CC BY
175
Атопический дерматит у детей — основные принципы терапии
Т.Г. Маланичева, С.Н. Денисова, С.Н. Вахрамеева
Казанский государственный медицинский университет; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского; Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Atopic dermatitis in children: the basic principles of therapy
T.G. Malanicheva, S.N. Denisova, S.N. Vakhrameyeva
Kazan State Medical University; G.N. Speransky City Children's Clinical Hospital Nine, Moscow; Research Center for Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Современная концепция лечения атопического дерматита у детей заключается в раннем использовании безопасных, патогенетически обоснованных методов терапии. Основные направления лечения атопического дерматита: устранение причинных факторов, вызывающих обострение заболевания, лечебно-косметический уход за кожей, наружная противовоспалительная терапия, системная фармакотерапия, дифференцированная коррекция сопутствующей патологии.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, лечение.
The current concept in the treatment of atopic dermatitis in children is the early use of safe, pathogenetically sound therapies. The main lines of atopic dermatitis treatment are elimination of causative agents of an exacerbation of the disease; medical and cosmetic skin care; topical anti-inflammatory therapy; systemic pharmacotherapy; and differential correction of comorbidity.
Key words: children, atopic dermatitis, treatment.
Современная концепция лечения атопического дерматита у детей заключается в раннем использовании безопасных, патогенетически обоснованных методов терапии для эффективного облегчения симптомов заболевания и предупреждения обострения [1]. Раннее использование направленной терапии позволит не только обеспечить полный контроль симптомов атопического дерматита, но и остановить «атопический марш» на самой ранней стадии его развития.
Основные направления лечения атопического дерматита:
— устранение причинных факторов, вызывающих обострение (как аллергических, так и неаллергических триггеров);
— лечебно-косметический уход за кожей;
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 3:81-89
Адрес для корреспонденции: Маланичева Татьяна Геннадьевна — д.м.н., проф. каф. пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Денисова Светлана Николаевна — д.м.н., врач-педиатр консультативно-методического кабинета по питанию больного и здорового ребенка Департамента здравоохранения Москвы при ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского
123317 Москва, Шмитовский проезд, д. 29
Вахрамеева Светлана Николаевна — д.м.н., гл.н.с. научно-организационного отдела Научного центра здоровья детей РАМН 117296 Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62
— наружная противовоспалительная терапия;
— системная фармакотерапия;
— дифференцированная коррекция сопутствующей патологии.
Устранение причинных факторов, вызывающих обострение
Известна связь обострений аллергических болезней с воздействием аллергенных и неспецифических триггерных факторов. Элиминация этих факторов ведет к предупреждению возникновения или урежению обострений аллергического процесса.
Гипоаллергенная диета должна быть индивидуальной, назначается на основе элиминационно-про-вокационных проб. При этом из рациона питания исключается сам аллергенный продукт и все блюда, в состав которых он входит, учитывается возможность перекрестной аллергии. Так, при наличии у больного связи возникновения заболевания с аллергией к белкам коровьего молока возможно обострение болезни и при введении в питание говядины; при непереносимости яиц может выявиться и непереносимость мяса курицы; при аллергии к картофелю возможно развитие реакции к другим представителям семейства пасленовых — томатам, перцу [2].
Детям с пищевой аллергией, у которых по различным причинам невозможно выявить причинно-значимые аллергены, назначают элиминационные диеты. Из рациона убирают продукты с высоким сенсибилизирующим потенциалом, а также индивидуально непереносимые продукты, при этом исклю-
чают коровье молоко, рыбу, яйца, орехи, шоколад, цитрусовые, клубнику. Одновременно не назначают продукты, явившиеся в прошлом причиной возникновения пищевой аллергии. Проводимое в последующем аллергологическое обследование позволяет уточнить спектр причинно-значимых пищевых аллергенов и внести соответствующие коррективы в диетотерапию.
У детей первого года жизни развитие атопического дерматита в большинстве случаев связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, развивающейся обычно после перевода на искусственное вскармливание (табл. 1). В случае развития пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, следует назначать гипоаллергенную диету кормящим матерям. При высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока из питания матери полностью исключаются молочные продукты. При индивидуальной переносимости возможна замена коровьего молока в рационе матери на козье молоко, например, голландское сухое козье молоко «Амалтея». При нетяжелых проявлениях атопического дерматита у детей, получающих естественное вскармливание, эти эли-минационные мероприятия достаточно эффективны.
