CC BY
6ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 3, 2020 УДК: 613.1+615.83+616-008.3/.5 DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-3-42-45
Иващенко А. С., Мизин В. И., Ежов В. В., Царев А. Ю., Яновский Т. С., Ежова Л. В., Колесникова Е. Ю., Платунова Т. Е., Дорошкевич С. В.
ВЛИЯНИЕ СЕЗОНОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»,
г. Ялта, РФ
Ivashchenko A. S., Mizin V. I., Ezhov V. V, Tsarev A. Yu., Yanovsky Т. S., EzhovaL. V, Kolesnikova E. Yu., Platunova Т. E., Doroshkevich S. V.
INFLUENCE OF SEASONS ON EFFECTIVENESS OF HEALTH RESORT MEDICAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL ATHEROSCLEROSIS
"Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named after I. M. Sechenov",
Yalta, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Цель работы - выявление зависимости эффективности медицинской реабилитации (MP) пациентов с церебральным атеросклерозом (ЦА) от сезонов на Южном берегу Крыма (ЮБК). Материалы и методы. Проспективное одноцентровое клиническое исследование у 216 пациентов с ЦА. Оценка эффективности MP проводилась в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ). Результаты. В результате MP уровень нарушений всех контролированных функций (в среднем по всем доменам МКФ) был снижен в различные сезоны года на 28-35 %, что свидетельствует о высокой эффективности круглогодичной комплексной санаторно-курортной MP на ЮБК. Выводы. Эффективность MP пациентов с ЦА достаточно высока во всех сезонах года, что свидетельствуют об обоснованности показаний для направления больных в санатории ЮБК в течение всего года. Ключевые слова: медицинская реабилитация, церебральный атеросклероз, сезоны, Южный берег Крыма.
SUMMARY
The purpose of the work is to identify the dependence of the effectiveness of medical rehabilitation (MR) of patients with cerebral atherosclerosis (CA) on the seasons at the Southern coast of Crimea (SCC). Materials and methods. A prospective, single-center clinical trial in 216 patients with CA. Assessment of the effectiveness of MR was carried out in accordance with the "International Classification of Functioning, Disability and Health" (ICF). Results. As a result of MR, the level of violations of all controlled functions (on average for all ICF domains) was reduced by 28-35% in different seasons of the year, which indicates the high efficiency of the year-round integrated health resort MR at the SCC. Findings. The effectiveness of MR in patients with CA is quite high in all seasons of the year, which testifies to the validity of indications for referring patients to the SCC health resorts throughout the year. Key words: medical rehabilitation, cerebral atherosclerosis, seasons, Southern coast of Crimea.
Введение
Одной из важных задач развития реабилитационной медицины на курортах Российской Федерации является совершенствование программ восстановительного лечения цереброваскулярных заболеваний, включая церебральный атеросклероз (ЦА), течение которого сопровождается биопсихосоциальной дизадаптацией пациента, инвалидиза-цией и высоким уровнем смертности при развитии прогностически вероятного, в том числе повторного, мозгового инсульта [1]. Санаторно-курортное восстановительное лечение ЦА, включая медицинскую реабилитацию (МР), успешно осуществляется на Южном берегу Крыма (ЮБК), начиная с середины прошлого века, по инициативе неврологической клиники Ялтинского НИИ им. И. М. Сеченова. В обоснование инициативы легли в первую очередь благоприятные по годно-климатические условия ЮБК [2, 3]. Накопленный положительный опыт санаторно-курортной МР позволил впервые включить ЦА в перечень меди-
цинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения: «167.2 Церебральный атеросклероз 1-я (компенсированная, легкая) и 2-я (субкомпенсированная, умеренная) стадии сосудистой мозговой недостаточности без выраженных интеллектуально-мнестических, аффективных, поведенческих и двигательных нарушений, в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента» (Приказ МЗ РФ от 07.06.2018 г. №321н).
