CC BY
24
УДК 616.24 - 008.84.1:616.12
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
И.В. Талызина, Д.В. Преображенский1, Б.А. Сидоренко, Н.И. Некрасова, И.В. Вышинская
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Проведено наблюдение 326 госпитализированных пациентов разного возраста (36-93 года, средний 70 ± 11 лет) с хронической об-структивной болезнью легких средней и тяжелой степени тяжести, разделенных на две возрастные группы — до 60 и старше 60 лет. Сравнительный анализ этих групп показал, что правожелудочко-вая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и анемия чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, а для пациентов более молодых характерен вторичный эритроцитоз. Правожелудоч-ковая сердечная недостаточность отмечается у 33% больных, ее частота увеличивается с возрастом только у мужчин. Факторами ее риска являются ожирение и мерцательная аритмия у больных в любом возрасте, а анемия — только у лиц пожилого и старческого возраста. Эхокардиографические параметры легочного кровообращения и правых отделов сердца при правожелудочковой недостаточности у больных разного возраста изменяются однотипно.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, правожелудочковая сердечная недостаточность, возрастной аспект
Key words: chronic obstructive lung disease, right ventricular impaired cardial disfunction, aged
Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой медленно прогрессирующее заболевание, одним из поздних осложнений которого является правожелудочковая сердечная недостаточность. Хроническая обструктивная болезнь легких, как и застойная сердечная не-
1 Преображенский Дмитрий Владимирович, ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук, профессор кафедре гематологии и гериатрии, тел.: (499) 782-31-09
достаточность являются одними из распространенных хронических заболеваний в различных странах. Их распространенность увеличивается с возрастом. Они часто сочетаются друг с другом, но гораздо чаще одно заболевание затрудняет диагностику другого, поскольку имеют схожую симптоматику. По данным некоторых исследований, хроническая обструктивная болезнь легких обнаруживается у 20—30% больных с застойной сердечной недостаточностью,
однако обычно не уточняется, идет ли речь о тотальной сердечной недостаточности или изолированной правожелудочковой, связанной с хронической обструктивной болезнью легких и легочной гипертензией [1—3]. В ранних исследованиях показано, что примерно у 50% больных с хронической обструктивной болезнью легких старше 50 лет со временем развивается легочная гипертензия, а затем и легочное сердце. У 40% больных с тяжелой хронической обструк-тивной болезнью легких обнаруживается легочная гипертензия с клиническими проявлениями сердечной недостаточности или без них [4—10].
С другой стороны, согласно более недавним наблюдениям R. Kessler и соавт. [11], за 6 лет наблюдения легочная гипертензия без сердечной недостаточности развилась всего лишь у 25% больных с хронической обструктивной болезнью легких легкой или умеренной степени тяжести. В 5-летнем исследовании Lung Health Study, включавшем 5887 курильщиков в возрасте 35—60 лет, застойная сердечная недостаточность развилась лишь у 7 (0,12%). О характере сердечной недостаточности ничего не сообщается [12]. В крупном исследовании «случай-контроль» застойная сердечная недостаточность (без уточнения ее характера) отмечена у 7,2% больных с хронической обструктивной болезнью легких и 0,9% больных без нее (относительный риск 8,48; 95% доверительный интервал от 7,65 до 9,40). F. Rutten и соавт. [13] сообщили, что сердечная недостаточность уже была диагностирована у 5,7% больных с хронической обструк-тивной болезнью легких в возрасте 65 лет и старше. При дальнейшем обследовании 405 больных с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ) сердечная недостаточность диагностирована еще у 83 (20,5%) пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких. Любопытно, что ни у одного из этих больных не было пра-вожелудочковой сердечной недостаточности. Так или иначе, но очевидно, что при современной антибактериальной и бронхолитической терапии прогрессирование хронической обструктив-ной болезни легких происходит медленно и легочная гипертензия, а тем более правожелудоч-ковая сердечная недостаточность развиваются далеко не у всех больных, даже при длительном течении болезни. Причины, по которым у одних
больных с хронической обструктивной болезнью легких развивается легочная гипертензия и пра-вожелудочковая сердечная недостаточность, а у других — нет, неизвестны. Из возможных факторов риска называют предрасположенность к вазоконстрикции легочных артерий при альвеолярной гипоксии или пациентов к курению, а также возрастные изменения легочного сосудистого русла, гиперкапнический ацидоз, гипервязкость (в результате вторичного эритроцитоза), легочную гипертензию, связанную с тромбоэмболией сосудов легких, портальной гипертензией или употреблением анорексигенов [3,10,14—16].