Введение прикорма детям с атопическим дерматитом осуществляется с учетом периода тяжести аллергического процесса и спектра причинно-значимой сенсибилизации. Детям, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется раннее введение прикорма. Первый прикорм в виде монокомпонентного овощного пюре вводится не ранее 5-месячного возраста. В его состав могут входить кабачки, капуста (белокочанная, цветная, брокколи), тыква и другие овощи зеленой и белой окраски. В овощное пюре можно добавлять растительное масло. В 6 мес жизни вводится второй прикорм в виде безмолочной каши — гречневой, рисовой, кукурузной, ячневой, перловой. Каши разводят водой или смесью на основе полного гидролизата молочного белка, а при индивидуальной переносимости можно использовать смеси
«Нэнни» на основе козьего молока. С 7-месячного возраста в рацион питания вводят мясные блюда. В случае непереносимости говядины целесообразно использовать мясо кролика, индейки, постную свинину, конину. При отсутствии грибковой инфекции и микотической сенсибилизации с возраста 8 мес вводится третий прикорм — кефир.
Развитие аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, является основанием для замены в их питании молочных смесей на основе коровьего молока на специализированные гипоаллергенные смеси. При этом используются смеси на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза, соевые смеси и адаптированные смеси «Нэнни» на основе козьего молока [3—5].
Смеси на основе гидролизатов белка разделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические.
Строго лечебными являются смеси на основе глубокого гидролизата белка (табл. 2). К ним относятся «Алфаре», «Нутрилак пепти СЦТ», «Нутрилон Пеп-тиди ТСЦ», «Нутрамиген», «Прегестимил», «Тутел-ли-Пептиди», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС». Данные смеси применяются в стадии обострения атопическо-го дерматита.
В профилактических целях могут использоваться смеси на основе частичного гидролизата белка, такие как «Нан гипоаллергенный 1», «Нан гипоаллерген-ный 2» «Нутрилон гипоаллергенный 1», Нутрилон гипоаллергенный 2», «Хумана гипоаллергенная 1», «Ху-мана гипоаллергенная 2», «Хипп гипоаллергенный 1», «Хипп гипоаллергенный 2» и др. (табл. 3). Данные смеси назначаются здоровым детям, имеющим риск развития аллергии, а также могут применяться в периоде стойкой ремиссии атопического дерматита, когда нет клинических проявлений заболевания [6].
Соевые смеси «Нан-соя», «Нутрилон-соя», «Ну-трилак-соя», «Тутелли-соя», «Хумана-соя» и др. не содержат молочного белка, глютена и лактозы и могут
Таблица 1. Вскармливание детей грудного возраста с атопическим дерматитом
Вид вскармливания Особенности вскармливания
Естественное Сохранение грудного вскармливания. Соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью (исключение из рациона питания высокосенсибилизи-рующих и индивидуально непереносимых продуктов)
Смешанное Гипоаллергенная диета кормящей матери. В качестве докорма не использовать смеси на основе коровьего молока. Применять сывороточные или казеиновые гидролизаты с полным гидролизом, а также смеси на основе козьего молока «Нэнни классика», «Нэнни 1 с пребиотиками», «Нэнни 2 с пребиотиками» (при легком и среднетяжелом течении заболевания)
Искусственное: легкое и среднетяжелое течение атопического дерматита Сывороточные или казеиновые гидролизаты с полным гидролизом белка. Смеси «Нэнни» на основе козьего молока. У детей старше 5—6 мес смеси на основе соевого белка
тяжелое течение атопического дерматита Сывороточные или казеиновые гидролизаты с полным гидролизом белка. Гидролизаты аминокислот
Маланичееа Т.Г. и соает. Атопический дерматит у детей — основные принципы терапии Таблица 2. Лечебные смеси на основе высокогадролизованного белка
Смесь Фирма-производитель, страна Ингредиенты, г на 100 г смеси белки жиры углеводы Энергоценность, ккал
«Алфаре» «Нестле», Швейцария 2,1 3,56 7,65 70
«Нутрамиген» «Мид Джонсон», США 1,9 3,7 7,5 68
«Прегестимил» «Мид Джонсон», США 1,9 3,8 6,9 68
«Нутрилак Пептиди СЦТ» «Нутритек», Россия 1,9 3,5 6,7 66
«Нутрилон Пепти ТСЦ» «Нутриция», Голландия 1,8 3,6 6,9 67
«Фрисопеп» «Фризленд Фудс», Голландия 1,5 3,5 7,2 67
«Фрисопеп АС» «Фризленд Фудс», Голландия 1,5 3,5 7,2 67
Таблица 3. Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованного белка
Смесь Фирма-производитель, страна Ингредиенты, г на 100 г смеси Энергоценность,
