CC BY
259
Результаты исследований
Состояние системы гемостаза в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенности
^ Е.А. Салова1, Л.И. Краснощекова2, М.Ю. Точенов1, И.П. Мокеева1
1 Городская клиническая больница № 3 г. Иваново 2 Кафедра неврологии и нейрохирургии Ивановской государственной медицинской академии
В остром периоде ишемического инсульта отмечаются изменения в системе гемостаза, характеризующиеся развитием признаков тромбинемии. При лакунарном инсульте эти изменения менее выражены по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта. Подтверждена большая информативность нафтолового и фенантролинового тестов в сравнении с этаноловой пробой при выявлении признаков тромбинемии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, маркеры тромбинемии, тяжесть тромбинемии, механизмы гемостаза.
Введение
Одним из центральных звеньев патогенеза ишемического инсульта является усиление коагуляционного потенциала с изменением реологических свойств крови. Гемо-реологическая и гемостатическая составляющие в различной степени присутствуют при всех патогенетических подтипах ише-мического инсульта.
Достаточно много работ посвящено эн-дотелиальной дисфункции и изменениям в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Значительно меньше освещена роль нарушений плазменного гемостаза в патогенезе ишемического инсульта. Недостаточно изучены динамика нарушений и ранние признаки активации свертывающей системы крови. В литературе встречаются противоречивые данные о частоте, выраженности и значимости изменений системы гемостаза при ишемическом инсульте в отношении исхода заболевания.
Основными лабораторными маркерами патологии гемостаза являются не только и не столько фазовые сдвиги параметров коагулограммы, а наличие персистирую-
Контактная информация: Салова Екатерина Адольфовна, [email protected]
щей тромбинемии, нарастание содержания в плазме растворимого фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), клеточных маркеров диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС), снижение уровня физиологических антикоагулянтов. До настоящего времени не утратил актуальности вопрос оценки диагностического и прогностического значения отдельных тестов, характеризующих сдвиги в системе гемостаза, а также вопрос оптимального выбора диагностических тестов ДВС-синдрома, оценки их эффективности. Необходимы дальнейшие исследования сдвигов коагуляции при различных вариантах ишемического инсульта.
Цель настоящего исследования — оценка гемостазиологического профиля в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенности.
Материал и методы
Обследовано 65 пациентов в остром периоде ишемического инсульта: 24 мужчины и 41 женщина в возрасте от 36 до 88 лет. Атеро-тромботический характер инсульта установлен в 19 случаях, лакунарный — в 5 случаях, неуточненный — в 29 случаях, кардиоэмбо-
лический — в 12 случаях. В зависимости от тяжести неврологического дефицита при поступлении пациенты распределились следующим образом: легкий неврологический дефицит (до 4 баллов по National Institute of Health Stroke Scale — NIHSS) — 7 пациентов, умеренный (5—9 баллов) — 8 пациентов, тяжелый (более 9 баллов) — 50 пациентов.
Во всех случаях диагноз был верифицирован с помощью рентгеновской компьютерной томографии, в 100% случаев была выполнена дуплексная эхография. Для объективизации степени выраженности очагового неврологического дефицита и тяжести состояния пациента при поступлении и в динамике использовались унифицированная международная шкала NIHSS и индекс мобильности Ривермид. Патогенетический вариант инсульта определялся согласно критериям TOAST.
Изменения в системе гемостаза оцени -вались при помощи общих (ориентировочных) коагуляционных тестов и тестов, определяющих содержание в плазме продуктов деградации фибриногена и РФМК. Использовались следующие показатели:
— количество тромбоцитов и время свертывания крови для анализа изменений в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе;
— активированное частичное тромбо-пластиновое время для определения изменений во внутреннем механизме плазменного гемостаза;
— протромбиновый индекс для определения изменений во внешнем механизме плазменного гемостаза;
— тромбиновое время для определения изменений в конечном звене фибринооб-разования;
— уровень фибриногена в плазме;
— содержание РФМК (этаноловый, про-таминсульфатный тесты) и продуктов фиб-ринолиза (нафтоловый тест).
