ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЮЖНОМ БЕРЕГУ КРЫМА: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК:578.834.1:616-036.82/86(470-924.71) DOI:10.37279/2413-0478-2021-27-2-4-10

Дудченко Л. Ш., Ежов В. В., Григорьев П. Е., Мизин В. И., Кожемяченко Е. Н., Беляева С. Н.,

Масликова Г. Г.

ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЮЖНОМ БЕРЕГУ КРЫМА:

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым, г. Ялта, Россия

Dudchenko L. Sh., Iezhov V. V, Grigoriev P. E., Mizin V. I., Kozhemyachenko E. N., Beliaeva S. N.,

Maslikova G. G.

ISSUES OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER A NEW CORONAVIRUS INFECTION ON THE SOUTHERN COAST OF CRIMEA: RESULTS AND PROSPECTS

«Academic research institute of physical methods of treatment, medical climatology and rehabilitation named by I. M. Sechenov», Yalta,

Republic of Crimea, Russia

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: изучить возможности санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных после коронавирус-ной инфекции на Южном берегу Крыма. Материал и методыисследования. В исследование включены 48 больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и прошедших курс санаторно-курортной медицинской реабилитации в условиях Южного берега Крыма. Больным проведено обследование и комплексная медицинская реабилитация санаторно-курортного этапа. Проведен статистический анализ материала. Результаты. Описано исходное состояние больных, реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции, проведен анализ проведенного лечения по поводу COVID-19. Изучены первые результаты санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации данного контингента на Южном берегу Крыма. Продемонстрированы статистически и клинически значимые результаты проведенной реабилитации по клиническим, лабораторным данным и качеству жизни. Выявлены проблемы и намечены перспективы. Заключение. Растущий контингент реконвалесцентов COVID-19 требует проведения реабилитационных мероприятий. Целесообразно проведение постковидной реабилитации на пульмонологическом курорте Южного берега Крыма. Необходима разработка программы медицинской реабилитации данного контингента для санаторно-курортных учреждений Крыма.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, санаторно-курортная медицинская реабилитация, Южный берег Крыма.

SUMMARY

The aim. Was to study the possibilities of the sanatorium-resort stage of medical rehabilitation of patients after coronavirus infection on the southern coast of Crimea. Material and research methods. The study includes 48 patients who have undergone a new coronavirus infection COVID-19 and have undergone a course of sanatorium-resort medical rehabilitation in the conditions of the southern coast of Crimea. Patients were examined and comprehensive medical rehabilitation of the sanatorium-resort stage. Statistical analysis of the material has been carried out. Results. Initial condition of patients, reconvalescents of new coronavirus infection is described, analysis of performed treatment for COVID-19 is carried out. The first results of the sanatorium-resort stage of medical rehabilitation of this contingent on the southern coast of Crimea were studied. Statistically and clinically significant results of performed rehabilitation according to clinical, laboratory data and quality of life are demonstrated. Problems identified and prospects outlined. Conclusion. The growing number of reconvalescents COVID-19 requires rehabilitation measures. It is advisable to carry out postcovid rehabilitation at the pulmonological resort of the southern coast of Crimea. It is necessary to develop a medical rehabilitation program for this contingent for sanatorium and resort institutions in Crimea.

Key words: new coronavirus infection, sanatorium-resort medical rehabilitation, South Coast of Crimea.

Введение

В современных условиях, когда мир столкнулся с проблемой новой коронавирусной инфекции, число больных с поражением органов дыхания прогрессивно возрастает. В России количество реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции на сегодняшний день превысило 4,2 млн. человек.

Ведущим клиническим проявлением COVID-19 является вирусное повреждение легких, связанное с неконтролируемой активацией иммунной системы и развитием цитокинового шторма. Отличие COVID-19-индуцированного цитокинового шторма

в том, что органом-мишенью являются легкие. Это объясняется тропизмом коронавируса к легочной ткани. Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто и ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием острого респираторного дистресс-синдрома [1, 2].

