CC BY
252
A.A. Кишкун,
д.м.н., медицинский директор ООО «Адвенсум», г. Москва, Россия, [email protected]
ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УДК 614.2
Кишкун A.A. Препятствия на пути централизации клинических лабораторных исследований
(ООО «Адвенсум», г. Москва, Россия)
Аннотация: В статье представлен анализ состояния централизации клинических лабораторных исследований в стране. Раскрыты причины, препятствующие централизации на различных уровнях организации системы здравоохранения России. Показаны актуальность централизации и пути ее реализации в целях повышения клинической эффективности лабораторных исследований и качества оказываемой медицинской помощи населению.
Ключевые слова: реформирование лабораторной службы, централизация лабораторных исследований, цели централизации, экономическая эффективность, источники финансирования.
Стремительное развитие медицинских технологий, появление новых методов лечения существенно повысили значимость лабораторных исследований. Лабораторная медицина в настоящее время по количеству представляемой информации одна из самых объемных отраслей клинической медицины. Она объединяет в себе и служит базисной основой для практически всех направлений клинической медицины: кардиология, гематология, гастроэнтерология, анестезиология, реаниматология, педиатрия, пульмонология, иммунология, аллергология, урология, гинекология, хирургия, инфекционные забо-ния и др. Согласно данным ВОЗ [4, 9]:
ьный вес лабораторных исследований составляет 75-90% от общего числа различных видов исследований, проводимых больному в лечебных учреждениях.
2. В 60-70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных исследований.
3. Более 70% врачебных решений принимаются на основании полученных результатов лабораторных исследований.
4. В 65% случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов.
Вместе с тем необходимо четко и ясно понимать, что приведенные данные, свидетельствующие о высоком статусе клинической лабораторной диагностики, в полной мере относятся к системам здравоохранения развитых стран мира и достигнуты они в результате воплощения в жизнь концепции централизации лабораторных исследований.
А.А. Кишкун, 2014 г.
Централизация лабораторных исследований — это способ организации выполнения лабораторных услуг для различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) путем концентрации ресурсов и создания крупномасштабного производства анализов на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории (КДЛ). Для ЛПУ, участвующих в централизации, централизация лабораторных исследований — это передача выполнения всех или отдельных видов исследований (аутсортинг) централизованной КДЛ. Экономический эффект централизации обусловлен резким снижением себестоимости лабораторных исследований при их массовом производстве, что позволяет использовать сохраненные финансовые ресурсы на расширение спектра лабораторных исследований и внедрение новых технологий.
Основная цель централизации лабораторных исследований — это повышение качества оказания медицинской помощи населению, соответствующей требованиям приказов Министерства здравоохранения, стандартов и клинических протоколов оказания медицинской помощи, современных международных клинических рекомендаций, за счет использования автоматизированных высокоинформативных лабораторных, а также логистических и организационных технологий, коренным образом изменяющих клиническую значимость результатов анализов и сроки их выполнения.
Централизация лабораторных исследований позволяет обеспечить доступность широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных услуг высокого качества для различных социальных слоев населения страны (в первую очередь социально слабоза-щищенных слоев населения).
Проблема централизации лабораторных исследований в полной мере актуальна и для Российской Федерации. В стране большое количество КДЛ, для которых характерна низкая клиническая и экономическая эффективность, а основная часть лабораторных
анализов приходится на низкоинформативные виды исследований. Опыт экономически развитых стран мира свидетельствует о положительной роли централизации в решении практических задач здравоохранения. Так почему же централизация лабораторных исследований с таким трудом реализуется в отечественном здравоохранении? Рассмотрим эту проблему на различных уровнях организации системы здравоохранения в РФ.
Препятствия на уровне Министерства здравоохранения РФ
Анализ деятельности МЗ РФ за последние годы свидетельствует о том, что проблема централизации лабораторных исследований не являлась приоритетной на протяжении последних 5 лет. Необходимо констатировать, что наоборот МЗ РФ реализовывало программы, направленные на развитие и укрепление существующей системы лабораторного обеспечения, то есть практически реализовывало концепцию супердецентрализации. В течение 2005-2008 годов количество ЛПУ и КДЛ в стране снижалось, о чем свидетельствуют данные табл. 1, и казалось бы, что проблема централизации станет для МЗ РФ приоритетной уже в ближайшие 2-3 года [5].
Однако в последующие годы основные усилия МЗ РФ были направлены на реализацию следующих программ:
• переоснащение КДЛ первичного звена оказания медицинской помощи в рамках проекта «Здоровье-2006»;
• переоснащение КДЛ в рамках проектов улучшения медицинской помощи (неотложной помощи, онкологическим больным, пациентам психоневрологических ЛПУ и т.д.);
• создание ЛПУ с КДЛ по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (перинатальные, эндокринологические, травматологические, сердечно-сосудистые и др. центры);
• переоснащение КДЛ в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ на 2011-2012 годы.
Таблица 1
Число медицинских лабораторий в ЛПУ МЗ РФ
Тип лаборатории 2006 г. 2007 г.
Радиоизотопная 186 181
Микробиологическая (бактериологическая) 965 970
в том числе централизованная 280 272
Иммунологическая (серологическая) 546 541
в том числе централизованная 243 221
Биохимическая 510 448
в том числе централизованная 91 87
Цитологическая 278 279
в том числе централизованная 112 105
Коагулологическая 60 66
в том числе централизованная 24 20
Клинико-диагностическая 8103 7942
Всего: 10 648 10 427
Таблица 2
Диагностические лаборатории ЛПУ МЗ РФ
Тип лаборатории 2011 г. 2012 г. — Динамика, %
Микробиологическая 978 1131 + 15,6
Иммунологическая (серологическая) 573 749 +30,7
Биохимическая 295 561 +90,1
Цитологическая 253 329 +30,0
Коагулологическая 67 236 +35,2
КДЛ 11 101 12 995 + 17,1
Всего лабораторий 13 267 16001 +20,6
Результаты этой деятельности привели к существенному увеличению числа медицинских лабораторий (табл. 2) и в меньшей степени числа выполняемых лабораторных исследований (табл. 3—4), а также увеличению единиц лабораторного оборудования (табл. 5) [6, 7].