Субтропический, типа средиземноморского, климат ЮБК характеризуется благоприятными характеристиками круглый год, но имеет и четкие сезонные различия, оказывающие влияние на эффективность лечения и реабилитации при различной патологии [4, 5]. В частности, эффективность МР на ЮБК пациентов с близкими по патогенезу ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ) достоверно отличается в теплый (с конца апреля по середину октября) и в холодный (с конца октября по середину апреля) периоды года - для ИБС она наиболее высока в
холодный период года, а для ГБ она наиболее высока в теплый период года [6, 7]. Повышение эффективности МР пациентов с ЦА на курортах ЮБК требует решения вопроса о сезонах, наиболее предпочтительных для восстановления функционального состояния пациентов.
Цель работы - выявление зависимости эффективности медицинской реабилитации пациентов с церебральным атеросклерозом от сезонов на Южном берегу Крыма.
Материалы и методы
Проспективное одноцентровое клиническое исследование проведено в контингенте 216 пациентов с ЦА, которые получали курс санаторно-курортной МР на курорте ЮБК в 2018-2019 гг. В составе контингента больных ЦА было 170 женщин и 46 мужчин, средний возраст больных составил 62,5±0,8 лет, средняя длительность заболевания составила 11,5±0,8 лет, 1 стадия сосудистой мозговой недостаточности (СМН) была у 133 пациентов, 2 стадия - у 83.
Для сравнительной оценки сезонного влияния весь контингента больных ЦА был разделен на 4 группы. Формирование сезонных групп проводилось по дате начала лечения: весна - в период с марта по май; лето - в период с июня по август месяц; осень - в период с сентября по ноябрь и зима - в период с декабря по февраль. Состав сезонных групп был следующим: весной - 71 человек, летом - 40, осенью - 41 и зимой 64. Характеристики групп по всему комплексу клинических данных статистически значимо не различались.
Методы исследования и лечения соответствовали стандарту оказания санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями (Приказ МЗиСР от 22 ноября 2004 г. № 222), дополненному психологическим обследованием и оценкой качества жизни (тесты Ридера, Бека, Спилбергера-Ханина, САН, SF-36), а также оценкой значений доменов «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) в соответствии с методикой, разработанной в ГБУЗ PK «АНИИ им. И. М. Сеченова» [8, 9]. Характеристики лечебно-реабилитационных сезонных групп статистически значимо не различались (за исключением летней группы за счет использования методов летнего климатолечения), курс лечения составлял не менее 18 дней.
Анализ результатов исследований проводился с использованием методов вариационной статистики с помощью стандартной программы Microsoft Excel. Сезонные отличия в эффективности МР констатировали по наличию статистически значимых (при р<0,05) различий динамики (А) средних значений параметров, которая вычислялась по
формуле: Динамика = Значение параметра в начале курса лечения -Значение параметра в конце курса лечения.
Результаты и их обсуждение
Распределение контролированных параметров пациентов с ЦА было близко к статистически нормальному.
В целом, эффективность МР у пациентов с ЦА была высокой в течение всего года - 64,3 (±1,1) % пациентов дали положительную оценку результатам МР. Положительная статистически значимая (при р<0,05) динамика имела место в отношении большинства доменов МКФ: «Ь2401 Головокружение» [8, 9], «Ь280 Ощущения боли» [8, 9], «Ь410 Функции сердца» [8, 9], «Ь420 Функции артериального давления» [8, 9], «Ь455 Функции толерантности к физической нагрузке» [8, 9], «Ь4550 Общая физическая выносливость» [8, 9], «Ь4552 Утомляемость» [8, 9], «Ь4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» [8, 9], «Ь540 Общие метаболические функции» [8, 9], «Ь5403 Обмен жиров» [8, 9], «Ь5408 Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» [8, 9], <«¿240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» [8, 9], и динамика среднего значения всех доменов [8, 9]. Была отмечена также негативная статистически значимая (при р<0,05) динамика домена «Ь4303 Свертывающие функции крови» [8, 9].
Выявленные статистически значимые (при р<0,05) сезонные отличия эффективности МР по доменам МКФ представлены в таблице 1 (данные о динамике других доменов, не имеющих статистически значимых сезонных вариаций, в таблице не приводятся).
