CC BY
53
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
УДК 504.5:616
ЭФФЕКТ «ЭКОЛОГИЧЕСКОГО БУМЕРАНГА»
В ГОСПИТАЛЬНОЙ (БОЛЬНИЧНОЙ) СРЕДЕ
Б.Ч. МЕСХИ, В.А. ЗИМЕНКО, О.В. ДЫМНИКОВА
(Донской государственный технический университет)
Приведены опасные явления в больничной среде с точки зрения функционирования искусственной экосистемы. Рассмотрен микробиологический фактор, его трансформация в ходе лечебно-диагностического процесса и последствия для здоровья человека.
Ключевые слова: «экологический бумеранг», госпитальная экологическая система, трансформация среды, искусственная селекция, госпитальные инфекции, химическая и бактериальная контаминация.
Введение. За последние десятилетия произошла и продолжает усугубляться трансформация качества госпитальной среды. Об этом факте позволяют сделать вывод как проведенное исследование санитарной ситуации в 10 лечебно-профилактических учреждениях Ростова-на-Дону, Санкт-Петербурга, Читы, Екатеринбурга, Томска, так и анализ литературных данных. Среда становится все более агрессивной по отношению к человеку (больным и персоналу). Нарушения канонов госпитальной гигиены и эпидемиологии приводят к ухудшению экологической ситуации в больницах. Появился термин «экологическая эпидемиология» [1]. Назрела необходимость введения в глоссарий экологии такого термина, как «госпитальная экосистема» [2].
В предыдущих публикациях результатов наших исследований [3-6] рассматривалась роль физических и химических факторов, ухудшающих качество среды больниц. Была показана сильная прямая корреляционная связь (р<0,001) между уровнем химического загрязнения помещений и глубиной разрушения аэроэпителиального барьера у работающего в них персонала, между уровнем химической контаминации больничной среды и стабильностью генома у медицинских работников. Также очевидна прямая связь (р<0,05) между уровнем аллергической патологии у медицинских процедурных сестер и продолжительностью их профессионального стажа. Достоверная (р < 0,05), но обратная зависимость выявлена между риском аллергической заболеваемости медицинских работников и объемом воздуха в их рабочих помещениях. Микробиологический фактор как компонент госпитальной экосистемы. Рассматривая лечебное учреждение как искусственную экологическую систему, мы сформулировали цель нашего исследования - показать опасные явления, возникающие в госпитальной среде в результате неправильной профессиональной деятельности человека.
Для достижения поставленной цели в исследовании решали следующие задачи:
1. Оценка роли аптеки как одного из подразделений больницы (с наиболее выраженными функциональными связями) в селекции и циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов (трансформации биологического фактора среды).
2. Изучение экологической ниши гемоконтактных вирусных гепатитов (инфицированность медицинского персонала).
3. Оценка объёмно-планировочных решений больниц и их санитарной ситуации в целом. Методы исследования:
- микробный пейзаж помещений и его динамику в ходе лечебно-диагностического процесса исследовали в соответствии с требованиями официальных документов по микробиологическому контролю (аспирационный метод, метод смывов);
- чувствительность микроорганизмов к нитрофура новым препаратам (как один из критериев эпидемиологического неблагополучия с госпитальными инфекциями) определяли методом заражения 18-часовой культуры мясопептонного бульона;
- носительство серологических маркеров вирусных гепатитов В и С (НВзАд и ВГС) определяли на базе лаборатории СПИД-центра и Центра роспотребнадзора области;
- санитарную ситуацию в больницах оценивали методом гигиенического обследования. Содержательный компонент явления «экологический бумеранг» в госпитальной среде. Проведённые исследования свидетельствуют о наличии в госпитальной экосистеме четырех видов антропогенных загрязнений: ингредиентного, параметрического, биоценотического и ста-циально-деструктивного [5].
Ингредиентное загрязнение представлено лекарственными препаратами, химическими реактивами, дезинфицирующими и моющими средствами, измененным газовым составом воздуха.
Источником параметрического загрязнения больниц является медицинское лечебное и диагностическое оборудование, перечень которого стремительно расширяется.
Биоценотическое загрязнение госпитальной среды происходит при выделении больными возбудителей инфекционных заболеваний, в ходе применения медико-биологических препаратов, а также в результате искусственной (незапланированной) селекции госпитальных штаммов микроорганизмов.
Стациально-деструктивные явления возникают при нелогичной экспликации помещений больниц и нарушениях в последовательности лечебно-диагностических операций.
