CC BY
34DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180098
Вопросы вскармливания детей раннего возраста
1 ноября 2018 г.
Обзор научно-практического семинара кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. акад. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
для цитирования: Вопросы вскармливания детей раннего возраста (обзор научно-практического семинара). Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 25-31. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180098
Clinical Conference Infant Feeding Issues
November 1, 2018. Review of the Scientific and Practical Workshop
For citation: Infant Feeding Issues (review of the Scientific and Practical Workshop). Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 25-31. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180098
спикеры
захарова ирина николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. акад. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
дмитриева Юлия Андреевна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. акад. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Бережная ирина владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. акад. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
сугян нарине григорьевна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. акад. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Грудное молоко - живая ткань!
обзор выступления и.н.захаровой
Питание в раннем дет- ] ском возрасте не только ) оказывает влияние на < физическое развитие ребенка, ] но и является значимым фак- < тором становления психомо- ] торных, когнитивных функ- < ций, метаболизма. Характер и ^ качество питания в детстве в настоящее время рассматри- ] ваются с позиции долговре- ] менного влияния на здоровье человека.
Грудное молоко (ГМ) - это ] живая ткань, которую ребенок получает от матери. ] Более 50 лет тому назад академик Г.Н.Сперанский 1 сказал о молоке матери: «Грудное молоко - это дра- < гоценная жидкость, о которой мать должна всячески заботиться, если хочет иметь здорового ребенка... ] Всякие отступления от естественного питания тот- ] час же отзываются на ребенке в виде целого ряда расстройств: потери веса, поносов и других заболеваний». <
Далее И.Н.Захарова свое выступление посвятила отдельным компонентам ГМ. В настоящее время выде- ] лены четыре новые важнейшие составляющие ГМ, де- ] лающие его живым: микробиота, иммунные, стволовые клетки, антиканцерогенные субстанции. Состав молока меняется в зависимости от способа родоразреше-ния, стадии лактации, здоровья матери, пола ребенка и других факторов.
Микробиота гМ
В настоящее время появилось много новейших методов исследования, позволяющих изучать ГМ на уровне
генетики, метаболомики, протеомики, метагеномики и др. Микробиом человека представлен 4 составляющими: бактериями, вирусами, простейшими и грибами. В грудном молоке обнаружены бактерии, вирусы и грибы. Наиболее активно изучаются бактерии ГМ, пути их проникновения в него и воздействие на организм грудного ребенка. Первые микробы в кишечнике плода появляются уже в конце I триместра беременности из кишки матери. Эти микробы, а также микроорганизмы, поступающие из ГМ, воспринимаются иммунной системой ребенка как свои. Они преимущественно и формируют собственную микробиоту ребенка, а она в ГМ чрезвычайно разнообразна. К настоящему моменту в ГМ путем секве-нирования выявлено более 700 видов бактерий. В ГМ возможно присутствие и патогенных бактерий, например синегнойной палочки; определяющим для диагностики патологического процесса является не столько их присутствие, сколько количество, а также выявление клинических и лабораторных признаков воспаления. И.Н.Захарова отметила, что проводить микробиологическое исследование ГМ старым культуральным способом имеет смысл только в тех случаях, когда это необходимо самой женщине для лечения ее мастита.
Микробиота ГМ - один из факторов, способствующих созреванию иммунной системы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребенка, формированию пищевой толерантности. Важнейшую роль исполняет ранняя колонизация кишечника ребенка микроорганизмами, содержащимися в ГМ.
Стволовые клетки - особые клетки, которые в процессе развития способны превращаться в любую ткань человеческого организма. Грудные дети могут получать стволовые клетки из ГМ для регенерации тканей, развития своего организма и защиты от различных болезней.
В ГМ содержится огромное количество иммунологических факторов, которые способствуют поддержанию здоровья, созреванию иммунной системы, формированию пищевой толерантности.
В женском молоке имеются антиканцерогенные субстанции, представленные лактоферрином, комплексом HAMLET (белок в сочетании с олеиновой кислотой, способствующий апоптозу опухолевых клеток).
Подводя итог этой части своего выступления, И.Н.Захарова привела выражение «оркестр ГМ», подразумевающее огромное количество факторов, которые работают синхронно, обеспечивая здоровье ребенка.
Эволюция детских формул: композиция и функциональность основных компонентов детских смесей. Каждый новый компонент, его количество, возможность добавления в детскую молочную смесь (ДМС) подразумевают проведение большого числа исследований. Любой компонент, добавляемый в детские искусственные смеси, должен оказывать функциональное влияние на организм, обладать доказанной эффективностью и безопасностью. Безусловно, введение любого нового компонента в детские искусственные смеси повышает стоимость продукта.
Белковый компонент. В настоящее время в молоке открыты сотни различных белков. Отмечается тенденция по снижению количества белка в ДМС. Она связана с доказанным повышением риска ожирения в долгосрочной перспективе за счет избыточной белковой нагрузки в раннем возрасте.