Таблица 1
Коды доменов МКФ и их определители [8, 9] Значения в начале курса лечения и их динамика(А) Средние значения доменов (М) и ошибки среднего значения (±т) по сезонам, в баллах $
M и ±т Сезон
Весна Лето Осень Зима
1 2 3 4 5 6 7
«Ь2401 Головокружение» [8, 9] в начале курса M 1,239 1,400 1,561 1,438
±т 0,111 0,138 0,126 0,124
динамика M 0,944 * 1 1,276 * 1 1,244 * 1,047 *
±т 0,092 0,129 0,115 0,093
«Ь420 Функции артериального давления» [8, 9] в начале курса M 1,099 1,713 1,293 0,883
±т 0,141 0,215 0,174 0,117
динамика M 0,782 * 12 1,250 * 1 3 0,817* 0,484 * 2 3
±т 0,123 0,183 0,152 0,083
«Ь4552 Утомляемость» [8, 9] в начале курса M 1,169 1,475 1,098 0,898
±т 0,076 0,086 0,096 0,067
динамика M 0,542 * 1 0,813 *1245 0,476 * 2 3 0,234 * 345
±т 0,074 0,092 0,096 0,058
«Ь4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» [8, 9] в начале курса M 0,187 0,170 0,178 0,184
±т 0,033 0,038 0,044 0,040
динамика M 0,106 * 0,151 * 1 0,099 0,066 1
±т 0,019 0,037 0,044 0,016
«Ь4303 Свертывающие функции крови» [8, 9] в начале курса M 0,888 1,050 1,122 0,871
±т 0,110 0,152 0,166 0,112
динамика M -0,238 -0,667 * -0,171 -0,173
±т 0,121 0,193 0,157 0,147
Сезонные статистически значимые различия (при р<0,05) эффективности МР у пациентов с ЦА
Коды доменов МКФ и их определители [8, 9] Значения в начале курса лечения и их динамика(А) Средние значения доменов (М) и ошибки среднего значения (±т) по сезонам, в баллах $
М и ±т Сезон
Весна Лето Осень Зима
1 2 3 4 5 6 7
«d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» [8, 9] в начале курса М 1,271 1,416 1,363 1,143
±т 0,152 0,092 0,081 0,072
динамика М 0,422 * 1 0,391 * 0,343 * 0,230 *'
±т 0,051 0,080 0,081 0,058
Все контролиро-ванные домены [8, 9] в начале курса М 0,908 0,973 0,953 0,896
±т 0,034 0,048 0,038 0,033
динамика М 0,317* 1 0,321 * 0,272 * 0,241 *'
±т 0,028 0,042 0,033 0,023
Число доменов со статистически значимой динамикой по сезонам:
Положительная динамика 5 5 4 4
Негативная динамика 0 1 0 0
Примечания: $ - баллы: 0 - нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие проблемы (незначительные, слабые); 2 - умеренные проблемы (средние, значимые); 3 - тяжелые проблемы (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные); * - динамика статистически значима, при р<0,05; знак «-» при значении динамики указывает на ухудшение функционального состояния; 'А3.4,5 - статистически значимое различие пары значений динамики данного домена в различных сезонах с идентичными символами, при р<0,05.
Отмеченная негативная динамика домена «Ь4303 Свертывающие функции крови» [8, 9] фактически не является негативной, т.к. снижение протромбинового индекса и фибриногена крови до уровней, формально выходящих за диапазон нормы, является одной из целей базовой фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, часто являющихся коморбидной патологией для пациентов с ЦА. Так, в исследованном контингенте 24,5 % пациентов имели сопутствующую ИБС и 14,4 % - сопутствующую ГБ.
Ни по одному из контролированных доменов МКФ сезонные группы пациенты с ЦА не имели нарушений функций на уровне 2 и выше балла, т.е. нарушения были легкими. В результате проведенной МР уровень нарушений всех контролированных функций (в среднем по всем доменам МКФ) был снижен на 28-35 % (в разных сезонах), что свидетельствует о высокой эффективности комплексной санаторно-курортной МР на ЮБК.
