CC BY
104
Активность калликреина, содержание прекалликреина, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови ЧБД (в зависимости от формы заболевания) и СБД
Показатели СБД n=65 ЧБД с преимущественным поражением ВДП n=48 ЧБД с преимущественным поражением НДП n=56 С преимущественным поражением НДП, осложненных БОС n= 54
n 54 87 95 98
Калликреин, мед/мл 16,7±2,4 20,1±3,6 36,0±3,4ab 48,0±2,8ac
Прекалликреин, мед/мл 300,0±20,0 290,0±6,3 230,0±6,1ab 200,0±3,4ac
ККО 1,84 2,28 5,16 7,92
ЦИК, усл. ед. 54,0±5,2 60,0±2,9 70,0±3,6a 120,0±4,7ac
Примечание: а - достоверность отличий изучаемых показателей у ЧБД от СБД, р<0,05;
Ь - достоверность отличий изучаемых показателей у детей с поражением ВДП от таковых у детей с поражением НДП, р<0,05; с - достоверность отличий изучаемых показателей у детей с поражением НДП без БОС от таковых у детей с поражением НДП с БОС, р<0,05.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В. Ю, Баранов А. А., Камаев И. А. Часто болеющие дети. - Нижний Новгород: изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 180 с.
2. Вилков Г. А. Лабораторные критерии в валеологии // Журнал Валеология. - 1977. - № 2. - С. 39-42.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2002.
4. Магомедова М. П., Коровина Н. А. Калликреин-кининовая система при патологических состояниях у детей // Педиатрия. -1995. - № 3. - С. 102-106.
5. Пасхина Т. С. Компенсаторные и патогенетические функции калликреиновой системы в норме и при некоторых заболеваниях // Вестник АМН СССР. - 1982. - № 9. - С. 50-57.
6. Пасхина Т. С. Упрощенный метод определения каллик-реиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в
норме и при некоторых патологических состояниях / Т. С. Пасхина, А. В. Кринская // Вопросы медицинской химии. - 1974. - Т. 20, № 6. - С. 660-663.
7. Яровая Г. А. Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции (обзор) // Вопросы медицинской химии. - 2001. -№ 47 (1). - С. 20-42.
8. SchmaierA. H. The physiologic basis of assembly and activation of the plasma kallikrein/kinin system // Thromb Haemost. - 2004. -Vol. 91, № 1. - Р. 1-3.
9. Sharma J. N. The kallikrein-kinin system: from mediator of inflammation to modulator of cardioprotection / J. N.Sharma // Inflammopharmacology. - 2005. - Vol. 12, № 5/6. - Р. 591-596.
10. Murakami H. Kallikrein-kinin system and organ protection / H. Murakami, K. Shimamoto // Nippon Rinsho. - 2005. - Vol. 63. -P.426-430.
Поступила 26.06.2009
Д. Б. УТЕШЕВ1, А. К. ЧУГАНОВА2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
кафедра госпитальной терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ,
Россия, 119043, г. Москва, ул. Островитянова, 1;
2ГКБ № 79,
Россия, 115487, г. Москва, ул. Академика Миллионщикова, 1. E-mail: [email protected]
В статье обсуждаются особенности рентгенологической диагностики и клинического течения внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Изложены данные проведенного исследования среди пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей сердечно-легочной патологией (ХОБЛ и ИБС). Показана взаимосвязь между соматическим хроническим заболеванием и степенью выраженности изменений как в рентгенологической картине поражения легочной ткани, так и в клинической картине внебольничной пневмонии, так как стертость клинических проявлений при внебольничной пневмонии у больных старшей возрастной группы зачастую трактуется специалистами как декомпенсация основного заболевания, что приводит к гиподиагностике заболевания и поздней госпитализации.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, сопутствующая cердечно-легочная патология.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009 УДК 14.00.43.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
DANIEL B. UTESHEV1, AZIZ К. CHUGANOVA2
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH ELDERLY AND SENILE AGE
department of Internal disease, Russian State Medical University,
Russia, 119043, Moscow, Ostrovitianova str.,1;
2Clinical Hospital № 79,
Russia, 115487, Moscow, Akademica Millionschicova street, 1. E-mail: [email protected]
Patients after their 60 hospitalized for community-acquired pneumonia had their data analysed for X-ray picture, as well as for clinical manifestations and laboratory findings. Several independent factors increased the difference between patients of older and senile ages.
Key words: community-acquired pneumonia, Ischemic heart disease, Chronic obstructive pulmonary disease.
