CC BY
55
ПРОФИЛАКТИКА ФАТАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
И.В. Подсонная, О.А. Зубова, А.Г. Харлова
Госпиталь для ветеранов войн, г. Барнаул E-mail авторов: pivgosp@mail.ru
Среди больных старше 60 лет отмечается значительная распространенность ишемического инсульта (ИИ) и высокая летальность в остром периоде заболевания. Выявление модифицируемых факторов риска фатального ишемического инсульта у лиц пожилого возраста будет способствовать повышению их выживаемости при развитии острой церебральной ишемии.
Цель исследования: выявить факторы риска летального исхода ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. Обследовано 164 пациента с клиникой ИИ в возрасте от 66 до 91 года (средний возраст 76,5±0,5 лет). В зависимости от исхода заболевания, больные были распределены на 2 группы: 1-я группа - 84 пациента с благоприятным исходом инсульта (БИИ), 2-я группа - 80 больных с фатальным исходом (ФИИ). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, бассейну поражения, срокам госпитализации. Проводилось клинико - неврологическое обследование, изучали состояние системы гемостаза: подсчет количества тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, определение АПТВ, вычисление МНО, содержание фибриногена и определение количества РФМК в плазме, этаноловый тест оценивали визуально как отрицательную или положительную реакцию. Результаты оценивали в день поступления, на 3 день от начала заболевания, день выписки (смерти) больного.
Результаты и обсуждение. По нашим данным пациенты с БИИ чаще страдали ИСАГ (57,1%) и АГ 2 степени (26,2%). У больных с ФИИ преобладала АГ 2 степени (67,5%; р <0,001), в 9,4 раза чаще - АГ 3 степени (11,3%; р<0,01). В обеих наблюдаемых группах преобладали (62,8%) больные с длительностью течения АГ 10-20 лет. Менее 10 лет АГ в 5,6 раза чаще была у пациентов 1 группы (21,4%; р<0,001). Количество больных с АГ более 20 лет было одинаково в обеих сравниваемых группах (каждый четвертый больной). В 1 группе пациентов при поступлении отмечалось умеренное повышение АД (САД<200 мм рт. ст., ДАД<100 мм рт. ст.), носило транзиторный характер и через 3 суток снижалось до привычных значений. У больных 2 группы развитие инсульта сопровождалось значительным повышением уровня АД (САД>200 мм рт. ст. и ДАД>100 мм рт. ст.), которое удерживалось в течение суток. Повторное повышение АД до высоких цифр в течение острого периода ассоциировалось с фатальным исходом. Установлена прямая зависимость между уровнем АД и ФИИ (г=0,7; р<0,05). Частота большинства факторов риска у больных 2 группы была достоверно выше: мерцательная аритмия в 1,8 раза (97,5%; р<0,001), ХСН 2,3 степени - в 2,5 раза чаще (100%, р<0,001), в 3 раза больше было курящих пациентов (77,5%; р<0,001) и 2,5 раза больше злоупотребляющих алкоголем (32,5%; р<0,01). Из сопутствующих заболе-
ваний у больных 2-й группы в 1,8 раза чаще встречался хронический пиелонефрит (81,3%; р<0,001), отягощенный ХПН 2,3 степени (90,1; р<0,001). Нарастание степени декомпенсации функции почек у пожилых больных достоверно увеличивало риск ФИИ с 16,7% при ХПН I степени до 83,7% при ХПН П-Ш степени (г=0,9; р<0,05). Особую значимость для прогноза ИИ в остром периоде имел сахарный диабет 2 типа, в 7 раз чаще встречающийся во 2 группе больных (28,8%; р<0,001), и при наличии которого в 85% случаев наступал летальный исход заболевания (г=0,78; р<0,05). Пациенты 2-й группы в 1,5 раза чаще имели в анамнезе оперативные вмешательства (91,3%; р<0,001), причем, у каждого второго больного это были операции на органах мочевыводящей системы (46,2%; р<0,001). Число больных с перенесенными в анамнезе эпизодами ОНМК также превалировало (в 2 раза) во 2 группе (на 26,4%; р<0,001).
В 1-й день инсульта в группе больных с БИИ определялся умеренно выраженный уровень тромбинемии (РФМК - 10,6 мг), фибриноген достигал 4,6 г/л, этано-ловый тест был положительный. В группе больных с ФИИ выявлялись увеличение скорости спонтанной агрегации тромбоцитов (12,8 с; р<0,001), гипокоагуляция по АПТВ (48,3 с; р<0,001), высокий уровень тромбинемии (РФМК 12,8 мг; р<0,001), фибриногена (5,4 г/л; р<0,01), положительный ЭТ - признаки ДВС-синдрома.
Ключевым моментов в оценке прогноза ИИ был конец острейшего периода (3 день): у больных с БИИ показатели гемостаза приближались к норме. У больных с ФИИ признаки ДВС-синдрома не только сохранялись, но и продолжали нарастать вплоть до дня смерти. Установлена прямая связь между уровнем тромбинемии и ФИИ (г=0,93; р <0,001).
В ы в о д ы. Прогностически неблагоприятным для исхода ишемического инсульта у пожилых больных является наличие тяжелой соматической патологии, некоррегированное высокое АД, наличие дискоагуля-ции, вплоть до ДВС-синдрома. Необходимость своевременной коррекции выявленных факторов риска ФИИ должна учитываться клиницистами, как мера профилактики неблагоприятного исхода заболевания и определяет особенности ведения пожилых больных с острой церебральной ишемией.
ИНТЕГРАТИВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Б.Ю. Приленский, А.В. Приленская, И.И. Фёдорова ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень
Психосоматическая природа патологии внутренних органов определяется у 48,3% пациентов терапевтического отделения (Stur U., Haag A., 1989) и представляет серьезную проблему в силу сложности терапии подобных состояний.