белки жиры углеводы ккал
«НАН гипоаллергенный 1» «Нестле», Швейцария 1,5 3,4 7,6 67
«НАН гипоаллергенный 2» «Нестле», Швейцария 1,85 3,0 8,1 67
«Нутрилак гипоаллергенный» «Нутритек», Россия 1,6 3,4 7,1 66
«Нутрилон гипоаллергенный 1» «Нутриция», Голландия 1,6 3,5 7,3 67
«Нутрилон гипоаллергенный 2» «Нутриция», Голландия 1,8 3,5 7,9 70
«Тема гипоаллергенный 1» «Юнимилк», Россия 1,6 3,9 7,6 72
«Тема гипоаллергенный 2» «Юнимилк», Россия 1,8 3,2 8,9 76
«Фрисолак гипоаллергенный 1» «Фризленд Фудс», Голландия 1,5 3,5 7,2 67
«Фрисолак гипоаллергенный 2» «Фризленд Фудс», Голландия 1,8 3,3 9,0 74
«Хумана гипоаллергенная 1» «Хумана», Германия 1,6 3,9 7,4 72
«Хумана гипоаллергенная 2» «Хумана», Германия 1,7 3,6 9,0 76
применяться при аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности, целиакии. Однако в состав соевых смесей входит нативный белок, который у некоторых детей может быть причиной развития сенсибилизации. Не рекомендуется применять соевые смеси у детей до 5—6 мес жизни, в остром периоде аллергического воспаления, при наличии тяжелой гастроинтестинальной аллергии, а также в случае наличия указаний на непереносимость соевых продуктов в семье [7].
При выявлении у ребенка аллергии к белкам коровьего молока минимальная продолжительность безмолочного питания составляет 4—6 мес, а у некоторых детей — до 1 года и более. Введение молочных продуктов в питание детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, может проводиться в периоде устойчивой клинической ремиссии за счет применения смесей на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения и кисломолочных продуктов. Кисломолочные продукты «Агу-ша-1», «Агуша-2» кисломолочная, «Нан кисломолочный» могут применяться при легких проявлениях атопического дерматита при отсутствии микотиче-
ской инфекции и грибковой сенсибилизации. У детей старше 8 мес могут использоваться неадаптированные продукты — кефир, биокефир и др. не более 1 раза в сутки.
В настоящее время при атопическом дерматите у детей применяются профилактические и лечебные продукты на основе новозеландского козьего молока. Положительное влияние козьего молока у детей с пищевой аллергией связывают с его физико-химической структурой, которая значительно отличается от структуры коровьего молока. В козьем молоке отсутствуют а^1-казеины и у-казеин — основные аллергены коровьего молока. Основная казеиновая фракция козьего молока — р-казеин. Содержащиеся в козьем молоке линолевая и линоленовая полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеток головного мозга и способствуют профилактике атеросклероза в зрелом возрасте. Козье молоко содержит естественно высокий уровень нуклеотидов — структурных элементов нуклеиновых кислот РНК и ДНК. Нуклеотиды положительно влияют на пищеварительную и иммунную системы человека — способствуют формированию здоровой микрофлоры
пищеварительного тракта, увеличивают сопротивляемость организма различным инфекциям.
«Нэнни классика» — адаптированная молочная смесь на основе новозеландского козьего молока для детей с рождения до 1 года. По составу и функциональным свойствам она максимально приближена к грудному молоку. Предназначена для питания младенцев с первых дней жизни только при невозможности грудного вскармливания или недостатке грудного молока. Снижает до минимума риск возникновения аллергической реакции у ребенка при переходе на смешанное вскармливание.
Молочная смесь «Нэнни классика» рекомендуется детям первого года жизни:
— для здоровых детей с рождения при невозможности или недостатке грудного вскармливания;
— для профилактики молочной аллергии у детей из группы риска;
— при непереносимости белков коровьего молока и сои;
— для детей с дефицитом массы тела;
— при неустойчивом стуле со склонностью к диарее.
В настоящее время появились новые смеси «Нэнни 1 с пребиотиками» для детей с рождения до 6 мес жизни и «Нэнни 2 с пребиотиками» для детей от 6 до 12 мес жизни, содержащие пребиотические комплексы (инулин, олигофруктоза).
Показания к назначению смеси «Нэнни 1 с преби-отиками»:
— для здоровых детей 0—6 мес жизни при невозможности или недостатке грудного вскармливания;
— при дисфункции кишечника со склонностью к запорам;
— для формирования и укрепления иммунной системы ребенка;
— для детей с дефицитом массы тела;
— для профилактики молочной аллергии у детей из группы риска;
— при непереносимости белков коровьего молока и сои.
