CC BY
29_Гражданский процесс; арбитражный процесс
ВОПРОСЫ БИОЭТИКИ В ПРАКТИКЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНОВ И КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОГНЕВА Ксения Олеговна,
кандидат юридических наук, преподаватель кафедры гражданского и административного судопроизводства Московского государственного юридического университета им. О.Е. Кутафина (МГЮА). E-mail: samadha@yandex.ru
Краткая аннотация: Статья посвящена практике международных и отечественных судебных органов в сфере защиты прав и свобод человека в вопросах биоэтики и медицины. В статье анализируются положения международных нормативных правовых актов, а также судебная практика Европейского Суда по правам человека и Конституционного Суда Российской Федерации.
Abstract: the article is devoted to the practice of international and domestic judicial bodies in the field of protection of human rights and freedoms in matters of bioethics and medicine. The article analyzes the provisions of international normative legal acts, as well as the judicial practice of the European Court of human rights and the constitutional Court of the Russian Federation.
Ключевые слова: медицинское право, биоэтика, защита прав человека, Европейский Суд по правам человека, Конституционный Суд Российской Федерации.
Keywords: medical law, bioethics, protection of human rights, European Court of human rights, constitutional Court of the Russian Federation.
Вопросы биоэтики и принудительного оказания медицинской помощи всегда были актуальны и приковывали внимание деятелей науки и общественности.
Медицинское право во многих странах стало формироваться под воздействием Нюрнбергского процесса, на котором было осуждено более двадцати врачей концентрационных лагерей за преступления (жестокие медицинские опыты, принудительную стерилизацию, убийства для формирования коллекции Августа Хирта и др.)1.
Именно Нюрнбергский процесс показал, что этические нормы уже не в состоянии регулировать деятельность врача. Нужны четкие положения, определяющие права и обязанности врача и пациента, а также нормы, посредством которых обеспечивалась бы охрана этих прав.
Во второй половине XX в. происходили и другие скандалы, вызванные неэтичным поведением врачей, что вызвало негативную реакцию общественности многих стран, потребовало принятия ряда законов, ограничивающих автономию медиков, стимулировало развитие соответствующих научных исследований2.
Нюрнбергский кодекс стал первым международным документом, закрепившим принципы проведения медицинских исследований с людьми3.
Основная идея Кодекса - приоритет принципа информированного согласия. Для проведения эксперимента на человеке необходимо его добровольное осознанное согласие после предоставления ему полной информации: о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых
1 Биомедицинское право в России и за рубежом: монография / Г.Б. Романовский, Н.Н. Тарусина, А.А. Мохов и др. М.: Проспект, 2015. 368 с.
2Милушин М.И., Мохов А.А. Правовое регулирование фармацевтической деятельности в России (Законодательство и фармбизнес в 2011 году). М.: Медфорум, 2011. С. 167 - 169.
3Рассолов И.М., Чубукова С.Г., Микурова И.В., Стукалов А.С. Сравнительный
анализ современных научных подходов к использованию генетической информации, установленных в документах международных организаций // Юрист. 2019. № 5. С. 51 - 57.
опасностях, связанных с проведением эксперимента; о возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, которые могут возникнуть в результате его участия в эксперименте4.
Принципы, сформулированные в Нюрнбергском кодексе, стали основой для многих международных и национальных законодательных актов в области проведения медицинских исследований на человеке.
Международным координационным органом в данной сфере является Комитет по биоэтике при ЮНЕСКО, по инициативе которого Генеральной конференцией ООН 11 ноября 1997 г. была принята Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека, согласно статье 2 которой каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. Документ содержит призыв к государствам принимать национальные законы против дискриминации на основе генетических характеристик, и в частности предотвращать их использование, которое может подорвать достоинство и права человека.
В числе гарантий, направленных на защиту человека от возможных злоупотреблений в сфере использования генетических данных, определены:
обязательное получение информированного добровольного и предварительного согласия от заинтересованного лица (статья 5 (Ь));
возможность каждому человеку самостоятельно решать, быть или не быть информированным о результатах генетического анализа и его последствиях (статья 5 (с));
обязанность государства обеспечивать конфиденциальность генетических данных, которые касаются человека, чья личность может быть установлена, и которые хранятся или подвергаются обработке в научных или любых других целях (статья 7).
4Михель И.В. Биоэтика в контексте истории: философские исследования биоэтического движения: Монография. Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 2015. 248 с. С. 32.
