CC BY
388
УДК Б1Б.9-082-084:Б14.3/.4
МЕТОДЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ, И НОРМАТИВНАЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ БАЗА
И.А. Храпунова,
ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии», г. Москва
Храпунова Изабелла Александровна - e-mail: izabella-khrapunva@rambler.ru
В статье рассматриваются вопросы неспецифической профилактики инфекций, которые должны осуществляться в медицинских организациях согласно действующим нормативным документам. Последовательно рассматриваются различные мероприятия неспецифической профилактики в разных подразделениях, обращая внимание на наиболее частые нарушения.
Ключевые слова: неспецифическая профилактика, инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи, санитарное законодательство.
The article considers the issues of non-specific infection prevention, to be implemented in health care organizations according to the current normative documents. Consistently considers various measures of non-specific prophylaxis in different departments, paying attention to the most frequent violations.
Key words: non-specific prevention, health-care associated infections, health legislation.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются проблемой для медицинских организаций всего мира. Более трех четвертей ИСМП представлены раневыми гнойно-септическим осложнениями (далее ГСО). Несмотря на достижения науки и практики в области разработки инновационных технологий при осуществлении хирургических вмешательств, производства и применения новейших антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов проблема возникновения ГСО не становится меньше, а наоборот, обостряется. Немаловажную роль в этом играет селекция устойчивых к антибиотикам и дезинфектантам госпитальных штаммов, циркулирующих в хирургических отделениях, так называемых персистеров, выживающих бактерий, способных воспроизводить такую же популяцию [1]. Удельный вес устойчивой оппортунистической микрофлоры год от года растет и составляет 50-80% от всей выявленной микрофлоры пациентов и внутрибольничной среды в ряде хирургических и реанимационных отделений [2]. Вопросы профилактики требуют к себе пристального внимания специалистов разного профиля: клиницистов, микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов, санитарных врачей, дезинфекто-логов, инженеров, архитекторов, производителей медицинской техники и изделий. Иными словами речь идет о
проблеме, требующей мультидисциплинарного подхода. ГСО не подлежат специфической профилактике. В этом случае речь идет о способах и методах неспецифической профилактики ИСМП.
Неспецифическая профилактика ИСМП - достаточно емкое понятие, которое включает организационные, технические, эпидемиологические, дезинфекционно-стерилизационные, микробиологические, санитарно-гигиенические, планировочные, клинические мероприятия. В рамках данной статьи можно лишь коротко коснуться вопросов профилактики ГСО, очертив круг (далеко не полный) основных мероприятий неспецифической профилактики.
Основные профилактические мероприятия направлены на второе звено эпидемического процесса - механизмы, пути распространения инфекции и факторы передачи.
Вопросы нормирования условий лечения граждан, труда медицинских работников регламентируются санитарным законодательством, которое представляет собой свод федеральных законов, административных регламентов, санитарных норм, правил и методических указаний.
Действующие на сегодняшний день нормативные документы, связанные с санитарно-гигиеническим и
эпидемиологическим нормированием условий осуществления лечебно-диагностического процесса, следующие:
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [3].
СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» [4].
В первом документе изложены санитарно-эпидемиологические требования к оборудованию, системе вентиляции, водоснабжения, канализации, освещенности, набору и площадям помещений, а также к организации противоэпидемического режима и условиям труда медицинского персонала в организациях, занимающихся медицинской деятельностью (1-я и 2-я главы), в том числе в ЛПО хирургического (3-я глава) и акушерского (4-я глава) профилей, а также в стоматологических ЛПО (5-я глава). В многочисленных приложениях даны нормативы по микробной обсемененности воздуха в помещениях разного класса чистоты, параметры микроклимата и кратности воздухообмена, гигиенические критерии оценки материалов изделий медицинского назначения, требования, предъявляемые к медицинской технике, допустимые параметры физических, химических и биологических факторов на рабочих местах персонала, а также нормируемые показатели для производителей медицинской техники. В особый раздел выделены требования к условиям труда медицинского персонала и средствам индивидуальной защиты медицинских работников в первую очередь от парентеральных и воздушно-капельных инфекций.
Второй документ посвящен безопасным для населения и медицинских работников методам и способам обращения с медицинскими отходами, которые вносят существенный вклад в неспецифическую профилактику парентеральных вирусных инфекций, в первую очередь гепатитов В и С и ВИЧинфекции.
Санитарно-гигиенические аспекты профилактики ИСМП включают требования к архитектурно-планировочным решениям медицинской организации. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений для медицинской деятельности должны обеспечивать оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностического процесса, соблюдения санитарно-про-тивоэпидемического режима и труда медицинского персонала. В медицинских организациях должны быть созданы условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения. Структура, планировка и оборудование помещений должны обеспечивать поточность технологических процессов и исключать возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности.
Подразделения (помещения) с асептическим режимом, палатные отделения, отделения лучевой диагностики и терапии, другие подразделения с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, ЦСО, аптека, прачечная) не должны быть проходными.
