CC BY
108СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко, 2013 УДК 340.6+343.148.32
Для корреспонденции
Корзун Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндогенных психозов ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: dnk-k@yandex.ru
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
К вопросу о методологии доказывания экспертных выводов
Towards the problem of methodology of proving expert conclusions
D.N. Korzun, A.A. Tkachenko
Highlighted is the use of syndrome structural analysis while performing psychiatric forensic evaluation of court cases on declaring a transaction invalid. Demonstrated is the application of expert notions of potential and current legally valid capacities in forensic psychiatric evaluation. Examined from the perspective of the target and semantic levels of activity regulation are the most commonly occurring in forensic psychiatric examination practice psychopathological syndromes. Key words: structural analysis of syndrome, potential legally valid capacity , current legally valid capacity, target level of activity regulation, semantic level of activity regulation, bargaining power
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Рассматривается применение структурного анализа синдрома в ходе проведения судебно-психиатрических экспертиз по делам о признании сделки недействительной. Обосновывается применение экспертных понятий потенциальной и актуальной юридически значимых способностей в судебно-психиатрической экспертизе. Разбираются наиболее часто встречающиеся в практике судебно-психиатрической экспертизы психопатологические синдромы с позиций нарушения целевого и смыслового уровней регуляции деятельности.
Ключевые слова: структурный анализ синдрома, потенциальная юридически значимая способность, актуальная юридически значимая способность, целевой уровень регуляции деятельности, смысловой уровень регуляции деятельности, сделкоспособность
Входе проведения судебно-психиатрических экспертиз по оценке вменяемости, ограниченной вменяемости, сделкоспособности осуществляется ретроспективная оценка психического состояния обследуемого лица. Возникающая при этом необходимость доказывания экспертных выводов наталкивается на целый ряд проблем, обусловленных потребностью реконструкции психического состояния на юридически значимый период с учетом нозологической квалификации психического расстройства, внутрисиндромальных отношений и закономерностей синдромообразования. Поскольку основной экспертный вывод о нарушении той или иной юридически значимой способности формируется на основании оценки влияния психического расстройства на смысловой и целевой уровни регуляции деятельности [7], необходимость его обоснования в ретроспективном плане должна иметь собственную методологию доказывания.
4
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
В отличие от диагностического процесса, в общей психиатрии диагноз психического расстройства в судебной психиатрии не является конечной целью экспертного исследования. В функциональном судебно-психиатрическом диагнозе приоритетную оценочную категорию представляет синдром [1, 15]. Поэтому привычная схема диагностического поиска (симптом-синдром-диагноз) в судебной психиатрии должна быть продолжена и дополнена: симптом-синдром-диагноз-синдром на юридически значимый период. Установление синдрома, которым проявлялось психическое расстройство в исследуемый период, является более важной промежуточной задачей экспертного исследования, чем диагностическая оценка. Нозологическая квалификация психического расстройства способствует уточнению динамики синдрома (синдромов). Поэтому с точки зрения доказывания экспертного вывода нозологическая квалификация психического расстройства выполняет вспомогательную функцию. Обязательность нозологической квалификации в судебно-психиатричес-кой практике издавна подвергалась сомнению. Так, С.С. Корсаков писал, что «нередко эксперты грешат тем, что стараются во что бы то ни стало подвести душевное расстройство, которое они констатируют, к определенной форме болезни. Конечно, если это можно сделать с полной достоверностью, это следует сделать; но если этого нельзя сделать с достоверностью, то нечего об этом и стараться, так как в громадном большинстве случаев эксперта не спрашивают о названии болезни, а только о факте существования какого бы то ни было душевного расстройства в известное время» [8]. Вместе с тем нельзя недооценивать роль диагноза психического расстройства. Именно нозологическая квалификация расстройства позволяет оценить динамику симптомов и синдромов, в ряде случаев дает возможность судить о клинической достоверности симптомов расстройства, о которых сообщают подэкспертный либо свидетели.
Для разработки подходов к доказыванию диагностических и экспертных выводов нами выбрана экспертная модель сделкоспособности, что продиктовано, во-первых, необходимостью уточнения роли внутрисиндромального анализа актуального психического состояния в ходе проведения очных судебно-психиатрических экспертиз для реконструкции психического состояния в прошлом. Во-вторых, сопоставление посмертных судебно-психиатрических экспертиз (число которых достаточно велико по делам о признании сделки недействительной) с очными экспертными исследованиями позволяет наметить пути обоснования экспертных выводов о нарушении
способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения. В-третьих, психиатрические освидетельствования на предмет выявления противопоказаний к заключению сделки также проводятся по модели сделкоспособности с тем отличием, что способность к осознанию и регуляции своих действий в отношении предполагаемой сделки оценивается в прогностическом плане. Сопоставление прогностической и ретроспективной способности лица к осознанию и регуляции юридически значимого поведения в отношении заключения сделки позволяет разработать подходы к обоснованию юридического критерия сделкоспособности.
