CC BY
176
вать, что любая эмоция - это не только наблюдаемые изменения в поведении, но и внутренние переживания и, конечно же, соответствующие физиологические процессы в организме с обязательными нейрогумо-ральными сдвигами, активизацией обмена веществ и изменением тонуса мускулатуры (гладкой и поперечнополосатой).
Ученик З. Фрейда В. Райх (2000) впервые включил в анализ не только психологические проблемы пациента, как сделал бы любой психоаналитик, но и физический аспект, как он проявляется в строении тела и движении пациента. Важный вывод - неотреагированные эмоции приводят к образованию мышечных зажимов. В связи с этим в реабилитационную программу при работе с пациентами с психосоматическими заболеваниями мы включили телесноориентированную психотерапию, позволяющую пациентам снять накопившееся мышечное напряжение и отреагировать эмоции.
Кроме того, в реабилитационную программу мы включили методы, базирующиеся на использовании интенсивных дыхательных технологий. Ю.А. Бубеев, В.В. Козлов (2001) провели лабораторные исследования, направленные на изучение влияния связного, свободного и холотропного дыхания на функционирование ЦНС и на адаптацию основных функциональных систем организма. Авторы, анализируя в целом динамику электрической активности головного мозга в процессе связанного дыхания, отмечают ряд совершенно четких параллелей с соответствующей динамикой во время сна. По существу, измененное сознание при использовании дыхательных техник - это своеобразный, искусственно вызываемый действием гипервентиляции сон с сохранением волевого контроля.
Состояние измененного сознания (транса) возникает на фоне интенсивного дыхания в сопровождении специально подобранных музыкальных программ, которые воспроизводились обычно на протяжении около 1-3 часов. Это состояние позволяло пациентам отреагировать заблокированные, погребённые под невротическими психологическими защитами эмоции, вновь пережить и освободиться от травматических эпизодов.
Нами накоплен весьма большой опыт (около 3000 наблюдений) применения интегративной клинической трансперсональной психотерапии в процессе реабилитации больных с психосоматической патологией. Проводимая психотерапевтическая работа позволяла разрешить психологические конфликты, добиться эмоционального отреагирования и высвободить имеющихся личностные ресурсы, а также достичь стойких клинических результатов в терапии психосоматического заболевания.
Таким образом, применяемая схема психотерапевтической работы позволяет добиться значительного улучшения не только в психическом состоянии психосоматического больного, но и добиться излечения психосоматического страдания. Представляется целесообразным широкое применение психотерапии при лечении пациентов с психосоматическими заболеваниями. В процессе последипломной подготовки специалистов в области терапии, семейной медицины и гериатрии целесообразно обучение медицинской психологии и психотерапии.
ВОПРОСЫ СДЕЛКОСПОСОБНОСТИ ПОДЭКСПЕРТНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОРОДНЫХ И КОМПЛЕКСНЫХ СУДЕБНЫХ ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
Н.Н. Спадерова, С.Е. Герасина
Тюменская ОКПБ, г. Тюмень
Мы живем во время перемен, период, связанный с социально-экономическими изменениями в обществе и обновлением основных законодательных актов РФ [10]. Это привело к росту правовой активности граждан, который стали чаще решать свои имущественные и личные неимущественные отношения в гражданском судопроизводстве. У многих лиц с психическими расстройствами наблюдается высокий уровень социального функционирования, поэтому они становятся фигурантами имущественно-правовых отношений [13]. Исходя из этого законодатель в качестве условия, при котором возможна разумная правовая деятельность, определяет психическое состояние лица, позволяющее понимать значение своих действий и руководить ими. Именно этот вопрос является предметом судебнопсихиатрической экспертизы в гражданском процессе [14, 16]. Она играет важную роль и становится гарантом прав психически больных. Сложность экспертной оценки по делам о признании сделок недействительными состоит в том, что осуществляется всегда ретроспективный анализ психического состояния. Данный вид экспертизы относится к относительно мало формализуемым видам диагностики. Сопоставление диагноза с определенной ситуацией с учетом личностных особенностей, патопсихологических механизмов, социальных и ситуационных факторов позволяет решить экспертные вопросы [5, 7, 11]. Следует указать, что экспертная оценка психических расстройств относится сугубо к сфере компетенции эксперта-психиатра, а экспертную оценку состояний временного психического расстройства, нерезко выраженных изменений психики можно отнести к сфере совокупной компетенции эксперта-психиатра и эксперта-психолога [1, 2, 3, 4]. При отсутствии психической патологии экспертное решение выносится также совместно, однако основой экспертных выводов являются выявляемые экспертом-психологом юридически значимые индивидуальнопсихологические особенности, особенности эмоциональной сферы, показатели социального функционирования, в том числе и ситуационные [6, 8, 9, 12].