И.Н.Захарова рассказала о так называемой реакции гликации (реакция Майара) - каскаде реакций, начинающихся со взаимодействия лактозы с некоторыми аминокислотами в составе белков. Реакция гликации происходит среди компонентов ДМС в процессе их изготовления, сопровождается снижением пищевой ценности белка и образованием продуктов его деградации. Ограничение реакции Майара происходит при использовании нативного молока и молочных ингредиентов высокого качества, а также щадящих технологических режимов. В качестве примера ДМС с очень низким процентом продуктов гликации Ирина Николаевна привела смесь на основе новозеландского козьего молока НЭННИ®.
Нуклеотиды. Добавлены практически во все ДМС. Нуклеотиды - структурные компоненты ДНК, РНК, АТФ. Проявляют иммуномодулирующий, бифидоген-ный эффекты, способствуют трофике слизистой ЖКТ, оказывают влияние на жировой и углеводный обмен.
Олигосахариды ГМ. Третий по величине компонент ГМ. Олигосахариды (ОС) ГМ - смесь углеводов, отличающаяся значительным разнообразием. Выделяют галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды. ОС ГМ способствуют комфортному пищеварению, оказывают пребиотический эффект, проявляют аллерго-протективный эффект, снижают частоту инфекционных заболеваний. ОС ГМ модулируют местный иммунный ответ за счет увеличения выработки секреторного иммуноглобулина. В настоящее время есть данные о прямом связывании ОС ГМ с патогенами.
Жировой компонент. Длительное время производители ДМС заменяли натуральный молочный жир растительным, мотивируя это, главным образом, негативными эффектами холестерина (ХС). В ГМ выявлен высокий уровень ХС - 16-25 мг/100 мл. Сейчас установлено, что организм ребенка, его нервная система, особенно головной мозг, нуждаются в ХС. Кроме того, стало известно, что высокое потребление ХС с ГМ в раннем возрасте ассоциируется с низким его уровнем в крови у
взрослых, влияет на становление эффективных систем его метаболизма в последующие периоды жизни. Исходя из этого, производители пытаются вернуть молочный жир в состав ДМС, как источник ХС, комплексных липидов, пальмитиновой кислоты и других компонентов. Включением в состав молочного жира заменяют широко используемое ранее пальмовое масло.
В состав смесей также вводят омега-6-полиненасы-щенные жирные кислоты (ПНЖК): линолевую и арахи-доновую и омега-3-ПНЖК: a-линоленовую, эйкозапен-таеновую, докозагексаеновую и др.
Питательные вещества, оказывающие влияние на развитие мозга и интеллекта: белок, длинноце-почечные ПНЖК, таурин, галактоцереброзиды, Zn, Fe, I, Cu, холин, лецитин, L-карнитин, витамины А, К В6, В12. Они действуют в комплексе.
Козье молоко в детском питании в промышленных масштабах появилось достаточно недавно. В 1981 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), как учредитель Codex Alimentarius Commission, разрешила использование козьего молока для производства детских смесей. В 1988 г. в Новой Зеландии открыт первый в мире завод Dairy Goat Co-operative по производству детских адаптированных смесей на основе козьего молока, официальным дистрибьютором которого в России явилась компания «Бибиколь». В 1999 г. смеси НЭННИ® разрешены к применению в Российской Федерации. В 2012 г. Европейское ведомство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) подтверждает возможность использования козьего молока для начальных и последующих формул. В 2013 г. данное разрешение было окончательно внесено в директиву Европейского союза (Directive 2006/141/EC).
Смеси НЭННИ® на основе козьего молока
Данные смеси производятся из высококачественного цельного новозеландского козьего молока. Состав ка-зеинов в смесях НЭННИ® ближе к их составу в ГМ, нежели в смесях на основе коровьего молока. Казеиновые мицеллы козьего молока образуют более нежные сгустки в желудке, что облегчает пищеварение. В смесях НЭННИ® сохранен молочный жир и добавлена смесь растительных масел. Молочный жир козьего молока близок по составу к жиру женского молока, содержит триглицериды (98%), фосфолипиды (1,3%), ХС (0,4%). В смесях НЭННИ® присутствуют мембраны жировых глобул молока (МЖГМ), оказывающие целый спектр положительных эффектов. Они имеют антивирусное, антимикробное, противоопухолевое действие, обеспечивают синаптическую активность в центральной нервной системе (ЦНС), способствуют эпителиза-ции, клеточной поляризации и т.д.
Принципиальное отличие смесей НЭННИ® от других смесей заключается в уникальной щадящей технологии производства, сохраняющей целостность молочных структур и биологически активных компонентов молока. Молоко не разделяется на отдельные фракции, что позволяет использовать ценные природные свойства козьего молока. Кроме того, от момента дойки до производства готовой смеси проходит не более 8 ч.