Проанализированы 224 наблюдения по оценке сделкоспособности, из них 72 подэкспертных (32,14 %), прошедших повторную очную судебно-психиатрическую экспертизу по делам о признании сделки недействительной; 73 (32,59 %) - повторные посмертные судебно-психиатрические экспертизы на предмет определения сделкоспособности на момент составления завещаний и других сделок; 79 (35,27 %) - психиатрические освидетельствования для выявления противопоказаний к заключению сделки.
В целях разработки методологии обоснования диагноза психического расстройства проанализированы источники формирования представлений
0 юридически релевантном психическом состоянии подэкспертного на момент заключения сделки (рис. 1), формирование которых носит этапный характер.
1 этап - оценка психического состояния на момент заключения сделки
Судебно-психиатрическая оценка строится с учетом квалификации как структурных элементов патологии (симптом, синдром, нозология), так и динамических показателей, характеризующих синдромокинез [2]. При проведении очных судеб-но-психиатрических экспертиз отправной точкой является психическое состояние подэкспертного на момент обследования. Представления о его психическом состоянии в прошлом формируются с учетом настоящего состояния и тех изменений, которые имели место с момента совершения сделки до проведения судебно-психиатрической экспертизы. Подобная ретроспективная оценка психического состояния лица в период совершения сделки может быть достоверной лишь при наличии верифицированного анамнеза, исчерпывающих сведений о синдромокинезе (прогредиентный, регредиент-ный, волнообразный и др.).
Структурный анализ синдрома заключается в разграничении «первичных» и «вторичных», «пато-пластических» и «реактивных» симптомов или син-дромальных проявлений и позволяет выявить
Ф
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Объективное описание психического состояния на момент сделки
Самоописание психического состояния на момент сделки(медицинские документы, свидетели)
Нозологическая квалификация, дававшаяся в прошлом
Социальные показатели
Клинико-динамический анализ
Объективно выявляемое психическое состояние в ходе очной СПЭ
Синдромальная квалификация на момент СПЭ
Нозологическая квалификация на момент СПЭ
Рис. 1. Формирование представлений о психическом состоянии подэкспертного на момент заключения сделки
стержневые синдромообразующие симптомы, вторичные психопатологические образования, их взаимосвязи и взаимное влияние. При вынесении суждения о психическом состоянии лица в прошлом выявляемые в ходе экспертного исследования первичные и реактивные психопатологические феномены не могут суммироваться. Существующие между ними антагонистические отношения позволяют предположить меньшую выраженность психических нарушений вне психотравмирующей ситуации, в том числе на момент заключения сделки [5].
Не менее важна дифференциация процессуальной и собственно дефицитарной симптоматики. Нарушения мышления, эмоционально-волевой сферы, расцененные как проявления дефи-цитарных необратимых расстройств, могут привести к неправильному экспертному суждению о выраженности психических нарушений на момент заключения сделки. Необходимо учитывать, что процессуальная симптоматика, характеризующая активное течение болезни с закономерной сменой одних психопатологических явлений другими, включая нарушения мышления, эмоционально-волевой сферы, в значительной степени обратима. Постпроцессуальные нарушения - явления собственно психического дефекта (как негативные, так и продуктивные симптомы) - более устойчивы, стабильны, возможность их обратного развития менее очевидна. К негативным психическим расстройствам относятся только стойкие, малообратимые изменения. К ним не могут быть отнесены все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью под влиянием терапии, типичны для острых психотических состояний и наблюдаются в картине синдромов - галлюцинаторных, пара-френных и пр. [18].
Дифференциация симптоматики, отражающей активное течение болезни, и собственно психического дефекта осуществляется в ходе динамического анализа синдромообразования. При этом оцениваются механизмы синдромоки-неза: качественные характеристики и последовательность появления аффективных, галлюцинаторных, бредовых расстройств, нарушений мышления, эмоционально-волевой измененности, а также обратного развития симптомов на разных этапах заболевания. Структурно-динамический анализ позволяет определить этап течения заболевания на момент обследования (декомпенсация, обострение, становление ремиссии, сформировавшаяся ремиссия, компенсация и пр.), что позволяет с большей достоверностью судить о психическом состоянии обследуемого на момент заключения сделки.