Из табл. 2 видно, что число лабораторий с 2011 по 2012 годы увеличилось на 20,6%. По состоянию на конец 2012 года в ЛПУ системы МЗ РФ насчитывалось почти 16 тысяч медицинских лабораторий. Наиболее распространенным типом диагностических лабораторий в РФ остается КДЛ, число которых приближается к 13 тысячам. Важно
отметить, что при этом доля медицинских учреждений, располагающих диагностическими лабораториями, сократилась на 5,7%, с 7024 в 2011 году до 6643 в 2012 г. Это означает, что в стране имеется тенденция на сохранение нескольких самостоятельных лабораторий в рамках одного ЛПУ. Сопоставление общего количества лабораторий с числом ЛПУ (юридических лиц), в составе которых они созданы, показывает, что в 2012 году в рамках одного учреждения действовало в среднем 2,4 лаборатории.
М.Л. Свещинский (2013) на основании анализа форм учета, представленных из регионов, показал, что всего от 3,8 до 4,6%
Таблица 3
Количество лабораторных исследований в ЛПУ системы МЗ РФ (тысяч тестов)
+4,6 + 1,9 +7,9 +4,2 +5, +9,6 +2,6
Таблица 4
Структура лабораторных анализов Западной Европы и России
Вид исследований РФ 2012, % Коммерческие лаборатории, % Западная Европа, %
Гематологические 30,6 26,0 30,0
Общеклинические 31,6 15,5 1,5
Биохимические 21,2 30,0 55,0
Иммунологические 7,9 14,0 6,0
Бактериологические 4,3 13,0 4,5
Коагулологические 3,2
Цитологические 1,2
Всего: 100,0 100,0 100,0
Таблица 5
Количество лабораторных анализаторов (единиц)
Год Среднегодовое
Группа тестов - 2009 2010 1 2011 2012 увеличение, %
Гематологические анализаторы 9176 9177 9888 11 227 +7,0
Биохимические анализаторы 8467 8764 9524 10 787 +8,4
Анализаторы для ИФА 5986 6244 6431 6939 +5,0
Анализаторы мочи 6589 7149 7706 8414 +8,5
КДЛ работают одновременно и в интересах сторонних ЛПУ, то есть частично выполняют функции централизованных лабораторий, а 36 регионов вообще не показали наличия таких КДЛ. Однако следует обратить внимание, что доля централизованных КДЛ в регионах с 2011 года по 2012 год увеличилось с 2,4 до 3,8%, то есть наряду с увеличением общего числа медицинских лабораторий и КДЛ отмечается тренд к росту
количества централизованных КДЛ. Природа этого явления будет обсуждена ниже.
В РФ лаборатории выполнили в 2012 году около 4 млрд. анализов (табл. 3), в США — более 8 млрд., в Германии — около 2 млрд. По данным статистики кажется, что у нас в стране КДЛ производят достаточно много анализов. Однако, если мы будем использовать общеевропейский подход к подсчету числа исследований, то в действительности
у нас в стране лабораторных анализов будет не 4 млрд., а в лучшем случае около 2,0 млрд. Это обусловлено тем, что почти каждый показатель, который получают с помощью гематологического или мочевого анализаторов, считается за отдельный анализ. Как результат при проведении исследования общего анализа крови на гематологическом анализаторе одному пациенту в действительности засчитывают выполнение не одного, а 5-8 анализов, аналогичным образом ведется учет числа анализов при общеклиническом исследовании мочи с помощью тест-полосок (каждый показатель тест-полоски — 1 анализ).
Более детальный анализ показал, что далеко не все КДЛ выполняют даже рутинные лабораторные исследования. Так, общеклинические исследования не проводились в 15,5% КДЛ, гематологические — в 17,3%, а биохимические — более чем в 28%. Высокоинформативные виды исследований включались в меню КДЛ еще реже.
Структура лабораторных исследований приведена в табл. 4 [5, 6].
Как видно из табл. 4, более 62% в структуре лабораторных анализов в РФ приходится на низкоинформативные виды исследований — общеклиническое исследование крови и мочи. Даже в группе иммунологических анализов 52% приходится на анализы, связанные с профилактическим обследованием пациентов на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и сифилиса, причем доля тестов, связанных с диагностикой сифилиса, достигала в 2012 г. 29% всех иммунологических исследований.
Благодаря реализации МЗ РФ целого ряда программ существенно улучшилось оснащение лабораторий ЛПУ системы МЗ РФ, современными анализаторами, о чем свидетельствуют данные табл. 5 [6].
При сопоставлении темпа роста технической базы и объемов проводимых лабораторных исследований М.Л. Свещинский установил, что, начиная с 2011 года, в целом по РФ
скорость увеличения парка гематологических и биохимических анализаторов была выше, чем объемов выполняемых исследований.