Показания к назначению смеси «Нэнни 2 с преби-отиками»:
— для здоровых детей 6—12 мес при невозможности или недостатке грудного вскармливания;
— при дисфункции кишечника со склонностью к запорам;
— для формирования и укрепления иммунной системы ребенка;
— для детей с недостаточным набором массы тела;
— для профилактики молочной аллергии у детей из группы риска;
— при непереносимости белков коровьего молока и сои.
«Нэнни 3» — витаминизированная молочная смесь
для детей от 1 года до 3 лет. По сравнению с формулой «Нэнни» для детей с рождения в ней увеличено содержание белка, минеральных веществ и витаминов для более полного удовлетворения растущих потребностей детского организма. Данная молочная смесь рекомендуется:
— детям старше 1 года как часть смешанного питания;
— для профилактики пищевой аллергии;
— как диетическое питание при расстройствах пищеварения;
— при дефиците массы и анемии;
— как дополнительный источник легкоусвояемого кальция, необходимого для правильного формирования костно-мышечной системы ребенка.
Смеси «Нэнни классика», «Нэнни 1 с пребиоти-ками», «Нэнни 2 с пребиотиками», «Нэнни 3» не содержат модифицированных белков деминерализованной молочной сыворотки, сахарозы и глюкозы, вкусовых добавок и красителей. Все добавочные компоненты произведены из натуральных продуктов растительного происхождения с неизмененной генной структурой. Смеси обладают нежным вкусом без специфического привкуса козьего молока, что не вызывает негативной вкусовой реакции ребенка. Подходят для приготовления каш и других молочных блюд.
Смеси «Нэнни» соответствуют международным стандартам и являются полноценным адаптированным питанием для детей раннего возраста. Клиническая эффективность этих смесей для профилактики и лечения атопического дерматита доказана многолетними исследованиями как за рубежом, так и в ведущих российских клиниках страны. Важно помнить, что ни одна искусственная смесь не может полностью заменить младенцу грудное молоко.
Для детей дошкольного и школьного возраста рекомендуется включать в рацион питания быстрорастворимое козье молоко «Амалтея», которое приготовляется из натурального экологически чистого козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность. Новозеландское козье молоко «Амалтея» не содержит высокоаллергенного белка коровьего молока а^1-казеина, имеет сбалансированный состав белков, жиров и углеводов, достаточное количество витаминов и нутриентов, богато естественными нуклеотидами и кальцием (в 100 г сухого продукта содержится 950 мг кальция, а в 100 мл молока — 114 мг). «Амалтея» может использоваться для приготовления различных блюд.
«Амалтея» рекомендуется к применению в педиатрической практике:
— детям с 3-летнего возраста при непереносимости коровьего молока;
— для восстановления ослабленного организма ребенка после различных заболеваний, а также в группе часто болеющих детей;
— детям в период интенсивного роста в качестве источника легкоусвояемого кальция;
— как часть диетотерапии при различных заболеваниях органов пищеварения, пищевой аллергии, бронхиальной астме;
— детям, занимающимся спортом, в период интенсивных тренировок как источник белка.
Следует особо отметить, что для детей в возрасте до 1 года не рекомендуется цельное козье молоко, как и цельное коровье молоко. В цельном молоке слишком высокий уровень минеральных веществ, что является повышенной нагрузкой на пищеварительную систему и почки ребенка. С другой стороны, в цельном козьем молоке недостаточно витаминов, особенно фолиевой кислоты. По этим причинам детям рекомендуется давать адаптированные детские формулы, которые по своему витаминному и минеральному составу отвечают требованиям растущего организма.
Продолжительность элиминационных диет колеблется от 6 мес до 2 лет, после чего может быть сделана попытка постепенного введения в питание больного устраненных ранее продуктов. Если на вводимый в пищевой рацион продукт вновь развивается обострение аллергического процесса, то следует снова исключить его из рациона.
Создание гипоаллергенного режима — это организация мероприятий по ограничению поступления в организм пациента различных аэроаллергенов и поллютантов жилищ. Для этого используются экологически чистые материалы в оформлении интерьеров квартир, уменьшается число коллекторов пыли: ковров, паласов, книг, цветов, мягкой мебели и игрушек. Для обработки ковров и мягкой мебели используют акарициды, проводится смена подушки раз в год, осуществляется регулярная очистка воздуха современными воздухоочистителями.