Смеси НЭННИ® отличаются высокими органолепти-ческими характеристиками, дети с удовольствием их едят. И.Н.Захарова подчеркнула, что педиатры при отсутствии грудного молока могут рекомендовать смеси на основе козьего молока только для вскармливания здоровых детей, а также с целью профилактики развития и коррекции функциональных нарушений (ФН) ЖКТ.
Питание беременных и кормящих: можно ли улучшить качество лактации?
Обзор выступления Ю.А.Дмитриевой
На
I
ачиная свое выступление, . ЮА.Дмитриева напомнила о том, что ГМ остается «золотым стандартом» вскармливания. Несколько актуальных принципов успешного грудного вскармливания - ГВ (ВОЗ):
• начинать ГВ в течение первых 30 мин после родов;
• не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме ГМ, за исключением особых медицинских показаний;
• практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - разрешать им находиться в палате 24 ч/сут;
• поощрять ГВ по требованию ребенка. Вскармливание в свободном режиме в первые месяцы жизни способствует увеличению объема ГМ на этапе становления лактации и в последующем.
Юлия Андреевна напомнила, что спектр причин, вынуждающих преждевременно прекращать лактацию, значительно уже, чем считают многие матери и педиатры. Так, например, антибактериальная терапия, проводимая матери, далеко не всегда является причиной для прекращения ГВ. Основанием для перевода ребенка на искусственное вскармливание (ИВ) являются:
• со стороны ребенка - только наследственные болезни обмена веществ и ферментопатии (галактозе-мия, фенилкетонурия), требующие специализированного питания;
• со стороны матери - открытая форма туберкулеза, сифилис, ВИЧ-инфекция, прием высокотоксичных медикаментов (цитостатики и др.), декомпенсация некоторых хронических заболеваний, острые психические заболевания, особо опасные инфекции. Ощущение нехватки молока у кормящей матери часто является субъективным, не соответствующим действительности.
Мероприятия, помогающие в устранении ги-погалактии (ВОЗ):
• проведение контрольных взвешиваний, ведение дневника кормлений;
• перевод ребенка на вскармливание по требованию, прикладывание ребенка к обеим молочным железам, включение ночных кормлений, сцеживание остатков молока после кормления;
• полноценное питание кормящей женщины, соблюдение режима дня;
• комплекс медицинских мероприятий (смеси для кормящих мам, фитотерапия).
Решение о докорме должно приниматься не на первом визите пациента, а только спустя 7—15 дней, если рекомендованные мероприятия не увенчались успехом.
Важно знать, что ГМ является оптимальным продуктом питания для ребенка только при рациональном питании кормящей женщины. На фоне лактации отмечается увеличение потребности матери в макро- и особенно в микронутриентах. Эти потребности необходимо покрывать за счет оптимального питания и дополнительных источников, которые должны рекомендоваться кормящей матери педиатром. По результатам исследований установлено, что физиологические потребности ребенка всегда оказываются приоритетнее потребностей матери. Уровень некоторых витаминов и минералов (витаминов К, В12, фолиевой кислоты, Са, Fe, Си) поддерживается в ГМ на относительно постоянном уровне. В этой ситуации, при недостатке данных нутри-ентов в рационе матери, ребенок все равно их получит
Рис. 1. Амалтея® в период беременности и лактации.
Бережная переработка с сохранением нсех полезных свойств
г ч!г1-, »¡' II
НДОГмОГО
ГКНЛЧК1МОМ □ нулей
Ш4КТ1
Особая новпи&па адская Г^гГль* порадакоз №г:«1и *х:
Соблюдение гигиенических норм содержания коз
ф
Высочайшие стандарты качества
Запрет на применение антибиотиков, гормонов, пестицидов
Хорошая
ЭКОЛОГИЯ,
низкая антропогенная нагрузка
Козы круглый год питаются только свежей травой
Рис. 2. Амалтея® - источник витаминов, кальция и других микроэлементов в естественном природном виде.
Крепкие зубы и кости
Витамины А, С, Е для здоровья глаз, КОЖИ И волос
Профилактика
Нормализация обмена веществ
Фолиевая кислота -снижает риск развития ч. патологии плода
эндокринная система
Витамин 0 -обеспечивает усвоение кальция и фосфора
Состав: сухое цельное козье молоко, витамины (С, Е, ниацин, 03, В6, 012Р фолиевая кислота), железо.
из ГМ, однако кормящая женщина будет иметь высокий риск развития дефицитных состояний. В случае недостаточного потребления витаминов и минералов, содержание которых подвержено колебаниям в зависимости от уровня их поступления в организм матери (витамины А, Е, В1, В2, В6, С), оно быстро снижается в молоке, в зоне риска по развитию дефицита микронутри-ентов оказывается не только мать, но и ребенок.
