CC BY
246
ВОПРОСЫ РАЗВИТИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ
С.И. Георгиева', Т.В. Григорина-Рябова1, М.А. Смер-дова2, Д.С. Иванов2, А.К. Кравцов2, В.В. Кудрявцева1, А.Е. Сорока2, Р.В. Кундельский2. Инновационный практико-ориентированный проект в подготовке специалистов среднего звена лабораторной медицины. ТБОУ СПО медицинское училище № 5 ДЗ г Москвы; 2ЗАО «Вектор-Бест-Европа», Москва
Важнейшим показателем успешной деятельности учебного учреждения СПО является востребованность его выпускников на рынке труда, которая обеспечивается их профессионализмом, прочными знаниями, практическими навыками и мастерством. В рамках лишь аудиторной работы в полной мере невозможно подготовить студентов самостоятельно и творчески решать профессиональные задачи, владеть навыками делового общения и другими личностными качествами, позволяющими успешно ориентироваться в специфике своей профессиональной деятельности. Поэтому весьма актуальными становятся поиски и внедрение в учебный процесс различных форм внеаудиторной профессионально-ориентированной работы и активных методов проведения учебных занятий. Новые социально-экономические условия жизни, модернизация и внедрение совершенных высоких технологий, в том числе и в лабораторной медицине, ставят особые задачи при подготовке будущих специалистов, в том числе и лабораторных кадров. В виду этого возникает необходимость в тесном сотрудничестве образовательного учреждения и работодателя, но на более высоком творческо-педагогическом уровне.
В связи с этим в ГБОУ СПО медицинском училище № 5 ДЗ г Москвы для студентов 4 курса специальности лабораторная диагностика был разработан совместный практико-ориентированный проект «Инновационные технологии в лабораторной диагностике». Проект включает 4 программы: иммуноферментный анализ, биохимия, ПЦР-анализ, имму-ногематология. Руководителями проекта и его программ являются преподаватели училища и сотрудники ЗАО «Вектор-Бест-Европа». Учебные цели проекта: ознакомить студентов с современными технологиями иммуноферментного и ПЦР-анализа, иммуногематологии и биохимии; предоставить возможность студентам приобрести навыки работы на современном аналитическом оборудовании в многопрофильных лабораториях. Каждая программа проекта, ее содержание, структура и этапы были согласованы с учебным процессом специальных дисциплин: биохимия, микробиология, имму-ногематология, МКЛИ. При организации теоретических и практических занятий применялись разнообразные формы активного обучения. В медицинском училище сотрудники ЗАО «Вектор-Бест-Европа» читали лекции, проводили семинары, давали мастер-классы на лабораторных занятиях по ПЦР и иммуноферментному анализу. В многопрофильных лабораториях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ФГБУ ГНЦ им. А.И. Бурназяна и ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского преподаватели училища, сотрудники фирмы и зав. лабораториями в качестве консультантов руководили индивидуальным тренингом студентов при выполнении ими лабораторных исследований на современном лабораторном оборудовании. В соответствии с программами проекта совместная работа по творческо-профессиональной подготовке студентов продолжается.
Есть все основания полагать, что установленное творческо-педагогическое сотрудничество медицинского училища № 5 ДЗ города Москвы и ЗАО «Вектор-Бест-Европа» и его дальнейшее развитие будет способствовать решению одной из главных задач системы профессионального образования - формированию новой модели профессиональной подготовки кадров, которая могла бы преодолеть отставание образовательных учебных программ от реальных требований нашего времени.
А.А. Кишкун. Препятствия на пути централизации клинических лабораторных исследований. ООО «Адвенсум»
Централизация лабораторных исследований - это способ организации выполнения лабораторных услуг для различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) путем концентрации ресурсов и создания крупномасштабного производства анализов на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории (КДЛ). Экономический эффект централизации обусловлен резким снижением себестоимости лабораторных исследований при их массовом производстве, что позволяет использовать сохраненные финансовые ресурсы на расширение спектра лабораторных исследований и внедрение новых технологий.
Проблема централизации лабораторных исследований актуальна для системы здравоохранения нашей страны. В стране большое количество КДЛ, для которых характерна низкая клиническая и экономическая эффективность. Опыт экономически развитых стран мира свидетельствует о положительной роли централизации в решении практических задач здравоохранения. Так почему же централизация лабораторных исследований с таким трудом реализуется в отечественном здравоохранении?
