CC BY
178
Н.С. Николаев, В.Э. Андреева, A.B. Орлова,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Чебоксары, Россия
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЦЕНТРЕ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (НА ПРИМЕРЕ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ)
УДК 616-001-022.7-084
Николаев Н.С, Андреева В.Э, Орлова A.B. Современные аспекты организации профилактики внутрибольничной инфекции в Центре высоких медицинских технологий (на примере травматолого-ортопедического профиля) (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Чебоксары, Россия)
Аннотация: На основе анализа деятельности ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) разработана схема профилактики внутрибольничной инфекции в Центре высоких медицинских технологий. За 2009-2011 гг. лабораторные исследования внешней среды, изделий медицинского назначения, смывы с рук членов операционной бригады, кожи операционного поля пациента в 100% случаев показали отрицательные результаты. Не зарегистрировано групповой заболеваемости ВБИ и профессиональной заболеваемости среди медицинских работников. Доля инфекционных осложнений составляет в среднем 0,36%, которая, по нашему мнению, в основном обусловлена эндогенной инфекцией (патогенной и условно-патогенной микрофлорой на фоне хронических очагов инфекции, длительного приема стероидов, цитостатиков).
ючевые слова: внутрибольничная инфекция, организация, профилактика, эндопротезирование.
Введение
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) — одна из острейших в современном здравоохранении проблем в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и летальностью, а также с причиняемым выраженным социально-экономическим и моральным ущербом. Современные научные факты, приводимые в работах зарубежных и отечественных исследователей, позволяют утверждать, что ВБИ поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения [6, 7]. При первичном эндо-протезировании крупных суставов частота инфекционных осложнений, как предиктор ВБИ, составляет от 1 до 4%, доходя до 30% при ревизионных оперативных вмешательствах [5]. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируются примерно 30 тыс. случаев
Н.С. Николаев, В.Э. Андреева, А.В. Орлова, 2013 г.
инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. [2, 4].
Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, значительно увеличивают стоимость их лечения. Их выписка задерживается в среднем на 10 дней; стоимость лечения возрастает в 3-4 раза; риск летального исхода — в 5-7 раз. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд. руб. в год (для сравнения: в Европе — примерно 7 млрд. евро, в США — 6,5 млрд. долл.). ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации лечебного учреждения [1].
Проблема профилактики ВБИ — составляющая часть проблемы безопасности пациентов, персонала лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и качества медицинской помощи. В ее основе лежит пунктуальное выполнение комплекса организационных, сани-тарно-профилактических, противоэпидемических, научно-методических мероприятий [3].
Цель исследования
Провести анализ деятельности ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздравсоц-развития России (г. Чебоксары) по профилактике ВБИ.
Материал и методы исследования
Проблема профилактики возникновения и распространения ВБИ в Центре решается комплексно и многогранно. Так, структура, планировка и оборудование помещений исключают возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности. Потоки взрослых и детей разделены: отдельный вход в детскую поликлинику с вестибюльным холлом и само-
стоятельное приемное отделение для госпитализации детей в детское травматолого-ортопедическое отделение. Подразделения с асептическим режимом, палатные отделения, отделение лучевой диагностики, лаборатория, пищеблок, центральное стерилизацион-ное отделение (ЦСО), прачечная — не проходного типа. Операционный блок, ЦСО и отделение анестезиологии-реанимации максимально изолированы от других помещений стационара, размещены на верхнем этаже здания для исключения возможности поступления загрязненного воздуха в другие помещения; имеют весь набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений. Палатные отделения имеют в своем составе только одно- и двухкоечные палаты, оборудованные санузлом с душем. Для изоляции пациентов с подозрением на инфекционное заболевание в каждой палатной секции выделен изолятор на одну койку.
Один из главнейших разделов профилактики ВБИ, а также ее распространения — дезинфекция и стерилизация. Для помещений чистоты классов А и Б предусмотрены автономные системы вентиляции, очистка и обеззараживание воздуха с помощью фильтров тонкой очистки (инактивация микроорганизмов на 99% для класса А и 95% для класса Б, фильтрация высокой эффективности). Исключено перетекание воздушных масс из «грязных» помещений в «чистые» (рис. 1).
