CC BY
36
Новая коронавирусная инфекция
Реабилитация больного, перенесшего COVID-19, на Южном берегу Крыма (реальная клиническая практика)
С.Н. Беляева, Л.Ш. Дудченко, М.Е. Пирогова
Описано клиническое наблюдение пациента с двусторонней пневмонией средней степени тяжести, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19). Представлен опыт стационарного ведения больного, а также его последующей реабилитации в условиях Южного берега Крыма в осенний период. Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, SARS-CoV-2, COVID-19, реконвалесцент, реабилитация, Южный берег Крыма.
Введение
По данным Росстата, на момент написания настоящей статьи (09.02.2021 г.) в России насчитывалось 3 493 886 человек, переболевших новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (СОУ1Б-19) [1]. Количество таких пациентов постоянно увеличивается, что предопределяет возрастающую потребность в их реабилитации.
Новый коронавирус поражает многие органы и ткани (верхние дыхательные пути, пищеварительная, нервная, сердечно-сосудистая, иммунная, эндокринная системы, система гемостаза, почки и мочевыводящие пути, селезенка, кожа), однако наиболее часто его мишенью являются легкие, где он вызывает патологические изменения у 96,6% больных с клинически манифестированными проявлениями инфекции и примерно у 50% пациентов с бессимптомным ее течением [2-4]. В 75,7% случаев клинической формой поражения легких, ассоциированной с
Светлана Николаевна Беляева - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ "Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова" МЗ Республики Крым, Ялта. Лейла Шамилевна Дудченко - докт. мед. наук, зав. научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ "Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова" МЗ Республики Крым, Ялта. Мария Евгеньевна Пирогова - канд. мед. наук, врач-пульмонолог ГБУЗ "Симферопольская поликлиника № 4" МЗ Республики Крым.
Контактная информация: Беляева Светлана Николаевна, belyaeva-1956@yandex.ru
COVID-19, является двусторонняя пневмония [2, 5].
Для реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, целесообразно использовать санаторно-курортные учреждения как местных, так и климатолечебных курортов [6]. Одним из климатических курортов пульмонологической направленности традиционно является Южный берег Крыма, расположенный в зоне сухих субтропиков с горно-морским климатом средиземноморского типа, способствующим восстановлению нарушенных функций органов дыхания у пациентов со специфическими и неспецифическими заболеваниями легких [7].
Клиническое наблюдение
Пациент С., 56 лет, житель города Западная Сибирь, 22.10.2020 г., после перенесенной инфекции COVID-19 по собственной инициативе поступил на реабилитацию в пульмонологическое отделение клиники ГБУЗ РК "Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова" Ялты с диагнозом: реконва-лесцент вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии средней степени тяжести (Д2.8; и07.1).
Жалобы при поступлении: одышка при обычной физической нагрузке, кашель с мокротой белого цвета, болезненность в коленных суставах, частый (5-6 раз в день) неоформленный стул.
Анамнез жизни: хроническую патологию, туберкулез, гепатит, ВИЧ, сахарный диабет, про-
фессиональные вредности, вредные привычки отрицает. Травм и операций не было. Аллерголо-гический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания: заболел 21.09.2020 г., когда впервые появились жалобы на повышение температуры тела до 40,0°С, малопродуктивный кашель, умеренная общая слабость, снижение аппетита, обоняния, заложенность в грудной клетке. Не лечился, за медицинской помощью не обращался.
26.09.2020 г. состояние ухудшилось, сохранялась фебрильная температура тела. Вызвал врача на дом, госпитализирован в инфекционное отделение Тюменской областной больницы с подозрением на внебольничную пневмонию.
Со слов пациента, 26.09.2020 г. было выполнено исследование мазка из зева и носа методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологической диагностики, проведено обследование на наличие этиологического фактора SARS-CoV-2; РНК этого коронавируса и антител к нему класса иммуноглобулин M (IgM) не выявлено.
При первичном обследовании 26.09.2020 г. отмечалось повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) до 33 мг/л, аланинаминотрансфера-зы (АЛТ) до 55,1 ЕД/л, альбумина крови до 53,2 г/л, глюкозы крови до 6,52 ммоль/л, ферри-тина до 436 мкг/л.