В раннем периоде COVID-пневмонии наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера, что не является признаком развития острого синдрома активации макрофагов. Этот процесс можно расценивать как внутрилегочное

воспаление, которое усиливает выраженность локальной сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в большей степени приводит к развитию легочной внутрисосудистой коагулопатии. У пациентов с критическим течением СОУГО-19 развивается васкулярная эндотели-альная дисфункция, коагулопатия, тромбозы. В тяжелых случаях происходит истощение Т-клеток, повышение уровня интерлейкинов 1Ь-6, 10, ТОТ-а, что приводит к развитию цитокинового шторма и вызывает значительное повреждение легочной ткани [3, 4].

Связывание вируса 8ЛЯ8-СоУ-2 с То11-подобным рецептором индуцирует высвобождение про-1Ь-1р, который расщепляется на активный зрелый 1Ь-1р, опосредующий воспаление легких и развитие фиброза [4, 5].

Тяжелое и затяжное течение коронавирусной инфекции приводит к развитию и других серьезных последствий для организма в виде энцефалопатий, психоэмоциональных и когнитивно-поведенческих расстройств, эндокринопатий, сердечно-сосудистых нарушений, включая высокий риск тромбоэм-болий [6].

Описаны возможные варианты развития неврологических нарушений: непосредственное поражение вирусом 8ЛЯ8-СоУ-2 центральной и периферической нервной системы (головокружение, головная боль, помутнение сознания, атаксия и судороги, острые цереброваскулярные нарушения, энцефалопатии, ухудшение вкуса, ухудшение обоняния, ухудшение зрения и нейропатическая боль), изменение течения неврологических заболеваний на фоне инфекции, обусловленной' вирусом 8ЛЯ8-СоУ-2, особенно при развитии пневмонии [7, 8, 9].

Таким образом, новая коронавирусная инфекция - это мультидисциплинарная проблема. Пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, имеют комплексную полиморбидную проблему -«постковидный синдром», затрагивающую кроме органов дыхания и другие органы и системы. Задачами медицинской реабилитации являются комплексное восстановление состояния здоровья: повышение кардиореспираторных резервов, предупреждение процессов формирования необратимых изменений лёгочной ткани, тренировка дыхательной мускулатуры и общей физической выносливости, снижение проявлений психоэмоционального стресса, повышение иммунитета, предупреждение рецидивов и осложнений [10].

Необходимость проведения реабилитационных мероприятий обусловлена и длительным периодом лечения в условиях стационара, с применением различных методов респираторной поддержки, агрессивной фармакологической нагрузкой.

Реабилитационные технологии используют для купирования остаточных проявлений лёгочной недостаточности (антигипоксические методы), стимуляции репаративной регенерации лёгочной ткани (репаративно-регенеративные методы), повышения уровня неспецифической резистентности организма (иммунокорригирующие методы), усиления альвеолокапиллярного транспорта (вентиляци-онно-перфузионные методы), восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре

головного мозга, коррекции астенического, имму-носупрессивного, тревожно-депрессивного синдромов [10].

Цель работы - изучить возможности санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных после коронавирусной инфекции на Южном берегу Крыма.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 48 больных, перенесших новую коро-навирусную инфекцию и получивших комплексную санаторно-курортную медицинскую реабилитацию в отделение пульмонологии АНИИ им. И. М. Сеченова.

Критерия включения в исследование:

Реконвалесценты новой коронавирусной инфекции COVID-19 согласно следующих рубрик МКБ:

U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) или

U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVlD-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).

Критерия исключения:

Реконвалесценты с осложненными формами перенесенных вирусных пневмоний при наличии выраженных функциональных легочных и внелегочных нарушениях Возраст более 75 лет

Общие противопоказания для санаторно-курортного лечения

Методы исследования.

Всем больным проведено клиническое обследование, сбор анамнестических данных о перенесенной вирусной инфекции, использованных методах лечения, данных компьютерной томографии органов грудной клетки, иммунологического и вирусологического исследований.