Исследования показывают в популяции большой дисбаланс между долженствующим уровнем потребления кормящими женщинами макро- и особенно мик-ронутриентов и их фактическим поступлением.
Методы профилактики витаминной недостаточности в период лактации:
• полноценное и разнообразное питание;
• использование обогащенных витаминами молочных продуктов питания;
• применение специализированных витаминных препаратов.
Пример одного из молочных продуктов, который может быть рекомендован в этой ситуации, - Амалтея® (производство компании «Бибиколь»). Этот продукт производится из козьего молока и содержит нутриенты, необходимые кормящей женщине, - хорошо усваиваемый белок, ОС козьего молока, жиры, включая ПНЖК, а также спектр витаминов и минералов (Са, Fe, Se, Mg, I, витамины А, Е, С, D, группы В). Молоко Амалтея® производится в Новой Зеландии с соблюдением высочайших требований к качеству (рис. 1, 2).
Сопоставление грудного молока и смесей на основе коровьего и козьего молока. Результаты клинических
исследований
обзор выступления и.в.Бережной
В своем выступлении И.В.Бе-режная постаралась ответить на вопрос, возможно ли и как приблизить состав молока животных к составу ГМ. Ирина Владимировна отметила, что выявить все компоненты ГМ на данный момент не представляется возможным, однако многое, конечно, известно. Функциональные компоненты молока:
1. Белки - казеиновые мицеллы, пептиды, нуклеотиды, микроРНК, ферменты, иммуноглобулины.
2. Жиры, в том числе МЖГМ, эссенциальные ПНЖК, ХС.
3. ОС, витамины.
4. Соматические клетки, цитоплазматические включения, бифидо- и лактобактерии.
5. Биологически активные (функциональные) компоненты.
В полной мере компенсировать отсутствие ГМ невозможно, но, используя современные возможности, можно постараться приблизить ДМС к составу ГМ. При равном объеме воды и сухого остатка в молоке основная и значительная разница между молоком женщины и молоком животных как раз и приходится на 12,5% белка, жиров и углеводов.
Сопоставление белкового компонента в ГМ и ДМС. В ГМ белок составляет всего 0,9-1,2 г/л, тогда как в коровьем - 3,5%. Однако следует помнить, что количество белка ГМ изменяется с периодом лактации и ростом младенца [1]. Основные белковые фракции представлены казеинами и сывороточными белками. Например, казеина в ГМ содержится всего 27% и представлен он в большей степени | -фракцией, тогда как в коровьем молоке - 80%, и имеют они в своем составе a-, и к-фракции. Биоактивный белок лактоферрин влияет на стимуляцию роста, модуляцию иммунной системы и защиту от патогенных микроорганизмов и составляет 5-ю часть белкового компонента ГМ (18%), а в коровьем молоке - всего 1% от общего количества белка, т.е. 1/100 часть. Белковый состав коровьего и козьего молока различается по разным компонентам. Фракции казеина коровьего и козьего молока неодинаковы. Известно, что казеины козьего молока представлены, так же как и коровьего, a-, | - и к-фракциями, но в козьем молоке их соотношение ближе к ГМ. Этим можно объяснить сходство ферментированных желудочным соком мицелл ГМ и козьего молока и их отличие от мицелл коровьего молока (рис. 3). Особенности образования ферментированного сгустка в желудке определяет длительность переваривания и нагрузку на ферментные системы ребенка.
И.В.Бережная привела данные статьи, опубликованной в «British Journal of Nutrition» [2]. Работа была посвящена изучению концентрации аминокислот в сыворотке крови у детей при разных видах вскармливания. В исследовании участвовал 301 ребенок. Дети были разделены на 3 группы: на ИВ (ДМС на основе новозеландского козьего молока, ДМС на основе коровьего молока) и контрольная группа на ГВ. Клинические наблюдения за грудными детьми подтвердили, что количество и биодоступность аминокислот в детской формуле на основе цельного новозеландского козьего молока было достаточным для обеспечения роста ребенка. Уровни гистидина, изолейцина, лейцина, трип-
рис. 3. казеины грудного, коровьего и козьего молока.
ЯГА
ГМ Козье Коровье
молоко молоко
Dalgldsb OCsM, Ш Dairy J 2004; MfiJJr №5 31
тофана и аланина в группе козьего молока были сопоставимы с уровнем при ГВ. Уровень лизина, фенилала-нина и треонина был выше, чем в группе ГВ, но ниже, чем у детей, получавших смесь на основе коровьего молока. Оценка физического развития проводилась по показателям массы тела, Z-score, росту, окружности головы и соотношения массо-ростовых показателей, которые показали, что значимой разницы в группах нет. То есть смесь на основе козьего молока не ухудшает физического развития младенца и может использоваться в питании детей первого года жизни.