Введение
Уровень летальности от внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов старше 60 лет достигает 40%. Несмотря на активное внедрение отечественных и зарубежных рекомендаций по ведению пациентов с ВП, Американского торакального общества, 2007 и др., их использование предусматривает проведение комплексного обследования больного, включающего в том числе и дорогостоящие методы, например, компьютерную томографию легких, что делает их не всегда доступными в лечебных учреждениях нашей страны [1, 4]. В этом контексте особый интерес представляет рентгенодиагностика внебольничных пневмоний и их сопоставление с клинико-лабораторной картиной ВП у больных старше 60 лет. Гиподиагностика внеболь-ничных пневмоний составляет 10,5%, при этом в 26,5% случаев имеют место субъективные причины, такие как наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, на фоне которых рентгенологическая картина приобретает порой достаточно неожиданный вид [2, 3].
Методика исследования
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 126 больных в возрасте от 60 до 94 лет, поступавших в терапевтические отделения городской клинической больницы № 79 г. Москвы в 2006-2007 гг., которые впоследствии распределили на 2 группы:
I группа - это пациенты пожилого возраста (6074 года), - 58 чел, из которых у 4 впоследствии пневмония завершилась летальным исходом, и II группа больных - 68 человек старческого возраста (75 лет и старше), из которых у 16 больных пневмония завершилась летальным исходом. Все больные поступали в терапевтическое отделение с предварительным диагнозом «внебольничная пневмония». Критериями включения в группы исследования служили: степень тяжести пнев-
монии (средняя и тяжелая) и наличие сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным клинико-рентгенологического обследования, ВП была диагностирована у 93 больных. В I группе обследуемых пациентов ВП у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, была зафиксирована у 33 больных (56,8%), в то время как во II группе ВП на фоне ИБС с ХСН была зафиксирована у 60 больных (88,2%) случаев ВП (табл. 1).
Результаты исследования обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica v. 6.0 for Windows, разработки StatSoft Inc. (2001). В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и её стандартную ошибку (m). Средние значения в работе представлены в виде M±m.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что ВП на фоне сопутствующей ИБС, осложненной Хронической сердечной недостаточностью (ХСН), с одинаковой частотой встречалась среди мужчин (34,4%) и среди женщин (22,4%) в I группе обследуемых пациентов. Во II группе среди пациентов старческого возраста ВП на фоне ИБС, осложненной ХСН, чаще регистрировалась среди женщин - в 58,3% случаев по сравнению с мужчинами той же возрастной группы -в 30% случаев (табл.2).
Также было выявлено, что ВП на фоне сопутствующей ХОБЛ достоверно чаще встречается в I группе пациентов у 43,1% по сравнению с пациентами старческой группы 22% (р<0,05). В I исследуемой группе внебольничная пневмония чаще встречается среди мужчин (29,3% случаев) на фоне ХОБЛ, что может
Таблица I
Характеристика больных с внебольничными пневмониями
Пожилой возраст (I группа); n = 58 чел. Старческий возраст (II группа) ; n = 68 чел.
Патология ХОБЛ (84,4%) ХОБЛ и ИБС (56,8%) ИБС (88,2%) ХОБЛ и ИБС (79,4%)
Летальность 6,8% 20,5%
Распределение больных с ВП среди госпитализированных пациентов обследуемых групп с сопутствующей ИБС, осложненной ХСН, по полу и возрасту
Показатели Всего(п=126) Мужчины (п=54) Женщины (п=72)
Возраст < 75 лет 56,8% 34,4% 22,4%
Возраст > 75 лет 88,3% 30% 58,3%
Всего 73,8% 30,9% 42,8 %
Таблица 3
Распределение больных с ВП среди госпитализированных пациентов обследуемых групп с сопутствующей ХОБЛ
Показатели Всего(п=126) Мужчины (п=54) Женщины (п=72)
Возраст < 75 лет 43,1% 29,3% 13,8%
Возраст > 75 лет 22,% 10,3% 11,7%
Всего 32% 19% 12%
быть связано с таким важным фактором риска ХОБЛ, как курение (табл. 3).