Если подвести итоги реализации программ МЗ РФ, то можно констатировать:
1) увеличение числа медицинских лабораторий с 2011 по 2012 годы на 20,6%;
2) увеличение доли централизованных КДЛ с 2011 по 2012 годы с 2,4 до 3,8%;
3) существенное улучшение оснащенности КДЛ и качества результатов лабораторных исследований в центрах, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, и обеспеченность пациентов в этих центрах высокоинформативными видами анализов;
4) улучшение оснащенности КДЛ и повышение качества результатов анализов в целом по стране;
5) увеличение количества лабораторных исследований с тенденцией к росту высокоинформативных видов анализов;
6) низкая эффективность использования высокопроизводительного лабораторного оборудования;
7) сделано много, однако существенных практических результатов улучшения качества и уровня лабораторного обеспечения население не ощутило, так как реализуемые программы не направлены на доступность широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных услуг высокого качества для различных социальных слоев населения страны (в первую очередь социально слабозащищенных слоев населения);
8) в стране продолжается увеличение числа коммерческих КДЛ и рост количества анализов, которые они выполняют для населения, что подтверждает неудовлетворенность населения качеством и спектром лабораторных услуг.
Тем не менее, несмотря на противоречивые результаты программ, реализуемых МЗ РФ, подобные программы продолжают возникать и осуществляться. Достаточно напомнить о государственной программе РФ «Развитие здравоохранения на 2013-2020 годы», поло-
I I
663
648
632
2005
2006
2007
2008
2009
Рис. J. Число диагностических лабораторий в Германии
жениях Приказа МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». В приложениях данного приказа № 3, 6, 9 представлены стандарты оснащения отделений анестезиологии-реанимации лабораторным оборудованием, а в приложениях 8 и 11 — штатные нормативы для отделений анестезиологии-реанимации, которые предусматривают введение 4,75 ставок врачей клинической лабораторной диагностики и 4,75 ставок медицинских технологов в эти отделения.
В областях Центрального федерального округа России с населением около 1,5-2 млн. человек функционируют примерно 100-120 КДЛ. Политика МЗ РФ направлена на дальнейший рост числа КДЛ. Так сколько же лабораторий нам необходимо?
В развитых странах мира имеет место тренд на уменьшение числа лабораторий за счет централизации лабораторных исследований. Так, в США, население которых превышает население РФ более чем в 2 раза, функционирует 8560 госпитальных КДЛ, 4936 коммерческих и 105 089 лабораторий во врачебных офисах. Согласно данным профессора Peter Werner, число лабораторий в Германии неуклонно снижается (рис. 1) [8].
Рассматривая проблему централизации лабораторных исследований на уровне Министерства здравоохранения РФ, необходимо заметить, что существует целый комплекс объективных факторов, которые не по-
зволяют разработать единый для всех регионов нормативный документ определяющий порядок организации и работы централизованных КДЛ.
Во-первых, сложившаяся система финансирования региональных министерств и департаментов здравоохранения. В настоящее время деятельность любого ЛПУ финансируется из 3 основных источников: Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), МЗ РФ и регионального бюджета. МЗ РФ не обладает полномочиями по распределению всех финансовых средств, выделяемых на здравоохранение в регионах. Кроме того, доля финансирования регионального здравоохранения из МЗ РФ из года в год уменьшается.
Во-вторых, учитывая географические, финансовые, материальные и интеллектуальные особенности различных регионов нашей страны, следует констатировать, что невозможно предложить и практически реализовать какую-то единую концепцию централизации лабораторных исследований. В целом ряде регионов РФ концепция централизации лабораторных исследований может существенно отличаться от других регионов. Поэтому каждый регион РФ должен разработать свою концепцию централизации лабораторных исследований, а не ждать, что она будет «спущена сверху».
В-третьих, строгая регламентация организации, деятельности и структуры конкретных ЛПУ не входит в функции и компетентность МЗ РФ.
В-четвертых, в силу приведенных выше причин МЗ РФ просто обязано возложить практическую реализацию централизации лабораторных исследований на региональные министерства или департаменты здравоохранения. Для этого достаточно разработать и издать соответствующий нормативный документ с рекомендациями о необходимости разработки концепции централизации лабораторных исследований в регионах.
В-пятых, в настоящее время идет переход финансирования ЛПУ на так называемую одноканальную систему финансирования, то есть финансирование только из средств обязательного медицинского страхования. Поэтому в централизации лабораторных исследований должны быть объективно заинтересованы ФОМС и региональные министерства здравоохранения.
Подводя итоги анализа деятельности МЗ РФ по реформированию деятельности лабораторной службы, можно сделать следующие заключения:
1) финансовых средств в стране, выделяемых на улучшение деятельности КДЛ, достаточно;
2) основная задача МЗ РФ состоит в централизованном контроле за распределением финансовых потоков;
3) для обеспечения централизованного контроля за распределением финансовых потоков МЗ РФ разрабатывает и реализует программы, которые направлены на снижение смертности и повышение продолжительности жизни населения страны;
4) эффективное использование финансовых средств, выделяемых из бюджета, не является приоритетной задачей МЗ РФ;
5) централизация лабораторных исследований не является приоритетной для МЗ РФ, так как может реализовывать только на региональном уровне с учетом географических особенностей, финансовых, материальных и интеллектуальных возможностей региона и не может в полной мере контролироваться из центра.
Тем не менее, МЗ РФ прекрасно осознает, что централизация лабораторных исследований — экономически эффективная концепция реформирования лабораторной службы страны, о чем свидетельствуют неоднократные обсуждения данной проблемы на коллегиях МЗ РФ. В условиях, когда финансирование здравоохранения через Министерство уменьшается, а за счет регионального бюджета будет только расти, можно смело прогнозировать, что данная концепция будет востребована. МЗ РФ имеет большой опыт реализации проектов совместного финансирования различных программ в регионах, поэтому разработка еще одной такой программы — создание централизованных КДЛ — не представляет трудностей.