ЭхоКГ редко выполняется у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Кроме того, у многих из них не удается получить качественного изображения правых камер сердца и зарегистрировать трикуспидальный регурги-тирующий поток, чтобы рассчитать величину систолического давления в легочной артерии. Поэтому не исключена возможность, что в некоторых случаях причиной правожелудочковой сердечной недостаточности в действительности служит не декомпенсированное легочное сердце, но диастолическая левожелудочковая сердечная недостаточность, которая также протекает с сохраненной систолической функцией левого желудочка [2].
В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в изучении особенностей хронической обструктивной болезни легких и правоже-лудочковой сердечной недостаточности у госпитализированных больных различного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 326 госпитализированных больных с хронической обструктивной болезнью легких средней и тяжелой степени, диагноз которой основывался на клинико-анамнестических данных и данных исследования функции внешнего дыхания в разные сроки до госпитализации. Среди них было 150 мужчин (46%) и 176 (54%) женщин в возрасте 36—93 лет (средний 70 ± 11 лет), 76% больных были в возрасте 60 лет и старше. Больные были разделены на две группы в зависимости от возраста — моложе 60 лет (в среднем 53 ± 6 лет) и в возрасте 60 лет и старше (в среднем 74 ± 7 лет). В группе больных моложе 60 лет отмечалось некоторое преобладание мужчин (62 и 47% в более старшей группе).
В исследование не включали больных с систолической дисфункцией левого желудочка ( фракция выброса <50%), а также с его диастолической дисфункцией 2-й или 3-й степени, клапанными пороками сердца, туберкулезом, раком или интерстици-альными заболеваниями легких, резекцией легких, системными болезнями соединительной ткани и циррозом печени.
Диагноз правожелудочковой сердечной недостаточности ставился на основании анамнеза (длительность хронической обструктивной болезни легких не менее 20 лет) и клинических симптомов и признаков (периферические отеки, гепатомегалия, набухание шейных вен и др.).
Наряду с общеклиническим обследованием больных проводились биохимическое исследование крови и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. У 272 (83%) больных была выполнена ЭхоКГ, качественная визуализация левых и правых камер сердца получена в 78% случаев. Диагноз легочная гипертензия основывали на данных измерения максимальной скорости трикуспидального ре-гургитирующего потока в систолу. Легочной гипер-тензией считали систолическое давление в легочной артерии 40 мм рт. ст. или более, при котором максимальная скорость трикуспидального потока составляла 3 м/с.
Больные получали разнообразные бронхолегоч-ные и сердечно-сосудистые препараты, хотя в большинстве случаев медикаментозная терапия не соответствовала современным рекомендациям. Из брон-холегочных препаратов для поддерживающей терапии наиболее часто использовались ретардная форма теофиллина (теопек или теокард) (48% случаев); значительно реже назначали ипратропия бромид (атровент) (23%) и в единичных случаях — ти-отропия бромид (спирива). В тяжелых случаях аминофиллин (эуфиллин) вводили внутривенно. Трое больных получали комбинацию ипратропия бромида и фенотерола ( беродуал ). У больных с обострением хронической обструктивной болезни легких использовали такие антибиотики, как ципро-флоксацин, цефатоксим и ампициллин и отхаркивающие препараты вроде мукалтина, бромгексина и лазолвана. У больных с бронхообструкцией для длительной терапии использовали ингаляционные ß2-агонисты (альбутерол = вентолин (14%) или фенотерол = беротек (9%)), часто в комбинации с глюкокортикоидами, например беклометазоном, а при обострении бронхообструкции назначали декса-метазон внутривенно или преднизолон внутрь в течение 1—2 недель. Для лечения 107 больных с клиническими признаками правожелудочковой сердеч-
ной недостаточности применяли оксигенотерапию (32%), антагонисты кальция (нифедипин, дилтиа-зем) (53%), спиронолактон (верошпирон) (32%) и фуросемид (лазикс) или гидрохлортиазид, или инда-памид (арифон, индап), а также дигоксин (11%).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica версии 6,0. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Оценка и тестирование параметров распределения проводились с помощью гистограмм распределения признаков и критериев Шапиро—У ил-ка. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялись при помощи t-критерия Стью-дента и U-критерия Манна-Уитни. Качественные признаки анализировали с помощью классического критерия х2 по Пирсону. Количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде средних значений плюс-минус стандартное отклонение. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й квартили). Различия считали достоверными при уровне вероятности p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ обеих групп больных показал, что они во многом различались по таким клиническим показателям, как ИБС, наличие симптомов и признаков сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, анемии и эритроцитоза (табл. 1).