Исследование общего анализа крови с подсчетом уровня тромбоцитов и коагуло-граммы проводилось на 1-2-е и 5-7-е сутки от момента развития инсульта.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи критерия %2 и крите-
рия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При всех подтипах ишемического инсульта выявлялись изменения в коагуло-грамме, характеризующиеся наличием феноменов паракоагуляции, сдвигами в тром-боцитарном и плазменном звеньях гемостаза. Проведен сравнительный анализ с целью выявления и уточнения возможных различий этих характеристик в зависимости от гетерогенности ишемического инсульта.
Выявлено, что в 1-2-е сутки от момента развития инсульта признаки тромбинемии при атеротромботическом, кардиоэмболи-ческом и неуточненном подтипах инсульта встречались чаще, чем при лакунарном подтипе, однако различия не были статистически достоверными. К 5-м суткам инсульта разница показателей становилась статистически достоверной (р < 0,05) как за счет нормализации коагулограммы при лакунар-ном подтипе инсульта, так и за счет нарастания частоты признаков тромбинемии при других вариантах инсульта (рисунок).
При анализе сроков и частоты изменений коагулограммы (см. рисунок) выявлено, что фенантролиновая и нафтоловая пробы позволяют получить сходные результаты. Эти тесты более информативны, чем этаноловый тест (р < 0,05), и отражают динамику концентрации РФМК и течения ДВС-синдрома на разных стадиях заболевания.
Анализ тяжести тромбинемии при ише-мическом инсульте проводился с учетом его патогенетического варианта (табл. 1).
Тяжесть тромбинемии была статистически достоверно выше в группах пациентов с атеротромботическим, неуточненным и кардиоэмболическим подтипами инсульта в сравнении с пациентами с лакунарным инсультом. Статистически достоверной разницы тяжести изменений в коагуло-грамме между группами атеротромботичес-кого, кардиоэмболического и неуточнен-ного инсультов не выявлено. При анализе
Результаты исследований
(а) % (б) %
100 Г Г—Щ 100 Г щ щ щ
АТИ ЛИ НИ КЭИ АТИ ЛИ НИ КЭИ
□ Этаноловая проба ■ Нафтоловая проба ■ Фенантролиновая проба
Частота развития тромбинемии в 1-2-е (а) и 5-7-е (б) сутки ишемического инсульта (группы с учетом гетерогенности инсульта). Здесь и в табл. 1, 2: АТИ — атеротромботический инсульт, ЛИ — лакунарный инсульт, НИ — неуточненный инсульт, КЭИ — кардиоэмболический инсульт.
показателей тяжести тромбинемии в динамике внутри каждого подтипа инсульта значимых различий не выявлено, что дает основание говорить о том, что ишемичес-кий инсульт, как правило, не сопровожда-
ется развитием грубых изменений в системе гемостаза, выраженной тромбоцитопе-нии и коагулопатии потребления.
При изучении преимущественного поражения того или иного механизма коагу-
Таблица 1. Показатели системы гемостаза у пациентов в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенности, Ме (25%; 75%)
Показатель АТИ ЛИ НИ КЭИ
Тромбоциты, г/л
1-я проба 220 (185,8; 248,5) 215 (182,5; 236,8) 243 (186,5; 314,0) 226 (197,5; 287,0)
2-я проба 178 (166,0; 270,0) 205 (168,0; 219,5) 165 (125,8; 207,8) 200 (182,3; 226,5)
Фибриноген, г/л
1-я проба 4,0 (2,5; 5,0) 4,0 (2,8; 5,0) 4,1 (3,0; 4,9) 5,1 (3,8; 5,4)
2-я проба 3,3 (3,1; 3,4) 3,8 (2,5; 4,8) 4,3 (3,8; 4,8) 4,8 (3,5; 5,0)
Фибриноген В, усл. ед.
1-я проба 4,0 (2,0; 4,0)* 2,0 (2,0; 2,0) 3,0 (2,0; 4,0)* 4,0 (3,8; 4,0)*
2-я проба 3,5 (3,3; 3,8)* 2,0 (2,0; 2,0) 4,0 (4,0; 4,0)* 4,0 (4,0; 4,0)*
Этаноловая проба, усл. ед.