Еще одним веским аргументом, который может заставить МЗ РФ активно участвовать в централизации, — это назревающая проблема острого дефицита кадров для КДЛ. М.Л. Свещинский (2013) приводит следующие данные: в 2012 г. в медицинских учреждениях было занято 33 772 должности врачей КДЛ, при этом число реально работающих физических лиц было всего 14 185 работников, что свидетельствует о сохранении высокого уровня совместительства у этой категории сотрудников. По сравнению с 2009 г. количество занятых врачебных должностей снижалось в среднем на 2,6% в год. В то же время ежегодно в среднем на 13,2% увеличивалось число занятых в лабораториях должностей биологов, и в 2012 г. их количество достигло 4555. В течение этого периода времени практически не изменилось количество должностей фельдшеров-лаборантов (среднегодовая динамика — 0,2%) и на конец периода наблюдения оно достигло 72 969. Число занятых должностей лаборантов клинических лабораторий снизилось с 42,3 до 34 тысяч. В целом среднегодовое количество занятых должностей лабораторных специалистов в изучаемый период уменьшалось на 2%.
В табл. 6 представлен кадровый состав службы клинической лабораторной диагностики.
Э-
Таблица 6
Кадровый состав службы клинической лабораторной диагностики по данным реестра КДЛ из 69 регионов РФ на 1 октября 2013 г.
Должность Штатное расписание Физические лица
Врачи КЛД 13 696 7386
Врачи-лаборанты 4773 4440
Биологи 2272 1941
Врачи бактериологи 2220 1227
Биологи бактериологи 496 454
Медицинские технологи 1655 1165
Фельдшера-лаборанты 37 449 27 052
Лаборанты 13 392 7599
Анализируя данные табл. 6, необходимо констатировать, что клиническая лабораторная диагностика утрачивает статус клинической специальности, так как почти 50% в структуре специалистов с высшим образованием занимают лица с немедицинским образованием. В стране сложилась парадоксальная ситуация: количество лабораторий больше числа физических лиц, имеющих высшее медицинское образование и работающих в лабораториях, то есть лабораториями руководят лица, не имеющие высшего медицинского образования. Другими словами, в настоящее время медицинская помощь населению в разделе «лабораторные услуги» оказывается в значительном ряде ЛПУ персоналом, не имеющим высшего медицинского образования.
Представляется, что при таком дефиците специалистов КДЛ длительное время МЗ РФ продолжать тренд на супердецентрализацию лабораторных исследований неможет.
Препятствия на уровне Фонда обязательного медицинского страхования
Расходы на здравоохранение в абсолютных цифрах в России в 2014 году превысят 2,5 трлн. рублей (2,4 трлн. в 2013 году), в 2015 и 2016 годах они вырастут до 2,7 и 3 трлн. рублей, соответственно. В 2014 году чистый прирост финансирования системы здравоохранения составит 108 млрд. рублей [2].
Бюджет ФОМС имеет существенное значение в структуре расходов на здравоохранение, в том числе и на лабораторные услуги. В ближайшие три года он будет расти. Доходы ФОМС вырастут с 1 трлн. рублей в 2013 году до 1,2 трлн. в 2014 году. В последующие два года также ожидается увеличение бюджета фонда — до 1,4 трлн. рублей в 2015 году и свыше 1,5 трлн. рублей в 2016 году. Ранее в ФОМС неоднократно отмечали, что рост доходов фонда произойдет за счет пересмотра тарифа страхового взноса с 3,1 до 5,1% (с 2011-2012 годов 2% от тарифа страховых взносов в ФОМС направлялись на реализацию программ модернизации здравоохранения). В 2013 году подушевой норматив финансирования на одного жителя составил 9032,5 руб.; в 2014 году он должен повыситься до 10 294,4 руб., а к 2015 году — до 12 096,7 руб. [2].
Причин, почему ФОМС не заинтересован в практической реализации концепции централизации лабораторных исследований, множество. Проанализируем некоторые из них.
В первую очередь заинтересованность в реализации концепции централизации лабораторных исследований со стороны ФОМС задерживает то обстоятельство, что в настоящее время ЛПУ только в начале пути перехода на одноканальное финансирование из средств обязательного медицинского страхования. В существующей системе, когда
одни ЛПУ работают в системе одноканаль-ного финансирования, а другие нет, реализовать концепцию централизации просто невозможно, так как неясно, кто и каким образом будет оплачивать лабораторные услуги централизованной КДЛ.
Немаловажным фактором, препятствующим централизации, является обеспокоенность территориальных ОМС отсутствием механизмов контроля за назначением лабораторных исследований со стороны ЛПУ для которых централизованная КДЛ выполняет анализы и которые являются объектами централизации. Имеющийся опыт централизации лабораторных исследований в ряде регионов РФ (например, в Краснодарском крае) показал, что нередко ЛПУ назначают такое количество лабораторных анализов, что годовой бюджет ОМС по оплате исследований оказывается израсходованным уже к концу 2 квартала.
Централизация лабораторных исследований в регионах требует разработки концепции централизации и осуществления комплекса организационных мероприятий, включающих:
• разработку основных положений и приоритетов централизации на региональном уровне с учетом его особенностей и финансовых возможностей;
• определение перечня лабораторных исследований, подлежащих централизации;
• определение клинических баз для централизации;
• создание условий для реформирования лабораторной службы (начиная с организационной структуры лаборатории и заканчивая переходом от административных методов управления к экономическим методам управления);
• разработку тарифов на лабораторные услуги в рамках ФОМС;
• запуск механизма выставления лабораторных услуг на конкурс всеми ЛПУ по ценам ФОМС;
• разработку единого регламента участия в конкурсах КДЛ государственных ЛПУ и коммерческих лабораторий;
• разработку регламента использования денег, полученных от ФОМС за выполненные лабораторные услуги, руководителями ЛПУ.