Лабораторное исследование включало общий и биохимический анализы крови, коагулограмму.

Функциональные исследования: электрокардиограмма, спиро-грамма.

Опросники одышки (шкала одышки mMRC, транзиторный индекс одышки BDI/TDI, диаграмма цены кислорода OCD, шкала Борга, визуально-аналоговая шкала).

Психологические тесты (шкала оценки усталости FAS, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, рейтинг состояния здоровья, оценка качества жизни по опросникам EQ-5D и SF-36) [10, 11].

Методы санаторно-курортной реабилитации:

Климатотерапия в условиях субтропического приморского климата Южного берега Крыма соответственно сезону года, круглосуточная аэротерапия в палатах с открытыми верандами.

Ингаляции паров эфирных масел крымских лекарственных растений в природной концентрации (эфирного масла шалфея).

Лечебное питание (диетическое питание, дополненное функциональными продуктами, оказывающими нутритивную поддержку.

Медикаментозная терапия: отхаркивающие, противовоспалительные, бронхолитические, иммуномодулирующие средства (по показаниям), глюкокортикостероиды (при необходимости продолжения курса), непрямые антикоагулянты (профилактика тромбообразова-ния), N-ацетилцистеин (в качестве антиоксидантного средства, способствующие уменьшению эндотелиального повреждения); биопрепараты (для восстановления микробиоты слизистых).

Кинезиотерапия: лечебная гимнастика для разработки скелетной мускулатуры, лечебная дыхательная гимнастика, терренкур вдоль побережья с регистрацией анаэробной нагрузки.

Респираторная физиотерапия: использование инспираторных тренажеров - мотивирующих вдох спирометров (происходит усиление коллатеральной вентиляции, снижение альвеолярных коллапсов, увеличение времени постоянства «альвеолярной открытости», что позволяет устранить воздушные ловушки, ателектазы, мобилизовать накопившийся секрет); гиперкапнически-гипоксическая терапия (способствует улучшению вентиляционно-перфузионных соотношений, уменьшению гипоксии);высокочастотная осцилляция грудной клетки (способствует уменьшению выраженности клинических симптомов, улучшению мукоциллиарного клиренса, улучшению и повышению равномерности легочной вентиляции, улучшению работы дыхательной мускулатуры, уменьшению гиперинфляции легких, разрешению инфильтрированных и ателектатических изменений в легких);ингаля-ционная терапия (муколитики, бронхолитики, антимикробные, противовоспалительные средства по показаниям); галотерапия (ингалятор Галонеб); тренировки диафрагмального дыхания; массаж грудной клетки с элементами постурального и вибромассажа.

Статистическая обработка первичных результатов проводилась следующим образом. В качестве описательных статистик использовали выборочные среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (для количественных данных), абсолютные и относительные частоты (для качественных данных). Для оценки уровня статистической значимости различий в количественных показателях использовали критерий Стьюдента для зависимых выборок при опре-

делении значимости сдвигов уровня признака после лечения относительно исходного значения. Для сравнения качественных признаков в связанных выборках (до-после лечения) был использован критерий Мак-Немара. Критическим уровнем значимости различий, при котором оценки считались статистически значимыми, был выбран р<0,05, что является стандартом в большинстве медико-биологических исследований.

Результаты

Из 48 пациентов 39 (81,3 %) были жителями Крыма и 9 (18,7 %) поступили из различных регионов России. 9 (18,7 %) пациентов были медицинскими работниками. Средний возраст 59,52±9,41 лет. 4 (8,3 %) молодого возраста (согласно ВОЗ), 18 (37,5 %) среднего, и 26 (54,2 %) - пожилого. По тендерному составу: женщин было 25 (52,1 %) и 23 (47,9 %) мужчин.