В каждом структурном подразделении имеются моечно-дезинфекционные машины для обеззараживания предметов ухода за пациентами, в эпидемиологически значимых помещениях и палатах установлены бактерицидные облучатели-рециркуляторы закрытого типа. ЦСО оборудовано стерилизационно-дезин-фекционным оборудованием, позволяющим проводить стерилизацию разными методами: паровым, плазменным, газовым, любых изделий медицинского назначения из термолабильных материалов и сложного оборудования, используемого при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Система центральной вентиляции и кондиционирования воздуха, управляемая системой диспетчеризации
• Скорость движения воздуха — 0,05—0,07 м/с
• Влажность — 36-45%
• Температура — 20-22°С
• Количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха (КОЕ/м3): класс А — не более 200, класс Б — не более 500
Исключено перетекание воздушных масс из «грязных» помещений в «чистые»
Самостоятельные системы вентиляции для помещений чистоты классов А и Б
Очистка и обеззараживание воздуха, подаваемого в помещения чистоты классов А и Б
(инактивация микроорганизмов на 99% для класса А и 95% для класса Б, фильтрация высокой эффективности (Н13)
Рис. 1. Система центральной вентиляции и кондиционирования воздуха
Для упаковки используется упаковочный материал: комбинированный, бумажный, обеспечивающий высокий уровень антибактериальной защиты содержимого и сохранение стерильности в течение длительного времени.
Организована эпидемиологически безопасная система обращения с медицинскими отходами: создан участок по обеззараживанию медицинских отходов; внедрена централизованная система сбора, транспортировки и утилизации; разработана «Схема обращения с медицинскими отходами».
Питание пациентов осуществляется по индивидуально-порционной системе («таблет-питание»), предусматривающей комплектацию индивидуального подноса с крышкой — изобокса с набором порционных блюд.
В особом санитарно-эпидемиологическом режиме в Центре работает операционный блок. В операционном блоке внутренние помещения строго зонированы на стерильную зону (5 операционных залов), зону строгого режима (предоперационные, помещения подготовки больного: наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для входа персонала), зону общебольничного режима (шлюз). Предусмотрены раздельные входы в операционный
блок для пациентов (через шлюз) и персонала (через санитарный пропускник). Модульная система «чистых» помещений для операционных залов предусматривает следующие параметры: вентиляционная система с ламинарным притоком воздуха, обеспечивающая нормируемые параметры микроклимата и чистоту воздуха (скорость движения воздуха — 0,05-0,07 м/с, влажность — 36-45%, температура — 19-20°С, КОЕ/м3 — не более 200); автоматически закрывающиеся двери; подвесные потолки из стальных пластин с гальваническим покрытием и полиуретано-вым напылением с наружной стороны; реечная конструкция стен из стеновых панелей, покрытых Сг-Ы1 стальными пластинами; встроенные в строительные конструкции отопительные приборы и электрические разводки; мобильный операционный стол. Для экстренной стерилизации в операционном блоке предусмотрено специально выделенное помещение, оснащенное плазменным и газовым стерилизатором (рис. 2).
Безопасность пациента в плане внутри-больничного инфицирования в операционном блоке обеспечивается использованием при проведении оперативного вмешательства одноразового стерильного белья, индивидуальной укладки на каждую операцию, индивидуального комплекта хирургических и
Шлюз для пациентов
• стационарный перекладчик
• мобильный операционный
стол
Шлюз для персонала
• ДУШ
• смена спецодежды
• обработка рук
Предоперационная
Хирургическая обработка рук
смесители с сенсорными датчиками локтевые дозаторы
Помещение экстренной стерилизации
плазменный стерилизатор
| газовый стерилизатор
Дезинфекционная
моечная дезинфекционная
машина проходного типа \
Операционный зал
• Модули чистых помещений
• Вентиляционная система с ламинарным притоком воздуха (скорость движения воздуха — 0,05-0,07 м/с, влажность — 36-45%, температура - 19-20°С,
КОЕ/мЗ — не более 200)
• Автоматически закрывающиеся двери
• Подвесные потолки для «чистых» помещений
• Стены — специальные панели для »чистых» помещений
• Отопительные приборы, встроенные в строительные конструкции
• Мобильный операционный стол
Рис. 2. Инфекционная безопасность в операционном блоке
травматологических инструментов, одноразовых медицинских изделий (шприцы, дренажи, отсосы, ручка коагулятора и нейтральный электрод для пациента, рукоятка-интерпульс для промывания раны), антибактериальной пленки на операционное поле, одноразового стерильного перевязочного материала. Кроме того, хирургическая чистота раны и эффективная профилактика инфекционных осложнений достигаются применением на заключительном этапе оперативного вмешательства ультразвукового хирургического аппарата «Ярус». С помощью ультразвука осуществляются механическая очистка и антисептическое воздействие на операционное поле, сушка и гемостаз, что усиливает адгезию на границе кость—цемент и улучшает результаты протезирования.