Работа по выполнению приведенных задач требует значительных дополнительных усилий и интеллектуальных затрат со стороны специалистов ОМС, поэтому всячески тормозится или реализуется очень медленно. Специалистам ОМС гораздо проще оплачивать счета ЛПУ за амбулаторное посещение или законченный случай стационарного лечения пациента с определенной нозологией, чем заниматься разработкой тарифов на сотни наименований лабораторных услуг и оплатой огромного количества счетов за них.
Вместе с тем без централизации лабораторных исследований ОМС не сможет снизить затраты на лабораторные услуги и одновременно обеспечить выполнение минимальных стандартов по перечню лабораторных исследований при определенных нозологиях, включая высокотехнологичные виды анализов.
С. Вайнштайн в 1981 г. провел исследования и опубликовал отчет по экономическим затратам на выполнение анализов. Он убедительно показал, что вне зависимости от числа анализов, выполняемых по каждому запросу на одного пациента, если число произведенных КДЛ анализов в год превышает 2 000 000, то средняя стоимость 1 анализа всегда минимальна. Если КДЛ выполняет в среднем 56 000 анализов в год, средняя стоимость 1 анализа может быть уменьшена в два раза только при выполнении более 300 000 анализов в год [1]. Другими словами, чем больше тестов выполняет лаборатория, тем ниже негативное влияние затрат на реактивы, оборудование, калибраторы, контрольные материалы, обслуживание оборудования, расходный материал на себестоимость лабораторных исследований. Поэтому сравнительные детальные расчеты расхода и стоимости реактивов в небольших и крупных КДЛ служат неопровержимым обоснованием для централизации лабораторных исследований. Кроме того, централизованная КДЛ
может в полной мере использовать такие наиболее перспективные направления снижения затрат и повышения экономической эффективности своей деятельности, как [10]:
• гибкая система закупок реактивов и расходных материалов, что позволяет снизить себестоимость анализов на 17%;
• оптовые закупки реактивов и расходных материалов снижают себестоимость анализов на 16%;
• контроль за работой персонала и рабочей нагрузкой, что позволяет снизить себестоимость анализов максимально на 11%;
• улучшение технологических процессов и внедрение новых технологий, которые снижают себестоимость анализов на 10%.
Опыт работы коммерческих КДЛ в России, а большинство из них являются, по сути, централизованными лабораториями, показывает, что централизация лабораторных исследований позволяет существенно снизить себестоимость анализов и приносит прибыль лабораториям.
В коммерческом плане опыт зарубежных стран свидетельствует о том, что оказание лабораторных услуг — самая рентабельная отрасль медицинской деятельности. В США уже в настоящее время чистая прибыль от деятельности госпитальных КДЛ достигает 14 млн. долларов в год и ожидается ее удвоение в течение ближайших 4 лет. При этом затраты на обеспечение деятельности КДЛ составляют только около 5% от всего годового бюджета ЛПУ [9].
Возможно, что ФОМС в силу изложенных выше причин стал бы активным сторонником централизации лабораторных исследований. Однако финансовые средства, которыми управляет ФОМС, предназначены для закупки расходных материалов и реактивов, а финансовыми средствами для приобретения высокопроизводительных анализаторов и ремонта помещений под централизованную КДЛ — МЗ РФ. Как следствие, ФОМС не имеет средств для первоначального оснащения централизованной КДЛ, а попытка
решения этой проблемы путем поставки анализаторов под будущие реагентные контракты, взятия в лизинг не всегда выгодны для фирм-производителей анализаторов, приводят к резкому удорожанию лабораторных анализов и недостатку финансовых средств у ФОМС для их оплаты.
Существует еще одна важная причина, из-за которой ФОМС не особенно стремится практически реализовывать концепцию централизации лабораторных исследований. Проблема в том, что в настоящее время активно развивается государственно-частное партнерство, растет число частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. На сегодня они составили уже 17,5%. Если в 2010 году их насчитывалось 618, то в 2013-м — уже 1065. В некоторых регионах их доля еще больше — например, в Санкт-Петербурге около 30% частных лечебных учреждений работают в системе ОМС [2]. Частные медицинские учреждения, наряду с оказанием медицинской помощи, выполняют и лабораторные исследования для пациентов. Безусловно, специалистам ОМС гораздо проще работать с частными медицинскими учреждениями, так как это не требует тех дополнительных усилий по осуществления организационных мероприятий, о которых упоминалось выше.
Препятствия на уровне региональных министерств и департаментов здравоохранения
До недавнего времени основным препятствием на пути централизации лабораторных исследований на уровне региональных министерств и департаментов здравоохранения было разделение региональной системы здравоохранения на городскую и областную (краевую). В настоящее время в результате объединения этих систем в единую систему здравоохранения региона данное препятствие устранено.
Другие причины, препятствующие осуществлению централизации лабораторных
исследований на уровне региональных министерств и департаментов здравоохранения, во многом схожи с перечисленными в отношении ФОМС или в значительной степени зависят от них:
• отсутствие системы одноканального финансирования ЛПУ;
• непонимание сущности и роли централизации в улучшении качества лабораторных услуг и качества оказания медицинской помощи населению;
• отсутствие механизмов контроля за назначением лабораторных исследований со стороны ЛПУ, для которых централизованная КДЛ выполняет анализы;
• необходимость дополнительных интеллектуальных и организационных усилий по разработке концепции централизации и осуществлению комплекса мероприятий по ее реализации;
• отсутствие менеджеров здравоохранения и специалистов КДЛ, способных возглавить и осуществить централизацию;
• недостаток финансовых средств для оснащения централизованной КДЛ;
• частая, бессистемная смена руководителей региональных министерств и департаментов здравоохранения;
• отсутствие механизмов взаимодействия и общих экономических интересов ФОМС и региональных министерств и департаментов здравоохранения.