В другой работе, проведенной отечественными исследователями, акцент сделан на обмен железа у младенцев, вскармливаемых смесью НЭННИ® на основе новозеландского козьего молока [3], и железодефицит-ные состояния. Известно, что младенец получает запас железа внутриутробно, и его хватает до 3,5-4 мес. Понимая это обстоятельство, железо добавлено в молочные смеси на основе коровьего молока в профилактической дозировке, которая компенсирует потребности ребенка на полном ИВ, тогда как на смешанном или грудном вскармливании часто необходима коррекция препаратами железа. В данной работе исследовался уровень гемоглобина у детей в возрасте 1, 4 и 12 мес, использование смеси НЭННИ® позволило сохранить достаточный уровень железа в сыворотке крови младенца для профилактики анемии. Также было показано, что смесь содержит достаточное количество железа с высокой биодоступностью для младенца.
Сопоставление жирового компонента. По жировому компоненту продукты детского питания так же, как в случае с белками, должны быть приближены к ГМ. В ГМ триглицериды, необходимые для развития ЦНС, клеточных мембран, составляют 98%. В состав жира входят важнейшие компоненты - МЖГМ, жирные кислоты. Жир женского молока содержит в 2 раза больше мононенасыщенных жирных кислот и в 4 раза больше ПНЖК по сравнению с жиром коровьего молока (в ГМ 43% насыщенных и 57% ненасыщенных жирных кислот). Ранее в молочных смесях молочный жир полностью удалялся и заменялся растительными жирами. Сейчас новые технологии позволяют производителям молочных смесей восполнить жировой компонент молочных смесей молочным жиром с правильным расположением пальмитиновой кислоты, что позволяет если не полностью воспроизвести состав жирового компонента, то наиболее приблизить его к составу ГМ. На сегодняшний день рекомендовано добавление молочного жира в смеси от 30 до 50%. Жировой компонент смесей НЭННИ® состоит из комбинации натурального молочного жира и растительных масел (50:50), что обеспечивает оптимальный количественный и качественный набор жирных кислот, как в ГМ.
Фитостерины не могут заменить ХС, поэтому ребенок на ИВ не получает ХС с питанием в адекватном количестве, что способно влиять на долгосрочный эффект программирования метаболизма ХС. В смеси на основе новозеландского козьего молока НЭННИ® содержание этого компонента приближено к его содержанию в ГМ.
В ГМ содержание пальмитиновой и олеиновой кислот составляет 70%, в смеси НЭННИ® - 40%, в растительных маслах - 8-10%. ДМС, содержащим в составе 100% растительные жиры, требуется добавление пальмового масла для адаптации жирового компонента по пальмитиновой кислоте. Почему это важно знать? От исходной молекулы глицерола пальмового масла под воздействием липазы в кишечнике отщепляются молекулы пальмитиновой кислоты, которые затем связываются с ионами кальция, что, в свою очередь, приводит к образованию нерастворимых кальциевых мыл, снижению абсорбции пальмитиновой кислоты и кальция, а также увеличению плотности стула.
Этой теме была посвящена следующая работа, результаты которой были приведены в докладе [4]. В ней изучались частота стула и его консистенция у детей на ГВ, смеси из козьего молока и смеси на основе коровьего молока. В исследование вошли около 1 тыс. детей. Было установлено, что частота и консистенция стула у детей на смеси НЭННИ® достоверно ближе к соответствующим показателям у малышей на ГВ по сравнению с детьми, получающими смеси на основе коровьего молока. Это связано с высоким содержанием молочного жира в составе смеси НЭННИ®.
Сопоставление состава ОС. Роль ОС уникальна, и доказана необходимость их присутствия в смесях. Концентрация ОС в ГМ - 5-8 г/л, в козьем молоке -0,25-0,3 г/л, в коровьем - 0,03-0,06 г/л. ОС козьего молока имеют структурную близость с нативными ОС женского молока.
Следующее исследование, о котором рассказала И.В.Бережная, уточняло состав кишечной микробиоты, включало 90 детей, разделенных на 3 группы: кишечная микрофлора младенцев, получавших ГМ, смесь на основе новозеландского козьего молока и смесь на основе коровьего молока [5]. Было показано, что состав кишечной микрофлоры у детей на смеси НЭННИ® показал более близкое соответствие показателям у детей на ГМ по сравнению с детьми, получающими смеси на основе коровьего молока.
клинический пример 1
На приеме ребенок 3 мес жизни. Жалобы на частые срыгивания без изменения самочувствия, запоры. В массе тела прибавил 1900 г. ГВ до 3 нед, далее молочная формула на основе коровьего молока. Семейный анамнез по аллергии не отягощен. При обследовании:
• ультразвуковое исследование желудка с водно-сифонной пробой: недостаточность кардии 1-й степени, регистрируется гастроэзофагеальный рефлюкс до 1 /3 пищевода во время исследования;
• клинический анализ крови и мочи - без патологии;
• в копрограмме жирные кислоты +, слизь +, лейкоциты 0-2.