Первый пациент после перенесенной новой коронавирусной инфекции поступил в клинику 06.08.2020 г. Время от возникновения первых симптомов до поступления в клинику было различным, от 21 до 267 суток, в среднем 90,07±56,17. В срок до 12 недель от начала заболевания поступило большинство пациентов - 37 (64,6 %). Хронические неспецифические заболевания органов дыхания отмечались лишь у 11 (22,9 %) человек: у 2 (4,2 %) была бронхиальная астма, 1 (2,1 %) больной был с хронической обструктивной болезнью легких и 8 (16,7 %) - с хроническим бронхитом. Наличие сопутствующих заболеваний отмечалось у 22 человек (45,8 % пациентов). Практически у всех пациентов - 47 (97,9 %) было вирусное поражение легких, у 46 (95,8 %) - двустороннее. По объему поражения легких: КТ 1 (до 25 % легочной ткани) отмечалось у 12 (25 %), КТ 2 (25 - 50 % поражения) - у 20 (41,7 %), КТ 3 (50 - 75 % поражения) - у 13 (27,1 %) и КТ 4 (объем поражения более 75 %) - у 2 (4,2 %) пациентов. У 33 (68,7 %) вирус был идентифицирован, у 15 (31,3 %) вирус не был идентифицирован. Потеря обоняния отмечалась у 17 (35,4 %) больных. 41 (85,4 %) человек проходил лечение в условиях стационара. Длительность госпитализации в среднем составила 16,5±6,4 дней (от 5 до 41 дня). 27 (56,2 %) пациентам была применена прон-позиция в условиях стационара, 21 (43,7 %) больной нуждался в респираторной поддержке, из них 18-ти (37,5 %) больным применялась оксигенотерапия, одному больному (2,1 %) - неинвазивная вентиляция легких и двум больным (4,2 %) требовалась инвазивная легочная вентиляция. 40 (91,7 %) больных получили терапию антибактериальными препаратами, причем 33-м (68,8 %) больным были назначены 2 и более курсов различных антибактериальных препаратов. 30-ти (62,5 %) больным в процессе лечения применялись системные глюкокортикостероиды и 40 (83,3 %) применялись антитромботические препараты.

Состояние пациентов при поступлении на реабилитацию чаще было удовлетворительным. Пациенты жаловались на повышенную утомляемость, тревожность, одышку при физической нагрузке, сниженную физическую активность в течение дня, у 24 (50 %) больных сохранялся сухой непродуктивный кашель, и при объективном осмотре выслушивалось измененное дыхание и сухие хрипы.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови у большинства больных уровень лейкоцитов был в пределах нормальных значений, у 5 (10,4 %) больных отмечалась лейкопения, у 3 (6,3 %) - лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле обращало на себя внимание повышение уровня эозинофилов у 11 (22,9 %) больных, в целом по группе значение эозинофилов было 284,2±48,12 кл/мкл, лимфоцитоз - у 14 (29,2 %) больных. Из биохимических показателей чаще отмечалась липидемия у 19 (39,6 %) человек и повышение аминотрансфераз - АЛТ у 17 (35,4 %) и АСТ - у 20 (41,7 %) больных. У 26 (54,2 %) отмечалось повышение содержания кальция в крови.

По данным доступных функциональных исследований, отклонений не отмечалось в значении показателей «петли поток-объем» ОФВ1 89,43±12,02 % и ФЖЕЛ 92,26±15,64 %. Снижение значения обнаружено лишь на уровне проходимости мелких бронхов МОС25 % 60,80±25,51 %.

Согласно «Временным методическим рекомендациям по медицинской реабилитации новой корона-вирусной инфекции COVID-19». пациентам проводилось дополнительное тестирование по ряду опросников. Шкала оценки усталости FAS выявила у больных при поступлении на санаторно-курортную реабилитацию синдром патологической усталости (22,08±1,07 балла). Шкалы одышки mMRC, диаграмма цены кислорода ODC и транзиторный индекс одышки BDI/TDI выявили изменения у поступивших на реабилитацию больных. У половины пациентов отмечена одышка средней степени тяжести по шкале mMRC. То же подтвердил и исходный индекс BDI - выявил у больных умеренную степень выраженности одышки.