26.09.2020 г. проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК): легкие расправлены, легочные поля неравномерного понижения прозрачности по типу "матового стекла", с нечеткими контурами, изменения более выражены в субплевральных отделах верхних и нижних долей. На фоне участков понижения прозрачности определяются невыраженные ретикулярные изменения, трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено. Средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет. Внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены. Диафрагма обычно расположена, купола ее ровные и четкие. Заключение: КТ-картина вирусной инфекции (COVID-19) средней степени тяжести, КТ-2 (процент поражения легких около 36%).
Обследование 29.09.2020 г. показало дальнейшее повышение уровня СРБ до 59,8 мг/л, а также повышенные уровни АЛТ до 51 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 42,1 ЕД/л и снижение уровня железа до 2 мкм/л.
29.09.2020 г. взят мазок из зева и носа для определения РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР, и в связи с положительным результатом 30.09.2020 г. пациент был переведен в моноинфекционный госпиталь для дальнейшего лечения.
Объективный статус при поступлении в моноинфекционный госпиталь: масса тела 96 кг, рост 186 см, индекс массы тела 27,75 кг/м2. Общее состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена синдромом интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Адекватен. Ориентирован. Вяловат. Питание повышенное. Температура тела 36,9°С. Слизистые чистые, влажные. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Тургор и эластичность тканей сохранены. Сыпи, нарушения микроциркуляции нет. Лимфоузлы интакт-ные. Периферических отеков нет. Щитовидная железа обычных размеров. Менингеальные симптомы отсутствуют. Зрачки: D=S. Частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в 1 мин, сатурация ^р02) 96%. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук ясный. Дыхание: аускультация не проводилась по эпидемическим показаниям. Одышки нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 89 в 1 мин. Пульс ритмичный, нормального наполнения. Артериальное давление (АД) на правой руке 130/80 мм рт. ст., пульсация на периферических артериях определяется. Язык влажный, у корня обложен налетом белого цвета. Глотание не нарушено. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Селезенка не пальпируется. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Перитоне-альные симптомы отрицательные. Стул оформленный, обычного цвета. Перкуссия почек безболезненная. Мочеиспускание свободное, моча обычного цвета, объем достаточный. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговой патологии нет.
В течение всего срока пребывания в стационаре пациенту 1 раз в 3-4 дня проводились лабораторные обследования, включавшие общий анализ крови, определение уровней СРБ, АЛТ, АСТ, общего билирубина, глюкозы крови, калия, креатинина, лактата сыворотки, лактатде-гидрогеназы, мочевины крови, натрия, ферри-тина, хлоридов, экспресс-исследование уровня тропонина в крови, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), протромбиновое время, определение уровней фибриногена, кальция, железа, D-димер, международное нормализованное отношение, определение уровней альбумина крови, общего белка.
03.10.2020 г. регистрировалось повышение уровня фибриногена до 6 г/л, значительное повышение уровня СРБ - до 107 мг/л, АЛТ до
Таблица 1. Динамика некоторых показателей лабораторных исследований крови пациента С. в период лечения в стационаре 26.09-03.10.2020 г.
Показатель Результаты лабораторных исследований Норма*
26.09 29.09 03.10 08.10
АЛТ, ЕД/л 55,1 51,0 113,0 63,0 5-40
АСТ, ЕД/л 37,9 42,1 78,6 58,0 5-40
СРБ, мг/л 33,0 59,8 107,0 10,0 0,06-5,0
Ферритин, мкг/л 436,0 379,3 760,0 - 30-300
Железо, мкм/л - 2,0 - - 10,2-28,6
АЧТВ, с - 29,9 23,5 - 28-38
* Согласно [8].
113 ЕД/л, АСТ до 78,6 ЕД/л, ферритина до 760 мкг/л, снижение АЧТВ до 23,5 с.
В связи с нестабильной клинической картиной и ухудшением лабораторных показателей 04.10.2020 г. проведена мультиспиральная КТ (МСКТ) ОГК. Выявлено: легкие воздушны, прилежат к грудной стенке по всей поверхности. Легочный рисунок обогащен больше за счет пе-рибронхиального компонента. Во всех долях легких участки "матового стекла" с выраженным ретикулярным компонентом, небольшие участки консолидации субплеврально (объем поражения правого легкого: верхняя, средняя и нижняя доли - по 60%; объем поражения левого легкого: нижняя и верхняя доли - по 40%). Плевральных утолщений, свободной жидкости в плевральных полостях не определяется. Бронхи прослеживаются до 3-4-го порядка, проходимы. Данных в пользу увеличения внутри-грудных лимфатических узлов нет. Средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины. Заключение: при МСКТ ОГК выявлены двусторонние полисегментарные инфиль-тративные изменения, картина типичной вирусной инфекции (COVID-19), степень тяжести КТ-3 (объем поражения легочной ткани 72%).
