения по воздуху гемолитических стрептококков.
Мы исследовали воздух двух больших операционных блоков клинического госпиталя на протяжении зимних месяцев 1946 г.
Операционный блок № 1 обслуживает два хирургических отделения госпиталя. Представление о помещениях этого блока дает помещаемый ниже план (рис. 1).
Непосредственно к операционному блоку № 1 примыкает одно из обслуживаемых им хирургических отделений. Оно размещается в секции старинного больничного здания. По обеим сторонам длинного темного коридора этой секции расположены большие палаты на 10—12 коек.
Операционный блок № 1 неоднократно подвергался перепланировке и реконструкции, тем не менее он изобилует санитарно-техническими недочетами.
Лучшие условия отмечаются по операционному блоку № 2. Эта группа помещений расположена в госпитальном корпусе, сооруженном незадолго до Великой отечественной войны. Как видно из помещаемого-ниже плана (рис. 2), операционный блок № 2 характеризуется более рациональным взаиморасположением элементов и относительно удовлетворительной изоляцией помещений операционного блока от примыкающих госпитальных палат.
Оба операционных блока расположены на верхних этажах двухэтажных зданий. Отопление в них центральное водяное от общей теплофикационной сети. Приточно-вы-тяжные системы вентиляции уже ряд лет бездействуют.
Продолжительность работы в операционном блоке № 1 в дни обследования колебалась от 1 до 4 часов 40 минут. Присутствовало из операциях от 3 до 18 человек. В операционном блоке № 2 продолжительность работы была значительно большей — от б часов до 9 часов 30 минут. На операциях присутствовало до 36 человек.
Программа исследования воздушной среды включала: а) определение физических свойств и расчет эквивалентно-эффективных температур; б) установление содержания угольной кислоты; в) определение запыленности воздуха и г) микробиологический анализ (количественный учет микроорганизмов в воздухе и определение концентрации зеленеющего и гемолити чеокого стр ептококков).
Влажность воздуха, температура и скорость его движения определялись с помощью психрометров Ассмана и кататермометров. Концентрация углекислоты устанавливалась по опособу Петтенкофера в видоизменении Нагорского-Субботина. Запыленность воздуха определялась с помощью прибора Оуэнса № 1 (для взвешенной пыли). Микробиологические исследования производились центрифужным методом с использованием приборов Шафира. Посевы воздуха для определения его общей об-оемененности делались на мясо-пептонный агар. Выращивание проводилось параллельно при 37° и 22° с целью выявить недочеты ухода за помещениями. Для установления стрептококковых индексов воздуха посевы производились на кровяной агар с глюкозой и генцианвиолетом (инкубация при 37°). Подсчет колоний производился через 1—2 суток..
Рис. 1. План операционного блока № 1
1 — операционная № 1; 2—операционная № 2< 3 — предоперационная; 4—операционная № 3-5 — тамбур; 6 — коридор; 7 — палата; 8 — инструментальная; 9 —стерилизационная; 10—стери-лвзационная; 11— материальная; 12—перевязочная. Высота помещений 4,25 м. Треугольниками обозначены места замеров и забора проб воздуха
Данные около 400 исследований воздуха, производившихся до начала операций и лосле их окончания, изменялись достаточно закономерно. Это дает нам право при описании результатов наших исследований привести, наряду с минимальными и максимальными показателями, также средние значения.
Как показывают проведенные исследования, температура воздуха в операционных, в зависимости от наружных метеорологических условий, колебалась в пределах от 16,2° до 20,6°. К концу операций температура воздуха возрастала в среднем на 1°. Средняя температура в операционных до начала операций была равна 17,7° и к концу— 18,7°.
Рис. 2. План операционного блок« № 2
1 — операционная № 1; 2—предоперационная; 3—стерилнзациопная; 4 — инструментальная; 5—операционная № 2; 6—коридор; 7—материальная; 8—гипсовальная; 9—палата
Относительная влажность в операционных колебалась в пределах от 45 до 76%. До начала операций относительная влажность в среднем была равна 61,4°/о; к концу операционного дня она достигала 72%, т. е. увеличивалась примерно на 10%. Эти данные указывают на то, что относительная влажность в операционных выходит за пределы гигиенических норм (30—60%). К концу операционного дня превышение «ормы относительной влажности выступает довольно значительно. В силу недочетов воздухообмена наиболее высокая относительная влажность наблюдается в стерилизационных. Так, например, в стерилизационной операционного блока № 2 относительная влажность, как правило, превышает 70% в среднем составляет 72%. В остальных помещениях, смежных с операционной группой, например, в палатном коридоре, относительная влажность устанавливалась в пределах гигиенических норм. Показательные данные в отношении влажности воздуха операционных были подучены при расчете влагосодержания. Среднее влагосодержание к началу операций было равно 9 г/м3 и к концу возрастало до 12 г/м3.