Лечебно-косметический уход заключается в гидратации кожи (ежедневное купание, орошение термальной водой). Очищение кожи в острую и под-острую фазу атопического дерматита проводят, используя непродолжительные ванны или душ с температурой воды 35—36°С и мягкой моющей основой (рН 5,5), не содержащей щелочи (шампуни Фри-дерм с дегтем и Фридерм с цинком, мыло Атодерм
Таблица 4. Средства лечебной косметики для лечения атопи
и др.). Сразу после купания необходимо увлажнение кожи с применением средств лечебной косметики (Атодерм, Топикрем, F-99, Экзомега, Mustela Stell Atopia, Трикзера, DARDIA липокрем, DARDIA ли-по-молочко, DARDIA липо-бальзам, Локобейз ри-пеа, Локобейз липокрем и др.). В хроническую фазу атопического дерматита показано применение достаточного количества увлажняющих и смягчающих средств. Смягчающие средства поддерживают кожу в увлажненном состоянии и могут уменьшить зуд. Их следует наносить регулярно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого мытья или ванны даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют. Каждые 3—4 нед необходима смена увлажняющих средств для предупреждения явлений тахифилаксии.
Регулярное очищение кожи с использованием ванн или душа, ее ежедневное увлажнение и питание с применением средств лечебной дерматологической косметики (табл. 4) уменьшают темпы прогресси-рования заболевания, обеспечивают профилактику инфекционных осложнений и реабилитацию таких пациентов. Необходимо отметить, что увлажнение кожи при атопическом дерматите с вторичным бактериальным и грибковым инфицированием нежелательно на первом этапе до санации инфекции.
Наружная противовоспалительная терапия
Патогенетическую основу лечения обострений атопического дерматита на современном этапе составляет наружная противовоспалительная терапия, включающая в себя назначение топических нефтори-рованных глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств (ингибиторы каль-циневрина, активированный цинк перитион) [8—10].
При тяжелом течении и выраженном обострении необходимо начинать лечение атопического дерматита с использованием топических глюкокортикостероидов, которые действуют на все клетки воспаления, в том числе и на клетки Лангерганса. Препараты этой группы обладают мощным противовоспалительным, а также антипролиферативным, сосудосуживающим свойствами.
Современные топические глюкокортикостерои-ды являются своего рода скорой помощью в лечении атопического дерматита без признаков вторичной инфекции. За счет выраженного противовоспали-
кого дерматита
Традиционные средства Современные средства
Мази на основе ланолина — крем Унны Атодерм
Крема, содержащие растительные масла Топикрем
Мюстела Стел Атопия
Липикар
Локобейз рипеа
Локобейз липокрем
Трикзера
DARDIA липокрем
Элобейз
тельного действия они позволяют быстро погасить как острое, так и хроническое аллергическое воспаление кожи и перейти в дальнейшем к базисной плановой терапии с помощью средств лечебной косметики.
Классификация топических глюкокортикостеро-идов:
1. По наличию или отсутствию фтора:
— фторированные (Целестодерм, Лоринден, Си-нафлан, Флуцинар, Фторокорт, Дермовейт, Кути-вейт);
— нефторированные (гидрокортизоновая мазь, Элоком, Афлодерм, Локоид, Адвантан)
2. По активности:
— слабые (Гидрокортизон);
— средней силы (Деперзолон, Дерматоп, Афло-дерм);
— сильные (Целестодерм В, Элоком, Локоид, Фторокорт, Адвантан, Лоринден, Кутивейт, Флуци-нар);
— очень сильные (Дермовейт, Хальцидерм).
В педиатрической практике не применяются фторированные глюкокортикостероиды и препараты очень сильной активности. Основные требования к назначению топических глюкокортикостероидов-при данной патологии у детей:
— не применять фторсодержащие кортикостеро-иды (фторированные);
— применять на поверхности, не превышающей 20% от площади кожи;
— не использовать под окклюзионную повязку;
— не применять метод разведения (детский крем, пасты и др.);
— назначать только по показаниям: выраженное обострение, тяжелое течение заболевания, не применять для профилактики (в периоде ремиссии);
— в острую стадию использовать короткий курс лечения (5—10 дней), в хроническую стадию рекомендуются интермиттирующие курсы — 5 дней непрерывно, затем по мере улучшения — через день или через 2 дня и т. д., чередуя с увлажняющими средствами;
— использовать эффективные и безопасные современные нефторированные топические глюкокор-тикостероиды (табл. 5) с высокой активностью и про-
лонгированным действием (Элоком — с рождения, Адвантан — с 4 мес жизни, Локоид— с 6 мес жизни);
— выбор препарата и его формы (лосьон, крем или мазь) зависит от стадии активности процесса, локализации и возраста ребенка. Лосьон назначается в острую стадию, на участки мокнутия, экссудации, на лицо, шею, волосистую часть головы. Крем применяется на участки гиперемии, отека с явлениями экссудации, очаги воспалительной инфильтрации, при локализации процесса на лице, шее, туловище, конечностях. Мазь наносится на очаги инфильтрации и лихенификации, на места наибольшей кератинизации, на участки кожи с трещинами, при локализации процесса на конечностях, туловище.