Основные гигиенические принципы планировки ЛПО обеспечивают правильную организацию воздухообмена, исключают возможность контаминации чистого белья, инструментов и оборудования, предусматривают отдель-
ные потоки движения пациентов и персонала. Эти положения достигаются:
- планировочным размещением по этажам «чистых» помещений под «чистыми», «грязных» под «грязными»;
- соблюдением поточности технологических процессов с разной степенью эпидемиологической опасности, исключающей пересечения «чистых» и «грязных» процессов (принцип «черно-белого» разделения);
- в «грязных» помещениях - преобладание вытяжки над притоком, в «чистых» - преобладание притока над вытяжкой.
Во избежание нарушения гигиенических принципов планировки администрация ЛПО не имеет право самостоятельно изменять функциональное назначение помещений и проводить перепланировку без согласования с органами Роспотребнадзора.
Нарушением гигиенических принципов является также проведение ремонтных работ в присутствии пациентов, что не только ухудшает условия их пребывания в ЛПО, но и приводит к риску возникновения и распространения ИСМП.
Основные требования к мебели, используемой в организации, осуществляющей медицинскую деятельность (ООМД).
В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях, кроме административных, должна использоваться медицинская мебель. Медицинское оборудование и изделия медицинского назначения подлежат государственной регистрации в установленном порядке [5, 6]. Наружная и внутренняя поверхность медицинской мебели должна быть гладкой и выполнена из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств. Сиденья (стулья, скамьи, банкетки др.) для пациентов и персонала должны быть изготовлены из материалов с низкой теплопроводностью.
Требования к вентиляции ООМД.
Эффективная работа системы вентиляции имеет огромное значение в профилактике ИСМП, т. к. она обеспечивает допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений, в зависимости от их функционального назначения, и нормируемые параметры микроклимата (температура, относительная влажность и скорость движения воздуха). Системы механической приточ-но-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы.
По микробной обсемененности воздуха все помещения подразделяются на 4 класса:
класс А - особо чистое помещение (КОЕ/м3-200 - до начала работы; КОЕ/м3-500 - во время работы, S. aureus не допускается);
класс Б - чистое помещение (КОЕ/м3-500 - до начала работы; КОЕ/м3-750 - во время работы; S. aureus не допускается);
класс В - условно-чистые помещения, количество микроорганизмов не нормируется;
класс Г - «грязные помещения» - количество микроорганизмов не нормируется.
Для обеспечения заданной чистоты воздуха применяются устройства по очистке и обеззараживанию воздуха:
• фильтры высокой эффективности (Н 11-Н14), устанавливаются перед входом воздуха в помещение;
• ультрафиолетовые облучатели разной модификации (с циркуляцией и без циркуляции воздуха);
• ламинары - устройства, подающие направленный поток почти стерильного воздуха.
Ламинарный или однонаправленный поток воздуха, подаваемый с определенной скоростью, предотвращает попадание инфекции в зону операции. Ламинары устанавливаются над операционным столом или койкой в палатах для иммунокомпрометированных пациентов (ожоговые, для больных муковисцидозом и ВИЧ-инфекцией, гематологических).
Существует современная модификация инструментальных столов для операционных с устройством боковых ламинаров, которые обеспечивают практически стерильный воздух в зоне инструментального стола, что является чрезвычайно важным для поддержания асептического режима в операционной. Степень чистоты воздуха -несколько колоний на кубометр при действующем нормативе до 200 колоний на кубометр воздуха.
В медицинских организациях, общей площадью не более 500 м2, в помещениях классов чистоты Б и В (кроме рент-генкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии) допускается естественное проветривание без устройства механической системы вентиляции.
Вне зависимости от наличия систем механической вентиляции, во всех производственных помещениях (за исключением помещений класса А) и палатах должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания.
Подытоживая вышеизложенное, можно коротко резюмировать мероприятия, направленные в основном на разрыв воздушно-капельного механизма распространения инфекции:
• соответствие планировки санитарным нормам;
• разделение «чистых» и «грязных» потоков;
• оборудование механической приточно-вытяжной вентиляции системами «поток», бактерицидными фильтрами, ламинарными установками;
• организация правильного воздухообмена путем шлюзования (обеспечение подпора воздуха между отделениями, между отделениями и лифтовыми холлами, между платами и коридорами палатных отделений);
• использование масок из нетканого материала.
Далее остановимся на мероприятиях, направленных на
разрыв контактно-бытового механизма передачи ИСМП. Какие меры помогут нам снизить риск внутрибольничного заражения?
Не будет преувеличением отметить, что дезинфекционные и стерилизационные мероприятия являются ведущими в неспецифической профилактике ИСМП, связанных с данным механизмом распространения инфекции. Исключение составляет лишь обеззараживание воздуха при воздушно-капельном механизме передачи инфекции. Но и здесь мы можем говорить об опосредованной профилактике контактного механизма, поскольку микроорганизмы из воздуха оседают на различные поверхности, в том числе на инструментальные столы, предметы ухода, одежду пациентов и персонала и т. д.