Подвижность воздуха в операционной находилась в пределах гигие- * нических норм: скорость движения воздуха при наших замерах ни разу ? не была больше 0,25 м/сек. В среднем подвижность воздуха в обеих обследованных операционных равнялась около 0,1 м/сек.
Эквивалентно-эффективные температуры операционных в большинстве случаев находились в зоне комфорта (17,2—21,7°). В начале операций они равнялись в среднем 17,1° и в конце— 18,2°.
Содержание углекислоты в воздухе обоих операционных блоков в начале операционного дня не превышало допустимой нормы (1°/оо): в операционном блоке № 1 в среднем 0,89°/оо и в операционном блоке № 2 — 0,55%о. После операций содержание углекислоты значительно возрастало, примерно в 2 раза превышая гигиеническую норму: в операционном блоке № 1 ее концентрация достигала 2,55°/оо и в операционном блоке № 2 — 1,72%о. Содержание углекислоты в стерилизационных характеризуется приблизительно теми же величинами и аналогичной динамикой колебания. В коридорах хирургических отделений ее содержание в воздухе постоянно устанавливалось выше допустимой нормы, несколько увеличиваясь к концу дня. Так, например, в операционном блоке № 1 утром концентрация углекислоты составляла в среднем 1,46°/оо и к концу дня — 1,92°/<ю.
Количество пылинок во всех операционных колеблется в пределах от 118 до 1 420 частиц в 1 мл. В операционном блоке № 1 запыленность воздуха заметно выше, чем в операционном блоке № 2. Число пылинок к концу операционного дня возрастает по обоим операционным блокам в 2—3 раза. В операционном блоке № 1 число пылинок до операций в среднем составляет 427 в 1 мл и в конце дня — 790. В операционном блоке № 2 соответственные показатели равняются 174 и 480 в 1 мл. Запыленность воздуха смежных коридоров хирургических отделений мало отличается по своим численным значениям от запыленности воздуха операционных блоков. Лишь изредка запыленность воздуха коридоров оказывалась выше, чем в операционных, например, в коридоре близ операционного блока № 1 в начале дня число пылинок в среднем равнялось 435 и к концу — 798 в 1 мл, а в коридоре 2-го хирургического отделения — соответственно 267 и 492. По данным о запыленности, воздух обеих обследованных хирургических групп должен рассматриваться как значительно загрязненный. Представляет большой интерес дисперсный состав пыли. Степень дисперсности воздушной пыли операционных очень высока. По нашим данным, в пыли, как правило, отсутствуют частички размером более 1,5 р. В коридорах хирургических отделений встречаются более крупные пылинки, но и их размер не превышает 2 и-. Вся основная масса пылинок (в коридорах — 87%> и в операционных — до 96%) относится к практически неооедающей пыли. Эта пыль перемещается в воздухе, следуя его конвекционным токам. При наличии неорганизованного воздухообмена между соседними помещениями воздушная пыль хирургических отделений легко переносится из одной комнаты в другую. Как нами установлено, основная масса пыли обследованных операционных групп и смежных с ними помещений формируется за счет мягкого госпитального инвентаря: нательного белья, халатов и особенно одеял и других постельных принадлежностей. Утренняя уборка коек, по нашим наблюдениям, обогащает пылью палатный воздух. Пыль переносится затем в близ расположенные операционные.
По данным микробиологических исследований воздуха, общая1(обсе-мененность собственно операционных до начала операций равнялась в среднем 4 520 (операционный блок № 1) и 4 640 (операционный блок № 2) микроорганизмов в 1 м3. В конце операционного дня обсеменен-ность неизменно возрастала. Максимально наблюдаемые величины обсе-мененности в обеих операционных достигают 6 ООО—7 700 микробных особей в 1 м3. В непосредственно прилегающих к операционным помещениях (стерилизационных, предоперационных, тамбурах) обсемененность в начале операционного дня составляла в среднем 7 300 микроорганизмов в 1 м3, а после операций — около 8 500. Количество- микроорганизмов в коридорах хирургических отделений колебалось от 6 000 до 7 000 утром и от 8 000 до 10 000 микроорганизмов в 1 м3 днем. Выращивание посевов воздуха при 22° дает увеличение показателей его общей обсе-мененности на 40—50°/о. Это указывает на то, что значительная часть
микроорганизмов, носящихся в воздухе операционных блоков и прилегающих коридоров, почвенного происхождения.