Одним из эффективных при атопическом дерматите у детей топических кортикостероидов является Элоком. При его применении риск побочных эффектов минимален. Элоком выпускается в виде крема, мази, лосьона и может назначаться детям с рождения 1 раз в день. При острой стадии Элоком применяется в форме лосьона и крема в течение 5—10 дней. При хронической форме препарат назначается в форме мази или крема в течение 2—3 нед. Возможны ин-термиттирующие курсы: через день, через 2 дня, 1 раз в неделю в сочетании с увлажняющими средствами.
В настоящее время в лечении атопического дерматита применяются нестероидные противовоспалительные средства. К этой группе относятся ингибиторы кальциневрина: пимекролимус (1% крем) и такролимус — (не зарегистрирован на территории Российской Федерации).
Элидел (пимекролимус) — нестероидный препарат, селективно блокирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, подавляет активацию Т-лимфоцитов, препятствует высвобождению преформированных медиаторов (гистамина и др.). При этом не угнетает синтез эластиновых и колла-геновых волокон, а также не вызывает местных побочных эффектов (атрофия, телеангиэктазия, гипертрихоз и др.). Применяется у детей с 3 мес жизни 2 раза в день в сочетании с увлажняющими средствами. Препарат может наноситься на все участки тела, включая лицо, шею и подкожные складки, без ограничения по площади применения. Эффективность лечения оценивается через 5 дней. При отсутствии
Таблица 5. Наружные противовоспалительные средства для лечения атопического дерматита у детей
Нестероидные средства Топические глюкокортикостероиды
Традиционные Нефторированные:
ACD фракция III Элоком (мометазона фуроат)
Деготь Адвантан (метилпреднизолона ацепонат)
Нафталин Локоид (гидрокортизона бутират)
Ихтиол Афлодерм (аклометазона дипропионат)
Дерматол
Современные Элидел (пимекролимус) Скин-кап (активированный цинк перитион)
эффекта показано использование топических кор-тикостероидов. Элидел показан при легких и сред-нетяжелых формах заболевания. Препарат не назначается при тяжелых формах атопического дерматита и при наличии бактериальной, грибковой и вирусной инфекций. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют минимизировать экспозицию естественного солнечного света и искусственных источников облучения, а в солнечные дни использовать солнцезащитные средства после нанесения препарата на кожу.
В последние годы в наружной терапии атопическо-го дерматита широко применяется препарат Скин-кап (крем и аэрозоль), основное действующее вещество которого — активированный пиритион цинка, оказывающий тройное действие: противовоспалительное, антибактериальное и противогрибковое. Крем и аэрозоль назначают 2 раза в сутки в течение 2—4 нед.
Традиционные противовоспалительные средства (АСД фракция III, нафталан, деготь и др.) имеют ряд существенных недостатков:
— обладают резким неприятным запахом, что может вызвать обострение бронхиальной астмы;
— пачкают одежду;
— вызывают косметический дискомфорт;
— имеют низкий противоспалительный эффект и относительно медленное действие;
— технологически сложны при изготовлении;
— имеют побочные эффекты — способствуют развитию фотосенсибилизации кожи, повреждают роговой слой, усиливают сухость кожи;
— могут применяться только короткими курсами до 5—7 дней.
Из-за указанных недостатков традиционные средства в настоящее время используются редко. Предпочтительно назначение современных противовоспалительных средств.
Фармакотерапия включает в себя:
1. Антигистаминные средства
2. Энтеросорбенты
3. Иммунокорректоры
Принципы применения антигистаминных препаратов
1. Антигистаминные препараты применяются для борьбы с зудом.
2. Антигистаминные препараты, имеющие седа-тивное действие, назначаются при нарушении сна.
3. Антигистаминные препараты можно применять как в течение дня, так и только перед сном, что зависит от индивидуального течения болезни.
4. В качестве антигистаминных средств у детей должны рассматриваться как седативные, так и несе-дативные препараты.
Антигистаминные препараты 1-го поколения из-за существенных побочных эффектов (сухость слизистых оболочек, угнетение центральной нервной
системы и др.) и отсутствия противоаллергического и противовоспалительного действия имеют ограниченное применение при атопическом дерматите. Они используются при выраженном зуде кожи и нарушении сна коротким курсом (до 7 дней) с последующим переходом на современные антигистаминные средства. Препаратом выбора среди них для детей является Фенистил (капли), который назначается детям с 1 мес жизни 2—3 раза в день. При тяжелом обострении ато-пического дерматита показано парентеральное введение антигистаминных препаратов (тавегил, супра-стин и др.).