При достижении целостного непротиворечивого описания психического состояния на момент заключения сделки необходимо установление целого ряда соответствий:
- соответствие между собой данных, характеризующих психическое состояние, содержащихся в различных источниках информации;
- соответствие предъявляемых (выявляемых) симптомов психического расстройства структуре синдрома;
- соответствие динамики симптомов и синдромов известным закономерностям протекания психических расстройств в рамках определенной нозологии, т.е. установление клинической достоверности описываемой симптоматики.
Даже при одной и той же клинической форме заболевания синдром в разных случаях может иметь различную структуру, вызываться непосредственно процессом либо возникать как личностная реакция [14]. Кроме того, несоответствие предъявляемого симптома структуре синдрома
6
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
может свидетельствовать об аггравации, симуляции психического расстройства либо отдельных его признаков.
На описанной нами ранее[5]экспертной модели дееспособности обоснована необходимость совмещения операционального и категориального принципов диагностики. Не менее значим данный подход и для судебно-психиатрической экспертизы сделкоспособности. Совмещение операционального и категориального принципов диагностики способствует повышению доказательности экспертного вывода в ходе производства судебно-психиатрических экспертиз. Соответствие диагноза психического расстройства критериальным принципам диагностики, заложенным в МКБ-10, обеспечивает воспроизводимость симптомов и дает возможность избежать расширительной диагностики психического расстройства. Категориальный принцип диагностики позволяет осуществить перенос психического состояния с момента обследования в рамках проведения очной судебно-пси-хиатрической экспертизы на исследуемый период заключения сделки.
Ситуация кардинально меняется при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз, когда, в отличие от очных обследований, эксперты не располагают полным описанием психического состояния. Более того, в представленной медицинской документации и/или свидетельских показаниях могут иметься описания лишь отдельных разрозненных симптомов. Диагноз психического расстройства, установленный наследодателю в период, приближенный к заключению сделки, сам по себе становится источником информации о психопатологическом синдроме. При этом психическое состояния реконструируется исходя из описаний, имеющихся в медицинской документации, показаний свидетелей, других источников информации.
II этап - оценка юридического критерия
Поскольку категории психического здоровья и свободы волеизъявления презюмируются, выводы об отсутствии психического расстройства и соответственно способности лица понимать значение своих действий и руководить ими не требуют обоснования. Другая ситуация складывается при наличии психического расстройства, когда вывод о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими требует обоснования как нарушенной, так и сохранной юридически значимой способности.
Законодательное требование соотнесения фактического состояния психической деятельности с ситуацией конкретного действия подразумевает, что сама по себе диагностика психического расстройства не может подменять анализ влияния патологии на интеллект и волю в рамках конк-
ретного поведенческого акта. Поэтому экспертное исследование должно быть ориентировано прежде всего на ретроспективное изучение психического состояния и проекцию его на поведение субъекта в момент совершения им правового акта с учетом того, что проекция эта «не носит линейного характера» [11]. «Привязка» к конкретным действиям обязывает экспертов выяснять, влияют ли и как именно на подготовку, принятие и реализацию решения о том или ином правовом действии выявленные аномалии психики [16].
Используемая в судебной психиатрии концепция функционального диагноза реализуется при наложении психического нарушения на тот или иной юридический критерий. Сама по себе экспертная оценка юридической релевантности психического расстройства складывается из целого ряда элементов. Если иметь в виду ретроспективную оценку, это:
- наличие компонентов психологического (юридического) критерия;
- возникновение психологического критерия в силу психического расстройства, сопровождающегося должной глубиной нарушения когнитивной сферы, эмоциональности, критичности и самосознания (сознания) в целом;
- совпадение установленного психического расстройства с определенным моментом (временем) юридически значимой ситуации.
Так, сам по себе факт того, что подэкспертный в период исследования обнаруживает недоступность понимания общественной опасности инкриминируемого ему деяния, отнюдь не достаточен для рекомендации его экскульпации. Для этого необходимо установить, что подобный дефект осмысления - результат именно психического расстройства (а не дефектов воспитания или сознательного игнорирования социальных норм), а также доказать, что данная взаимосвязь имела место и во время совершения им противоправного поступка [13].
Аналогичные проблемы стоят перед судебно-психиатрическими экспертами при определении способности лица понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки, главной из которых является ретроспективное обоснование нарушения осознания и регуляции своих действий. Решение данных проблем осуществимо через привлечение фундаментальных экспертных понятий потенциальной и актуальной юридически значимых способностей, а также представлений о целевом и смысловом уровнях регуляции деятельности [7], которым в теории судебной психиатрии не уделяется должного внимания.