При повторных ПЦР-тестах от 02.10.2020 г. и 06.10.2020 г. на фоне проводимой терапии РНК вируса SARS-CoV-2 уже не выявлялся.
08.10.2020 г. выявлено резкое снижение уровня СРБ, а показатели АЛТ и АСТ по-прежнему оставались повышенными. Таким образом, лабораторные показатели, кроме АЛТ и АСТ, к окончанию стационарного лечения улучшились.
Динамика некоторых показателей лабораторных исследований крови пациента С. в период лечения в стационаре приведена в табл. 1.
В течение всего срока пребывания в моноинфекционном госпитале пациент получал кисло-родотерапию.
В ходе стационарного лечения проводилась следующая медикаментозная терапия:
• 26.09-05.10: цефтриаксон внутривенно струй-но по 1 г 2 раза в день;
• 26.09-01.10: азитромицин перорально 500 мг 1 раз в день;
• 26.09: арбидол перорально по 200 мг 4 раза в день, гриппферон интраназально по 3 капли 5 раз в день, амброксол перорально по 30 мг 3 раза в день;
• 27.09-08.10: беродуал 25 капель + физиологический раствор 2 мл ингаляционно (через небу-лайзер) 3 раза в день, амбробене 2 мл + физиологический раствор 2 мл ингаляционно (через небулайзер) 3 раза в день;
• 27.09-04.10: гепарин подкожно по 5 тыс. МЕ
3 раза в день, глюкоза 5% 400 мл + калия хлорид 4% 30 мл внутривенно капельно 1 раз в день, ацесоль 400 мл внутривенно капельно
1 раз в день;
• 27.09: гидроксихлорохин перорально по 400 мг
2 раза в день;
• 28.09-05.10: гидроксихлорохин перорально по 200 мг 2 раза в день;
• 28.09-04.10: дексаметазон внутривенно медленно по 2 мл (8 мг) 2 раза в день;
• 30.09-08.10: калетра 400/100 перорально по 1 таблетке 2 раза в день;
• 30.09-07.10: тиамин внутривенно струйно
4 мл 1 раз в день;
• 30.09-05.10: левофлоксацин внутривенно ка-пельно по 500 мг 2 раза в день;
• 02-06.10: полиоксидоний перорально по 12 мг 2 раза в день, интерферон-01Ь подкожно 8 млн. МЕ (1 мл) 1 раз в день;
• 05-07.10: дексаметазон внутривенно струйно по 4 мг 2 раза в день, эноксапарин подкожно по 40 мг 2 раза в день;
• 06-08.10: левофлоксацин перорально по 500 мг 2 раза в день.
08.10.2020 г. пациент выписан с результатом лечения: улучшение.
При поступлении на реабилитацию 22.10.2020 г. общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, пальпация безболезненная, голосовое дрожание нормальное. Перкуторно-легочный звук. Аускуль-тативно - дыхание ослабленное, особенно в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 мин, 8р02 94%. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, в размерах не увеличен. Печень
Таблица 2. Динамика некоторых показателей лабораторных исследований у того же пациента в ходе реабилитации
Показатель Результаты лабораторных исследований
22.10.20 30.10.20
Кровь
Гемоглобин, г/л 142 138
Эритроциты, х1012/л 4,62 4,54
Гематокрит, % 40 40
Средний корпускулярный объем, фл 87 87
Средняя концентрация НЬ в эритроците, г/л 355 348
Тромбоциты, х109/л 154 234
Лейкоциты, х109/л 4,6 4,6
Палочкоядерные нейтрофилы, % 5 4
Сегментоядерные нейтрофилы, % 35 46
Эозинофилы, % 5 4
Базофилы, % 0 0
Лимфоциты, % 46 40
Моноциты, % 9 6
СОЭ, мм/ч 13 7
Холестерин общий, ммоль/л 4,9 4,1
Глюкоза, ммоль/л 4,6 5,3
АЛТ, МЕ/л 25,8 23,9
АСТ, МЕ/л 20,9 33,9
Билирубин общий, мкмоль/л 17,3 20,7
Мочевина, ммоль/л 4,9 5,8
Креатинин, ммоль/л 100 82
Мочевая кислота, ммоль/л 341 364
СРБ, мг/л 3 3
Моча
Удельный вес, кг/м2 1020 -
рН 3 -
Лейкоциты, ед. в поле зрения 9 -
Белок, г/л Отсутствует -
Глюкоза, ммоль/л Отсутствует -
Обозначения: СОЭ - скорость оседания эритроцитов, НЬ - гемоглобин, рН - водородный показатель.