Антигистаминные препараты нового поколения обладают высоким сродством к ^-рецепторам, продолжительным действием, низкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер, высокой безопасностью. При их применении отсутствует или мало выражен седативный эффект, не отмечается побочного действия на сердечно-сосудистую систему, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и привыкания к ним при длительном применении. Антигистаминные препараты нового поколения обладают значительной противовоспалительной активностью за счет ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов (IL-8, GM-CSF, IL-5, фактор некроза опухолей-à). Следует отметить удобство применения препаратов в виде однократного приема.
У детей с атопическим дерматитом в период обострения наиболее эффективно применение цетиризи-на (зиртек), левоцитеризина (ксизал), дезлоратадина (эриус). Их курсовое лечение по 2—3 нед способствует уменьшению зуда, гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи. Лечение антигистаминными препаратами нового поколения способствует уменьшению сопутствующих проявлений аллергического ринита, аллергического конъюктивита, а также уменьшению нарушений бронхиальной проходимости при бронхиальной астме детей.
Эффективность при атопическом дерматите мем-браностабилизаторов, таких как кетотифен, и пе-роральных форм кромоглициновой кислоты в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.
Энтеросорбенты
В остром периоде атопического дерматита, особенно при пищевой сенсибилизации показана эн-теросорбция [8, 9]. С этой целью назначаются различные энтеросорбенты: энтеросгель, полифепам, лактофильтрум, фильтрум и т. д.
Высокоэффективным препаратом является энте-росгель — селективный сорбент нового поколения с высокой сорбирующей способностью и цитопро-текторным действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, при этом не затрагивает микроэлементы и другие полезные вещества. Энте-
росгель применяется у детей с первого месяца жизни внутрь 2—3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов (за 1,5—2 ч до или после еды). Разовая доза детям до 1 года жизни — 1 чайная ложка на 2—3 приема, от 1 года до 2 лет — 2 чайные ложки на 2—3 приема, от 2 до 7 лет — 1 чайная ложка 3 раза в день, от 7 до 14 лет — 1 десертная ложка 3 раза в день, старше 14 лет — 1 столовая ложка 3 раза в день. Продолжительность курса лечения 10—14 дней. При тяжелых формах заболевания в течение первых 3 дней применяется удвоенная доза препарата. Эн-теросгель паста размешивается в воде для получения взвеси или запивается водой для удобства проглатывания. Энтеросгель в виде гидрогеля или растирается по стенкам сосуда и размешивается в воде для получения взвеси, или разжевывается во рту и запивается водой для удобства проглатывания. Препарат безопасен, нетоксичен и быстро выводится из организма (в течение 7—8 ч).
Системная иммунотерапия
Применяется в качестве «третьей линии терапии» в случае тяжелого течения атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии.
Циклоспорин А (Сандиммун неорал) может назначаться детям с тяжелым диссеминированным атопическим дерматитом, имеющим непрерывно-ре-
цидивирующее течение, в случаях неэффективности наружного лечения и фармакотерапии атопическо-го дерматита. Сандиммун неорал в форме раствора для приема внутрь применяется в начальной дозе 5 мг/кг в сутки в 2 приема, с улучшением состояния дозу постепенно снижают до 2,5 мг/кг. Курс лечения составляет 1,5 мес.
Системные глюкокортикостероиды: короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) используют для купирования тяжелых обострений атопического дерматита. Системная терапия глю-кокортикостероидами не может быть использована в рутинной практике.
Аллергенспецифическая иммунотерапия
При пищевой этиологии атопического дерматита эффективна сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия аллергенами белков коровьего молока и куриного яйца, а при бытовой — аллергенами домашней пыли. Указанная терапия способствует уменьшению симптомов атопического дерматита, а также повышению толерантности к причинно-значимым пищевым аллергенам [10, 11].
Другие методы лечения
Позитивное влияние на течение атопического дерматита у детей отмечено при применении витаминов В5, В , В6, антиоксидантов, препаратов, восстанавли-
&
Лучшее питание для младенца - грудное молоко. При невозможности или недостаточности грудного вскармливания, перед применением смеси посоветуйтесь с врачом. Дети, склонные к острым аллергическим реакциям, должны получать любые молочные смеси под наблюдением врача.