Данные бактериологических анализов увязываются с результатами определений запыленности воздуха, но уяснить полностью значение величин, полученных при микробиологическом анализе воздуха операционных блоков, можно при сопоставлении их: а) с обобщающими показателями (проектом нормативов), полученными в 1940 и 1941 гг. Шафи-ром при исследовании центрифужным методом воздуха жилых помещений; б) с данными микробиологического исследования воздуха одной образцово содержавшейся хирургической операционной. Чистый воздух жилого помещения зимой, по этим данным, содержит не более 4 600 микроорганизмов в 1 м3 при стрептококковом индексе до 36. Загрязненный воздух таких же обычных невентилируемых жилых помещений содержит в зимнее время свыше 7 ООО микроорганизмов в 1 м' при стрептококковом индексе свыше 124 1.
Воздух хирургической операционной с безупречно налаженным уходом был обсеменен в зимний период в среднем лишь 1 500 микроорганизмами в 1 м3. Зеленеющих и гемолитических стрептококков никогда не удавалось обнаружить более 8—12 в 1 м3. Общая обсеменен-ность предоперационной, выраженная в средних арифметических величинах, равнялась здесь 2 500 микроорганизмов в 1 м3 при стрептококковом индексе около 30.
Сопоставление с приведенными для сравнения показателями заставляет признать, что воздух обследованных операционных блоков в бактериальном отношении должен быть признан неблагополучным. Такой вывод делается на основании приведенных выше данных общей обсеменен-ности, а также выявленной концентрации стрептококков в воздухе операционных блоков. Несмотря на то, что весь персонал операционных госпиталя педантично соблюдает требование носить марлевые маски, мы обнаруживали в воздухе операционных от 44 до 78 стрептококков в 1 м'!. В предоперационных стрептококковый индекс был лишь несколько выше, зато в коридорах хирургических отделений (это особенно относится к отделению, примыкающему к операционному блоку № 1) содержание стрептококков в 1 м3 достигало 184.
Данные, характеризующие воздух обоих операционных блоков по важнейшим показателям, приведены в таблице.
Отрицательная гигиеническая характеристика воздуха обследованных операционных блоков, основанная на совпадающих данных определения углекислоты, запыленности и бактериальной обсемененности, объясняется следующими главными причинами:
1. Планировка обоих операционных блоков грешит недочетами. Они в первую очередь касаются плохой изоляции этих ответственных помещений от расположенных в непосредственной близости госпитальных палат. Несколько лучшие показатели при исследовании воздуха операционного блока № 2 были получены, повидимому, вследствие более рациональной планировки, согласованной с современными требованиями. Так, например, в операционном блоке № 2 помещение для наложения гипсовых. повязок, материальные, бинторезная отделены от собственно операционных шлюзом и коридорами.
2. В условиях несовершенной планировки значительную роль в смысле улучшения свойств воздуха могла бы играть рационально устроенная приточно-вытяжная вентиляция. Преобладание вытяжки над притоком в гипсовальных, стерилизационных и т. д., несомненно, способствовало бы оздоровлению воздушной среды операционных. Однако в обоих хи-
1 Зеленеющий и гемолитический стрептококки могут рассматриваться как санитар но-показательные микроорганизмы для воздуха. Они являются обычными обитателями носоглотки людей. По концентрации стрептококков в воздухе можно судить о степени его загрязнения.
№ операционного блока Наименование помещений Время забора пробы Содержание углекислоты (в °/оо) Число пылинок по Оу нсу № 1 В 1 СМ8 Число микроорганизмов в 1 м*
1 Операционная № 1 До операвии ..... После „ ...... 0,89 2,06 427 790 4 520 6 740
Тамбур До операции ..... После „ ...... 1,12 2,24 500 1 040 7 320 8 470
Коридор До операции ..... После „ ...... 1,46 1,92 435 798 7 280 10 860
2 Операционная № 1 До операции ..... После „ ...... 0,55 1,72 168 480 4 640 5 840
Стерилизацион-ная До операции ..... После . ...... 0,80 1,61 154 605 7 3*0 8 660
Коридор До операции ..... 11осле „ ...... 1,27 1,49 267 492 6 730 8 710
рургических отделениях и операционных блоках вентиляционные системы в момент обследования не работали. Как видно вз таблицы, именно отсутствием организованного воздухообмена объясняются достаточно близкие показатели запыленности и обсемененности ¡воздуха помещений операционных групп и смежных коридоров хирургических отделений. Мелкодисперсная пыль, связанная с мягким госпитальным инвентарем и не удаляемая вентиляцией, весьма длительно удерживается в воздухе. Эта пыль легко переносится естественными токами из палат и коридоров в помещения операционных групп. В тамбуре операционного блока № ! (см. таблицу) запыленность особенно высока, вследствие близкого соседства помещения для подготовки стерилизационного материала и постоянного передвижения обслуживающего персонала.