Различия между группами в частоте ИБС, скорее всего, случайны и связаны с гипердиагностикой заболевания, поскольку достоверных различий в частоте инфаркта миокарда не отмечено (табл. 1). Обращала внимание более высокая частота эритроцитоза, характерного для хронической обструктивной болезни легких, в группе больных моложе 60 лет. В то же время в более старшей возрастной группе отмечена достоверно более частая мерцательная аритмия и анемия. Эти наблюдения согласуются с общеизвестным фактом, что частота как мерцательной аритмии, так и анемии увеличивается с возрастом.
Наиболее значимые различия между группами были в частоте симптомов и признаков пра-вожелудочковой сердечной недостаточности, которая значительно чаще была у больных пожилого и старческого возраста. Это согласуется с
Таблица 1
Сравнительная характеристика больных в зависимости от возраста
нашими наблюдениями и данными других авторов — частота легочного сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких увеличивается с возрастом [3,4,7,14].
В настоящее исследование включались больные с сохраненной систолической функцией левого желудочка по данным ЭхоКГ. Не удивительно поэтому, что не было существенных различий между группами в средних значениях его объемных показателей и фракции выброса (табл. 2).
Увеличение с возрастом размера левого предсердия, в основе которого у больных без левоже-лудочковой сердечной недостаточности лежит нарастание диастолической дисфункции левого желудочка, отмеченное в нашем исследовании, может предрасполагать к мерцательной аритмии. В группе больных пожилого и старческого возраста средние значения размера правого желудочка были статистически достоверно больше, чем у больных моложе 60 лет. У них чаще обнаруживалась и дилатация правого предсердия и легочная гипертензия (см. табл. 2).
Симптомы и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности при поступлении в
стационар обнаружили у 107 (33%) больных с хронической обструктивной болезнью легких средней и тяжелой степени, причем отмечалась явная тенденция к увеличению ее частоты с возрастом (табл. 3).
В целом частота правожелудочковой сердечной недостаточности у мужчин и женщин была практически одинаковой, однако с возрастом она значительно увеличивалась у мужчин, но не у женщин (см. табл. 3).
Следовательно, у больных с хронической об-структивной болезнью легких частота правоже-лудочковой сердечной недостаточности увеличи-
Таблица 2
Сравнительная характеристика данных ЭхоКГ в зависимости от возраста больных
Показатель Больные моложе 60 лет (п = 78) Больные 60 лет и старше (п = 248) Р
Конечный диасголиче- 4,6 ± 0,5 4,6 ± 0,5 н. д.
ский размер ЛЖ, см
Конечный систоличе- 3,0 ± 0,5 3,0 ± 0,5 н. д.
ский размер ЛЖ, см
Фракция выброса 64 ± 7 62 ± 7 н. д.
ЛЖ, %
Левое предсердие, см 3,6 ± 0,4 4,1 ± 0,5 <0,01
Размер ПЖ*, см 2,6 2,8 <0,01
[2,4-3,0] [2,6-3,1]
Дилатация правого 23 34 н. д.
предсердия, %
Частота ЛГ, см 12 21 н. д.
Примечание. * Для данных показателей указана медиана, в квадратных скобках — интерквартильный интервал. ЛЖ — левый желудочек. ПЖ — правый желудочек. ЛГ — легочная гипертензия.