Цель исследования: описать и сравнить некоторые аспекты сделкоспособности подэкспертных геронтологического профиля, находящихся на однородной и комплексной амбулаторной судебно - психиатрической экспертизе в 2012 и 2013 гг.
Результаты и обсуждение: исследованы лица от 45 до 90 лет, в отношении которых проводилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза для решения способности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении имущественных деяний. В 2012 г. было проведено всего 43 экспертизы подобного профиля, из них 37 - для лиц пожилого и старческого возраста: 10 комплексных судебных
психо лого-психиатрических экспертиз и 21 посмертных (из них 2 повторные и одна дополнительная). Количество мужчин (n=18; 48,6%) и женщин (n=19; 51,2%) было примерно одинаково. Средний возраст женщин был 78,4+4,2, мужчин - 65,5+1,2 года.
Половина (48,6%) подэкспертных состояли в браке, меньшее количество (18,9%) было вдовцами и разведены, 13,5% - одинокие, никогда не состояли в браке и не имели детей. Каждый третий (32,4%) имел среднее специальное образование, реже (27,0%) неполное среднее, 16,2% - начальное, 13,6% - среднее и 10,8% - высшее.
Имущественная активность среди подэкспертных распределилась следующим образом: 48,6% - заявления о признании завещания недействительным, 27,0% - оспаривание договора дарения, 10,8% - купли продажи. В единичных случаях встречались экспертизы по отчуждению квартиры, признании недействительными доверенности, приватизационных актов и заключенного брака. 10,8% подэкспертных были инвалидами 2 группы по общему заболеванию, 8,1% - первой группы по психическому заболеванию, 5,4% - являлись инвалидами Великой Отечественной войны.
По нозологическому принципу чаще всего (24,3%) было диагностировано "Органическое непсихотическое расстройство" (F06), при этом испытуемые могли совершить сделки. Однозначно отсутствовала сделко-способность у лиц с "Деменцией сложного генеза" (F01) (16,2%), "Органическим расстройством личности и поведения с выраженным когнитивными нарушениями" (F07) (18,9%) и 5,7% с "Органическим непсихотическим расстройством сложного генеза с когнитивными нарушениями и синдромом зависимости от алкоголя конечной стадии" и "Умственной отсталостью умеренной степени". Не страдающими психическими расстройствами были признаны 10,8% испытуемых. У них отмечался астенический симптомокомплекс при онкологических заболеваниях. В 5 случаях были вынесены вероятностные заключения при "Органическом непсихотическом расстройстве". По двум гражданским делам (посмертная экспертиза) экспертное решение принято не было, в связи с отсутствием необходимых медицинских документов, ходатайства на которые были отправлены в суд, но ответа получено не было.
В 2013 году было проведено всего 37 экспертиз по сделкоспособности, из них 31 АСПЭ для лиц геронтологического профиля, причем 16 комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз и 12 посмертных. Гендерный состав: женщин - n=17 (54,8%), мужчин - n=14 (45,2%). Средний возраст женщин -71,9+2,3, мужчин - 62,5+3,4 года.
48,4% исследуемых состояли в браке и имели от одного до трёх детей, 29,0% были вдовцам и 22,6% разведены. По уровню образования: начальное -35,5%, среднее - 25,8% и 19,4% - средне-специальное и неполное среднее. Среди имущественных актов: 35,4% оспаривание завещания и договоры дарения, 19,3% -признание недействительным договора купли-продажи и 9,9% - приватизационных документов. Двое подэкс-пертных ко времени исследования были лишены дееспособности, 5 - имели инвалидность 1 группы по психическому заболеванию, 2 - инвалидность 2 группы по психическому и общему заболеванию.