Оценку качества жизни пациентов определяли по двум опросникам: SF-36 и EQ-5D. Выявлено снижение всех анализируемых показателей по опроснику SF-36. Особенно выражено на уровень качества жизни больных после коронавирусной инфекции влияют физические проблемы (РФП). По данным опросника EQ-5D, выявлены нарушения всех анализируемых сфер качества жизни, и большинство пациентов (67 %) оценивали свое состояние здоровья хуже, чем было ранее.

После курса комплексной санаторно-курортной медицинской реабилитации состояние пациентов улучшилось. Статистически значимо улучшилось самочувствие, уменьшилась тревожность, утомляемость и потливость, уменьшилась частота и выраженность кашля, выраженность одышки, чувство тяжести в груди, нормализовалось дыхание и уменьшилось количество сухих хрипов в легких.

Из лабораторных показателей статистически значимо повысились значения эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Динамика других показателей не достигла статической значимости.

При выписке у пациентов не регистрировался синдром патологической усталости по шкале FAS.

Статистически значимо снизился показатель mMRC - одышка возникала у пациентов только при выраженной физической нагрузке. Транзиторный индекс одышки также статистически значимо отразил динамику улучшения дыхания.

Изменение уровня качества жизни на фоне комплексной санаторно-курортной медицинской реабилитации представлено на рис. 1.

70

60

50

40

30

20

10

0

т

при поступлении при выписке

щ

ФА ** РФП СБ ЖС СА * РЭП * ПЗ ОЗ

Рисунок 1 — Показатели опросника SF-36 при поступлении и выписке (отмечены средние и стандартные ошибки)

Примечания: ФА - физическая активность, РФП - роль физических проблем, СБ - симптомы боли, ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭП - роль эмоциональных проблем, ПЗ - психическое здоровье, ОЗ - общее здоровье; * - уровень значимости сдвигов значений р<0,05; ** - р<0,01.

Статистически значимо улучшились значения следующих доменов качества жизни: физическая активность (р<0,01), социальная активность (р<0,05). Близко к критическому значению (р=0,058) повысился домен «роль физических проблем», а, поскольку, этот показатель имеет обратную зависимость, то это означает, что физическая нагрузка стала переноситься легче и меньше влиять

на качество жизни пациентов. Отрицательная динамика обнаружена у домена «роль эмоциональных проблем». Этот домен также имеет обратную зависимость, то есть его снижение говорило об увеличении влияния эмоциональных проблем на качество жизни больных.

Динамика качества жизни по опроснику Б0-5Б представлена на рис. 2.

2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8

Рисунок 2 —

при поступлении при выписке

I_

_|_

Подвиж* Самэобслуж БытАктив Боль/Дискомф * Трев/Депрес ** Срав УрЗдор *

Показатели опросника EQ-5D при поступлении и выписке. Отмечены средние и стандартные ошибки

По данному опроснику чем ниже значение домена, тем выше качество жизни. Статистически и клинически значимыеположительные сдвиги в сторону нормализации состояния произошли по следующим компонентам: подвижность пациентов, боль/дискомфорт и тревога/депрессия. Выраженный клинический эффект и статистически значимый достигнут по компоненту, в котором пациенты оценивали свое нынешнее состояние при выписке по сравнению с прежним. Таким образом, субъективная оценка пациентами изменения своего состояния здоровья расценивалась как улучшение.

Клинический пример

Пациент К., 1960 г.р., житель Крыма, поступил в пульмонологическое отделение АНИИ им. И. М. Сеченова (г. Ялта) с диагнозом: Реконвалес-цент полисегментарной вирусной пневмонии, тяжелого течения, КТ-4, ДН 3ст., через 20 дней после стационарного лечения.

При поступлении у пациента отмечалась одышка при разговоре, незначительной физической нагрузке, болезненность в области грудной клетки, 8р02 в покое - 94 %, слабость, разбитость, тревожность, повышенная потливость, потеря массы тела 18 кг.