Поскольку руки персонала являются основными факторами передачи инфекции более чем в 50% случаев, то
соблюдение правил гигиенической обработки рук персонала перед и после каждой манипуляции у пациента поможет резко снизить уровень ИСМП. Для этих целей предусматривается установка дозаторов с кожным антисептиком для гигиенической обработки рук пред входом в палату, перед входом в отделения (в первую очередь реанимации, нейрореанимации, интенсивной терапии), установка дозаторов с антисептиком у каждой койки реанимационного и послеоперационного больного, а также использование карманных дозаторов при медицинских обходах.
Тщательное соблюдение правил обработки рук хирурга не только перед оперативным вмешательством, но и перед постановкой магистральных катетеров и подобных им манипуляций.
С целью предотвращения перекрестного инфицирования при проведении перевязок в перевязочных необходимо проводить текущую дезинфекцию после каждого пациента (обработка перевязочного стола, смена одноразовых фартуков или обработка многоразовых, гигиеническая обработка рук персонала), соблюдение очередности перевязок.
Использование нетканного одноразового белья позволяет в 3 раза снизить уровень послеоперационных осложнений.
Дискутабельным остается вопрос удаления волос перед операцией. За рубежом в ряде клиник не проводят эту манипуляцию, т. к. считают, что это не отражается на уровне послеоперационных осложнений. Но в случае такой необходимости используются хирургические аппликаторы, клиперы (не травмируют кожу), депиляционные кремы.
Для закрытия операционного поля применяют специальные пленки (это лучше, чем только обработка кожным антисептиком, поскольку из глубоких слоев кожи через несколько часов выделяются условно-патогенные микроорганизмы, обитающие на коже).
Осуществление правильной постановки катетеров и уход за ними (магистральные, сосудистые, мочевые, интравентрикулярные и др.) - отдельный раздел профилактики катетер-ассоциированных инфекций. Существуют современные приспособления и расходные материалы, предотвращающие развитие этих инфекций.
Соблюдение требований предстерилизационной очистки, дезинфекции и стерилизации инструментов, использование одноразового инструмента (по возможности), изделий медицинского назначения и предметов ухода за больными являются приоритетными в профилактике гнойно-септических и гемоконтактных ИСМП.
Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать повторное использование одноразовых инструментов и изделий, в том числе у одного и того же пациента (катетеры, санаци-онные системы и пр.), что приводит к тяжелейшим осложнениям и летальности от ИСМП, вызванных условно-патогенной микрофлорой, в том числе сапрофитной. Примером могут служить вспышки пневмоний, вызванных Stenotrophomonas таНюрЫУа в отделениях реанимации у пациентов, находившихся на аппаратах искусственного дыхания. У многих из них был катетеризирован мочевой пузырь. Причиной вспышек часто является перегруз реанимационных отделений и, как следствие, нехватка
одноразовых изделий (катетеров, санационных систем) и усталость медицинского персонала.
Риску заболеть ИСМП подвергаются не только пациенты, но и персонал медицинских организаций.
Биологический фактор является наиболее массовым и значимым для здоровья медицинских работников, т. к. они чаще других категорий населения сталкиваются с возбудителями самых разных инфекционных заболеваний. Это микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в препаратах, патогенные и условно-патогенные бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие. Кроме того у работников хирургических специальностей, медицинских сестер, лаборантов сохраняется высокий риск заболеваний парентеральными или гемо-контактными инфекциями.
По данным ВОЗ в мире насчитывается около 2 млрд человек (треть населения земли), инфицированных вирусными гепатитами. Это в 50 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции. Каждый 9-й житель России является носителем вируса гепатита В, С или ВИЧ.
Помимо специфических мер профилактики в отношении гепатита В, существуют неспецифические меры профилактики, которые действуют не только применительно к гепатиту В, но и ко всем гемоконтактным инфекциям:
• эпидемиологическая настороженность к каждому пациенту;
• применение средств индивидуальной защиты (перчатки, маски, щитки, халаты, фартуки);
• безопасное обращение с медицинскими отходами;
• применение безопасных технологий проведения парентеральных манипуляций.
Итак, в заключение хотелось бы отметить, что неспецифические меры профилактики ИСМП будут успешными при условии строгого выполнения всем персоналом медицинской организации санитарно-противоэпидемического режима, регламентированного санитарными нормами и правилами. ЕЦ
ЛИТЕРАТУРА
1. Bigger J.W. Treatment of staphylococcal infections with penicillin. Lancet. 1944. Ч. II. P. 497-500.
2. Акимкин В.Г., Карпун Н.А., Климова Г.М. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Эпидемиология и инфекц. болезни. 2008. № 2. С. 11-16.
Akimkin V.G., Karpun N.A, Klimova G.M. i dr. Organizacija sistemy profilaktiki septicheskih oslozhnenij u bol'nyh otdelenij reanimacii i intensivnoj terapii hirurgicheskogo profilja. Jepidemiologija i infekc. bolezni. 2008. № 2. S. 11-16.
3. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
SanPiN 2.1.3.2630-10 «Sanitarno-jepidemiologicheskie trebovanija k organizacijam, osushhestvljajushhim medicinskuju dejatel'nost'».
4. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
SanPiN 2.1.7.2790-10 «Sanitarno-jepidemiologicheskie trebovanija k obrashheniju s medicinskimi othodami».