По мнению И.А. Кудрявцева [9], в комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе общим базовым подходом к решению экспертных задач является системно-целевой анализ, кото-
Ф
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
рый опирается на понимание осознанной саморегуляции как системно организованного процесса внутренней психической активности человека, направленного на инициацию, построение, поддержание и управление различными видами и формами произвольной активности, а также непосредственно реализует достижение поставленных человеком целей. Достаточный уровень развития и слаженность функционирования звеньев регуляции поведения, связанные с определенной степенью созревания, организации, сохранности (или компенсации) лежащих в их основе личностных структур, позволяют осуществлять адекватное полагание и эффективное достижение целей. Именно наличие такой степени зрелости, структурной организации и функциональной слаженности создает потенциальную способность и является основой актуальной возможности осознания значения своих действий. Последняя должна пониматься как актуализация в конкретной ситуации способности верно отражать в сознании в системе своих субъективных личностных смыслов объективные содержания, связи и отношения, заданные культурой.
Используемые в теории комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз понятия потенциальной и актуальной способности к осознанию и регуляции противоправного поведения нуждаются в существенной адаптации к нуждам судебной психиатрии и особенностям судеб-но-психиатрической экспертизы в гражданском процессе.
В общем виде потенциальная способность
субъекта к осознанию и регуляции своих действий понимается как наличие развитых и адекватно функционирующих личностных и познавательных структур, интеллектуальных предпосылок и социальных содержаний (опыта), достаточных для организации и осознанно-волевой регуляции своего поведения в юридически значимый период.
Актуальная способность к осознанию и регуляции своих действий отражает меру реализации потенциальной способности к осознанию и регуляции в конкретных обстоятельствах совершения сделки в зависимости от соответствия интеллектуальных и личностных ресурсов требованиям задачи (степень сложности и рискованности -множество альтернатив, множество гипотез относительно последствий выбора, неопределенность исходов; нестандартность; динамичность - изменение исходных данных в ходе разрешения задачи; конфликтность интересов в ходе ее разрешения) [6].
Модели экспертной оценки, в которых можно усмотреть приближение к использованию потенциальной и актуальной способностей осознания и регуляции юридически значимых действий на момент заключения сделки, уже предлагались.
Так, для экспертизы сделкоспособности предлагалось использовать две модели экспертной оценки. Первая включает «стационарное состояние», когда тяжелое психическое расстройство (деменция, органическое бредовое расстройство) в силу выраженности психических изменений неизбежно нарушает осознание правового действия и регуляцию поведения при заключении сделки. При второй модели экспертный вывод о несделкоспособности обосновывается «динамическим состоянием» (состояние декомпенсации органического психического расстройства), которое возникало в ситуации заключения сделки и нарушало осознание правовых последствий и целенаправленную регуляцию поведения [17]. Вместе с тем отсутствие четкой дифференциации понятий потенциальной и актуальной способностей к осознанию и регуляции юридически значимого поведения при заключении сделки существенно ограничило использование данных моделей экспертной оценки.
Анализ обоснований экспертных заключений показал, что разграничение потенциальной и актуальной способностей лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки практически не проводится. Почти в половине экспертных наблюдений (44,14 %) судебно-пси-хиатрические эксперты используют привычное для практики судебной психиатрии понятие «степень психических изменений», которое в случае адекватности его использования могло бы рассматриваться в качестве аналога потенциальной способности лица понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки. Однако данное понятие используется преимущественно случайным образом и в значительном числе наблюдений подменяет собой анализ актуальной способности лица понимать значение своих действий. Так, экспертный вывод о том, что степень психических изменений выражена не столь значительно, чтобы лишать подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки, на практике (23,08% наблюдений) означает, что эксперты ограничились оценкой лишь потенциальной способности, тогда как актуальная способность понимать значение своих действий и руководить ими осталась неисследованной. Подобные экспертные заключения не только являются неполными с формальной точки зрения, но и допускают иную экспертную оценку имеющихся у подэкспертного психических нарушений.
В ходе уточнения использования экспертных понятий потенциальной и актуальной способностей из дальнейшего анализа были исключены лица, которые не страдали психическим расстройством на момент заключения сделки (5 наблюдений) и психиатрического освидетельствования для выяв-
8
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
ления противопоказаний к совершению предстоящей сделки (33 наблюдения). Оставшиеся наблюдения были разделены на три группы.