Этические проблемы медицины, порождаемые стремительным научным прогрессом и появлением новых технологических решений, рассматриваются во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой Резолюцией Генеральной конференции ЮНЕСКО 19 октября 2005 г.
Принятие данной Декларации преследовало цели обеспечения универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законодательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики1.
В числе таких принципов названы: уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод, главенство интересов отдельного человека над интересами собственно науки или общества; получение максимальных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сведение к минимуму любого возможного для них вреда; самостоятельность в принятии решений и индивидуальная ответственность; предварительное, свободное и информированное согласие лица или представителей группы лиц при проведении исследования над группой лиц или общиной; уважение неприкосновенности личности; неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность; равенство, справедливость и равноправие; недопущение дискриминации и стигматизации; уважение культурного разнообразия и плюрализма; защита будущих поколений; защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия.
В частности, согласно статье 17 Конвенции ООН о правах инвалидов, ратифицированной Федеральным законом от 3 мая 2012 г. № 46-ФЗ «О ратификации Конвенции о правах инвалидов», защита личной целостности инвалидов напрямую должна зависеть от наличия и роли независимых наблюдательных организаций по обеспечению осуществления этого права, программ и мер, принятых этими органами, а также принятия надлежащих мер для недопущения принудительной стерилизации любых инвалидов, в том числе женщин и девочек с интеллектуальными и психосоциальными расстройствами, без получения их свободного и осознанного согласия.
Разные аспекты биоэтеки также рассматривались Европейским Судом по правам человека (далее - ЕСПЧ, Европейский суд) при толковании положений Конвенции по правам человека.
Речь, прежде всего, идет о статье 8 Конвенции, касающейся права на уважение частной и семейной жизни. Именно данная статья гарантирует человеку автономию и уважительное отношение к его личности и физической неприкосновенности. Вмешательство в это право допускается при усло-
1Рассолов И.М., Чубукова С.Г., Микурова И.В., Стукалов А.С. Сравнительный анализ современных научных подходов к использованию генетической информации, установленных в документах международных организаций // Юрист. 2019. №
5. С. 51 - 57.
вии, что оно «предусмотрено законом и необходимо в демократическом обществе в интересах национальной безопасности и общественного порядка, экономического благосостояния страны, в целях предотвращения беспорядков или преступлений, для охраны здоровья или нравственности или защиты прав и свобод других лиц».
Следует особо отметить, что если вмешательство не предусмотрено законом, то оно по определению нарушает требования статьи 8 Конвенции о защите прав человека2. Примером может служить Постановление ЕСПЧ по делу «Юрий Волков против Украины», в котором следователь самостоятельно взял у задержанного по уголовному делу заявителя кровь из вены на анализ, не прибегая к помощи медицинских работников. В этом деле Европейский суд установил, что подобное обращение с заявителем нарушило статью 8 Конвенции, поскольку оно было незаконным даже согласно законодательству Украины, которое четко предусматривало, что забор крови может производить только квалифицированный медицинский работник.
Помимо того, что вмешательство в частную жизнь должно осуществляться в соответствии с законом, сам закон должен быть ясно сформулированным и доступным. В нескольких делах против Латвии, которые касались трансплантации органов скончавшихся лиц, Европейский суд выявил проблему, связанную именно с качеством применимого законодательства.
Так, в Латвии действует презумпция согласия на трансплантацию органов, и на этом основании у погибших лиц извлекаются органы для дальнейшей пересадки. Однако в законодательстве не было предусмотрено эффективной системы обжалования такой презумпции. В частности, в деле «Петрова против Латвии» Европейский суд пришел к выводу о том, что законодательство Латвии не соответствовало требованиям ясности в отношении возможности реализации права заявительницы возразить против изъятия органов ее погибшего сына.
В деле «Элберте против Латвии» ЕСПЧ повторил свои выводы относительно качества латвийского законодательства. В указанном деле речь шла об изъятии органов у погибшего мужа заявительницы. Следует отметить, что Европейский суд при этом никоим образом не высказывал своего мнения относительно того, какая система получения согласия была бы предпочтительной, оставляя данный вопрос на усмотрение властей государств - участников Конвенции о защите прав человека. Со ссылкой на Дополнительный протокол к Конвенции Овьедо относительно трансплантации ЕСПЧ отметил, что, какую бы систему презюмируемого согласия либо выраженного согласия на посмертное донорство органов государство ни выбрало, такая
2Третьяков Д. Принцип добровольного и информированного согласия в практике Европейского суда по правам человека // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2018. N 3. С. 18 - 24.