Отсутствие регламентирующих документов и указаний со стороны Министерства здравоохранения РФ воспринимается чиновниками ФОМС и региональных министерств и департаментов здравоохранения в отношении централизации лабораторных исследований как отсутствие актуальности данной проблемы для улучшения качества оказания медицинской помощи населению. Более того, практический опыт чиновников ФОМС и региональных министерств и департаментов здравоохранения свидетельствует о том, что в последние годы все программы и мероприятия, реализуемые Министерством здра-
воохранения РФ, были направлены не на централизацию лабораторных исследований, а на создание новых КДЛ и переоснащение существующих лабораторий, о чем говорилось выше.
Среди других причин, препятствующих централизации лабораторных исследований на уровне региональных министерств и департаментов здравоохранения, следует упомянуть об отсутствии интереса и даже пассивного сопротивления со стороны руководителей ЛПУ. Большинство руководителей ЛПУ мотивируют необходимость выполнения лабораторных анализов в КДЛ учреждения интересами пациентов и необходимостью обеспечения качества оказания медицинской помощи в соответствии с существующими стандартами и приказами, несмотря на то, что лаборатория учреждения плохо оснащена оборудованием, способна выполнять только низкоинформативные виды анализов (почти в 80% случаев общий анализ крови и мочи) и укомплектована специалистами только на 40-50% от штатного расписания. Преодолеть сопротивление руководителей ЛПУ руководителям региональных министерств и департаментов здравоохранения трудно, а в ряде случаев невозможно, так как руководители ЛПУ могут пользоваться гораздо большей поддержкой на уровне региональных правительств, чем министры или главы департаментов здравоохранения.
Невосприятие идеологии централизации лабораторных исследований на уровне ФОМС и региональных министерств и департаментов здравоохранения приводит к тому, что коммерческие КДЛ не теряют времени и активно усиливают свои позиции на рынке лабораторных услуг. Для государственных КДЛ единственный путь к выживанию — это централизация лабораторных исследований и конкуренция за лабораторные услуги.
Вместе с тем изменения в структуре финансирования региональной системы здравоохранения, то есть увеличение финансирования здравоохранения из регионально-
го бюджета, служит маяком надежды, что правительства регионов будут требовать от руководителей региональных министерств и департаментов эффективного расходования финансовых средств, а значит, концепция централизации лабораторных исследований будет востребована.
Еще одна причина не только подталкивает региональные правительства и министерства здравоохранения к централизации — это неудовлетворенность населения уровнем и качеством медицинской помощи и лабораторных услуг. Длительные сроки лабораторного обследования для госпитализации, постановки диагноза, невозможность проведения целого ряда лабораторных анализов в регионе и негативная реакция населения на эти факты заставляют региональные правительства выделять средства и создавать централизованные КДЛ. Этим объясняется рост доли централизованных КДЛ в стране с 2,4 до 3,8%. При этом лаборатории ЛПУ, для которых централизованная КДЛ выполняет анализы, не закрываются, а продолжают выполнять ограниченный спектр анализов. Таким образом, в стране осуществляется удивительная химера в реформировании лабораторной службы, когда реализация программ Министерства здравоохранения РФ ведет к увеличению количества медицинских лабораторий в стране — супердецентрализации, а региональные правительства путем реализации своих собственных программ дополняют ее централизацией. Так результат лабораторий становится еще больше, а финансовые затраты на лабораторную службу только возрастают.
Препятствия на уровне руководителей ЛПУ
На протяжении длительного времени наличие КДЛ в составе ЛПУ считалось обязательным, а состояние лабораторной службы ЛПУ рассматривалось в качестве первостепенного рейтингового критерия качества оказания медицинской помощи. Руководите-
ли ЛПУ воспринимают данные положения в качестве аксиомы, а любые попытки по закрытию плохо оснащенных, клинически неэффективных КДЛ и передаче лабораторных исследований в централизованную лабораторию отвергают, мотивируя это большими затратами на транспортировку проб биологического материала, задержкой получения результатов исследований, невозможностью организовать неотложную медицинскую помощь при отсутствии лаборатории и снижением качества оказания медицинской помощи населению. В действительности причины пре-пятствования централизации со стороны руководителей ЛПУ гораздо проще. Сущность проблемы состоит в том, что руководитель ЛПУ в настоящее время никак не заинтересован в экономической эффективности учреждения. В связи с этим закрытие неэффективной КДЛ для руководителя ЛПУ влечет для него лично целый ряд негативных событий:
1) уменьшение фонда оплаты труда, вследствие сокращения специалистов закрываемой КДЛ и соответственно возможности для перераспределения финансовых средств в виде премий, поощрительных коэффициентов и других дополнительных выплат;
2) получение финансирования на обеспечение деятельности даже неэффективной КДЛ;
3) потерю финансовых выплат из ФОМС за лабораторные услуги;
4) потерю возможности получения финансирования в рамках различных общегосударственных и региональных программ развития здравоохранения, затрагивающих деятельность КДЛ;
5) дополнительные финансовые затраты по доставке проб и получение результатов из централизованной КДЛ;
6) ряд КДЛ оказывает платные лабораторные услуги и служит источником дополнительных доходов;
7) потерю возможности бесплатного выполнения лабораторных исследований для «нужных» пациентов.
Этот перечень можно продолжать и уточнять, но совершенно очевидно, что для руководителя ЛПУ лучше иметь клинически неэффективную КДЛ в составе учреждения и финансировать ее по «остаточному» принципу, чем участвовать в централизации лабораторных исследований.
Кроме того, немаловажным фактором, препятствующим централизации лабораторных исследований на всех выше перечисленных уровнях, служит коррупционная составляющая.