Из анамнеза известно: первым симптомом заболевания была лихорадка до 390С. Амбулаторно начата терапия с включением антибактериального препарата - левофлоксацина и глюкокортикостеро-ида дексаметазона. Состояние ухудшалось, был госпитализирован в стационарное отделение г. Симферополя. На фоне проводимой терапии - без положительной динамики, госпитализирован в ОРИТ стационара, где проводилась неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), при этом сатурация была на уровне 92-93 %. В ОРИТ проводилась терапия меропенемом, антикоагулянтная терапия -эноксапарином, профилактика стресс-язв - омепра-золом, противовоспалительная терапия ГКС - дек-саметазоном, введение препаратов моноклональ-ных антител, муколитическая терапия ацетилцисте-нином. В связи с утяжелением состояния пациента, согласован перевод в ФНКЦ ФМБА (г. Москва).

В течении 12 дней находился на лечении в ФНКЦ ФМБА (г. Москва). При поступлении КТ ОГК вы-

явлено: во всех сегментах обоих легких, практически диффузно, определялись сливные зоны по типу матового стекла средней интенсивности, площадь распространения до 90 %. Свободной жидкости, воздуха в плевральных полостях не обнаружено. Заключение: КТ-картина двусторонней субтотальной вирусной пневмонии (КТ-4, тяжелой степени).

Проводилась следующая терапия: меропенем 3 р./сутки, линезолид 1,2 г, дексаметазон 8 мг, энок-сапарин 1,2 мл в сутки, ацетилцистеин 300 мг х 2 р. в сутки, аскорбиновая кислота 1 гр в сутки, мекси-дол, метопролол, бифиформ, гептрал, инфузионная терапия, НИВЛ.

Пациент выписан на амбулаторное лечение после регресса дыхательной недостаточности и нормализации показателей С-реактивного белка и уровня лимфоцитов.

При поступлении на реабилитацию при объективном осмотре: общее состояние соответствует тяжести заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно - притупление легочного звука, дыхание жесткое, непостоянные сухие хрипы слева, ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 94 уд/мин, АД=130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, в размерах не увеличен. Стул однократный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. В позе Ромберга устойчив. Видимой патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Периферических отеков нет.

Пациенту назначена диета № 5, ЛФК, инспира-торный тренажер, терренкур с контролем пройденной дистанции шагомером, ингаляции флу-имуцила, пульмикорта, диоксидина, массаж грудной клетки, щелочное питье, максилак 1 п, мети-пред 4 мг, фосфоглив 1 к х 3 р., ДЭНС на грудную клетку, флуимуцил 600 мг х 2 р. в день, периндо-прил 4 мг, креон 1000 млг, ксарелто 10 мг.

Проведено КТ ОГК (рис. 3), отмечена положительная динамика, уменьшение протяженности, консолидация двусторонних интерстициальных изменений - КОВИД-пневмония 3, частичный регресс.

Рисунок 3 — Компьютерная томография органов грудной клетки пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию

В результате проведенного санаторно-курортного состояние и настроение, значительно уменьшилась лечения в течении 21 дня у пациента улучшилось одышка, повысилась толерантность к физической

нагрузке, улучшилась аускультативная картина легких, исчезли хрипы.

Пациенту рекомендовано продолжать двигательную реабилитацию, через 6 месяцев после выписки из стационара, лонгидаза 3 тыс.ед в/м № 5, инспи-раторный тренажер, верошпирон 25 мг под контролем уровня калия крови, флуимуцил 600 мг х 2 р. до 1 месяца, повторить КТ ОГК через 6 месяцев.

Обсуждение

Подводя итоги первых месяцев работы с больными, перенесшими новую коронавирусную инфекцию следует отметить, что это «новый» контингент для отделения пульмонологии, которое на протяжении десятилетий занималось решением вопросов реабилитации различных форм заболеваний органов дыхания. Как правило, это больные, ранее не страдающие заболеваниями органов дыхания. Часть пациентов до этой инфекции считали себя относительно здоровыми людьми, ведущими здоровый образ жизни, с удовлетворительной физической активностью. Перенесенное заболевание влечет за собой длительный шлейф проблем, сказывающийся на физическом и эмоциональном состоянии.