ПРАВО И ГОСУДАРСТВО: теория и практика. 2020. № 9(189)
система должна обеспечиваться надлежащими процессуальными гарантиями.
Если же медицинская помощь оказывается в рамках закона, который соответствует требованиям Конвенции, а медицинское вмешательство осуществляется с целью охраны здоровья, Европейский суд проверяет, было ли вмешательство необходимым и были ли соблюдены права пациентов. В данных случаях он обращается к международным стандартам, включая Конвенцию Овьедо, и среди прочего к требованию получить добровольное и информированное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство.
Такое согласие должно отвечать строго установленным критериям: оно должно быть добровольным, должно даваться после получения всей необходимой информации, а также быть явно выраженным и осознанным.
Согласие, не отвечающее указанным критериям, фактически равнозначно его отсутствию.
Например, в делах «N.B. против Словакии» и «I.G. и другие против Словакии» ЕСПЧ установил нарушение Конвенции в связи со стерилизацией заявительниц без получения на то их согласия.
Еще в одном деле против той же страны и по тому же вопросу, «V.C. против Словакии», заявительница подписала согласие на стерилизацию до операции. Европейскому суду было необходимо оценить действительность такого согласия. Заявительница была доставлена в больницу во время схваток, а через несколько часов, в процессе родов, медперсонал спросил у нее, хочет ли она иметь еще детей. Получив утвердительный ответ, ей сказали, что во время следующих родов либо она, либо ребенок могут погибнуть. Испугавшись, заявительница ответила им, что они могут делать все, что считают нужным, после чего ей предложили подписать документ, в котором содержалась просьба о стерилизации. Заявительница утверждала, что она не понимала значение слова «стерилизация», была напугана и плохо понимала происходящее, поскольку в это время рожала. Стерилизация заявительницы была проведена сразу же после родов. После стерилизации заявительница страдала как физически, так и психологически. В Европейский суд она жаловалась среди прочего на то, что она не давала свободного, полного и информированного согласия на стерилизацию. Европейский суд, рассматривая жалобу заявительницы, отметил, что в проведении срочной стерилизации не было настоятельной необходимости и что заявительница подписала просьбу о стерилизации уже в процессе родов. Запись в документах ограничивалась фразой о том, что пациентка требует стерилизации без каких-либо разъяснений. По мнению ЕСПЧ, в деле отсутствовали доказательства того, что заявительница была полностью проинформирована о состоянии ее здоровья, что ей объяснили суть предлагаемой процедуры и ее
последствия и рассказали о возможных альтернативных методах. Соответственно, согласие заявительницы не было информированным и власти государства-ответчика нарушили статью Конвенции о защите прав человека.
Информированное согласие подразумевает донесение заинтересованному лицу информации в доступной для его понимания форме. Кроме того, если человек не понимает или не может полностью понять, о чем идет речь, то ему необходимо предоставить дополнительные разъяснения'.
В ранее рассмотренном примере о стерилизации в деле <^.С. против Словакии» ЕСПЧ также отметил, что согласие заявительницы не только не было информированным, но и не являлось добровольным, учитывая ее уязвимое состояние и обстоятельства, при которых такое согласие было получено.
Кроме того, согласие должно быть выражено явно и в отношении именно данного конкретного вмешательства. Тот факт, что заявитель ранее давал согласие на аналогичное или схожее медицинское вмешательство, не может служить основанием для того, чтобы презюмировать его согласие на новое медицинское вмешательство.
Данный тезис можно проиллюстрировать делом «Гласс против Соединенного Королевства», в котором мать как законный представитель ребенка-инвалида во время очередной госпитализации ее сына возражала против введения ему диа-морфина. Тем не менее врачи приняли решение о применении этого препарата, и впоследствии власти государства ссылались на то, что во время одной из предыдущих госпитализаций заявительница согласилась на курс лечения с применением морфина.
Европейский суд отметил, что, во-первых, заявительница выразила согласие на применение другого препарата, а во-вторых, что это согласие имело место раньше, чем рассматриваемые в деле обстоятельства. Предыдущее согласие заявительницы не могло являться основанием для медицинского вмешательства против ее воли. В связи с этим в данном случае вмешательство не основывалось на явно выраженном и добровольном согласии.