1-я проба 2,0 (2,0; 2,0) 1,0 (1,0; 1,0) 2,0 (2,0; 2,0) 2,0 (2,0; 2,0)
2-я проба 2,0 (2,0; 2,0) 1,0 (1,0; 1,0) 2,0 (2,0; 2,0) 2,0 (2,0; 2,0)
РФМК, мг%
1-я проба 10,0 (6,0; 16,0)* 5,0 (4,5; 5,5) 7,0 (4,0; 14,0)* 15,5 (12,5; 19,8)*
2-я проба 9,5 (4,8; 14,8)* 5,5 (4,5; 5,5) 13,0 (10,0; 20,5)* 19,5 (13,0; 26,5)*
* Значимость различий р < 0,05 по отношению к лакунарному подтипу инсульта.
ляции в динамике выявлены определенные закономерности (табл. 2).
В 1-е сутки ишемического инсульта активация тромбоцитарного звена гемостаза наблюдается в 70% случаев, менее выражена активация плазменного гемостаза: внешний механизм — в 25% случаев, внутренний — в 15% случаев. Сочетание нарушений первичного и внешнего механизмов плазменного гемостаза отмечается в 15% случаев, а сочетание нарушений первичного и внутреннего механизмов плазменного гемостаза — в 10% случаев. Полученные данные подтверждают представление о том, что полноценная гемостатическая функция возможна только при условии тесного взаимодействия сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза.
Активность макрофагально-моноцитар-ного звена нарастает с 10% случаев в 1-е сутки ишемического инсульта до 50% случаев к 5—7-м суткам заболевания. В 18% случаев ишемического инсульта в 1—2-е сутки заболевания при наличии признаков тромбинемии в коагулограмме не выявлено изменений ни в одном из звеньев гемостаза, что указывает на наличие дополнительных механизмов гемокоагуляции помимо мак-рофагально-моноцитарного. К 5—7-м суткам заболевания роль указанных механизмов утрачивается. Статистически достоверных изменений в других звеньях гемостаза к 5-м суткам заболевания не выявлено.
Выводы
1. При всех патогенетических подтипах ишемического инсульта отмечаются однонаправленные изменения в системе гемостаза, характеризующиеся развитием признаков тромбинемии. Выраженность изменений при атеротромботическом, кардио-
Таблица 2. Динамика изменений в механизмах гемостаза при ишемическом инсульте
Частота изменений, % Механизм в 1—3-и сутки на 5—7-е сутки гемостаза ишемического ишемического инсульта инсульта
Сосудисто- 70 50
тромбоцитарный
гемостаз
Внутренний механизм 10 17
плазменного гемостаза Внешний механизм 25 17
плазменного гемостаза
Макрофагально- 10 50*
моноцитарный механизм Другие альтернативные 18 0*
механизмы гемостаза
* Значимость различий р < 0,05 по отношению к исходным данным.
эмболическом и неуточненном подтипах ишемического инсульта статистически достоверно больше, чем при лакунарном инсульте.
2. При лабораторном определении продуктов деградации фибриногена и РФМК подтверждена большая информативность нафтолового и фенантролинового тестов в сравнении с этаноловой пробой.
3. Ишемический инсульт, как правило, не сопровождается грубыми изменениями в системе гемостаза с развитием выраженной тромбоцитопении и коагулопатии потребления.
4. Характер изменений в коагулограмме больных ишемическим инсультом указывает на наличие альтернативных путей активации гемостаза помимо макрофагаль-но-моноцитарного.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Hemostatic System of Patients with Acute Ischemic Stroke E.A. Salova, L.I. Krasnoschekova, M.U. Tochenov, and I.P. Mokeeva
Thrombinemia reflects the changes in the hemostatic system of patients with acute ischemic stroke. The changes are less notable in patients with lacunar stroke than with other subtypes of ischemic stroke. Naphtol and phenantrolin tests are proven to be more informative in diagnosis of thrombinemia than ethanol gelation test. Key words: ischemic stroke, thrombinemia markers, thrombinemia severity, hemostatic system.