Как видно из данных таблицы 1 о числе доменов со статистически значимой динамикой по сезонам, эффективность МР пациентов с ЦА высока во все сезоны года, но несколько большая эффективность отмечается в теплое время года.
Выводы
Эффективность МР пациентов с ЦА достаточно высока во всех сезонах года, что свидетельствуют об обоснованности показаний для направления больных в санатории ЮБК в течение всего года.
Использованные определения динамики функционального состояния пациентов с ЦА в точном соответствии с критериями МКФ могут служить методологической основой для формирования базы данных для будущего сравнительного анализа эффективности санаторно-курортного лечения и МР у пациентов с хронической ишемией мозга на других курортах Крыма.
Литература/References
Ковальчук В. В. Тактика и стратегия реабилитации пациентов, перенесших инсульт. - СПб: «Тактик-Студио»; 2015. [Koval'chuk V. V. Taktika i strategiya reabilitatsii patsiyentov, perenesshikh insul't. - St. Petersburg: «Taktik-Studio»; 2015. (in Russ.)]
Здоровье населения России: влияние окружающей среды в условиях изменяющегося климата / Под общ. ред. академика Григорьева А. И. - Российская академия наук. Москва: «Наука»; 2014. [Zdorov'ye naseleniya Rossii: vliyaniye okruzhayushchey sredy v usloviyakh izmenyayushchegosya klimata. Ed by Grigor'yev А. I. Rossiyskaya akademiya nauk. Moscow: «Nauka»; 2014. (in Russ.)] Ефименко H. В., Абакумов А. А. Приоритетные направления научных исследований «Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии Федерального медико-биологического агентства». И Курортная медицина. -2015. - №4 - С.3-7. [Yefimenko N. V., Abakumov А. А. Prioritetnyye napravleniya nauchnykh issledovaniy «Pyatigorskogo gosudarstvennogo nauchno-issledovatel'skogo instituta kurortologii Federal'nogo mediko-biologicheskogo agentstva». Kurortnaya meditsina. 2015;(4):3-7. (in Russ.)]
Бокша В. Г. Справочник по климатотерапии. - Киев: «Здоровья»; 1989. [BokshaV. G. Spravochnik ро klimatoterapii. Kiev: «Zdorov'ya»; 1989. (in Russ.)]
Иващенко А. С., Мизин В. П., Ежов В. В., Дудченко Л. Ш., Мас-ликоваГ. Г., Беляева С. Н., Дорошкевич С. В. Обоснование оптимальных сезонных характеристик региональных программ санаторно-курортной медицинской реабилитации на Южном берегу Крыма. / II Международная научная конференция «Инновационные технологии реабилитации: наука и практика»; Апрель
18-19, 2019; Санкт-Петербург. - СПб: ООО «Р-КОПИ»; 2019. [Ivashchenko А. S., Mizin V. I., Yezhov V. V., Dudchenko L. Sh., Maslikova G. G., Belyayeva S. N., Doroshkevich S. V.
Obosnovaniye optimal'nykh sezonnykh kharakteristik regional'nykh Programm sanatorno-kurortnoy meditsinskoy reabilitatsii na Yuzhnom beregu Kryma. (Conference proceedings) II Mezhdunarodnaya nauchnaya konferenciya «Innovacionnye tekhnologii reabilitacii: nauka i praktika»; 2019 Apr 18-19; St. Petersburg. SPb: ООО «R-KOPI»; 2019. (in Russ.)] Иващенко А. С., Мизин В. И., Ежов В. В., Пьянков А. Ф., Дорошкевич С. В. Зависимость эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца от сезонных климато-погодных вариаций на Южном берегу Крыма. И Вестник физиотерапии и курортологии. - 2019. -№1 - С. 7-11. [Ivashchenko А. S., Mizin V. I., Yezhov V. V., Р'-yankov А. F., Doroshkevich S. V. Zavisimost' effektivnosti sanatorno-kurortnoy meditsinskoy reabilitatsii patsiyentov s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa ot sezonnykh klimato-pogodnykh variatsiy na Yuzhnom beregu Kryma. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2019;(1):7-11. (in Russ.)]