Как оценить ФН ЖКТ?
• Анамнез: беременность с гестозом II-III триместра, мама страдает тяжелой формой мигрени, метаболическим синдромом с подъемом артериального давления. Роды путем кесарева сечения. В связи с тяжелым течением беременности и родов путем кесарева сечения ребенок испытывал как хроническую, так и острую гипоксию. Риск развития ФН ЖКТ еще больше усугубляется состоянием здоровья матери: метаболическим синдромом, мигренью.
• На ГВ - срыгивания после каждого кормления, обильные, сразу и через 10-20 мин после еды.
• При переводе на молочную формулу нарастаний срыгиваний не отмечено, но появился запор. Изменений кожи и структуры кала не отмечено.
• Ультразвуковое исследование: недостаточность кар-дии и выявление гастроэзофагеального рефлюкса. Диагноз по Международной классификации
болезней 10-го пересмотра:
• Р92.1 - срыгивания и руминация;
• ФН ЖКТ на фоне морфофункциональных нарушений, дискоординации ЖКТ и ЦНС. Функциональный запор.
Вопрос: как помочь малышу?
Учитывая факторы риска развития ФН ЖКТ (хроническая и острая гипоксия плода, первый ребенок в семье, повышенная тревожность матери, здоровье матери) и отсутствие отягощенного аллергоанамнеза и ухудшения состояния на введение молочной смеси на основе коровьего молока, можно справиться с ситуацией с помощью питания. В данном случае смесь на основе белка коровьего молока заменена на смесь НЭННИ®, что улучшило самочувствие и характер стула младенца. Важно заметить, что смеси на основе козьего молока категорически противопоказаны при симптомах и даже риске пищевой аллергии. Рекомендованы также соблюдение техники вскармливания и массаж. Уже через 5 дней мама отметила значительное снижение объема срыгиваний, нормализацию стула и уменьшение кишечных колик.
Влияние на ФН ЖКТ у младенцев без пищевой аллергии показано в исследовании, проведенном со смесью НЭННИ® [6]. В него вошли 90 здоровых младенцев на ИВ, которые получали молочную смесь НЭННИ® с пребио-тиками 1 или 2-й формулы в зависимости от возраста. Выявлено, что через месяц применения данного продукта снижается выраженность и/или купируются метеоризм, колики, срыгивание, урчание в животе, запоры.
Заключительную часть своего выступления И.В.Бе-режная посвятила рассказу об ассортименте продуктов компании «Бибиколь». В него входят продукты для питания как беременной, так и кормящей женщины, смеси для питания детей до года, смесь для детей старше года, а также целый спектр продуктов прикорма (рис. 4), что позволяет дополнить рацион беременной и кормящей матери и разнообразить рацион малыша на момент введения прикорма.
Адаптированные смеси нэнни®
НЭННИ® - адаптированные смеси на козьем молоке, в которых:
• аминокислотный состав НЭННИ® максимально приближен к составу женского молока, поэтому нет необходимости дополнительного внесения белков молочной сыворотки, содержащей высокоаллергенный белок р-лактоглобулин;
• низкое содержание наиболее аллергенных белковых фракций;
• комбинация молочного жира и высококачественных растительных масел в соотношении 50:50;
• не добавляется пальмовое масло;
• сохранены природные витамины, минералы и функциональные компоненты натурального козьего молока.
рис. 4. Ассортимент продуктов от Бибиколь®.
Продукты прикорма: молочные каши
и фруктовые и овоцные пюре с козьим творогом
До рождения
Первый гол жизни
1. НЭННИ® Классика. Для детей от 0-12 мес. Базовая адаптированная сухая молочная смесь на основе козьего молока для детей с рождения до года с добавлением комплекса ARA, DHA, EPA. Содержит все необходимые вещества, кроме пребиотика.
2. Начальная и последующая формулы. НЭННИ® с пребиотиками (содержат комплекс пребиотиков Orafti Synergy 1: инулин + олигофруктоза) может оцениваться как функциональное питание и альтернативное питание у здоровых детей:
• НЭННИ® 1 с пребиотиками. Для детей от 0 до 6 мес.
• НЭННИ® 2 с пребиотиками. С 6-12 мес.
• НЭННИ® 3. С 12 мес. Сухой детский молочный напиток на основе козьего молока для детей старше 1 года.
В заключение И.В.Бережная подчеркнула, что дети старше 1 года не должны получать так называемый взрослый стол, напиток НЭННИ® 3 будет полезен для сохранения качественного рациона ребенка.
Особенности введения прикорма: какой и когда?
Обзор выступления Н.Г.Сугян
Вначале своего сообщения Н.Г.Сугян напомнила о документах, ориентирующих педиатров в отношении вскармливания: Национальной программе (2010 г.) [7], документах ESPGHAN (2008, 2017 гг.) [8] и ВОЗ (2002 г.).