3. Старательно проводимая обычными приемами влажная уборка помещений не достигает цели, так как она не устраняет источника образования основной массы пыли, которая носится в воздухе.
Все способы, направленные на поддержание в помещениях хирургических госпиталей и операционных блоков безупречно чистого воздуха, можно разделить на следующие группы: 1) натирание маслами полов и пропитывание ими же белья и постельных принадлежностей С целью борьбы с пылью; 2) облучение воздуха ультрафиолетовыми лучами; 3) распыление или испарение в воздухе специальных химических средств (облучение и распыление в воздухе химических средств преследует задачу его стерилизации); 4) устройство местных систем кондиционирования воздуха и 5) рациональная планировка новых и реконструкция существующих операционных блоков с созданием при них особых шлюзов и переходов, обеспеченных раздвижными дверями и другими мерами изоляции. Перечисленные методы неравноценны. Многие из них на практике должны дополнять друг друга. Известно, например, что стерилизующее действие на воздух физических и химических средств сильно снижается в присутствии пыли.
Удаление пыли является, повидимому, наиболее практически доступным методом борьбы с воздушными инфекциями в госпиталях. По данным многих авторов, применение легких парафиновых масел для импрегнации 'белья, постельных принадлежностей и натирания полов исключительно эффективно сказывается на уменьшении обсемененности воздуха. Число микроорганизмов уменьшается на 70—95%. Использо-
вание водно-масляных эмульсий для обработки белья, постелей и полов в палатах коревых больных предупреждает взаимное инфицирование детей стрептококком типа VI, который, по новейшим данным, является причиной 90°/о аэрогенных инфекционных заболеваний. В настоящее время предложены многочисленные рецепты масляных эмульсий для пропитки предметов госпитального обихода и полов. Эмульсии обычно прибавляются в количестве 3—5% к весу обрабатываемого белья и содержат вещества, способствующие их скорейшему зысыханию. Согласно литературным свидетельствам и нашим собственным наблюдениям, применение эмульсий не влияет на внешний вид белья и не ухудшает его свойств: эластичности, гигроскопичности и др.
Применяя бактерицидные ультрафиолетовые лампы, Уэллс и Вилдер и др. предупредили в школах заболевания корью и свинкой, купировали заболевания ветряной оспой и легочные заболевания. В 1945 г. Американский комитет по физиотерапии дал несколько сдержанную, но исчерпывающую оценку стерилизационных ламп и разработал правила пользования ими в различных случаях. Хорошие результаты стерилизации воздуха ультрафиолетовыми лучами получил Успенский (Ленинград).
Благодаря работам Гинзбург (Москва) вопрос о широком применении для целей стерилизации воздуха различных гликолей (пропилен-гликоля, триэтилен-гликоля и др.) становится совершенно реальным. Испарением или распылением этих совершенно безвредных для людей препаратов достигается исключительно^ высокий стерилизующий эффект. Ряд советских авторов (Речменский, Гинзбург, Шафир и Шерешевская) работает над применением химических бактерицидных средств отечественного производства. Гаррис и Стоке установили, что в палатах детской больницы, где воздух дезинфицировался гликолями, было значительно меньше аэрогенных инфекционных заболеваний, чем в палатах, где воздух не 'подвергался стерилизации.
Использование перечисленных способов борьбы с запыленностью воздуха и его стерилизация не решают в полном объеме сложной задачи улучшения свойств воздушной среды операционных блоков. Исследуя воздух последних, мы почти неизменно получали показатели повышенного влагосодержания, устанавливали большое количество угольной кислоты. Концентрация последней, как известно, нарастает параллельно с накоплением в воздухе различных газообразных и парообразных продуктов токсического действия как результат пребывания в помещениях людей.
Радикальное разрешение вопроса о чистом и здоровом воздухе в операционных блоках возможно лишь при устройстве наиболее совершенной системы воздухообмена в форме кондиционирования воздуха. При кондиционировании воздуха мероприятия по его стерилизации и обеспыливанию в хирургических отделениях станут более эффективными, так как создаваемый при работе кондиционера подпор должен исключить проникновение аэрозолей извне.