Первую (52 пациента - 27,96%) составили больные, у которых наблюдались психопатологические синдромы, исключающие потенциальную способность понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки: деменция (9,14%); психоорганический синдром с преимущественным нарушением интеллектуальных функций, не достигающий степени деменции (6,45%); интеллектуальное недоразвитие, соответствующее выраженной олигофрении (3,23%); стойкий параноидный синдром у больных шизофренией (5,91%); грубые дефи-цитарные расстройства при шизофрении (апатоабу-лический тип дефекта) - 3,23%.
Во вторую группу (73 наблюдения - 39,25%) вошли обследованные с психопатологическими синдромами, которые не нарушают потенциальную способность понимать значение своих действий и руководить ими, однако могут обусловить нарушение актуальной способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения на момент заключения сделки: психопатоподоб-ный вариант психоорганического синдрома -17,2%; дефицитарные расстройства у больных шизофренией (дефект по типу простого дефицита, фершробен) - 6,99%; паранойяльный синдром-3,23%. Психопатологические синдромы, имеющие преходящий характер: состояния расстроенного сознания (2,15%), аффективные синдромы (3,23%), абстинентный синдром у больных с зависимостью от психоактивных веществ (6,45%), рассматриваются как нарушающие актуальную способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения.
В третью группу (43 наблюдения - 23,12%) вошли обследованные, у которых отмечались психопатологические синдромы, не оказывающие влияния ни на потенциальную, ни на актуальную способность к осознанию и регуляцию юридически значимого поведения: астенический вариант психоорганического синдрома - 17,2%, невротический и неврозо-подобный синдромы - 5,91%.
В 19 (10,22%) наблюдениях психопатологический синдром на момент заключения сделки не был установлен в связи с недостаточностью представленных экспертам материалов.
Проведенный анализ показал, что нарушение потенциальной способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения возможно либо преимущественно на одном из уровней (смысловом или целевом), либо на обоих уровнях.
Уже на начальных этапах шизофренического процесса в силу нарушения интенциональности (направленности сознания на объект) [14] оказывается нарушенной способность к соотнесению
конкретного правового действия с его социальным и культурным значением. Нарушение способности к подобному соотнесению, традиционно именуемое в отечественной психиатрической школе как снижение критичности, на начальных этапах болезненного процесса не утрачивается вовсе, а проявляется лишь в единичных высказываниях, отдельных психологических пробах. Поскольку совершение сделки, как правило, достаточно пролонгировано во времени, единичные ошибки суждений корригируются больным при повторном обдумывании. Поэтому начальные проявления шизофренического дефекта (выявляемые в эксперименте единичные нарушения мышления, астенические, неврозоподобные синдромы), затрагивающие смысловой уровень регуляции деятельности, не нарушают ни потенциальную, ни актуальную способность больного шизофренией к осознанию и регуляции юридически значимого поведения.
По мере развития заболевания связь предметного и смыслового значений в сознании больного становится все менее прочной, что клинически выражается в нарастании нарушений мышления, оскудении эмоциональности. Способность к коррекции ошибочных суждений нарушается. У больных с дефектом по типу простого дефицита и фершробен потенциальная способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения может оставаться сохранной благодаря интакт-ным сторонам психики. При этом актуальная способность понимать значение своих действий и руководить ими на момент заключения сделки может оказаться нарушенной за счет смыслового уровня регуляции. Центральным звеном нарушения регуляции при этом становится некритичность.
Стойкие продуктивные психопатологические феномены (бредовые идеи, галлюцинаторные, аффективные расстройства), более доступные психопатологическому методу, нарушают потенциальную способность понимать значение своихдействий и руководить ими на смысловом уровне регуляции. Нарушение целевого уровня регуляции является вторичным по отношению к смысловому. Структура регуляции деятельности на целевом уровне остается сохранной, однако процесс постановки цели и мотивация оказываются патологическими. Кроме того, у больных со стойким параноидным синдромом под влиянием длительно текущего психического расстройства происходит искажение устойчивой системы личностных смыслов.
Дальнейшее течение болезненного процесса с углублением нарушений мышления, волевых функций приводит также и к нарушению потенциальной способности понимать значение своих действий и руководить ими на целевом уровне регуляции, что выявилось у больных с грубыми дефи-
ф
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
цитарными расстройствами - апатоабулическим дефектом.
У больных с психоорганическим синдромом
сосудистого генеза выявились иные закономерности распада уровневой регуляции деятельности.
Астенический вариант психоорганического синдрома не нарушил ни потенциальную, ни актуальную способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения.