Препятствия на уровне заведующих и специалистов КДЛ
Традиционные функции лаборатории как составной части ЛПУ состоят в обеспечении его потребности в лабораторной информации (результатах лабораторных анализов). Заведующие и специалисты КДЛ привыкли и адаптировались к выполнению этих функций, обычно имеют 5-дневную рабочую неделю, укороченный рабочий день, не участвуют в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, выполняют строго ограниченный спектр анализов, не требующих высокой квалификации и постоянного обучения. Анализ нагрузки на специалистов КДЛ у нас в стране, представленный В.Л. Свещин-ским (2013), показывает, что она составляла 22 149 и 24 258 тестов в 2009 и 2011 годы, соответственно, достигая в отдельных КДЛ 40 795 тестов на специалиста лаборатории. Для сравнения оценка производительности труда, проведенная в 98 лабораториях США в 2010 году, показала, что средняя нагрузка на персонал составила 52 647 исследований в год на специалиста. Аналогичные данные получены исследователями и в лабораториях Швеции. В действительности, если подсчитать число анализов, выполняемых в КДЛ нашей страны по методике, используемой зарубежными лабораториями, то средняя нагрузка на специалиста лаборатории в 2009 г. соответствовала всего лишь 12 875 анализам в год и увеличилась до 16 300 исследований
в 2012 г., что также значительно ниже приведенных ранее зарубежных показателей. Безусловно, если специалист КДЛ выполняет около 60 исследований в день, говорить об интенсивности его труда не приходится.
Многие специалисты КДЛ прекрасно понимают назревшую необходимость реформирования лабораторной службы, то, что современная КДЛ должна демонстрировать приемлемую эффективность технологического процесса производства анализов путем подбора оборудования, сочетания автоматизированных и ручных методик исследования, разделения труда, управления качеством, учетом и рациональным использованием материальных ресурсов и т.д. Сам факт существования КДЛ в составе ЛПУ все больше определяется экономическим расчетом. Номенклатура и объем исследований из основных параметров внешней по отношению к лаборатории среды становятся предметом принятия управленческого решения. Источником обновления основных фондов становится деятельность самой лаборатории. Полностью изменяется контекст работы заведующего КДЛ. Из руководителя производства заведующий КДЛ становится управляющим предприятия, область ответственности которого несравненно шире. Новые условия деятельности КДЛ — экономически целесообразное существование и развитие на рынке лабораторных услуг. Задачи руководителя — укрепление позиций лаборатории на рынке за счет эффективного использования имеющихся ресурсов. Тем не менее, централизация лабораторных исследований для заведующих и специалистов КДЛ пока непонятная и неопределенная реорганизация привычной деятельности, вызывающая беспокойство и тревогу с целым рядом «негативных» последствий:
1) возможной потерей занимаемой должности и работы;
2) неопределенностью в оплате труда на новом месте работы;
3) изменениями в графике работы;
4) повышением интенсивности труда;
5) необходимостью работы в выходные и праздничные дни;
6) необходимостью изучения и освоения нового оборудования и методик исследования;
7) необходимостью дополнительного обучения.
В связи с приведенными причинами сторонников централизации лабораторных исследований и на уровне заведующих и специалистов КДЛ найдется немного. Достаточно привести в качестве примера тот факт, что при обсуждении разработанных мною совместно с М.А. Годковым Методических рекомендаций «Централизация клинических лабораторных исследований» на Общероссийской научно-практической конференции в октябре 2013 года мы услышали только редкие голоса сторонников данной концепции и многочисленные выступления противников централизации.
Заключение
В РФ функционируют более 16 000 медицинских лабораторий, которые выполняют около 4 млрд. анализов в год. Однако более 62% в структуре лабораторных анализов приходится на низкоинформативные виды исследований, в то время как современная клиническая практика нуждается в высокоинформативных видах лабораторных анализов. Низкое качество и информативность лабораторных исследований сформировали недоверие врачей к результатам анализов. При переходе пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой или переводе в другое ЛПУ повторно выполняется до 40% лабораторных исследований. Очевидно, что функционирующие КДЛ не способны в полной мере решать те задачи, которые ставит перед ними современное здравоохранение.
Переоснащение КДЛ первичного звена оказания медицинской помощи в рамках национального проекта «Здоровье-2006», в рамках проектов улучшения медицинской
помощи (неотложной помощи, онкологическим больным, пациентам психоневрологических учреждений и т.д.), а также создание ЛПУ с КДЛ по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи существенно расширили возможности и повысили качество лабораторных исследований. Безусловно, это важнейший шаг в реформировании лабораторной службы, тем не менее, проблему обеспечения населения в лабораторных услугах решить в полной мере не удалось. Новое оборудование, поступившее в небольшие КДЛ, не используется с полной отдачей ввиду недостатка квалифицированных кадров и отсутствия эффективного снабжения реактивами, лаборатории вновь созданных центров по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи выполняют исследования только для узкого контингента пациентов этих центров, в результате основная часть населения страны испытывает острый дефицит в лабораторных услугах. Этот опыт наглядно показал, что привычными методами проблему модернизации отечественных КДЛ не решить, так как финансовые возможности страны не позволяют в короткие сроки оснастить каждую КДЛ современным лабораторным оборудованием, подготовить большое число квалифицированных специалистов по клинической лабораторной диагностике.