Уровень Министерства здравоохранения (МЗ) РФ. Анализ деятельности Минздрава РФ за последние годы свидетельствует о том, что проблема централизации лабораторных исследований не являлась приоритетной на протяжении последних 5 лет. Наоборот, Минздрав РФ реализовывал программы, направленные на развитие и укрепление существующей системы лабораторного обеспечения, итогом чего стало:
1. Увеличение числа медицинских лабораторий с 2011 по 2012 год на 20,6% (супердецентрализация);
2. Существенное улучшение оснащенности КДЛ и качества результатов лабораторных исследований в центрах, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, и обеспеченность пациентов в этих центрах высокоинформативными видами анализов;
3. Улучшение оснащенности КДЛ и повышение качества результатов анализов в целом по стране;
4. Увеличение количества лабораторных исследований с тенденцией к росту высокоинформативных видов анализов;
5. Низкая эффективность использования высокопроизводительного лабораторного оборудования;
6. Сделано много, однако существенных практических результатов улучшения качества и уровня лабораторного обеспечения население не ощутило, так как реализуемые программы не направлены на доступность широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных услуг высокого качества для различных социальных слоев населения;
7. В стране продолжается увеличение числа коммерческих КДЛ, что подтверждает неудовлетворенность населения качеством и спектром лабораторных услуг.
Уровень Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Причин, по которым ФОМС не заинтересован в практической реализации концепции централизации лабораторных исследований, множество. В первую очередь заинтересованность в реализации концепции централизации лабораторных исследований со стороны ФОМС задерживает то обстоятельство, что в настоящее время ЛПУ только в начале пути перехода на одноканальное финансирование. Немаловажным фактором, препятствующим централизации, является обеспокоенность территориальных ОМС отсутствием механизмов контроля за назначением лабораторных исследований со стороны ЛПУ, для которых централизованная КДЛ выполняет анализы. Централизация лабораторных исследований в регионах требует разработки концепции централизации и осуществления комплекса организационных мероприятий включающих:
- разработку основных положений и приоритетов централизации на региональном уровне с учетом его особенностей и финансовых возможностей;
- определение перечня лабораторных исследований, подлежащих централизации;
- определение клинических баз для централизации;
- создание условий для реформирования лабораторной службы (начиная с организационной структуры лаборатории и заканчивая переходом от административных методов управления к экономическим методам управления);
- разработку тарифов на лабораторные услуги в рамках ФОМС;
- запуск механизма выставления лабораторных услуг на конкурс всеми ЛПУ по ценам ФОМС;
- разработку регламента использования денег, полученных от ФОМС за выполненные лабораторные услуги, руководителями ЛПУ
Работа по выполнению приведенных задач требует значительных дополнительных усилий и интеллектуальных затрат со стороны специалистов ОМС, поэтому всячески тормозится или реализуется очень медленно.
Еще одной важной причиной, из-за которой ФОМС не особенно стремится практически реализовывать концепцию централизации, является активное развитие государственно-частного партнерства.
Уровень региональных министерств и департаментов здравоохранения. Причины, препятствующие осуществлению централизации лабораторных исследований на уровне региональных министерств и департаментов здравоохранения, во многом схожи с перечисленными в отношении ФОМС, или в значительной степени зависят от них:
- отсутствие системы одноканального финансирования ЛПУ;
- непонимание сущности и роли централизации в улучшении качества лабораторных услуг и качества оказания медицинской помощи населению;
- отсутствие механизмов контроля за назначением лабораторных исследований со стороны ЛПУ;
- необходимость дополнительных организационных мероприятий;
- отсутствие менеджеров здравоохранения и специалистов КДЛ, способных возглавить и осуществить централизацию;
- недостаток финансовых средств для оснащения централизованной КДЛ;
- частая, бессистемная смена руководителей региональных министерств и департаментов здравоохранения;
- отсутствие механизмов взаимодействия и общих экономических интересов ФОМС и региональных министерств и департаментов здравоохранения.
Тем не менее, неудовлетворенность населения уровнем лабораторных услуг заставляет региональные правительства выделять средства и создавать централизованные КДЛ. Этим объясняется рост доли централизованных КДЛ в стране с 2,4 до 3,8%.