При психопатоподобном варианте психоорганического синдрома наблюдались снижение памяти на текущие события, обстоятельность мышления с затруднением анализа, обобщения, невозможностью целостной оценки ситуации, элементы дезорганизации психической деятельности с легкостью актуализации ситуативных критериев, нарушением целостного прогнозирования. При этом способность больных понимать условия относительно несложных задач сохранялась. Больные в достаточной мере сохраняли представления о социальных значениях совершаемых юридически значимых действий. Потенциальная способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения оставалась сохранной. При заключении сложных сделок, характеризующихся необходимостью учета интересов нескольких лиц, многоэтапностью, а также при воздействии стрессовых факторов актуальная способность понимать значение своих действий и руководить ими в ряде наблюдений оказалась нарушенной. Трудности выделения главных факторов из числа второстепенных, невозможность удержания в памяти нескольких привходящих факторов, неспособность к использованию стратегии поэтапного разрешения сложной задачи, легкость актуализации ситуативных критериев эмоционального предпочтения обусловливали недоучет последствий выбора из альтернатив. Таким образом, у части больных с психопатоподобным вариантом психоорганического синдрома нарушается актуальная способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения на целевом уровне.
Длительное течение органического заболевания головного мозга с расстройствами памяти, трудностями понимания происходящих событий, эмоциональной неустойчивостью с аффективной логикой суждений, заострением патохарактерологических особенностей в виде подозрительности, недоверчивости приводит к нарушению потенциальной способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения не только на целевом, но и на смысловом уровне за счет вытеснения устойчивых нормативных смысловых образований патологическими. Распад обеих регуляторных систем наблюдается у больных, страдающих деменция-ми, когда нарушенной оказывается потенциальная способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения и на целевом, и на смысло-
вом уровнях. Причем, в отличие от больных шизофренией, первичным является нарушение целевого уровня регуляции.
У больных с интеллектуальным недоразвитием в рамках легкой умственной отсталости наблюдается нарушение потенциальной способности к осознанию и регуляции юридически значимого поведения преимущественно за счет смыслового уровня регуляции поведения. Отставание в психическом развитии обусловливает замедленное овладение социальными значениями, культурными ценностями, в том числе на эгоцентрическом и группоцентри-ческом уровнях. При более выраженных степенях умственного недоразвития нарушается потенциальная способность к осознанию и регуляции поведения и на смысловом, и на целевом уровнях регуляции.
Паранойяльный синдром в рамках хронических бредовых расстройств, органического бредового шизофреноподобного расстройства, характеризующийся стойким бредом преследования, колдовства, ущерба, приводит к искажению устойчивых ценностно-смысловых образований, нарушению иерархии мотивов. Одними из главенствующих становятся мотивы, связанные с бредовыми переживаниями, которые в значительной степени вытесняют нормативные, однако не замещают их полностью. Отдельные решения, в том числе и юридически значимые, больной может принимать по нормативным механизмам, другие же - по психопатологическим [6]. Таким образом, потенциальная способность к осознанию и регуляции юридически значимого поведения оказывается сохранной и на смысловом, и на целевом уровнях. Актуальная способность понимать значение своих действий и руководить ими может оказаться нарушенной в том случае, если принятие решение о заключении сделки связано с комплексом болезненных переживаний. При этом нарушение целевого уровня регуляции является вторичным по отношению к смысловому.
Преходящие психопатологические синдромы нарушают актуальную способностей понимать значение своих действий и руководить ими. Состояния расстроенного сознания (оглушение, сопор) обусловливают нарушение способности к восприятию происходящих событий, неспособность к их соотнесению с системой личностных смыслов, нарушая тем самым и смысловой, и целевой уровни регуляции деятельности.
Аффективные синдромы в рамках реактивной депрессии могут обусловить формирование патологического смысла юридически значимого события, вторично искажая целевой уровень регуляции поведения. Кроме того, аффективные расстройства могут исказить лишь выбор из альтернатив, нарушая тем самым целевой уровень регуляции
10
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
деятельности. Дифференциальным признаком нормативного и психопатологического механизма принятия решения при этом становится критика к болезненным переживаниям.
Абстинентный синдром у лиц, зависимых от психоактивных веществ, нарушает актуальную способность понимать значение своих действий и руководить ими, когда принятие решения о заключении сделки оказывается увязанным с неконтролируемым влечением к употреблению психоактивного вещества. Обусловленность выбора из альтернатив компульсивным характером влечения свидетельствует о нарушении целевого уровня регуляции.
Таким образом, одной из задач экспертного исследования становится определение нарушения либо сохранности потенциальной и актуальной юридически значимых способностей на смысловом и целевом уровнях регуляции, так как при одном и том же экспертном решении структура обоснования может оказаться разной с учетом нарушения конкретных звеньев регуляции поведения.