Особенность поражения легочной ткани не выявляется рутинными методами функционального исследования. Для обнаружения патогномонич-ных нарушения функции внешнего дыхания нужны другие дополнительные исследования функции внешнего дыхания: бодиплатизмогра-фия, исследование сопротивления дыхательных путей, исследование неравномерности легочной вентиляции методом вымывания азота [12, 13]. И также постковидные изменения в легких не позволяют использовать весь арсенал методов реабилитации, применяемый при других формах заболеваний органов дыхания.

С января 2021 года вышел новый Приказ № 788 от

31.07.2020 г. «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых», регламентирующий медицинскую реабилитацию на всех этапах, начиная с 1-го, проводимого в отделениях реанимации или обычных стационарных отделениях, 2-го и 3-го этапов. Приказ вступил в силу с

01.01.2021 г. и до 01.09.2023 г. должны быть созданы возможности, открыты отделения, подготовлены

специалисты, налажена работа по проведению медицинской реабилитации, согласно данного Приказа.

Должны быть открыты отделения медицинской реабилитации, в том числе и постковидной, в которых будут работать мультидисциплинарные реабилитационные команды, состоящие из врача физической реабилитационной медицины, врача-специалиста соответствующего профиля, психолога, эрго-терапевта, физического терапевта, медсестры.

Так как количество больных растет с каждым днем, то до решения вопроса об открытии специализированных реабилитационных отделений, вопросы реабилитации больных после коронавирус-ной инфекции берут на себя санаторно-курортные учреждения Крыма.

Целесообразна разработка и утверждение единой рабочей программы по реабилитации больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию в условиях санаторно-курортных учреждений Крыма.

В ы в оды

Новой коронавирусной инфекцией чаще болеют пациенты без хронических неспецифических заболеваний органов дыхания.

Сопутствующие заболевания наблюдались у каждого второго пациента (ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

Поскольку при СОУГО-19 в патологический процесс вовлечена паренхима легких и мелкие дыхательные пути, методом обычной спирометрии не обнаруживаются нарушения.Для контроля восстановления структурно-функциональных нарушений легких необходимо проведение соответствующих диагностических методик.

В результате комплексной санаторно-курортной медицинской реабилитации достигается положительный результат по улучшению общего состояния, уменьшению выраженности клинических симптомов, одышки, повышению толерантности к физической нагрузке, ликвидации синдрома патологической усталости и повышению качества жизни.

Комплексную санаторно-курортную медицинскую реабилитацию больным после новой корона-вирусной инфекции целесообразно проводить в условиях климатического пульмонологического курорта Южного берега Крыма.

Литература/References

2. 4.

Временные методические рекомендации МЗ РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). [Vremennye metodicheskie rekomendacii MZRF. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versija 10 (08.02.2021). (in Russ.)]

Pedersen S. F., Ho Y. C. SARS-CoV-2: a storm is raging. Clin. Invest. 2020;130(5):2202-2205. DOI: 10.1172/JCI137647 Poe F. L., Corn J. N-acetylcysteine: A potential therapeutic agent for SARS-CoV-2. Med. Hypotheses. 2020;143:109862. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.109862

Cascella M., Rajnik M., Cuomo A. et al. Features, evaluation, and treatment of Coronavirus (COVID-19). [updated 2020, Mar. 20]. In: StatPearls [Internen]. Treasure Island (FL): Star Pearls Publishing; 2020. Available at:

https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK554776/ Conti P., Roncjni G., Caraffa F. et al. Induction of proinflammatory cytokines (IL-1 and IL-6) and lung inflammatijn by Coronavirus-19 (COVI-19 or SARS-CoV-2): anti-inflammatory strategies. J.Biol.Regul.Homeost.Agents. 2020;34(2):327-331. DOI: 10.23812/C0NTI-E

10.