не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В позе Ромберга устойчив. Двигательные и чувствительные расстройства не определяются. Видимой патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Щитовидная железа в размерах не увеличена, при пальпации и глотании безболезненна. Периферических отеков нет.
Экспресс-тестом при поступлении на реабилитацию в сыворотке крови выявлено наличие ан-
тител к вирусу SARS-CoV-2 класса IgG, а IgM не выявлены.
По просьбе больного реабилитация проводилась коротким курсом (9 дней). При поступлении было оформлено информированное согласие в соответствии с установленными правилами.
Пациенту назначен реабилитационный комплекс, включающий сезонную климатотерапию, терренкур с углами наклона 10°, лечебную физкультуру, индивидуальные небулайзерные ингаляции флуимуцила, диоксидина, массаж грудной клетки; per os: флуимуцил по 600 мг 2 раза в день, эликвис по 2,5 мг 2 раза в день, бифидумбактерин по 2 капсулы 2 раза в день, гептрал по 400 мг 2 раза в день; питье щелочной минеральной воды.
На фоне проведенной в ходе реабилитации терапии была отмечена положительная динамика большинства лабораторных показателей (табл. 2).
Пациент отмечал повышение толерантности к физической нагрузке: ежедневно осуществлял 2-часовой терренкур в расположенном рядом с институтом и в 200 м от моря Массандровском парке, изобилующем хвойной растительностью, совершил прогулку по горно-лесному заповеднику в районе пос. Советское и спустился в город, преодолев расстояние 4,9 км.
При повторном осмотре 30.10.2020 г. SpO2 повысилась до 96%, улучшилась аускультативная картина легких, нижние отделы легких прослушивались с двух сторон. Улучшился стул: произошло урежение частоты, и он стал более оформленным.
30.10.2020 г. реабилитация пациента С. была завершена, и он выписан с результатом: улучшение.
После реабилитации пациент совершил поездку в Объединенные Арабские Эмираты. Дорогу перенес хорошо и по возвращении сообщил о хорошем самочувствии и о SpO2 на уровне 96-97%.
Запланировано проведение КТ ОГК через 6 мес после выписки из стационара.
Выводы
• Реабилитация пациента С. прошла успешно, несмотря на короткий срок пребывания на курорте.
• Реабилитация пациентов, перенесших TOVro-19, в условиях Южного берега Крыма в осенний период возможна.
Список литературы
1. Covid-stat.com. Статистика коронавируса в России. Доступно по: https://covid-stat.com/ru/country/rossiya/ Ссылка активна на 23.03.2021.
2. Министерство здравоохранения РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции
(COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 10 (08.02.2021). М., 2021. 260 с.
3. Sun P, Qie Sh, Liu Z, Ren J, Li K, Xi J. Clinical characteristics of hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection: a single arm meta-analysis. Journal of Medical Virology 2020 Jun;92(6):612-7.
4. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19). Правила работы патологоанатомических отделений. Патологическая анатомия COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2 (27.04.2020). Под ред. Зайратьянц О.В. М., 2020. 42 с. Доступно по: https://webmed.irkutsk.ru/doc/ pdf/covid2019panat.pdf Ссылка активна на 23.03.2021.
5. Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: a sys-
tematic review and meta-analysis. Journal of Medical Virology 2020 Sep;92(9):1449-59.
6. Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н., Бадтиева В.А. Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2020;97(3):5-13.
7. Савченко В.М. Климатотерапия при болезнях органов дыхания на курортах Крыма: история и современное состояние. Курортная медицина 2016;1:105-13.
8. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. В 2-х т. Под ред. Долгова В.В., Меньшикова В.В. Т. I. М.: Гэотар-Медиа; 2012. 928 с.
Rehabilitation of a Patient after COVID-19
on the South Coast of Crimea (Real Clinical Practice)
S.N. Belyaeva, L.Sh. Dudchenko, and M.E. Pirogova
A clinical case of a patient with a new coronavirus infection (COVID-19) of moderate severity is described. The experience of inpatient management and subsequent rehabilitation in conditions of the South Coast of Crimea in autumn is presented.
Key words: new coronavirus infection, SARS-CoV-2, COVID-19, convalescent, rehabilitation, South Coast of Crimea.