Из проведенного анализа наиболее часто встречающихся в практике судебно-психиат-рической экспертизы по определению сдел-коспособности психопатологических синдромов видно, что доказывание экспертного вывода о нарушении юридически значимой способности имеет свои особенности, которые зависят, кроме того, от объектов экспертного исследования (рис. 2).
В ходе очных судебно-психиатрических экспертиз потенциальная юридически значимая способность может быть определена на момент проведения обследования, после чего при отсутствии значимой динамики психопатологического синдрома экстраполирована на момент заключения сделки. При проведении же посмертной судебно-психиатрической экспертизы нарушение потенциальной юридически значимой способности может быть установлено только после воссоздания психопатологического синдрома на момент заключения сделки, основываясь на его описаниях в период, предшествующий принятию решения либо непосредственно после него. Аналогичная ситуация возникает в ходе очных экспертных исследований, когда психическое состояние подэкспертного на момент проведения судебно-психиатрической экспертизы и во время заключения сделки существенным образом разнится.
О нарушении актуальной способности можно судить по самоописаниям подэкспертного, данным в ходе проведения судебно-психиатрической экспертизы, которое позволяет установить звенья нарушения регуляции юридически значимого поведения. При отсутствии таких описаний, что имеет место при посмертных судебно-психиатри-ческих экспертизах, а также в случаях аггравации, симуляции признаков психического расстройства, ссылок обследуемого на запамятование момента заключения сделки при проведении очных эксперт-
Оценка ПС на момент заключения сделки
Оценка АС осознания и регуляции своих действий
Экстраполяция ПС при идентичности синдрома
Оценка ПС на момент проведения обследования
Суждение о ПС на основе анализа структуры синдрома
Отнесение к моменту заключения сделки с учетом структуры синдрома
Самоописание принятия решения и его реализации на момент заключения сделки
Оценка соответствия принятого решения личностным установкам
Рис. 2. Ретроспективная экспертная оценка потенциальной (ПС) и актуальной (АС) способности к осознанию и регуляции юридически значимых действий
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ных исследований, судить о нарушении актуальной юридически значимой способности можно лишь по косвенным данным.
При оценке актуальной способности понимать значение своих действий и руководить ими на целевом уровне регуляции деятельности к анализируемым параметрам следует отнести соотношение психопатологического синдрома и сложности решаемой задачи, тематики и направленности продуктивных психопатологических переживаний и содержания совершенной сделки, индивидуальных личностных особенностей и ситуации конфликтности интересов в ходе принятия решения о заключении сделки.
Как указывали Б.В. Зейгарник, Б.С. Братусь [4], смысловые образования, как правило, включены в породившую их деятельность и не могут быть исследованы сами по себе вне их деятельностного, жизненного контекста. Вместе с тем каждый мотив, привнося смысл в операции и действия соответствующей, подвластной ему деятельности, не является автономным, но входит в определенную иерархию мотивов, где одни мотивы более, другие менее общие, одни несут подчиненную, другие - главенствующую роль. В понимании авторов смысловое образование -это не личностный смысл, т.е. отношение мотива к цели, а отношение мотива более общего к связанным с ним (с ними) мотивам менее общим и соответственно деятельности более общей и широкой - к деятельности менее общей. В таком понимании смысловые образования, регулирующие принятие решения о юридически значимом действии (заключении сделки), должны сопоставляться с устойчивой смысловой сферой личности. Основой такого сопоставления является сформулированное К. Ясперсом «понимание психической жизни изнутри» [19]. Об этом же, по сути, говорит и И.А. Кудрявцев, предлагая анализировать характер внутриличностной переработки подэкспертным ситуации, ее прогностическую и смысловую оценку, выбор способов и средств ее разрешения, предпочитаемых целевых тактик [9]. Применительно к задачам экспертного исследования это означает необходимость понимания судебно-психиатрическим экспертом принятого юридически значимого решения исходя из устойчивой иерархизированной системы смысловых образований подэкспертного. При этом эксперт должен избегать проекции собственных представлений, например о целесообразности, выгоде, оправданности и пр. заключенной сделки. Установление несоответствия принятого решения о заключенной сделки устойчивым смысловым личностным образованиям обследуемого позволяет поставить под сомнение сохранность смыслового уровня регуляции деятельности. Вместе с тем в ходе проведения посмертных судебно-
психиатрических экспертиз подобный анализ представляет значительные трудности, поскольку он, как правило, строится на основании косвенных данных.