Таким образом, в стране осуществляется удивительная химера в реформировании лабораторной службы, когда реализация программ Минздрава РФ ведет к увеличению количества медицинских лабораторий в стране - супердецентрализации, а региональные правительства путем реализации своих собственных программ дополняют ее централизацией.
Уровень руководителей ЛПУ. Руководители ЛПУ отвергают любые попытки по закрытию плохо оснащенных, клинически неэффективных КДЛ, и передачу лабораторных исследований в централизованную лабораторию, мотивируя это большими затратами на транспортировку проб биологического материала, задержкой получения результатов исследований, невозможностью организовать неотложную медицинскую помощь при отсутствии лаборатории и снижением качества оказания медицинской помощи населению. В действительности для руководителя
ЛПУ закрытие неэффективной КДЛ влечет целый ряд негативных событий:
1. Уменьшение фонда оплаты труда вследствие сокращения специалистов закрываемой КДЛ, и, соответственно, возможности для перераспределения финансовых средств в виде премий и других дополнительных выплат;
2. Потерю финансирования на обеспечение деятельности неэффективной КДЛ;
3. Потерю финансовых выплат из ФОМС за лабораторные услуги;
4. Потерю возможности получения финансирования в рамках различных общегосударственных и региональных программ развития здравоохранения, затрагивающих деятельность КДЛ;
5. Дополнительные финансовые затраты по доставке проб и получение результатов из централизованной КДЛ;
6. Ряд КДЛ оказывает платные лабораторные услуги, и служат источником дополнительных доходов.
Уровень заведующих и специалистов КДЛ. Многие специалисты КДЛ прекрасно понимают назревшую необходимость реформирования лабораторной службы. Тем не менее, централизация лабораторных исследований для заведующих и специалистов КДЛ пока непонятная и неопределенная реорганизация привычной деятельности, вызывающая беспокойство и тревогу с целым рядом «негативных» последствий:
1. Возможной потерей занимаемой должности и работы;
2. Неопределенностью в оплате труда на новом месте работы;
3. Изменениями в графике работы;
4. Повышением интенсивности труда;
5. Необходимость работы в выходные и праздничные дни;
6. Необходимость изучения и освоения нового оборудования и методик исследования;
7. Необходимость дополнительного обучения.
В связи с приведенными причинами сторонников централизации лабораторных исследований и на уровне заведующих и специалистов КДЛ найдется немного.
Представленный в предыдущих разделах анализ свидетельствует о целом комплексе причин, препятствующих практическому осуществлению централизации лабораторных исследований у нас в стране. Тем не менее, все прекрасно осознают, что существующая система предоставления лабораторных услуг, их качество и спектр не могут удовлетворять запросы общества и пациентов, а значит, долго существовать не может. Альтернативы централизации лабораторных исследований нет.
В.В. Меньшиков. Технологический прогресс в лабораторной медицине - клинические перспективы и экономические ограничения. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
1. Основные стимулы прогресса в лабораторной медицине:
а) восприятие достижений фундаментальных биологических и физико-технических наук и информационных технологий;
б) потребность клинической медицины в наиболее информативных объективных методах исследования организма человека для решения диагностических и лечебных задач.
2. Под влиянием этих стимулов на протяжении XIX и XX веков возникли и достигли современного уровня исследовательских и доказательных возможностей три отрасли объективных методов диагностики состояния функций, процессов и структур человеческого организма: лабораторная, лучевая (интроскопическая) и функциональная диагностика.
3. Благодаря глубоким исследованиям и гениальным обобщениям их результатов чередой выдающихся ученых, многие из которых были удостоены Нобелевских премий, сфера лабораторной медицины в настоящее время способна с помощью системы взаимосвязанных научно обоснованных
и технически оснащенных аналитических технологий на молекулярном, метаболическом, клеточном, органном уровне оценивать состояние внутренней среды и характер протекания физиологических процессов, выявлять индивидуальную наклонность человека к определенным заболеваниям и его чувствительность к лекарствам, обнаруживать патологические отклонения в деятельности клеток, органов и их систем, свойственные определенным болезням.