Во время первичных оперативных вмешательств, гнойных процессов, а также при повторных операциях по поводу послеоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/суставов) для своевре-
менного и адекватного лечения пациентов производится взятие материала на бактериологический посев (табл. 1).
В Центре выполняются три важнейших требования: сведение к минимуму возможности заноса инфекции, исключение внутригос-питальных заражений, исключение выноса инфекции за пределы учреждения.
Пациенты поступают в Центр после полного обследования в поликлинике по месту жительства, санации хронических очагов инфекции, лечения и коррекции имеющихся сопутствующих заболеваний. При наличии в анамнезе гнойных очагов обязательным условием является дооперационное проведение бактериоскопии и бактериологического исследования отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.
Кроме того, в Центре максимально сокращены сроки пребывания пациентов в стационаре до операции — до 1,6 дня.
В группе повышенного риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями, в том
Таблица 1
Распределение проб биологического материала в зависимости от вида оперативного вмешательства за 2009-2011 гг.
2009 2010 2011
Эндопротезирование тазобедренного сустава 272 239 472
Эндопротезирование коленного сустава 29 88 544
Реконструктивно-пластические операции 13 31 14
Всего 314 358 1030
числе вирусными гепатитами В и С, ВИЧ, находится и медицинский персонал. В Центре обеспечены безопасные условия труда, в распоряжении имеются эффективные и надежные методы защиты — это индивидуальные средства защиты, и не только привычные халат, шапочка, маска, одноразовые ортопедические перчатки, фартук, но и защитные очки, экран, шлемы-маски. Соблюдение стандартов выполнения медицинских манипуляций, наличие аптечки по профилактике парентерального инфицирования, знание алгоритма действий при возникновении аварийной ситуации обеспечивают надежную защиту медицинских работников.
Результаты исследования
В рамках программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидеми-ческих (профилактических) мероприятий, утвержденной главным врачом Центра, в еженедельном режиме проводится контроль стерильности изделий медицинского назначения: инструментов, перевязочного материала, индивидуальных наборов для перевязок, смывов с рук членов операционной бригады, кожи операционного поля пациента. В 2009 г. отобран материал на стерильность — 1246 проб, в 2010 г. — 1333, в 2011 г. — 575, весь исследованный материал стерильный. При исследовании воздуха на общемикробное число (ОМЧ) и золотистый стафилококк проведено в 2009 г. 99 проб, в 2010 г. — 108 (одна из которых не соответствовала нормативным требованиям), в 2011 г. — 136 проб.
Смывы на бактерии группы кишечной палочки, условно-патогенную (в том числе синегнойную палочку и золотистый стафилококк) и патогенную микрофлору в операционном блоке, перевязочных и процедурных кабинетах, изоляторах, эпидзначимых помещениях и прачечной показали отрицательные результаты в 100% исследований. Соответствуют гигиеническим нормативам 100% смывов на бактерии группы кишечной палочки (БГКП) и пробы готовых блюд на патогенную и условно-патогенную микрофлору в пищеблоке.