В настоящее время реальная укомплектованность врачами клинической лабораторной диагностики КДЛ составляет менее 40%, при этом число штатных врачебных должностей в КДЛ больше, чем во всем Европейском Союзе. Несколько лучше обстоят дела с укомплектованностью КДЛ средним медицинским персоналом, однако и в нем лаборатории испытывают постоянный недостаток. Соотношение между штатными единицами среднего медицинского персонала и врачами клинической лабораторной диагностики, биологами в существующих КДЛ составляет 1,2:1. Совершенно очевидно, что у нас в стране уже более 40 лет реализуется неадекватная концепция, направленная
не на автоматизацию и информатизацию производственного процесса в лаборатории, а на превращение клинической лабораторной диагностики в параклиническую специальность. Попытка решить проблему неукомплектованности врачебных кадров КДЛ использованием вместо врачей клинической лабораторной диагностики специалистов с биологическим, химическим, фармацевтическим, ветеринарным высшим образованием потерпела неудачу. В настоящее время КДЛ остро нуждается в специалистах с высшим медицинским и средним медицинским образованием наряду с внедрением в практику лабораторий средств автоматизации и информатизации производства лабораторных анализов. Соотношение между врачами клинической лабораторной диагностики, биологами и специалистами со средним медицинским образованием в современной автоматизированной централизованной лаборатории должно составлять 1 : 4-6-10 и более. Врач клинической лабораторной диагностики должен выполнять врачебные функции, а не функции технолога.
Решение проблемы реформирования лабораторной службы лежит в плоскости организации выполнения лабораторных анализов для различных ЛПУ и экономически эффективного функционирования КДЛ на рынке лабораторных услуг. За последние 5 лет число КДЛ у нас в стране существенно увеличилось и их количество в разы превышает таковое в развитых странах мира. Большинство функционирующих КДЛ производят 200 000-300 000 и менее анализов в год. Анализ экономических аспектов деятельности КДЛ показал, что в лаборатории, выполняющей в год 800 000 биохимических исследований, итоговая средняя себестоимость теста в 2 раза ниже по сравнению с КДЛ, выполняющей 200 000 анализов в год.
Представленный в предыдущих разделах анализ свидетельствует о целом комплексе
причин, препятствующим практическому осуществлению централизации лабораторных исследований у нас в стране. Тем не менее, все прекрасно осознают, что существующая система предоставления лабораторных услуг, их качество и спектр не могут удовлетворять запросы общества и пациентов, а значит, долго существовать не могут. Альтернативы централизации лабораторных исследований нет.
Для чего же нужна централизация для клинической медицины? Руководители здравоохранения, клиницисты, специалисты лабораторной диагностики должны понимать, что централизация лабораторных исследований — это единственный путь, по которому нужно идти как можно быстрее, чтобы окончательно не отстать от уровня развития медицины и лабораторной диагностики развитых стран и соответственно качества оказания медицинской помощи населению страны. Без централизации мы не сможем перейти на новый уровень понимания патогенеза заболеваний, их диагностики, профилактики и лечения. В отношении лабораторной диагностики — это переход с уровня исследования специфических белков и метаболитов, который мы пытаемся внедрить в клиническую практику с помощью централизации, на генетический уровень диагностики. Генетический уровень требует внедрения в клиническую практику генетических маркеров диагностики сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринологических и других заболеваний, генетических маркеров подбора и отторжения трансплантантов, маркеров особенностей фармакоге-номики лекарственных препаратов в организме больного, генетических маркеров прогноза и исхода заболеваний и т.д. Внедрение генетических маркеров заболеваний в клиническую практику приводит к коренному изменению подходов к профилактике и лечению и, главное, достижению лучших результатов профилактики и лечения.
1. Евгина С.А. Экономические аспекты оснащения биохимической лаборатории// Справочник заведующего КДЛ. — 2006. — №6. — С. 15-23.
2. Маркина Н. Чем больше болезней, тем больше счет и доходы//www.gаzetа.ru.
3. Кишкун А.А. Лабораторная диагностика неотложных состояний. — М.: Лабо-ра, 2012. — 816 с.
4. Кишкун А.А. Актуальность проблемы централизации клинических лабораторных исследований для системы здравоохранения страны//Лабораторная медицина. — 2011. — № 11. — С. 29-34.
5. Кишкун А.А, Гузовский А.Л. Лабораторные информационные системы и экономические аспекты деятельности лаборатории. — М.: Лабора, 2007. — 256 с.
6. Свещинский М.Л. Тренды в развитии лабораторной службы России в 2009-2012 годах// Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 10. — С. 49-60.
7. Свещинский М.Л. Статус и проблемы лабораторной централизации в России// Лаборатория. — 2013. — № 4. — С. 7-11.
8. Шуфф-Вернер П. Лабораторная медицина в Германии: Система возмещения расходов на лабораторные анализы — критическая оценка современного положения и будущие перспективы для гармонизации в Европе. — labmedicina.ru.
9. Corinne R.F. Defining & Reporting Critical Values. — www.aacc.org.
10. Davis B.G, Mass D, Bishop M.L. Principles of clinical laboratory utilization and consultation. — Philadelphia: Saunders, 1999.
11. William O.U. The customer-oriented Laboratory. 2nd. American Society of Clinical Pathologists. — Chicago, 1996. — 294 p.
UDC 614.2
Kishkun A.A. Obstacles on the path of centralization of clinical and laboratory investigation
(ADVENSUM Ltd, Moscow, Russia)
Abstract. The article presents the analysis of the state centralization of clinical laboratory research in the country. Reveals the reasons hindering the centralization at different levels of the health care system of Russia. The urgency of centralization and ways of its implementation in order to improve clinical effectiveness of laboratory tests and the quality of health care for the population.
Keywords: reform of laboratory services, centralization of laboratory research, the goal of centralization, economic efficiency, sources of financing.
Профессиональное сообщество
АССОЦИАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ ХОСПИСНОЙ ПОМОЩИ
В ближайшее время в России появится новая профессиональная общественная организация — Ассоциация профессионалов хос-писной помощи. Ее основной задачей станет защита прав специалистов, работающих с паллиативными пациентами, участие в подготовке нормативных документов, регламентирующих деятельность хосписов, лоббирование интересов паллиативных пациентов. Ассоциация планирует работать на основе саморегулирования.
Источник: Medvestnik.ru