Степень бактериальной контаминации аптечной посуды, доказывающая роль посуды в транспортировке микроорганизмов из лечебных отделений стационара в аптеку, показана в виде таблицы.
Степень бактериальной контаминации посуды, поступающей в аптеку из отделений стационара (% положительных проб)
Отделения стационара БГКП Стафилококк эпидермальный Стрептококк пиогенный Клебсиелла Синегнойная палочка Грамм + споровая флора
Ожоговое 100 100 60 - 80 100
Пульмонологическое 100 100 10 - - 100
Хирургическое 100 100 5 - - 100
Урологическое 100 100 - 7 20 100
Инфекционное - 30 - - - 70
Кожно- венерологическое 100 100 30 100 30 100
Проведёнными смывами с рук больных, привлекаемых к работам в аптеках, госпиталей МО, к мытью посуды и получению лекарственных форм в лечебные отделения, выявлен видовой состав микроорганизмов, достоверно не отличающийся от данных, представленных в таблице (р>0,05).
Исследованием установлено, что высеваемые из воздуха аптек микроорганизмы сохраняли способность роста на средах с концентрацией фурацилина 40 мкг/мл в ассистентской и 100 мкг/мл в асептическом блоке (где ведётся приготовление антисептика). Подобной клинической устойчивости микрофлоры к фурацилину в контрольных пробах воздуха, взятых в административном корпусе больниц, не выявлено. Это обстоятельство позволяет рассматривать микрофлору аптек как внутри госпитальную (с измененными вирулентными свойствами и множественной лекарственной устойчивостью).
Искусственной селекции устойчивых штаммов микроорганизмов в условиях больниц способствуют принятые на сегодня режимы эксплуатации бактерицидных облучателей. Основными нарушениями при их эксплуатации, по нашим данным, являются:
- несоблюдение научно обоснованных режимов облучения помещений (с учётом снижения бактерицидного потока во времени) - 83% больниц;
- непроведение расчётов бактерицидной эффективности облучателей - 100% больниц;
- значительное занижение объемной бактерицидной дозы и облученности в ходе обеззараживания - 94% больниц.
Являясь кумулятивными фотобиологическими приемниками, микроорганизмы, благодаря вышеуказанным нарушениям в ходе облучения, приобретают устойчивость к фотохимическим повреждениям ДНК и даже используют излучение как стимулятор своего роста [7].
В мире от 3 до 30% больных, «прошедших» через лечебные учреждения, переболевают госпитальными инфекциями, а каждые 5 лет этот уровень достоверно возрастает [8]. Ежегодно более половины медицинского персонала также переболевает различными формами госпитальных инфекций, а уровень бактериологического носительства у них колеблется от 40 до 98%, что в 3 раза выше, чем у населения [9]. По мнению Г.М. Шубы (2001), основными путями передачи госпитальных инфекций являются: воздушно-капельный, контактно-бытовой, инструментальный, имплантационный и ангиогенный (постинфузионный и посткатетеризационный), т.е. во всех случаях это антропогенный фактор. Произошло формирование мощного искусственного (антифици-ального) механизма передачи возбудителей инфекции, связанного с инвазивными вмешательствами. По данным ВОЗ, около 30 % инвазивных вмешательств выполняются необоснованно. По сути, мы имеем дело с «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий, повышающих риск травматизации больного [10]. Если это происходит на фоне нарушений режимов стерилизации, то приводит к созданию «искусственных ворот» ВИЧ-инфекции, гемоконтактных гепатитов, сифилиса, гнойно-септических инфекций и других ятрогенных заболеваний. По данным санитарной службы Санкт-Петербурга и Томска, от 10,4 до 15% стерилизаторов лечебных учреждений не обеспечивают эффективную стерилизацию [11]. В нашем исследовании в 8,3 % случаев отмечены положительные пробы на скрытую кровь и в 10% - формальный госпитальный контроль за качеством предстерилизационной обработки инструментария: документально контроль проведен, но реально отсутствовали реактивы для контроля.