В 2009 г. на микробиологическое исследование направлены 314 проб биологического материала от пациентов, из них при эндопротезировании тазобедренного сустава взято 272 пробы, эндопротезировании коленного сустава — 28, реконструктивно-пластических операциях — 13. Патогенная и условно-патогенная микрофлора обнаружена в 14,6±1,9% случаев. В 2010 г. из 358 проб микрофлора обнаружена в 20,1±2,1% случаев, в 2011 г. из 1030 проб — 1 1,8±1,0%. Большая доля положительных результатов определена при ревизионном эндопротезировании, чем при первичном как тазобедренного, так и коленного суставов. Так, при первичном эндопротезировании патогенная и условно-патогенная флора определена у 6,4±0,7% пациентов, при ревизионном — 41,4±2,7%, р<0,001 (табл.2).
В структуре выделенной патогенной и условно-патогенной микрофлоры при первичном эндопротезировании крупных суставов преобладали эпидермальный стафилококк (35,3%), золотистый стафилококк (15,3%),
Таблица 2
Доля положительных проб при взятии биологического материала при первичном и ревизионном эндопротезировании крупных суставов
за 2009-2011 гг. (в %)
2009 2010 2011 2009-2011
Первичное эндопротезирование 8,2 10,9 4,9 6,4
Ревизионное эндопротезирование 42,1 32,6 50,4 41,4
гемолитический стафилококк и стрептококк (21,2 и 8,2%, соответственно), а также грам-отрицательные бактерии (4,7%). При ревизионном эндопротезировании определена следующая микрофлора: на первом месте стоит золотистый стафилококк (28%), на втором месте — эпидермальный стафилококк (25,8%), на третьем — гемолитический стафилококк. Необходимо отметить, что синегной-ная палочка при ревизионном эндопротези-ровании составила 11,4% из всех положительных результатов.
В клинических отделениях Центра всем пациентам проводится предоперационная подготовка, которая предусматривает адекватную антимикробную профилактику послеоперационной раневой инфекции. Последняя проводится в соответствии с Протоколом «Антимикробная профилактика раневой инфекции», утвержденным формулярной комиссией Центра, по схеме, в зависимости от типа операции. Так, при артро-скопических оперативных вмешательствах используется антибактериальный препарат однократно, до операции. При остеосинтезе закрытых переломов крупных костей и «чистых» операциях на позвоночнике: дискэк-томия, ляминэктомия, применение антибактериального препарата осуществляется в течение 24 ч. В течение 72 ч. антибиотики назначаются при спондилодезе, первичном и ревизионном эндопротезировании, при нейрохирургических «чистых» операциях с риском инфицирования: с применением ауто-и аллотрансплантантов, протезов, при длительности операции более 4 ч., при повтор-
ных оперативных вмешательствах. При восстановительных операциях с применением микрохирургической техники применение антибактериальных препаратов осуществляется в течение 5 суток. Особого внимания заслуживают операции на инфицированных («грязных») ранах, которые требуют проведения антибиотикотерапии до операции, во время и в послеоперационном периоде под обязательным бактериологическим контролем состояния раны. Также вне зависимости от вида оперативного вмешательства продление антибиотикопрофилактики возможно при наличии двух и более факторов риска, таких как сахарный диабет, очаги хронической инфекции, остеомиелит в анамнезе, лечение стероидными препаратами, возраст старше 60 лет.
Применяемые в Центре современные технологии по профилактике возникновения и распространения ВБИ, новые методы и средства для дезинфекции и стерилизации, использование антибактериальных препаратов последнего поколения, постоянный контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима позволяют сохранять частоту инфекционных осложнений на низком уровне (рис. 3).
Большую роль в предупреждении и распространении ВБИ играет оптимизация мер профилактики ВБИ среди медицинского персонала. Ежегодно выявляются контингенты лиц, подлежащие предварительным и периодическим медицинским осмотрам, согласно Приказу МЗСР РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней и порядка прове-
2009
2010
2011
2009 РФ
Годы
Рис. 3. Доля инфекционных осложнений, зарегистрированных в Центре за 2009-2011 гг.
дения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров...». Целью данных медицинских осмотров является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия факторов профессиональной вредности, профилактика профессиональных заболеваний, определение профессиональной пригодности, а также предупреждение несчастных случаев.