По нозологической структуре и экспертному решению было следующее распределение: 22,6% - "Деменция сложного генеза" (Р01) и "Органическое расстройство личности и поведения с выраженным когнитивными нарушениями" (Б07). Данные лица не были способны понимать значение своих действий и руководить ими. 19,4% - обнаруживали "Органическое непсихотическое расстройство" (Р06), 3,2% - "Шизофрению, шубообразный тип течения" (Б20) и были сделкоспособны. 12,9% признаны не страдающими каким-либо психическим расстройством, но у трёх из них в анамнезе имелись злоупотребления алкоголем, у 2-х отмечались астенические явления в связи с опухолевой интоксикацией. Они признаны способными совершить сделку. Вероятностные заключения были вынесены в 5 случаях "Органическое непсихотическое расстройство". По одному испытуемому (посмертная экспертиза) решение принято не было, в связи с недостаточностью представленных документов для исследования.
Особенностью для пожилого возраста является наличие множественной, сочетанной патологии. Наибольшее значение имеют нарушения когнитивных функций. Возрастное ухудшение когнитивных способностей начинается приблизительно с 30-35-летнего возраста, однако наиболее значительные изменения происходят после 60 лет. В экспертизах по делам о признании сделок недействительными кроме диагностики когнитивных нарушений важно определить личностные особенности подэкспертного, социальные и ситуационные факторы на момент совершения сделки.
Патопсихологические и индивидуально - психологические особенности анализируются непосредственно при проведении КСППЭ и в период совершения сделки по материалам гражданского дела и медицинской документации. Косвенно анализируется и мотивационная сфера применительно к мотиву совершения сделки. У больных с выраженными изменениями психики мнительность, повышенная внушаемость и подчиняемость определяются в большем количестве случаев. Например, в рассмотренных заключениях КСППЭ медицинский психолог-эксперт следующим образом указывает на это: «В поведении отмечается ослабление контроля над импульсами и побуждениями. Отмечается заниженная самооценка, ригидность, подвластность средо-вым воздействиям, повышенная внушаемость. Отмечается потребность в дополнительной опоре при столкновении с реальностью», также «... в личностной сфере подэкспертной отмечается инертность, доверчивость, робость, ригидность установок, ранимость, обидчивость, легко угасающая в комфортной ситуации, не ущемляющей престиж личности. Настроение испытуемой может во многом зависеть от отношения к ней окружающих, в межличностных отношениях преобладает пассивный, зависимый тип поведения», также «Среди личностных особенностей отмечалось недостаточное понимание намерений и мотивов других людей».
Показатели социального функционирования индивидуума являются одними из важных, которые следует учитывать в экспертном анализе, так как в них отражается и степень сохранности психической регуляции деятельности, и уровень адаптации в социуме. Медицинским психологом-экспертом это может быть описано
следующим образом: «. снижена способность ориентироваться в окружающей обстановке и принимать адекватные решения. Отмечается ограниченность социальных контактов в последние годы жизни подэкспертного, а также сужение круга интересов. Отмечались трудности в принятии самостоятельных решений».
Необходимо учитывать в экспертном анализе показатели социального функционирования в течение жизни и показатели ситуационного функционирования непосредственно в период совершения сделки. Медицинский психолог-эксперт может описать у подэкс-пертного такую особенность как «снижение способности ориентироваться в окружающей обстановке и принимать адекватные решения». Важно отразить отношение к уходу на пенсию, является ли это социальной депривацией для подэкспертного. Ситуационные показатели социального функционирования непосредственно в период сделки, с одной стороны, характеризуют общий уровень социальной адаптации подэкспертных в тот период, а с другой - косвенно отражают психические расстройства в юридически значимый период [15, 17]. В данных показателях преломляются и косвенно проявляются мотивационные составляющие юридически значимого поведения, т.е. такие ситуационные психологические характеристики обследуемых, как целенаправленность своих действий, прогнозирование и критическая оценка своего уровня знаний и действий, обратная связь и коррекция совершаемых поступков.
