CC BY
36
УДК 616.24-002:616.12-008.1
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ЧАСТОТА И ФАКТОРЫ РИСКА
Н.Е. Романова, Б.А. Сидоренко, В.Е. Ноников, И.А. Шарошина, Д.В. Преображенский
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
В течение года у 369 пациентов в возрасте в среднем 75,9 ± 1 год с хронической сердечной недостаточностью IIA—III стадии и II—IV функционального класса исследованы часоста и факторы риска внебольничной пневмонии, диагностированной у 66 из них (17,9%). Исследование показало, что у больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и получают адекватную медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности, только 2 фактора достоверно увеличивают риск пневмонии — это хроническая анемия и значительно ограниченная физическая активность, связанная с перенесенным инсультом, последствием травм, операций, старческой немощью и др. Пневмония наиболее часта у мужчин до 60 лет, у женщин, напротив, отмечается тенденция к увеличению ее частоты с возрастом.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, вне-больничная пневмония, частота, факторы риска Key words: chronic heart insufficiency, non-hospital pneumonia, frequency and risk factors
Хроническая сердечная недостаточность — один из распространенных клинических синдромов, который встречается у 5—15% больных пожилого возраста. Она является одной из частых причин госпитализации и самой частой причиной у пожилых [1,2,10]. Внебольничная пневмония — также довольно частое заболевание, особенно у больных пожилого и старческого возраста, и одна из частых причин госпитализации. Например, до 20—33% всех случаев госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью приходится на долю пневмонии. Пневмония — нередкая причина смерти этих больных. Так, в США она 5-я по частоте при-
чина смерти больных в возрасте 65 лет и старше [5,6,8].
Между хронической сердечной недостаточностью и пневмонией существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, и та, и другая часто встречаются у одних и тех же больных. Это лица пожилого и старческого возраста с многочисленной патологией: болезнями сердца, церебро-васкулярными заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, злокачественными новообразованиями и др.
Во-вторых, сердечная недостаточность — один из основных факторов риска пневмонии наряду с пожилым возрастом, алкоголизмом,
курением, иммуносупрессией, хронической об-структивной болезнью легких, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью и длительном пребыванием в замкнутом коллективе. У больных с сердечной недостаточностью часто имеется несколько факторов риска пневмонии, что затрудняет оценку относительного влияния каждого из факторов. Особенно часты различные комбинации хронической сердечной недостаточности, пожилого возраста, курения, обструктивной болезни легких, сахарного диабета, почечной или печеночной недостаточности.
В-третьих, наличие застойной сердечной недостаточности затрудняет своевременную диагностику пневмонии, с учетом сходства клинических проявлений этих заболеваний. Часто без рентгенологического исследования невозможно определить, что лежит в основе усиления одышки у больного: декомпенсация сердечной недостаточности или пневмония.
В-четвертых, пневмония часто способствует декомпенсации хронической сердечной недостаточности, которая требует госпитализации больного. Присоединение пневмонии увеличивает вероятность летального исхода. В свою очередь, хроническая сердечная недостаточность значительно увеличивает летальность больных пневмонией [1,5,8].
Цель настоящего исследования — изучить частоту пневмонии, ее возможных факторов риска, а также особенности течения у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью, которые получают комбинированную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы.
В данном сообщении будут рассмотрены частота пневмонии и ее факторы риска.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 873 больных с подозрением на хроническую сердечную недостаточность, которые были госпитализированы в отделения кардиологического и терапевтического профиля Центральной клинической больницы с января по декабрь 2002 г.
Критериями включения в исследование были: (1) возраст не менее 18 лет; (2) хроническая сердечная недостаточность 11А—III стадии (по классификации Стражеско—Василенко), по данным амбулаторной карты и подтвержденное данными клини-
ко-инструментального обследования во время текущей или предыдущей госпитализации; (3) больные с сердечной недостаточностью, у которых на амбулаторном этапе или в первые 2 дня госпитализации была диагностирована пневмония.
В исследование не включались больные с начальными проявлениями сердечной недостаточности (I стадия и I ФК по классификации NYHA); с хронической легочной гипертензией, осложненной пра-вожелудочковой недостаточностью, с инфарктной или внутрибольничной пневмонией или злокачественными новообразованиями, а также больные с тяжелыми заболеваниями почек или печени и перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
В результате клинико-инструментального обследования в соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 369 больных с хронической сердечной недостаточностью, 209 (57%) мужчин и 160 (43%) женщин в возрасте от 26 до 97 лет, в среднем 75,9 ± 1 год. Среди госпитализированных больных преобладали лица пожилого и старческого возраста (88%).
Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми были ИБС (77%) и артериальная гипертензия (68%). У 118 больных ИБС (32% всех больных и 42% больных ИБС) в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда. ИБС в большинстве случаев сочеталась с артериальной гипер-тензией (79%). Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 117 (32%) больных, у 150 (41%) мерцание предсердий. В анамнезе у 87 (24%) больных были указания на перенесенный инсульт. У 22% больных выявлен сахарный диабет типа 2. У 7% — анемия (табл. 1).
Таблица 1
Сопутствующие заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью
Сопутствующие заболевания %
ИБС 77
Инфаркт миокарда в анамнезе 42
Артериальная гипертензия 68
ИБС + артериальная гипертензия 79,2
Мерцательная аритмия 40,9
ХОБЛ 31,7
Инсульт в анамнезе 23,5
Сахарный диабет типа 2 22,2
Ревматический порок сердца 9,5
Анемия 7
Примечание. В табл 1, 5, 6 ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Таблица 2
Этиология и тяжесть хронической сердечной недостаточности
У большинства больных причиной хронической сердечной недостаточности была ИБС, в остальных случаях — дилатационная кардиомиопатия, ревматический порок сердца и тяжелая артериальная ги-пертензия.
У 58% больных была сердечная недстаточность 11Б или III стадии, почти у 66% больных III—IV ФК (табл. 2).
Больные получали комбинированную медикаментозную терапию по поводу сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ (89%), тиазидные или петлевые диуретики (100)%, в-адреноблокаторы (74%), блокатор альдостероновых рецепторов спи-ронолактон (50%) или дигоксин (30%). В отдельных случаях при противопоказании для назначения ингибиторов АПФ больные получали блокато-ры ATj ангиотензиновых рецепторов (1%), больные с сердечной недостаточностью ишемической этиологии — также нитраты (73%).
По данным клинико-рентгенологического обследования, у 66 (17,9%) больных была диагностирована пневмония. У 38 (57,6%) больных она выявлена или заподозрена на амбулаторном этапе.
Диагноз пневмония устанавливался на основании общепринятых критериев, т. е. при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере 2 клинических признаков: а) острой лихорадки в начале заболевания (t > 38,0 °C); кашля с мокротой; физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхи -альное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоза >10 х 109/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).
Среди больных было 37 (56%) мужчин и 29 (44%) женщин в возрасте от 49 до 91 лет, в среднем 76,6 ± 2,2 года. Преобладали больные пожилого и старческого возраста (90%); 64% больных были в возрасте 75 лет и старше.
Наряду с общеклиническим исследованием использовались электро-, эхокардиография, рентгенография грудной клетки и исследование мокроты.
Эхокардиографическое исследование выполнялось по общепринятой методике на аппарате Sonas 5500, HPI 5000 ATL, Philips у 250 (68%) больных, рассчитывалась величина фракции выброса левого желудочка по общепринятой формуле: ФВ = = КДО - КСО/КДО X 100% (КСО - конечный систолический объем, КДО — конечный диастоли-ческий объем, ФВ — фракция выброса). Снижением сократительной функции левого желудочка считалось значение его фракции выброса меньше 45%.
Рентгенографию грудной клетки проводили в прямой и боковых проекциях. Оценивали состояние легких, плевры и средостения, обследовали легочные поля на наличие венозного полнокровия, инфильтративных изменений. Очагово-инфильтра-тивные изменения в легких с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей расценивались как важный диагностический критерий пневмонии. Рентгенологические признаки венозного полнокровия рассматривались как один из признаков левожелудочковой хронической сердечной недостаточности.
В группе больных с пневмонией рентгенография грудной клетки применялась не только с целью ее верификации (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), но и для оценки динамики процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, очаги деструкции) соответствовали тяжести заболевания и служили одним из ориентиров в выборе антибактериальной терапии.
У больных с подозрением на внебольничную пневмонию проводили микробиологическое исследование откашливаемой мокроты. В начале исследовали мазок мокроты, окрашенный по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (в 10 полях зрения при увеличении Х100) культуральное исследование образца считалось нецелесообразным, так как он с высокой вероятностью представлял собой содержимое ротовой полости.
Наличие в мазке значительного количества грам-положительных или грамотрицательных бактерий с типичной морфологией S. pneumoniae, H. influenzae служило одним из ориентиров для антибактериальной терапии. Данные бактериоскопии и посева мокроты интерпретировали с учетом клинических данных. У 10% больных антитела к микоплазме и хламидиям определяли методами ELISA.
Этиология и тяжесть %
Ишемическая 77
Неишемическая 23
Стадия
IIA 42
IIB или III 58
Функциональный класс
II 38
III 62
Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat, Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., США 1999), а также пакета статистического анализа программы Excel 2000 (Microsoft, США 2000). Определяли характер распределения выборок. Показатели, имеющие сильно уклоняющееся вправо распределение, как правило, анализировались в логарифмической шкале. Статистически значимыми считали значения p < 0,05. Отношение шансов рассчитывали по 4-польной таблице.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Внебольничная пневмония была диагностирована у 66 из 369 (17,9%) больных, одинаково часто у мужчин (17,7%) и женщин (18,1%). Однако у больных до 60 лет она обнаружена у 33% мужчин, но ни у одной из 3 женщин. В целом ее частота не зависела от возраста больных. У мужчин пневмония часто была в возрастной группе моложе 60 лет, напротив, у женщин отмечена тенденция к увеличению ее частоты с возрастом (табл. 3).