При этом ЕСПЧ исходит из того, что человек может и имеет право изменить свои взгляды, и именно поэтому Конвенция Овьедо в статье 5 предусматривает, что «лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие» на медицинское вмешательство.
Кроме того, любое согласие заинтересованного лица на медицинское вмешательство должно быть осознанным. Например, в упоминавшемся выше деле ЛС. против Словакии», где состояние заявительницы и спешка, с которой от нее хотели
1Третьяков Д. Указ. соч.
получить согласие на стерилизацию, исключали возможность для заявительницы сделать осознанный выбор, обсудить последствия процедуры, альтернативные варианты и потенциальные риски со своим мужем и семьей, прежде чем согласиться на стерилизацию.
Осознанность согласия зависит и от того, способно ли заинтересованное лицо делать осознанный выбор в принципе или при конкретных обстоятельствах. В каждом случае медицинские работники должны убедиться в том, что лицо обладает такой способностью.
Например, в деле «Арская против Украины», которое касалось отказа сына заявительницы от лечения, основной проблемой было то, что, хотя сын заявительницы демонстрировал явные признаки душевного расстройства, медицинские работники соглашались с его отказами от некоторых видов ле-
Библиография:
чения и обследований, что в конечном счете и привело к его гибели через 11 дней после госпитализации, поскольку было невозможно уточнить диагноз и скорректировать его лечение. Европейский суд пришел к выводу, что врачи должны были проверить, не был ли отказ сына заявительницы от лечения связан с его неспособностью принимать полностью осознанные решения. Основную проблему ЕСПЧ усмотрел в отсутствии правил, которые бы регламентировали процедуру определения способности пациентов принимать осознанные решения, включая получение их информированного согласия на лечение. Это дело демонстрирует, что роль государства не ограничивается воздержанием от ненадлежащего вмешательства в право на личную жизнь, от него может требоваться принятие мер по защите права на вмешательство, когда такое вмешательство необходимо. Эти обязательства государства называются позитивными.
1. Милушин М.И., Мохов А.А. Правовое регулирование фармацевтической деятельности в России (Законодательство и фармбизнес в 2011 году). М.: Медфорум, 2011. С. 167 - 169.
2. Михель И.В. Биоэтика в контексте истории: философские исследования биоэтического движения: Монография. Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 2015. 248 с. С. 32.
3. Рассолов И.М., Чубукова С.Г., Микурова И.В., Стукалов А.С. Сравнительный анализ современных научных подходов к использованию генетической информации, установленных в документах международных организаций // Юрист. 2019. № 5. С. 51 - 57.
4. Романовский Г.Б., Тарусина Н.Н., Мохов А.А. и др. Биомедицинское право в России и за рубежом: Монография. М.: Проспект, 2015. 368 с.
5. Третьяков Д. Принцип добровольного и информированного согласия в практике Европейского суда по правам человека // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2018. N 3. С. 18 - 24.
6. Конвенция о защите прав и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 г.) // https://www.coe.int.
7. Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека. Принята 11 ноября 1997 г. Генеральной конференцией Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/pdf/human_genome.pdf.
8. Дополнительный протокол к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека, подписан 24 января 2002 г. // https://rm.coe.int/1680081581.
9. Всеобщая декларация о биоэтике III на 18-м пленарном заседании 19 октября 2005 г. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/bioethics_and_hr.shtml (дата обращения: 15.04.2019).
10. Постановление Европейского суда по делу "V.S. против Словакии" (V.C. v. Slovakia), жалоба N 18968/07, ECHR 2011 // http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001-107364.
11. Постановление Европейского суда по делу "N.B. против Словакии" (N.B. v. Slovakia) от 12 июня 2012 г., жалоба № 29518/10 // http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001-111427.
12. Постановление Европейского суда по делу "I.G. и другие против Словакии" (I.G. and Others v. Slovakia) от 13 ноября 2012 г., жалоба № 15966/04 // http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001-114514.
13. Постановление Европейского суда по делу "Юрий Волков против Украины" (Yuriy Volkov v. Ukraine) от 19 декабря 2013 г., жалоба N 45872/06 // http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001 -139170.
14. Постановление Европейского суда по делу "Петрова против Латвии" (Petrova v. Latvia) от 24 июня 2014 г., жалоба № 4605/05 // Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2015. № 2.
15. Постановление Европейского суда по делу "Элберте против Латвии" (Elberte v. Latvia) от 13 января 2015 г., жалоба N 61243/08 // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2015. № 3.