Таким образом, судебно-психиатрические экспертизы по гражданским делам в рамках имущественноправовых отношений для лиц геронтологического профиля являются актуальными (86,0% в 2012 г. и 83,7% в 2013 г.). Однозначно отсутствовала сделкоспо-собность у лиц с "Деменцией сложного генеза" (Р01) и "Органическим расстройством личности и поведения с выраженным когнитивными нарушениями" (Б07). Для подэкспертных пожилого возраста с когнитивными нарушениями, признанными неспособными понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки, характерны следующие личностные особенности: повышенная мнительность и тревожность, повышенная внушаемость и подчиняемость; утрата способности понимать смысл ситуаций. Эмоционально-волевые нарушения проявлялись беспечностью на фоне снижения критики к своим действиям, а также общей пассивностью и безинициативностью. Выявлялось снижение способности психической регуляции деятельности, и уровня адаптации в социуме. Выражены такие ситуационные психологические характеристики обследуемых, как нецеленаправленность своих действий, трудности прогнозирования и коррекции совершаемых поступков. Указанный набор личностных черт, показателей социального функционирования в совокупности с когнитивными нарушениями в пожилом возрасте определял неспособность подэкс-пертных к осознанной регуляции своих действий на всех этапах совершения сделки, особенно в ситуации взаимодействия с контрагентом или при давлении со стороны окружающих. Они не понимали юридическую суть сделки, ее социальные и правовые последствия.
Методические подходы в определении сфер компетенции экспертов-психиатров и психологов - спо-
собны оптимизировать работу комплексных экспертных комиссий при проведении стационарных, амбулаторных, посмертных, заочных судебно - психиатрических и комплексных судебных психолого - психиатрических экспертиз [17].
Литература:
1. Вальздорф Е.В. Соотношение причин назначения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы с её необоснованностью // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 49.
2. Вальздорф Е.В., Цилли Е.И., Егоров В.А. Сравнительная оценка причин назначения на амбулаторную судебно - психиатрическую экспертизу с выявленными психическими расстройствами у подэкспертных // Академический журнал Западной Сибири. -2010. - № 1. - С. 27.
3. Гринь В.В., Кулеватов Г.В. Особенности проведения посмертных судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 18-19.
4. Жмудь М.В., Потемкин Б.Е., Сиденкова А.П. Структурная диагностика деменций в практике амбулаторной судебнопсихиатрической экспертизы // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 9-10.
5. Захаров В.В. Возрастные когнитивные нарушения. Методические рекомендации - М., 2004 - 24 с.
6. Зуйкова Н.Л., Шестерова О.А. О психотерапии старшего поколения // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 46-47.
7. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого - психиатрическая экспертиза (научно-практическое руководство). - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1999. - 497 с.
8. Кулагина И.Ю., Колюцкий В.Н. Возрастная психология: Полный жизненный цикл развития человека. - М.: Сфера, 2004. - 464 с.
9. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Методическое пособие. - Воронеж, 2006. - 42 с.
10. Маркодеева С.И. , Кравец И.А. Проблема ограничения основных прав и свобод человека и гражданина в общеправовой теории и доктрине конституционного права // Академический журнал Западной Сибири. - 2009. - № 1. - С. 25-27.
11. Медицинская и судебная психология. Курс лекций: Учебное пособие / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. - М.: Генезис, 2004. - 606 с.
12. Руководство по судебной психиатрии / Под ред. А.А. Ткаченко. - М.: Юрайт, 2012. - 959 с.
13. Соколов Д.А., Дементьева И.А., Гусакова З.С. Методические подходы к предупреждению гетероагрессивного поведения среди пациентов геронтопсихиатрического центра // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 36-37.
14. Харитонова Н.К., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе (клинический и правовой аспекты). - М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2009. - 396 с.
15. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Васянина В.И. Основные принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе лиц с соматическими заболеваниями: Методические рекомендации. - М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, 2012. - 20 с.
16. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Козлова И.А. Судебнопсихиатрическая оценка синдрома зависимости от алкоголя у лиц, совершивших сделки: Методические рекомендации. - М.: ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, 2011. - 23 с.
17. Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С., Малкин Д.А. Экспертная оценка сделкоспособности по гражданским делам в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы: Пособие для врачей. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.
ПРИМЕНЕНИЕ АЛФЛУТОПА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
И.В. Титаренко, Ю. П. Барышева,
В.В. Николаев, Т.Н. Зырянцева
ГБУ РО ГВВ, г. Ростов-на-Дону
Одним из важнейших факторов, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпо-