Yeshun Wu, Xiaolin Xu, Zijun Chen, Jiahao Duan, Kenji Hashimoto, Ling Yang, Cunming Liu and Chun Yang. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain BehavImmun. 2020 Jul; 87:18-22. doi: 10.1016/j.bbi.2020.03.031. David Brann, Tatsuya Tsukahara, Caleb Weinreb, Darren W. Logan, Sandeep Robert. Non-neural expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory epithelium suggests mechanisms underlying anosmia in COVID-19 patients. Datta bio Rxiv preprint. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.25.009084.

Li YC., Bai WZ., Tsutomu Hashikawa The neuroinvasive potential of SARSCoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. Med Virol. 2020 Jun;92(6):552-555. DOI: 10.1002/jmv.25728. Yeshun Wu, Xiaolin Xu, Zijun Chen, Jiahao Duan, Kenji Hashimoto, Ling Yang, Cunming Liu and Chun Yang. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020 Jul; 87: 18-22. DOI: 10.1016/j.bbi.2020.03.031. Временные методические рекомендации МЗ РФ. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2.0 (31.07.2020). [Vremennye metodicheskie rekomendacii MZRF. Medicinskaja reabilitacija pri novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versija 2.0 (31.07.2020). (in Russ.)]

11. Ware J. E. SF-36. Physial and mental health summary scales: A user's manual. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 1994.

12, Савушкина О. И, Черняк А. В., Крюков Е. В. и др. Функциональные нарушения системы дыхания в период раннего выздоровления после COVID-19. // Медицинский алфавит. - 2020. - №25 -С.7-12. [Savushkina O. I., Chernjak A. V., Krjukov E. V. idr. Funkcional'nye narushenija sistemy dyhanija v period rannego vyzdo-rovlenija posle COVID-19. Medicinskij alfavit. 2020;(25):7-12. (in Russ.)] DOI: 10.33667/2078-5631-2020-25-7-12

13. Крюков Е. В., Савушкина О. И., Черняк А. В., Кулагина И. Ц. Диагностика неравномерности легочной вентиляции методом вымывания азота при множественном дыхании у больных, перенесших COVID-19. // Пульмонология. - 2021. - Т.31. - №1 - С.30-36. [Krjukov E. V., Savushkina O. I., Chernjak A. V., Kulagina I. C. Diagnostika neravnomernosti legochnoj ventiljacii metodom vymyvanija azota pri mnozhestvennom dyhanii u bol'nyh, perenesshih COVID-19. Pul'monologija. 2021;31(1):30-36. (in Russ.)] DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-1-30-36

Сведения об авторах:

Дудченко Лейла Шамилевна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; тел. моб.+7-978-00-71-349; эл. почта: vistur@mail.ru

Ежов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; тел. моб.+7-978-76-06-903; эл. почта: atamur@mail.ru

Григорьев Павел Евгеньевич - доктор биологических наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов, ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб. 3-654-32-3073; E-mail: grigorievpe@cfuv.ru

Мизин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; эл. почта: yaltamizin@mail.ru

Кожемяченко Елена Николаевна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; тел. моб.+7-978-76-07-464, эл. почта: lenakozhem@mail.ru

Беляева Светлана Николаевна - старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; тел. моб.+7-978-03-81-720; эл. почта: belyaeva-sveta@mail.ru

Масликова Галина Георгиевна - старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3; тел.раб +7-3654-235-191; тел. моб.+7-978-06-81-531; эл. почта: klinii@list.ru.

Information about authors

Dudchenko L.Sh. - http://orcid.or2/0000-0002-1506-4758 Ezhov V. V. - http://orcid. org/0000-0002- 1190-967Х Grigoriev P. E. - http://orcid.org/0000-0001-7390-9109 Mizin V. I. - http://orcid.org/0000-0001-9121-8184 Beliaeva S. N. - http://orcid. org/0000-0002-6161 -6058

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should

интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.

Поступила 12.04.2021 г. Received 12.04.2021