Таблица 3
Частота правожелудочковой сердечной недостаточности в зависимости от возраста и пола больных
Группы больных Все больные, (п = 326) Моложе 60 лет (п = 78) 60 лет и старше (п = 248) Р
Все больные, 33 23 36 н. д.
(п = 326), %
Мужчины 34 19 41 <0,01
(п = 150), %
Женщины 32 30 32 н. д.
(п = 176), %
Р н. д. н. д. н. д.
Показатель Больные моложе 60 лет (п = 78) Больные 60 лет и старше (п = 248) Р
Симптомы и признаки СН, % 23 36 <0,05
Артериальная гипертензия, % 71 79 н. д.
ИБС, % 45 58 <0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе, % 19 27 н. д.
Сахарный диабет, % 19 21 н. д.
Ожирение (индекс Кегле >30 кг/м2), % 15 10 н. д.
Мерцательная аритмия, % 12 36 <0,01
Почечная недостаточность, % 6 14 н. д.
Анемия (гемоглобин <110 г/л), % 5 16 <0,05
Эритроцитоз (гемоглобин >145 г/л), % 33 18 <0,01
Примечание. В табл. 1—3 н. д. — нет данных.
вается с возрастом лишь у мужчин, но не у женщин. Эти наблюдения согласуются с данными литературы в том, что возраст — один из основных факторов развития легочного сердца, поскольку имеется параллелизм между возрастом и длительностью хронической обструктивной болезни легких [9,10,15].
Больные каждой возрастной группу были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, чтобы определить возможные различия в факторах ее риска.
В группе пациентов до 60 лет средний возраст больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью и без нее не различался. Пра-вожелудочковая сердечная недостаточность чаще отмечалась у женщин, чем у мужчин (30 и 19% соответственно; р > 0,05). По данным литературы, хроническая обструктивная болезнь легких в 2 раза чаще бывает у мужчин, чем у женщин [3,6,14]. Поэтому можно предположить, что если у женщин все-таки развивается хроническая обструктивная болезнь легких, то она у них прогрессирует до сердечной недостаточности быстрее, чем у мужчин. Другое возможное объяснение заключается в том, что женщины раньше, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью и гораздо охотнее госпитализируются.
Не было значительных различий в подгруппах больных моложе 60 лет с правожелудочко-вой сердечной недостаточностью и без нее в частоте изучавшихся клинических показателей, хотя отмечалась тенденция к более частому ожирению и мерцательной аритмии в подгруппе больных с сердечной недостаточностью. Отсутствие статистически достоверных различий может быть связано с небольшим числом больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью (всего 18). Сравнение данных ЭхоКГ также не выявило различий между подгруппами, за исключением размеров правого желудочка и предсердия, а также частоты легочной гипертензии, которые были больше в подгруппе больных с пра-вожелудочковой сердечной недостаточностью.
Такой же сравнительный анализ был проведен в группе больных пожилого и старческого возраста. Подгруппа больных с правожелудоч-ковой сердечной недостаточностью характери-
зовалась достоверно более высокой частотой ожирения, мерцательной аритмии и анемии, а также инфаркта миокарда в анамнезе по сравнению с подгруппой больных без сердечной недостаточности.
Таким образом, ожирение и мерцательная аритмия могут рассматриваться в качестве факторов риска правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с хронической об-структивной болезнью легких в любом возрасте, хотя наибольшее значение они имеют, по-видимому, у лиц пожилого и старческого возраста. Анемия является фактором риска правожелу-дочковой сердечной недостаточности лишь у больных пожилого и старческого возраста.
Сравнительный анализ данных ЭхоКГ показал достоверные (<0,01) различия между подгруппами больных 60 лет и старше по таким параметрам, как размер правого желудочка, правого и левого предсердий, а также частота легочной ги-пертензии. Так, в подгруппе больных с право-желудочковой сердечной недостаточностью средние значения размера правого желудочка составили 3,1 [интерквартильный интервал 2,7—3,3] и 2,7 [2,5—2,9] см в подгруппе больных без сердечной недостаточности. Частота дилатации правого предсердия в этой подгруппе составила 56%, а частота легочной гипертензии — 42% (21 и 9% в сравниваемой подгруппе).