Анализ полученных данных показал, что частота пневмонии у госпитализированных больных не зависела от этиологии и тяжести хронической сердечной недостаточности как по ее стадии, так и по функциональному классу больных (табл. 4).
Фракция выброса рассчитана у 207 больных, включая 41 больного с пневмонией, более частой при систолической дисфункции левого желудочка по сравнению с больными с сохраненной систолической функцией (ФВ l 45%) (25 и 15%; p > 0,05).
Таким образом, пневмония была диагностирована в 18% случаев. Ее частота не зависит ни от возраста и пола больных, ни от причины и тяжести хронической сердечной недостаточности. У больных с систолической дисфункцией левого желудочка она встречается значительно чаще, чем у больных с его сохраненной систолической функцией.
Сравнение клинических и инструментальных данных у больных с пневмонией и без нее позволило выделить ее возможные факторы риска (табл. 5). Достоверных различий между больными с пневмонией и без нее по возрасту и полу, этиологии и тяжести сердечной недостаточности, по частоте таких заболеваний, как об-структивная болезнь легких, сахарный диабет,
ревматический порок сердца, артериальная ги-пертензия и мерцательная аритмия, не обнаружено, как и достоверной зависимости пневмонии от функционального класса больных и фракции выброса левого желудочка.
В то же время определены достоверные различия между группами в частоте анемии, значительного ограничения физической активности в связи со старческой немощью, перенесенным инсультом, тяжестью сердечной недостаточности и др. (см. табл. 5).
Расчет отношения шансов показал, что только 2 фактора достоверно увеличивают риск пневмонии у больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и получают адекватную медикаментозную терапию, — это анемия и
Таблица 3
Частота внебольничной пневмонии у больных в зависимости от возраста и пола
Возрастная Всего Мужчины Женщины
группа n = 369 n = 209 n = 160
До 60 5/18 (28) 5/15 (33) 0/3 (0)
60—74 19/128 (15) 11/76 (15) 8/51 (16)
75—89 39/201 (19) 19/103 (18) 20/97 (21)
90 и старше 3/23 (13) 2/15 (13) 1/9 (11)
Всего 66/369 (17,9) 37/209 (17,7) 29/160 (18,1)
Примечание. Цифры в скобках — проценты.
Таблица 4
Частота внебольничной пневмонии у больных в зависимости от причины и тяжести сердечной недостаточности
Характеристика Пневмония, %
Всего, n = 369 17,9
Этиология
Ишемическая 17,5
Неишемическая 19,3
Стадия
IIA 17,2
IIB или III 18,4
Функциональный класс
II 18,8
III-IV 17,3
ФВ левого желудочка, n = 207, %
< 45 24,7
> 45 15,4
Примечание. В табл. 4 и 5 ФВ — фракция выброса левого желудочка.
Таблица 5
Характеристика больных с внебольничной пневмонией и без нее
Показатель Без ВП, n = 303, % С ВП, n = 66, % р
Пол
Мужчины 57 56 <0,05
Женщины 43 44 >0,05
Возраст
< 75 40 36 >0,05
>75 60 64 >0,05
Этиология:
ишемическая 78 76 >0,05
инфаркт миокарда в анамнезе 32 30 >0,05
неишемическая 22 24 >0,05
Артериальная гипертензия 71 61 >0,05
Ревматический порок сердца 11 14 >0,05
ХОБЛ 32 32 >0,05
Мерцательная аритмия 44 32 >0,05
Сахарный диабет типа 2 21 18 >0,05
Анемия 8,6 19,7 <0,05
Инсульт в анамнезе 26 12 <0,05
Ограничение физической активности 15 30 <0,05*
ХСН IIA 43 41 >0,05
11Б или III 57 59 >0,05
II ФК 37 39 >0,05
III-IV ФК 63 61 >0,05
n = 162 n = 41 >0,05
ФВ < 45 % 47 56 >0,05
ФВ > 45 % 53 44 >0,05
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ВП — внебольничная пневмония.
Таблица 6
Отношение шансов факторов риска внебольничной пневмонии
Фактор риска Отношение шансов 95 % д. и.