Иващенко А. С., Мизин В. И., Ежов В. В., Александров В. В., Царев А. Ю., Ежова JI. В., Прокопенко Н. А., Абдураимо-ва О. В., Дорошкевич С. В. Сезонные характеристики программы санаторно-курортной медицинской реабилитации гипертонической болезни. И Вестник физиотерапии и курортологии. -2019. - №4 - С.10-13. [Ivashchenko А. S., Mizin V. I., Yezhov V. V., Aleksandrov V. V., Tsarev А. Yu., YezhovaL. V., Prokopenko N. A., Abduraimova О. V., Doroshkevich S. V. Sezonnyye kharakteristiki programmy sanatorno-kurortnoy
meditsinskoy reabilitatsii gipertonicheskoy bolezni. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2019;(4):10-13. (in Russ.)] 8. Мизин В. И., Северин Н. А., Дудченко JI. Ш., Ежов В. В., Ива-щенко А. С., Беляева С. Н., Масликова Г. Г., Северина К. С. Методология оценки реабилитационного потенциала и эффективности медицинской реабилитации у пациентов с патологией кардио-респираторной системы в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». // Труды ГБУЗ PK «AHIIII им. П.М.Сеченова». - 2016. - Т.27. - С.1-22. [Mizin V. I.. Severin N. А., Dudchenko L. Sh., Yezhov V. V., Ivashchenko A. S., Belyayeva S. N.. Maslikova G. G., Severina K. S. Metodologiya otsenki reabilitatsionnogo potentsiala i effektivnosti meditsinskoy reabilitatsii u patsiyentov s patologiyey kardio-respiratomoy sistemy v sootvetstvii s «Mezhdunarodnoy klassifikatsiyey
funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyateГnosti i zdorov'ya».
Тгис1у СлВт Ж «АМН т. I. М. ЗесИепот». 2016;27:1-22. (т Еивв.)]
9. Ежов В. В. Мизин В. И., Царев А. Ю., Платунова Т. Е., Колесникова Е. Ю., Шилина Д. А. Оценка функционального состояния пациентов с хронической ишемией мозга по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2017. - Т. 23. - №4 - С. 26-38. [Уег1юу V. V. Mizin V. I., Твагеу А. Уи., РЫипоУа Т. Уе., КоЬвшкоУа Уе. Уи., вМНпа Б. А. 01§епка funktsionaГnogo sostoyaniya patsiyentov в кИгошсИевкоу ishemiyey mozga ро кгйепуат «Мег1Лпаг^поу к1а881Йка1811 funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyateГnosti i zdorov'ya». УеяШк А:1о1егарИ ; киго?1о1<%И. 2017;23(4):26-38. (т Еивв.)]'
Сведеш1я об авторах
Пващенко Александр Сергеевич - заслуженный врач Республики Крым, директор ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenovaMmail.ru
Мизин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: yalta-mizin(â!mail.ru
Ежов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб.+79787606903, эл. почта: atamurMmail.ru
Царев Александр Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии и кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenovaMmail.ru
Яновский Тарас Сергеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: taras, yanovskywîyandex. ru
Ежова Людмила Валентиновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела неврологии и кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenovaMmail.ru
Колесникова Елена Юрьевна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела неврологии и кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenova(â>mail.ru
Платунова Ттатьяна Евгеньевна - врач-невролог. ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenova(â!mail.ru
Дорошкевич Сергей Викторович - научный сотрудник отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenovaMmail.ru Information about author:
Ivashchenko A. S. - https://orcid.org/0000-0002-8869-9359 Mizin V. I. -http://orcid.org/0000-0002-1722-5797 Ezhov V. V. - http://orcid.org/0000-0002-l 190-967X
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 31.05.2020 г. Received 31.05.2020