4. Для решения этих задач лабораторная медицина использует биохимические, иммунологические, молекулярно-биологические, цитоморфологические методики, которые, благодаря разнообразию свойств и технического выполнения средств лабораторного анализа, могут быть применены не только в традиционной стационарной лаборатории, но и в любых условиях оказания медицинской помощи - от места непосредственного оказания помощи (у постели больного, в домашних и полевых условиях) до удаленного крупного автоматизированного лабораторного центра.
5. Реальное место лабораторной диагностики в оказании медицинской помощи в нашей стране характеризуется абсолютным объемом аналитической работы (почти 4 млрд анализов в год), объемом выполнения лабораторных услуг в расчете на 1 больного в стационаре (55,6 анализа) и на одно посещение в поликлинике (5,7 анализа), удельным весом лабораторных исследований в общем объеме выполненных в течение года объективных диагностических исследований (около 90%). По данным зарубежной литературы, лабораторная информация используется при принятии до 67,5% медицинских решений. Определение доли информационного вклада лаборатории в принимаемые диагностические и лечебные решения, а также в исходы случаев заболеваний в системе российского здравоохранения, подлежит изучению с учетом различий форм патологии, реальных лабораторных услуг в данных условиях оказания медицинской помощи, а также осведомленности конкретных представителей клинической специальности о возможностях лабораторной информации применительно к данному варианту патологии.
6. Одной из проблем, возникших перед лабораторной медициной в настоящее время, является обеспечение достоверности лабораторной информации в условиях чрезвычайно широкого спектра изучаемых аналитов и применяемых технологий, а также при разнообразии метрологических свойств и функциональных характеристик конкретных вариантов средств лабораторного анализа (оборудования, реагентов), представленных на мировом рынке;
7. Оборотной стороной технологического прогресса в лабораторной медицине является неуклонное повышение стоимости применяемых средств лабораторного анализа и удельного веса расходов на оказание лабораторных услуг в общих расходах на оказание медицинской помощи. Основой подхода Всемирной организации здравоохранения к проблеме общего повышения стоимости новых медицинских технологий является оценка соотношения расхода с их медицинской эффективностью. В реальных экономических и социальных условиях нашей страны определение экономической эффективности применения в различных отраслях клинической медицины и при разнообразных формах патологии всего объема и конкретных видов лабораторных услуг с использованием современных технологий и средств анализа является одной из острейших проблем, без решения которой трудно предвидеть дальнейшее совершенствование медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика».
8. Лабораторное сообщество нашей страны кровно заинтересовано в том, чтобы, исходя из клинических потребностей и экономических возможностей и рационально используя современные возможности лабораторной медицины:
а) обеспечить специалистов различных клинических дисциплин достоверной лабораторной информацией, необходимой для оценки состояний внутренней среды паци-
ента и выявления возможной патологии соответствующего характера;
б) обеспечить максимально возможную доступность современных лабораторных технологий с учетом реальных условий оказания медицинской помощи (организационной формы, экономических возможностей, географических условий).
9. Для достижения этих целей лабораторное сообщество должно выработать и осуществить комплекс мер на федеральном и местном уровне, обеспечивающих взаимодействие со специалистами различного профиля:
а) с представителями фундаментальных научных дисциплин - для обсуждения и согласования направлений поисковых работ в наиболее востребованных клинической медициной сферах исследований состояния структур и функций организма человека;
б) с клиницистами - для взаимопонимания в тактике и стратегии применения современных лабораторных методов диагностики и интерпретации их результатов при различных формах патологии;
в) с экономистами - для разработки экономических основ применения лабораторных технологий различного характера в реальных условиях оказания медицинской помощи и с учетом соотношения расходы/медицинский эффект;
г) с изготовителями средств лабораторного анализа - для выработки согласованных требований к метрологическим свойствам и функциональным характеристикам средств лабораторного анализа, обеспечивающим сопоставимость результатов лабораторных исследований и аналитическую достоверность лабораторной информации;
д) с организаторами здравоохранения - для выработки наиболее рациональных организационных форм оказания медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика», учитывающих демографические условия, экономическую ситуацию, структуру медицинских организаций.
10. На основе творческого освоения международного опыта и совместно выработанных предложений и документов (клинических рекомендаций, национальных стандартов, региональных программ) могут быть сформулированы основные положения Технического регламента по обеспечению безопасности медицинских изделий для клинической лабораторной диагностики и Программы развития и совершенствования лабораторной медицины России.