Сроки введения продуктов прикорма
• ВОЗ (2001 г.): введение продуктов прикорма с 6 мес на фоне продолженного грудного вскармливания.
• ESPGHAN (2008 г.): введение прикорма детям не ранее 17-й недели и не позднее 26-й.
• Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (2010 г.): введение прикорма детям в возрасте 4-6 мес. Рекомендация по введению продуктов прикорма в
интервале 4-6 мес жизни связана с «критическим окном» формирования пищевой толерантности, в период которого желательно вводить новые продукты. При введении продуктов прикорма педиатры ориентируются на национальные рекомендации и состояние здоровья ребенка (в том числе общее развитие, состояние стула, признаки пищевой аллергии).
Клинический пример 1
На приеме ребенок 3,5 мес. Жалобы на недостаточную прибавку в массе тела с 2 мес.
Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Роды в срок, масса тела 3350, рост 51 см, Апгар 8/9 баллов. На ГВ до 3 мес, перевод на ИВ (адаптированная молочная смесь), на фоне чего отмечаются срыгивания после кормления: 1 чайная ложка - 1 столовая ложка 2-3 раза в день. Масса тела 4200 г, рост 57 см.
Переведен на смесь НЭННИ®, срыгивает 1 чайную ложку 1-2 раза в день. За месяц прибавил 600 г. (Эффект связан с казеиновым компонентом смеси НЭННИ®, формирующим нежные сгустки в желудке ребенка, которые не задерживаются в нем для длительного переваривания, что способствует снижению выраженности срыгивания. Особенностью липидов смеси НЭННИ® является малый размер жировых глобул, благодаря чему увеличивается поверхность действия липазы, что облегчает усвоение липидов. В связи с этим детям, которые плохо прибавляют в массе тела, подходит данная смесь.)
Визит в возрасте 4,5 мес. Кожа чистая, розовая. Слизистые чистые. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация безболезненная. Стул 5-7 раз в день, жидкий, без примеси. Клинический анализ крови, мочи -без патологии. Копрограмма: рН - 7,3, жидкий, жирные кислоты ++, нейтральный жир +; слизь, лейкоциты -отсутствуют. Обсуждается введение продуктов прикорма. Даны рекомендации:
• режим кормления: 5 раз в день, суточный объем 900 мл;
• питьевой режим 100 мл;
• прикорм - каша (Бибикаша гречневая) 15,0-200,0 (злаковый прикорм выбран с учетом недостаточного физического развития ребенка);
• контроль массы тела.
Визит в возрасте 6 мес. Масса тела +800 г. Копро-логия: рН - 7,0, полуоформленный, крахмал +, растительная клетчатка непереваренная ++.
Рекомендовано дальнейшее расширение рациона: мясное, овощное пюре (цукини, брокколи Бибиколь) 15,0-200,0.
Н.Г.Сугян более подробно рассказала о продукте Бибикаша. Для его производства используются крупы с сертификатом Organic, показатель высочайшего качества и гарантия отсутствия токсических веществ. В состав Бибикаш помимо злаков входят: адаптированная молочная смесь НЭННИ®, витаминно-минераль-ный комплекс и комплекс натуральных пребиотиков. В качестве первого продукта прикорма Бибикаши хорошо подходят детям, которые недостаточно прибавляют в массе тела.
Также Н.Г.Сугян рассказала о разнообразных пюре Бибиколь, в состав которых включено от 15 до 16% творога, изготовленного по особой технологии из органического козьего молока. Творог характеризует высокое содержание разнообразных витаминов и минералов (кальций, магний, фосфор, железо, витамины А, С, D и группы B). Также в некоторые пюре добавлен зерновой компонент киноа.
Киноа - зерновая культура, которая почти полностью усваивается организмом и является кладезем множества полезных веществ: содержит больше белка, чем любые злаки, и примерно такое же содержание, как у гречихи; аминокислотный состав белков киноа очень сбалансирован и близок к составу белков молока; содержит также углеводы, жиры, клетчатку, минералы и витамины группы B; богата фосфором, железом (вдвое превосходит пшеницу), кальцием, цинком.
На российском рынке Бибиколь - единственный бренд, в состав продуктов которого входит киноа - ги-
Рис. 5. Органическое пюре Бибиколь для прикорма с 6-9 мес.
i 11ЛИ Энеричюе нпцедй jn
поаллергенный продукт, который в мире используется у детей с пищевой аллергией.
Клинический пример 2
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне острой респираторной вирусной инфекции во II триместре. Роды в срок, оперативные (плановое кесарево сечение), масса тела 3550, рост 52, Апгар 8/8, к груди приложен на 2-е сутки. Период новорожденно-сти без особенностей. На грудном вскармливании до 4 мес. Начиная с первого месяца жизни отмечалась недостаточная прибавка в массе тела. Контрольное кормление: 80 мл молока/кормление. Докорм - молочная смесь (отмечено незначительное срыгивание).