Кроме того, с целью профилактики инфекционных заболеваний декретированная группа работников (работники пищеблока, прачечной, водоснабжения) проходят медицинский осмотр согласно Приказу МЗ СССР от 29.09.1989 № 555 у дерматовенеролога, которым проводят исследования на кишечную группу и гельминтозы. Также медицинские работники 2 раза в год сдают мазок из носа на стафилококк и в случае его выявления проходят санацию.
Проведена вакцинопрофилактика медицинского персонала: против вирусного гепатита «В» иммунизировано 350 сотрудников (94%). Состоят на диспансерном учете 15 человек. Случаи носительства не связаны с профессиональной деятельностью. Против дифтерии и столбняка привито 370 медицинских работников (99,4%). Кроме того, еже-
годно проводится сезонная вакцинация сотрудников против гриппа, а также курсовое обучение медицинского персонала (со сдачей зачетов) по клинике, диагностике, профилактике ВИЧ-инфекции и карантинной инфекции.
Для объективной оценки эпидемиологической ситуации, прогнозирования и обоснования мер борьбы и профилактики ВБИ в Центре создана система эпидемиологического надзора (учет, регистрация заболеваний, расшифровка этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, контроль за здоровьем медицинского персонала, слежение за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом). Для контроля качества, организации и проведения санитарно-гигиенических мероприятий, а также принятия управленческих решений в области санитарной безопасности учреждения работает Комиссия по профилактике ВБИ. Контроль качества проводимых санитарно-гигиенических мероприятий осуществляется согласно утвержденной программе производственного контроля ответственными лицами органолептическим методом и подтверждается микробиологическими тестами лаборатории.
Заключение и выводы
Таким образом, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и труда медицинского персонала, сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима, а также мониторинг
микробиологического исследования биологического материала при различных видах оперативного вмешательства предотвращают профессиональную заболеваемость сотрудников Центра, снижают риск возникновения ВБИ, развития послеоперационных инфекционных осложнений.
1. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций/Под рук. акад. РАМН
B.И. Покровского//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 5. —
C. 4-9.
2. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями//Стерилизация и внутрибольничные инфекции. — 2006. — № 1. — С. 5-7.
3. Покровский В.И, Акимкин В.Г, Брико Н.И., Брусина Е.Б, Зуева Л.П., Ковали-шена О.В, Стасенко В.Л., Тутелян А.В., Фельдблюм И.Ф., Шкарин В.В. Внутри-больничные инфекции: новые горизонты профилактики//3дравоохранение. — 2011. — № 1. — С. 14-20.
4. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г, Сидоренко С.В. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 4. — С. 22-26.
5. Clohisy J.C, Calvert G, Tull F, et ai. Reasons for revision hip surgery: a retrospective review//Clin Orthop Relat Res. — 2004. — №429. — P. 188-192.
6. Weinstein R.A. Nosocomial infection update//Emerg. Infect. Dis. — 1998. — Vol.4. — P. 416-420.
7. White M.C. Mortality associated with nosocomial infections: analysis of multiple causes of death data//J. Clin. Epidemiol. — 1993. — Vol. 46. — № 1. — P. 95-100.
UDC 616-001-022.7-084
Nikolaev N.S., Andreeva V.E, Orlova A.V. Modern Aspects of prevention of hospital infection in high-tech medical center (as exemplified by trauma and orthopedic profile) (The Federal State institution Federal Center for Traumatology, Orthopedics & Endoprothesis Replacement, Cheboksary, Russia)
Abstract: Based on the analysis of FSBI «Federal Centre for trauma, orthopedics and endoprosthesis replacement», the Health Ministry of Russia (Cheboksary) developed a scheme for prevention of hospital infections in high-tech medical center. During 2009-2011 laboratory studies of environmental, medical products, swabs from the hands of members of the operating team, the patient's skin in the surgical field 100% of cases showed negative results. A group disease incidence of hospital infections and occupational diseases among medical workers are not registered. Proportion of infectious complications is at the average 0,36%, which, in our opinion, is due to endogenous infection (pathogenic and conditionally pathogenic micro flora in the setting of chronic foci of infection, long-term use of steroids, cytotoxic drugs).
Keywords: hospital infection, organization, prevention, endoprosthesis replacement.
№1 Менеджер
SD13 '