В этиологии психосоматических заболеваний ведущую роль играют эмоциональные расстройства в виде алекситимии (неспособность свободно выражать и осознавать накопленные эмоции). Следует учиты-
Том 16, № 2, 2014 Тюменский медицинский журнал
53
вать, что любая эмоция - это не только наблюдаемые изменения в поведении, но и внутренние переживания и, конечно же, соответствующие физиологические процессы в организме с обязательными нейрогумо-ральными сдвигами, активизацией обмена веществ и изменением тонуса мускулатуры (гладкой и поперечнополосатой).
Ученик З. Фрейда В. Райх (2000) впервые включил в анализ не только психологические проблемы пациента, как сделал бы любой психоаналитик, но и физический аспект, как он проявляется в строении тела и движении пациента. Важный вывод - неотреагированные эмоции приводят к образованию мышечных зажимов. В связи с этим в реабилитационную программу при работе с пациентами с психосоматическими заболеваниями мы включили телесноориентированную психотерапию, позволяющую пациентам снять накопившееся мышечное напряжение и отреагировать эмоции.
Кроме того, в реабилитационную программу мы включили методы, базирующиеся на использовании интенсивных дыхательных технологий. Ю.А. Бубеев, В.В. Козлов (2001) провели лабораторные исследования, направленные на изучение влияния связного, свободного и холотропного дыхания на функционирование ЦНС и на адаптацию основных функциональных систем организма. Авторы, анализируя в целом динамику электрической активности головного мозга в процессе связанного дыхания, отмечают ряд совершенно четких параллелей с соответствующей динамикой во время сна. По существу, измененное сознание при использовании дыхательных техник - это своеобразный, искусственно вызываемый действием гипервентиляции сон с сохранением волевого контроля.
Состояние измененного сознания (транса) возникает на фоне интенсивного дыхания в сопровождении специально подобранных музыкальных программ, которые воспроизводились обычно на протяжении около 1-3 часов. Это состояние позволяло пациентам отреагировать заблокированные, погребённые под невротическими психологическими защитами эмоции, вновь пережить и освободиться от травматических эпизодов.
Нами накоплен весьма большой опыт (около 3000 наблюдений) применения интегративной клинической трансперсональной психотерапии в процессе реабилитации больных с психосоматической патологией. Проводимая психотерапевтическая работа позволяла разрешить психологические конфликты, добиться эмоционального отреагирования и высвободить имеющихся личностные ресурсы, а также достичь стойких клинических результатов в терапии психосоматического заболевания.
Таким образом, применяемая схема психотерапевтической работы позволяет добиться значительного улучшения не только в психическом состоянии психосоматического больного, но и добиться излечения психосоматического страдания. Представляется целесообразным широкое применение психотерапии при лечении пациентов с психосоматическими заболеваниями. В процессе последипломной подготовки специалистов в области терапии, семейной медицины и гериатрии целесообразно обучение медицинской психологии и психотерапии.
ВОПРОСЫ СДЕЛКОСПОСОБНОСТИ ПОДЭКСПЕРТНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОРОДНЫХ И КОМПЛЕКСНЫХ СУДЕБНЫХ ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
Н.Н. Спадерова С.Е. Герасина
Тюменская ОКПБ, г. Тюмень
Мы живем во время перемен, период, связанный с социально-экономическими изменениями в обществе и обновлением основных законодательных актов РФ [10]. Это привело к росту правовой активности граждан, который стали чаще решать свои имущественные и личные неимущественные отношения в гражданском судопроизводстве. У многих лиц с психическими расстройствами наблюдается высокий уровень социального функционирования, поэтому они становятся фигурантами имущественно-правовых отношений [13]. Исходя из этого законодатель в качестве условия, при котором возможна разумная правовая деятельность, определяет психическое состояние лица, позволяющее понимать значение своих действий и руководить ими. Именно этот вопрос является предметом судебнопсихиатрической экспертизы в гражданском процессе [14, 16]. Она играет важную роль и становится гарантом прав психически больных. Сложность экспертной оценки по делам о признании сделок недействительными состоит в том, что осуществляется всегда ретроспективный анализ психического состояния. Данный вид экспертизы относится к относительно мало формализуемым видам диагностики. Сопоставление диагноза с определенной ситуацией с учетом личностных особенностей, патопсихологических механизмов, социальных и ситуационных факторов позволяет решить экспертные вопросы [5, 7, 11]. Следует указать, что экспертная оценка психических расстройств относится сугубо к сфере компетенции эксперта-психиатра, а экспертную оценку состояний временного психического расстройства, нерезко выраженных изменений психики можно отнести к сфере совокупной компетенции эксперта-психиатра и эксперта-психолога [1, 2, 3, 4]. При отсутствии психической патологии экспертное решение выносится также совместно, однако основой экспертных выводов являются выявляемые экспертом-психологом юридически значимые индивидуальнопсихологические особенности, особенности эмоциональной сферы, показатели социального функционирования, в том числе и ситуационные [6, 8, 9, 12].
Цель исследования: описать и сравнить некоторые аспекты сделкоспособности подэкспертных геронтологического профиля, находящихся на однородной и комплексной амбулаторной судебно - психиатрической экспертизе в 2012 и 2013 гг.
Результаты и обсуждение: исследованы лица от 45 до 90 лет, в отношении которых проводилась амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза для решения способности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении имущественных деяний. В 2012 г. было проведено всего 43 экспертизы подобного профиля, из них 37 - для лиц пожилого и старческого возраста: 10 комплексных судебных
54
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 2, 2014