Не было достоверных различий в размере правого желудочка, частоте дилатации правого предсердия и легочной гипертензии у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью в возрасте моложе и старше 60 лет.
Таким образом, у больных с хронической об-структивной болезнью легких различного возраста правожелудочковая недостаточность сопровождается однотипными изменениями эхокардиогра-фических параметров легочного кровообращения и правых отделов сердца.
ВЫВОДЫ
1. Сравнительный анализ двух возрастных групп больных с хронической обструктивной болезнью легких показал, что они значительно различаются по таким клиническим показателям, как правожелудочковая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и анемия, которые достоверно чаще были у больных пожи-
лого и старческого возраста, в то время как для более молодых больных характерен вторичный эритроцитоз.
2. С возрастом у больных значительно увеличиваются размеры правого желудочка и левого предсердия, а также частота дилатации правого предсердия и легочная гипертензия.
3. Правожелудочковая сердечная недостаточность диагностируется у 33% больных. Частота ее увеличивается с возрастом лишь у мужчин.
4. Ожирение и мерцательная аритмия являются факторами риска правожелудочковой сердечной недостаточности у больных в любом возрасте, а анемия — лишь у лиц пожилого и старческого возраста.
5. Независимо от возраста больные с хронической обструктивной болезнью легких и право-желудочковой сердечной недостаточностью отличаются от больных без сердечной недостаточности значительно большим размером правого желудочка и более высокой частотой дилатации правого предсердия и легочной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rutten F.H., Cramer M.-J.M., Lammers J.-W. et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? // Europ. Heart J. 2006. № 26. P. 1887-1894.
2. Hawkins N.M., Petrie M.C., Jhund P.S. et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Diagnostic pitfalls and epidemiology // Europ. Heart Failure. 2009. № 11. P. 130-139.
3. Беленков Ю.Н., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая сердечная недостаточность. М.: Ньюдиамед, 2009.
4. Fishman A.P. Chronic cor pulmonale // Ann. Rev. Respir. Dis. 1976. № 114. P. 775-794.
5. Salvaterra C.G., Rubin L.J. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993. № 148. P. 1414-1417.
6. Matthay R.A. Chronic airways diseases. In: Cecil Textbook of Medicine. 18th edition. Ed. by J.B. Wyn-gaarden, L.H. Smith, Jr. Philadelphia, 1988. P. 395419.
7. Fowler N.O. Chronic cor pulmonale. In: Fowler N.O. (ed.). Diagnosis of heart disease. N.Y., 1991. P. 268282.
8. Wiedemann H.P., Matthay R.F. Cor pulmonale. In: Braunwald E. (ed.). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th edition. Philadelphia, 1997. P. 1604-1625.
9. Weitzenbaum E., Sautegeau A., Ehrhart M. et al. Long-term course of pulmonary arterial pressure in chronic obstructive lung disease // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1984. № 130. 993-998.
10. Rennard S.L., Vestbo J. Natural histories of chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Amer. Thoracic Soc. 2008. № 5. P. 878-883.
11. Kessler R., Faller M., Weitzenbaum E. et al. «Natural history» of pulmonary hypertension in a series of 131 patients with chronic obstructive lung disease // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 2001. № 164. P. 219-224.
12. Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L. et al. Hos-pitalizations and mortality in the Lung Health Study // Amer. J. Resp. Crit. Care. 2002. № 166. P. 333-339.
13. Rutten F.H., Cramer M.-J.M., Grobbe D.E. et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // Europ. Heart Failure. 2005-2006. № 8. P. 706-711.
14. Weitzenbaum E., Chauoat A. Pulmonary hypertension due to chronic hypoxic lung disease. In: Peacock A.J., Rubin L.J. (eds.). Pulmonary circulation. Diseases and their treatment. 2nd edition. London: Arnold. 2004. P. 374-386.
15. Wright J.L., Levy R.D., Churg A. Pulmonary hypertension on chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their implications for treatment // Thorax. 2005. № 60. P. 605-606.
16. Naeije R. Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Amer. Thoracic Soc. 2005. № 2. P. 20-22.
Поступила 20.05.2009