И.А. Ольховский, Д.А. Грищенко, И.А. Зализняк. Через тернии в федерацию: опыт деятельности региональной общественной организации «Красноярская краевая ассоциация МедЛабДиагност». РОО «Красноярская краевая ассоциация МедЛабДиагност», Красноярск
Красноярская краевая общественная организация специалистов лабораторной диагностики была организована в ноябре 1992 г. по инициативе Юрия Орестовича Торощи-на, заведующего первой за Уралом профильной кафедры. В соответствии с уставом «Целью Ассоциации является содействие развитию лабораторной службы здравоохранения Красноярского края, путем объединения творческого потенциала членов Ассоциации, для решения научных и практических задач, стоящих перед лабораторной службой, обеспечения правовой и социальной защищенности специалистов, работающих в области лабораторной диагностики». Членами ассоциации являются физические лица: врачи, биологи и средний медицинский персонал клинических лабораторий. Наша организация одновременно является региональным отделением всероссийского научно-практического общества специалистов лабораторной медицины и Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики. Численный состав в разные годы составлял от 48 до 293 человек. Основной мотивацией вступления в ассоциацию является стремление к дополнительному профессиональному обучению, повышению уровня компетентности и квалифи-
кации, желание получить поддержку при аттестации и сертификации. Определенное значение имеет реализация потребности в профессиональной солидарности и повышении уровня социальной защищенности. С 1994 г. ассоциация издает собственный журнал, который в свое время стал одним из первых негосударственных изданий по нашей специальности. В 1995 г. создан и с переменным успехом поддерживается web-сайт. Разработана система поощрения специалистов за профессиональные достижения. Под эгидой нашей ассоциации была разработана концепция развития лабораторной службы региона. За более чем двадцатилетний период были апробированы различные источники пополнения доходной части бюджета: циклы профессиональной подготовки, организация регионального межлабораторного контроля качества, консультации по подготовке лабораторий к аккредитации и т.д. При этом вклад членских взносов не превышал 10% общего дохода. Регулярная деятельность ассоциации включает ежемесячные заседания и ежегодное проведение краевых научно-практических конференций. В рамках бюджета ассоциации образованы фонд поддержки аттестационной деятельности и фонд инновационного развития, которые пополняются за счет целевых взносов заинтересованных физических и юридических лиц.
Вместе с тем, результаты анкетирования членов нашей ассоциации демонстрируют недостаточное внимание администрации медицинских организаций, органов управления к нуждам клинических лабораторий. Высказываются пожелания дальнейшего совершенствования деятельности ассоциации, повышения действенности и участия в принятии управленческих решений, влияющих на положение и статус сотрудников лабораторий, уровень оплаты труда.
Принятые в последние годы нормативные документы
открывают новые перспективы развития профессиональных медицинских организаций, включая возможность участия в регуляции рынка трудовых ресурсов отрасли и формировании тарифных соглашений. Специфика лабораторной службы и международный опыт организации медицинских сообществ служат поводом для предложения о создании в рамках всероссийской общемедицинской профессиональной организации отдельного, но единого лабораторного подразделения, объединяющего на федеративных принципах «Научно-практическое общество СЛМ» с его богатейшим потенциалом научно-методических разработок, «РАМЛД» с отлично функционирующей структурой управления и опытом организации крупных конференций и форумов, а также существующие и вновь организуемые региональные общественные объединения, основанные на членстве физических лиц - сотрудников клинико-диагностических лабораторий. Проблемы организации такого федеративного объединения, это, прежде всего, проблемы саморегулирования в сфере здравоохранения нашей страны, где субъектом права пока является не врач, а медицинская организация. Для клинической лабораторной диагностики ситуация еще более обострена, так как в ее рамках в большинстве работают специалисты с высшим немедицинским образованием.
Основными условиями полноценной деятельности такой структуры считаем обязательный учет интересов всех участников объединения и, прежде всего, региональных организаций, объединяющих специалистов лабораторий. Непременным условием, должна быть демократическая выборность руководящих органов, ограничение максимального срока их пребывания на данном посту, а также обязательное исключение вероятности конфликта интересов.