В ходе проведения психиатрического освидетельствования на предмет выявления противопоказаний к заключению сделки оценка способности лица к осознанию и регуляции юридически значимого поведения не исчерпывается потенциальной. Актуальная способность понимать значение своих действий и руководить ими в отношении предстоящей сделки моделируется в процессе направленной беседы. Более того, у подавляющего большинства обследованных уже сформировано решение о заключении сделки, что позволяет оценить звенья регуляции поведения как на целевом, так и на смысловом уровне. Тем не менее прогностическая оценка психиатрического освидетельствования подразумевает его вероятностный характер. При этом одной из целей освидетельствования становится оценка способности обследуемого учитывать возможные изменения ситуации в ходе реализации принятого решения, что еще более повысит достоверность прогноза результатов обследования.
Следует признать, что на сегодняшний день методическая база, позволявшая бы оценить влияние различных психопатологических синдромов на смысловой и целевой уровни регуляции деятельности, недостаточно разработана. В ряде работ раскрываются механизмы нарушения регуляции деятельности при психических расстройствах [3, 4], однако результаты этих исследований не могут быть использованы в теории и практике судебно-психиатрической экспертизы в неизменном виде. Для оценки ценностно-смысловой сферы индивидуального сознания, выявления структурно-содержательных особенностей сознания, предметного раскрытия ценностно-смысловой ее ткани предлагалась процедура построения субъективного семантического пространства посредством техники репертуарных решеток [10]. Данная методика позволяет проводить оценку нравственной сферы самосознания, однако возможность ее использования для установления влияния психического расстройства на смысловые образования ограничена.
Таким образом, сформулированные в данной работе подходы, основанные на анализе потенциальной и актуальной способностей лица к осознанию и регуляции юридически значимого поведения на смысловом и целевом уровнях, могут рассматриваться как основа для судебно-психиатрической экспертной оценки юридически значимых способностей и открывают целое поле для научных исследований на стыке психопатологии, психологии и патопсихологии.
12
ф сев ■~m
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко Сведения об авторах
Корзун Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндогенных психозов ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: dnk-k@yandex.ru
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
Литература
1. Вандыш-Бубко В.В. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. А.А. Ткаченко. -М., 2013. - С. 251-252.
2. Вандыш-Бубко В.В, Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогредиентных экзогенно-органических поражений головного мозга: Пособие для врачей. - М., 1996. -40 с.
3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986 - 287 с.
4. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. - М., 1980. - 157 с.
5. Корзун Д.Н, Ткаченко А.А. Модели диагностики психических расстройств в судебно-психиатрической клинике // Соц. и клин. психиатр. - 2012. - № 4. - С. 83-90.
6. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Судебно-психиатрическая оценка механизмов принятия юридически значимых решений // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 1. - С. 11-17.
7. Корзун Д.Н, Ткаченко А.А. Судебно-психиатрическая оценка юридически значимых способностей и механизмов регуляции поведения // Рос. психиатр. журн. - 2013. -№ 3. - С. 4-12.
8. Корсаков С.С. Психиатрические экспертизы // Общая психопатология. - М., 2003. - С. 386-387.
9. Кудрявцев И.А. Комплексная судебно-психиатрическая экспертиза. - М., 1999. - 494 с.
10. Кудрявцев И.А., Борисов Ю.А., Лапшина Е.Н. Структурно-содержательные особенности нормативного сознания
«ограниченно-вменяемых правонарушителей» // Рос. психиатр. журн. - № 5. - С. 30-35.
11. Ситковская О.Д. Психология уголовной ответственности. -М., 1998.
12. Ткаченко А.А. Вероятностные выводы судебно-психиат-рических экспертных исследований (сообщение 1) // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 1. - С. 48-53.
13. Ткаченко А.А. Вероятностные выводы судебно-психиат-рических экспертных исследований (сообщение 2) // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 4. - С. 58-65.
14. Ткаченко А.А. Психопатологическое исследование. -М., 2013. - 234 с.
15. Ткаченко А.А. Теоретические, методологические и организационно-правовые основы комплексных судеб-но-психиатрических экспертиз // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. А.А. Ткаченко. - М., 2013. -С. 615-616.
16. Ткаченко А.А. Экспертное судебно-психиатрическое исследование: подготовительная и аналитическая стадии // Рос. психиатр. журн. - 2005. - № 3. - С. 44-50.
17. Харитонова Н.К., Корзун Д.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с органическими психическими расстройствами, заключивших имущественные сделки: Пособие для врачей. - М., 2006. - 28 с.
18. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1972. -С. 225-227.
19. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - 1053 с.
ф
13