Итогом ненаучной «санитарно-экологической политики» является ежегодный рост числа внутрибольничных инфекций среди больных и персонала, а также рост уровня и спектра антибиотикоустойчивых инфекционных заболеваний. Только за последние 20 лет открыто более 30 новых инфекционных заболеваний. Причем установлены не только новые инфекционные агенты (нанобактерии, прионы, новые вирусы и коринебактерии), но и в большой группе заболеваний, традиционно рассматриваемых как неинфекционные, установлено ведущее значение инфекционного начала (язвенная болезнь желудка и ДПК, болезнь Крона, рак шейки матки, атеросклероз, диффузные болезни соединительной ткани и др.). Это обстоятельство застало врасплох органы здравоохранения, так как стала очевидной неадекватность противоэпидемического режима в профильных отделениях для данной патологии [12].
Экологическим ареалом обитания легионеллы - возбудителя пневмоний - стали холодильное оборудование и сплит-системы больниц, а для хеликобактера пиллорис - возбудителя язвенной болезни желудка и ДПК - эндоскопическое оборудование, обработанное с нарушениями режимов стерилизации [1].
Заслуживают внимания и «ландшафтные» конструкции в больницах. Объемнопланировочные решения зданий и помещений - значимый фактор в циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов. Сосредоточение больных (болезней) на относительно небольшой площади стационара, особенно при нарушениях гигиенических нормативов размещения, приводит к взаимному инфицированию [9]. В нашем исследовании в 100% случаев отмечались (в различных сочетаниях) такие нарушения, как размещение больных в коридорах отделений, несоблюдение норматива площади на одного больного в палате (менее 7 квадратных метров), наличие палат вместимостью более 4 коек, несоответствие планировки помещений (экспликации) логической последовательности операций лечебно-диагностического процесса и требуемым уровням чистоты, дефицит (от 15 до 65%) необходимого минимума набора помещений. Выявлена близкая к функциональной прямая связь между принятыми планировочно-техническими решениями помещений клиник и уровнем микробной обсемененности их воздуха (г=0,998).
Являясь группой риска в заболевании гемоконтактными гепатитами, медицинский персонал обеспечивает формирование экологической ниши для их возбудителей. Обследованию на серологические маркеры гепатитов нами подвергнуто 246 человек (врачи, средний и младший медицинский персонал). Носительство серологических маркеров выявлено у 13 работников. Из них на долю младшего и среднего медицинского персонала приходится 92,3 % положительных проб. Частота выявления маркеров у работников операционного блока и отделения реанимации соста-
вила 30,7%. Полученные результаты свидетельствуют о скрыто протекающем эпидемическом процессе, недостаточной адекватности профилактических и противоэпидемических мероприятий в клиниках.
Заключение. В уникальной, искусственно созданной человеком госпитальной (больничной) экосистеме сегодня имеет место эффект «экологического бумеранга». Требуется срочная разработка путей решения обсуждаемой проблемы по четырем видам антропогенного загрязнения производственной больничной среды.
Библиографический список
1. Щербо А.П. Экологическая эпидемиология: учебник для вузов / А.П. Щербо; под ред. Б.А. Ревича. - М.: Медицина, 2004.
2. Зименко В.А. Госпитальная среда как искусственная экологическая система: сб. науч. работ / В.А. Зименко, B.C. Зименко. - Томск: ТВМИ, 2009. - Вып. XI.
3. Зименко В. А. Состояние аэроэпителиального барьера человека в условиях воздействия лекарственного аэрозоля: сб. науч. работ / В. А. Зименко, B.C. Зименко, А.А. Салеев. - Томск: ВМедФ при ТМИ, 1995. - Bbin.VI.
4. Зименко В.А. Оценка санитарного состояния аптек военных госпиталей по степени химического загрязнения поверхностей / В.А. Зименко, Б.И. Жолус // Военно-медицинский журнал. -1999. - №7.
5. Зименко В.А. Гигиеническое обоснование необходимости стандартизации госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса / В.А. Зименко, А.Г. Михайлов // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - №2.
6. Зименко В.А. Экологически зависимые изменения состояния здоровья фармацевтического персонала: сб. науч. работ / В.А. Зименко, B.C. Зименко. - Томск: ТВМИ, 2003. - Вып.УШ.
7. Руководство Р 3.1.683-98. Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях. - М.: М3 РФ, 1998.
8. Шуба Г.М. Основы медицинской бактериологии, вирусологии и иммунологии: учеб. пособие / Г.М. Шуба. - М.: Логос, 2001. - 264 с.
9. Знаменский А.В. Проблемы сохранения здоровья больных и персонала в военных лечебных учреждениях: сб. науч. трудов / А.В. Знаменский, Н.Ф. Кошелев. - СПб.: ВМедА, 1996. -Т.244.
10. Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций: приложение к журналу «Медицинская сестра» / Н.И. Брико. - М.: Русский врач, 2002. - 96 с.
11. Панин А.А. Опыт работы по контролю за стерилизацией в лечебно-профилактических учреждениях / А.А. Панин, М.Т. Муравьева, С.В. Осипян // сб. науч. трудов. - СПб.: ВМедА, 1997.
12. Малеев В.В. Новые и возвращающиеся инфекции / В.В. Малеев // Терапевтический архив. - 2000. - Т.72, №11.
Материал поступил в редакцию 02.12.2011.
References
1. Shherbo А.Р. Е'kologicheskaya e'pidemiologiya: uchebnik dlya vuzov / A.P. Shherbo; pod red. B.A. Revicha. - М.: Medicina, 2004. - In Russian.
2. Zimenko V.A. Gospital'naya sreda kak iskusstvennaya e'kologicheskaya sistema: sb. nauch. rabot / V.A. Zimenko, V.S. Zimenko. - Tomsk: TVMI, 2009. - Vy' p. XI. - In Russian.
3. Zimenko V. A. Sostoyanie ae'roe'pitelial'nogo bar'era cheloveka v usloviyax vozdejstviya lekarstvennogo ae'rozolya: sb. nauch. rabot / V. A. Zimenko, V.S. Zimenko, A.A. Saleev. - Tomsk: VMedF pri TMI, 1995. - Vy' p.VI. - In Russian.
4. Zimenko V.A. Ocenka sanitarnogo sostoyaniya aptek voenny'x gospitalej po stepeni ximi-cheskogo zagryazneniya poverxnostej / V.A. Zimenko, B.I. Zholus // Voenno-medicinskij zhurnal. -1999. - №7. - In Russian.
5. Zimenko V.A. Gigienicheskoe obosnovanie neobxodimosti standartizacii gospital'noj sredy' i lechebno-diagnosticheskogo processa / V.A. Zimenko, A.G. Mixajlov // Sibirskij medicinskij zhurnal. -2001. - №2. - In Russian.
6. Zimenko V.A. E'kologicheski zavisimy'e izmeneniya sostoyaniya zdorov'ya farmacevti-cheskogo personala: sb. nauch. rabot / V.A. Zimenko, V.S. Zimenko. - Tomsk: TVMI, 2003. - Vy' p.VIII.
- In Russian.
7. Rukovodstvo R 3.1.683-98. Ispol'zovanie ul'trafioletovogo baktericidnogo izlucheniya dlya obezzarazhivaniya vozduxa i poverxnostej v pomeshheniyax. - M.: MZ RF, 1998. - In Russian.
8. Shuba G.M. Osnovy' medicinskoj bakteriologii, virusologii i immunologii: ucheb. posobie / G.M. Shuba. - M.: Logos, 2001. - 264 s. - In Russian.
9. Znamenskij A.V. Problemy' soxraneniya zdorov'ya bol'ny'x i personala v voenny'x lechebny'x uchrezhdeniyax: sb. nauch. trudov / A.V. Znamenskij, N.F. Koshelev. - SPb.: VMedA, 1996.
- T.244. - In Russian.
10. Briko N.I. Kontrol' vnutribol'nichny'x infekcij: prilozhenie kzhurnalu «Medicinskaya sestra» / N.I. Briko. - M.: Russkij vrach, 2002. - 96 s. - In Russian.
11. Panin A.A. Opy't raboty' po kontrolyu za sterilizaciej v lechebno-profilakticheskix uchrezhdeniyax / A.A. Panin, M.T. Murav'yova, S.V. Osipyan // sb. nauch. trudov. - SPb.: VMedA, 1997. - In Russian.
12. Maleev V.V. Novy'e i vozvrashhayushhiesya infekcii / V.V. Maleev // Terapevticheskij arxiv.
- 2000. - T.72, №11. - In Russian.
«ECOLOGICAL BOOMERANG» EFFECT IN HOSPITAL ENVIRONMENT
B.C. MESKHI, V.A. ZIMENKO, O.V. DYMNIKOVA
(Don State Technical University)
Some dangerous, in terms of the man-made ecosystem operation, events in the hospital environment are presented. The microbiological factor, its transformation in the course of the diagnostic and treatment process, and human health implications are considered.
Keywords: 'ecological boomerang', hospital ecological system, environmental transformation, artificial selection, hospital acquired diseases, chemical and bacterial contamination.