Сахарный диабет типа 2 0,8 0,41— -1,60
ХОБЛ 1,0 0,64— 1,55
Инсульт в анамнезе 1,0 0,47— 2,3
Анемия 2,6 1,2— 5,7
Значительное ограничение физической активности 2,4 1,2— 3,8
значительно ограниченная физическая активность, связанная либо с перенесенным инсультом, либо со старческой немощью, либо с последствием травм (перелом шейки бедренной кости) и хирургических вмешательств (ампутация, экзартикуляция), либо с хронической сердечной недостаточностью III стадии или IV функциональным классом и хронической анемией (табл. 6, рисунок).
3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
2,4
2,6
0,83 1
X Ф
ГО ГО
х 5-
ГО
О
CK ф
О
X го X X Ф X 1— О
CD ф 1_ ZT ф О X
^ ф X 1— CD
О го го
VO го £
со О -к CD ГО
ф X
<С
Примечание: д. и. — доверительный интервал.
Расчет отношения шансов показал, что такие известные факторы риска пневмонии, как инсульт в анамнезе, обструктивная болезнь легких, сахарный диабет типа 2 и перенесенный инсульт, достоверно не увеличивают ее риск у больных с сердечной недостаточностью, которые получают адекватную терапию (см. табл. 6).
В нескольких популяционных исследованиях изучались факторы риска внебольничной пневмонии. В ряде их обнаружена ее особенно высокая частота у лиц пожилого и старческого возраста, которые длительное время находятся в замкнутом коллективе, например, в домах престарелых или психиатрических клиниках [3]. В когортном исследовании в Финляндии независимыми факторами риска пневмонии оказались алкоголизм (отношение шансов 9,0), бронхиальная астма (4,2), иммуносупрессия (3,1), заболевание легких (3,0), сердца (1,9), длительное пребывание в замкнутом коллективе (1,8) и пожилой возраст (170 лет) [1,5]. Из других факторов риска упоминаются мужской пол, курение, нарушения иммунитета (например, кор-тикостероидная терапия), некоторые профессиональные вредности и пневмония в анамнезе, расстройства сознания, связанные, например, с алкоголизмом, применением седативных ле-
карств, психическим заболеванием, перенесенным инсультом, значительное ограничение физической активности, а также хроническая обструктивная болезнь легких, дисфагия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная или печеночная недостаточность. Особенно предрасположены к развитию пневмонии больные, которым препараты вводят внутривенно, как и подобные наркоманы [4-7,9,11].
Среди обследованных нами больных с хронической сердечной недостаточностью преобладали лица пожилого и старческого возраста (88%). У 77% больных была ИБС, в том числе 32% перенесли инфаркт миокарда. У 32% больных была обструктивная болезнь легких, у 22% - сахарный диабет типа 2, а 26% перенесли инсульт. Иными словами, у большинства больных с сердечной недостаточностью наряду с ней имели место несколько независимых факторов риска пневмонии.
Наш анализ показал, что при наличии хронической сердечной недостаточности у больных преимущественно пожилого и старческого возраста, которым нередко вводят внутривенно различные лекарственные средства (например, фуросемид, дигоксин и др.), такие известные факторы риска, как обструктивная болезнь легких, сахарный диабет типа 2 и перенесенный инсульт, не увеличивают риск пневмонии. Можно предположить, что сердечная недостаточность, которая наряду с пожилым возрастом и внутривенными инъекциями сама по себе является одним из ее основных факторов риска, нивелирует прогностическое значение других известных факторов. В то же время у обследован-
ных нами больных оказалось 2 дополнительных
фактора риска — анемия и значительное ограничение физической активности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Изд. 3-е. М.: Миклош, 2004.
2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности. М., 1997.
3. Koivula I., Sten M., Makela P.H. Risk factors for pneumonia in the elderly. Amer. J. Med. 1994; 96: 313320.
4. Loeb M., McGeer A., McArthur M. et al. Risk factors for pneumonia and other lower respiratory tract infections in the elderly residents of long-term care facilities. Ann. Intern. Med. 1999; 159: 2058-2064.
5. Management of respiratory tract infections. Ed. By J.g. Bartlett. 2th ed. N.Y., 2002.
6. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of Practice Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin. Infect. Dis. 2003; 37: 1405-1433.
7. Metlay J.P., Schulz R., Li Y.H. et al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. - Arch. Intern. Med., 1997; 157: 1453-1459.
8. Michalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decom-pensated heart failure. Heart. 1998; 80 (5): 437-441.
9. Muder R. Pneumonia in residents of long-term care facilities: Epidemiology, etiology, management, and prevention. Amer. J. Med. 1998: 105: 319-330.
10. Murdoch D.R., McMurrey J.J.V. Epidemiologic perspective on heart failure: common, costly, disabling, deadly. In: N Sharpe (ed.). Heart failure management. 2000: London. 1-14.
11. Vergis E.N., Brennen C., Wagener M., Muder R.R. Pneumonia in long-term care. A prospective case-control study of risk factors and impact on survival. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 2378-2381.
Поступила 17.10.2005