Наследственность - у старшего брата (8 лет) бронхиальная астма тяжелого течения. В связи с выраженными опасениями о возможной аллергии у второго ребенка мама сама не употребляет молочные продукты. По этой же причине она отказывалась в дальнейшем от введения продуктов прикорма.
В возрасте 5 мес масса тела 6400 г (прибавка в среднем 560 г/мес). Ребенок на ГВ, не срыгивает, колики не беспокоят. Отмечается беспокойство. Неоднократно проводилось исследование кала, копрограмма не была изменена. Данных в пользу диагноза аллергии нет.
В возрасте 7 мес масса тела 8050 г (+1650 за 2 мес), по общему анализу крови гемоглобин 106. Ребенок не получает продукты прикорма. Учитывая опасения матери и высокую потребность малыша в увеличении объема питания, педиатр вводит в рацион гипоаллергенную смесь в дополнение к ГМ.
Таким образом, ребенок в возрасте 7 мес имеет отставание массы тела от долженствующей, при этом не получает никаких продуктов прикорма.
Н.Г.Сугян напомнила основные положения профилактики пищевой аллергии [9]:
• во время беременности и лактации женщина должна соблюдать полноценную рациональную диету без каких-либо ограничений;
• с целью профилактики аллергии необходимо поддержать ГВ, по крайней мере до 4-5 мес;
• при ИВ детям с риском развития аллергии рекомендуются гипоаллергенные смеси с доказанным в клинических исследованиях профилактическим эффектом;
• раннее или позднее введение прикорма детям с риском развития аллергии не обосновано. Прикорм должен вводиться по общим принципам вне зависимости от отягощенности семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям.
Сроки введения продуктов прикорма детям из группы риска по развитию аллергии:
• Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года в РФ (2010 г.) - введение прикорма младенцам в возрасте 5-6 мес.
• ESPGHAN (2008 г.) [8] - продукты прикорма не должны вводиться ребенку до достижения им возраста 17 нед, при этом начало введения прикорма должно быть не позднее 26 нед. Нет убедительных доказательств, свидетельствующих о том, что отсроченное введение потенциально аллергенных продуктов, таких как рыба или яйца, снижает риск развития аллергии.
Линейка разнообразных продуктов прикорма Биби-коль поможет в развитии вкусовых ощущений у ребенка и позволит подобрать оптимальное меню для него. Линейка включает разнообразные пюре, в том числе с добавлением мюсли на основе киноа, творога и йогурта из козьего молока (рис. 5).
Литература/References
1. Haschke F, Haiden N, Thakkar SK. Nutritive and Bioactive Proteins in Breastmilk. Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2016; 69 (Suppl. 2): 17-26. DOI: 10.1159/000452820
2. Zhou SJ, Sullivan T, Gibson RA et al. Nutritional adequacy of goat milk infant formulas for term infants: a double-blind randomised controlled trial. Br J Nutr 2014; 111 (9): 1641-51. DOI: 10.1017/S0007114513004212
3. Черненков Ю.В и др. Применение детской адаптированной смеси «Нэнни» на основе новозеландского цельного козьего молока: опыт практикующего врача. Детская больница. 2015; 3: 58-62. / Chernenkov Iu.V i dr. Primenenie detskoi adaptirovannoi smesi "Nenni" na osnove novozelandskogo tsel'nogo koz'ego moloka: opyt praktikuiushchego vracha. Detskaia bol'nitsa. 2015; 3: 58-62. [in Russian]
4. Young Shin Han, Eun-Young Chang, Jihyun Kim et al. Association of infant feeding practices in the general population with infant growth and stool characteristics. Nutr Res Pract 2011; 5 (4): 308-12.
5. Tannock GW, Lawley B, Munro K et al. Comparison of the compositions of the stool microbiotas of infants fed goat milk formula, cow milk-based formula, or
breast milk. Appl Environ Microbiol 2013; 79 (9): 3040-8. DOI: 10.1128/AEM.03910-12
6. Казначеев К.С. и др. Влияние молочной смеси с пребиотиками на основе новозеландского козьего молока на формирование здорового пищеварения у детей первого года жизни. Лечащий врач. 2015; 9: 37-41. / Kaznacheev K.S. i dr. Vliianie molochnoi smesi s prebiotikami na osnove novozelandskogo koz'ego moloka na formirovanie zdorovogo pishchevareniia u detei pervogo goda zhizni. Lec-hashchii vrach. 2015; 9: 37-41. [in Russian]
7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2010. / Natsional'naia programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. M., 2010. [in Russian]
8. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al. J Pe-diatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110 by European Society for Pediatric Ga-stroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
9. EAACI Food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25.