НЭННИ классика
:
адаптированная сухая молочная смесь для детей с рождения до 1 года НЭННИ 1 с пребиотиками
" М7Г'~ а * адаптированная сухая молочная смесь для детей от О до Ь месяцев
К?*9!**0 J НЭННИ 2 с пребиотиками
адаптированная сухая молочная смесь для детей с 6> месяцев
НЭННИ 3
сухой молочный напиток для детей от 2- года
ДЛЯ КОГО СОЗДАНЫ СМЕСИ НЭННИ:
• Для здоровых детей
• Для детей с непереносимостью белков коровьего молока и пищевой аллергией
СМЕСИ НЭННИ - 5 ФАКТОРОВ ОПТИМАЛЬНОГО ВЫБОРА:
Близость к женскому молоку
Молоко новозеландских коз по структуре белка ближе к женскому молоку, чем коровье. Поэтому смеси НЭННИ сделаны на его основе. Сбалансированность состава
В смесях НЭННИ есть все питательные компоненты, необходимые для полноценного роста и развития ребенка. Количество белка сбалансировано, чтобы снизить нагрузку на организм. Смеси НЭННИ классика, НЭННИ 1, НЭННИ 2 дополнительно обогащены жирными кислотами Омега-3 (DHA) и Омега-6 (ARA), так как они важны для развития мозга и зрения ребенка. Смеси НЭННИ 1 и НЭННИ 2 также содержат комплекс пребиотиков Orafti ® Synergy 1, нормализующий кишечную микрофлору, обеспечивающий профилактику запоров и мягкий регулярный стул. В смеси НЭННИ не добавляются подсластители. Натуральность
Молочные смеси НЭННИ производятся на основе натурального цельного козьего молока. Смеси уникальны, так как большинство важнейших компонентов, в том числе и нуклеотиды, содержатся в цельном козьем молоке естественным образом и сохраняются в процессе производства. Иногда козье молоко ассоциируется со специфическим запахом и вкусом. Смеси НЭННИ имеют мягкий сливочный вкус и нейтральный запах. Это достигается за счет высоких гигиенических стандартов содержания коз и производства молока в Новой Зеландии. Экологическая чистота
Новая Зеландия - одна из самых экологически чистых стран в мире. Козочки, на основе молока которых созданы смеси НЭННИ, в
течение всего года питаются свежей травой, в отличие от европейских коз, получающих зерновые комбикорма.
Возможность кормления детей с непереносимостью белков коровьего молока и риском развития пищевой аллергии
Профилактический эффект смесей НЭННИ обусловлен природными свойствами козьего молока, в котором практически отсутствует один из основных аллергенов коровьего молока a-sl-казеин. Эффективность смесей НЭННИ при пищевой аллергии клинически доказана.
1олная информация:
www.bibicall.ru
Телефон горячей линии
8 800 200 888 О
вающих функции органов пищеварения (ферменты, пробиотики, пребиотики и др.), рефлексотерапии, магнитотерапии, климатотерапии.
Фототерапия (УФ-облучение) показана у пациентов с распространенными кожными проявлениями,
устойчивыми к стандартной терапии.
Психотерапия. Для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительно групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Novak N, Simon D. Atopic dermatitis — from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy 2011; DOI: 10.1111: 1398—9995.
2. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.А. Туте-льяна, И.Я. Коня. М: Медицинское информационное агентство 2004; 662.
3. Vandenplas Y., De GreefE, Devreker T, Hauser B. Soy infant formula: is it that bad? Acta Paediat 2011; 100: 2: 162—166.
4. Kaczmarski M, Wasilewska J., Lasota M. Hypersensitivity to hydrolyzed cow's milk protein formula in infants and young children with atopic eczema/dermatitis syndrome with cow's milk protein allergy. Rocz Akad Med Bialymst 2005; 50: 274— 278.
5. Денисова С.Н., Вахрамеева С.Н, Иванина Е.К., Конно В.И. Смесь «Нэнни» в диетотерапии детей с атопическим дерматитом. Вопр детской диетол 2003; 1: 86—89.
6. Sinn J., Osborn D.A. Primary prevention with hydrolysed formula: does it change natural onset of allergic disease? Clin Exp Allergy 2010; 40; 4: 534—535.
7. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C., Axelsson I. et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2006; 42: 4: 352—361.
8. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. Руководство для врачей. Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой. М: Медицинское информационное агентство 2011; 264.
9. Смирнова Г.И. Современные технологии диагностики и лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей. М: Альба плюс 2006; 156.
10. Лечение аллергических болезней у детей. Под ред. И.И. Балаболкина. М: Медицинское информационное агентство 2008; 348.
11. Шамов К.А., Маланичева Т.Г., Денисова С.Н. Современные особенности атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей. Казань: Медицина 2010; 327.
Поступила 31.01.12