Анализ рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекции выявил несколько вариантов рентгенологической картины: сегментарная инфильтрация - по типу сегментарной пневмонии, изолированные бронхопневмонические инфильтраты - по типу очаговой пневмонии, сливные инфильтраты - по типу полисегментарной пневмонии, множественные сливные инфильтраты - по типу крупноочаговой пневмонии, долевое поражение - по типу долевой пневмонии. Изучение особенностей клинической картины ВП в старшей возрастной группе позволяет отметить следующие особенности развития синдрома эндогенной интоксикации. Острое начало, сопровождающееся развитием лихорадки, имело место лишь у 66 пациентов всего (52,4%), при этом в I группе лихорадка встречалась у 41 человека (70,7%), в то время как во II группе лихорадка встречалась у 25 пациентов (36,7%). Озноб имел место у 43 пациентов (38,8%), при этом в I группе встречался у 26 пациентов (44,8%), во II группе - всего у 17 пациентов (25%). При этом общая слабость в I и II возрастной группе встречалась в 100% случаев, кашель с мокротой в I группе встречался в 87,9% случаев заболевания ВП, во II группе - в 98,5% случаев. Потливость имела место в 75,4% случая, при этом в I группе потливость встречалась в 100% случаев, во II группе -в 54,4% случаев. Одышка встречается в 93,6% случаев, при этом в I группе одышка встречается в 86,2% случаев, во II группе - в 100% случаев. Таким образом, при сравнительном анализе частоты проявления симптомов эндогенной интоксикации в пожилой и старческой возрастной группе обращает на себя внимание, что внебольничная пневмония у людей II группы не имеет выраженного начала и чаще всего проявляется кашлем с мокротой, одышкой и потливостью (93,5% случаев). Стертость клинических проявлений у больных старшей возрастной группы на фоне хронических
заболеваний органов дыхания и кровообращения приводит к тому, что остается нераспознанной на ранних сроках. Это приводит как к поздней госпитализации, так и к гиподиагностике, так как клиницисты трактуют резкое ухудшение состояния больных в рамках декомпенсации основного заболевания, что отражается на сроках назначения антибактериальной терапии. Характер мокроты изменяется также в зависимости от сопутствующей патологии. Например, в I группе пациентов при сопутствующей ИБС преимущественно встречается выделение слизистой мокроты (22,4%) в то время как слизисто-гнойная мокрота встречается в 8,6% случаев, гнойная мокрота - в 1,7% случаев, а кровохарканье -в 1,7% случаев. При сопутствующей ХОБЛ в этой же группе слизистый характер мокроты встречается уже всего в 12% случаев, но преобладает слизисто-гнойная мокрота, которая встречается в 33,8% случаев, гнойная мокрота встречается в 27,6% случаев. У II группы пациентов при сопутствующей ИБС слизистый характер мокроты встречается в 63,2% случаев, слизисто-гнойный характер мокроты - в 33,8% случаев, нет мокроты -в 1,5% случаев, гнойная мокрота встречается всего в 1,5% случаев, кровохарканья не зафиксировано. При сопутствующей ХОБЛ слизистая мокрота встречается в 1,5% случаев, в то время как слизисто-гнойная мокрота - в 30,8% случаев, гнойная мокрота - в 41% случаев. При сочетанной патологии ХОБЛ+ИБС слизистая мокрота встречается в 8,8% случаев, слизисто-гнойная мокрота - в 32,3% случаев, гнойная мокрота - в 7,3% случаев.
Анализ результатов общеклинического исследования крови выявил определенные отличия среди пациентов с пневмонией различных возрастных групп. У большинства больных во всех обследуемых группах в период разгара болезни имел место нейтрофиль-ный лейкоцитоз, однако и здесь имеют место весомые отличия. Анализ гемограмм у исследуемых пациентов с ВП выявил ряд следующих закономерностей:
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
увеличение лейкоцитов до 10х109/л с незначительным палочко-ядерным сдвигом характеризует легкое течение ВП и преимущественно встречается у пациентов более молодого возраста (I группы) в 27,5% случаев ВП; умеренный лейкоцитоз до 18х109/л, со значительным палочко-ядерным сдвигом и повышением СОЭ до 20-30 мм/час преимущественно встречается во II группе пациентов с сочетанной патологией - ХОБЛ+ИБС и составляет около 30% от всех случаев и характерен для среднетяжелого течения ВП у пациентов старческого возраста; наличие лейкоцитоза до 22х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и подъемом СОЭ до 30-40 мм/час встречается преимущественно с изолированным поражением бронхолегочной системы (ХОБЛ) у пациентов I группы в 8,6% случаев ВП и характерно для тяжелого течения ВП; появление лейкоцитоза до 25х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и СОЭ до 30-40 мм/час встречается приблизительно с одинаковой частотой как в I, так и во II группе обследуемых пациентов, данный вариант развития болезни характерен только при сопутствующем поражении бронхолегочной патологии (ХОБЛ) и характеризует течение ВП как крайне тяжелое. Традиционный стандарт клинико-инструментального обследования с ВП включал изучение показателей легочной вентиляции. При этом в остром периоде нормальные показатели вентиляционной функции были зарегистрированы лишь у 25% обследованных в I группе и у 15,7% во II группе. Нарушения по обструктивному типу на фоне ХОБЛ в I группе были зафиксированы в 30,6%, во II группе - в 39,6%, на фоне ИБС - в I группе - в 24,6%, во II группе - в 29,6%, по смешанному типу - в I группе нарушения были зафиксированы на фоне сочетания ХОБЛ + ИБС в 38,8% случаев, в то время как во II группе - на фоне сочетанной патологии - в 41,4% случаев. Наряду с выявлением жалоб и физикальным обследованием наиболее распространенной, «скрининговой» инструментальной методикой исследования сердечно-сосудистой системы у больных является электрокардиография. ЭКГ выполнялась всем больным сопоставляемых групп. Если нормальная ЭКГ в I группе исследуемых пациентов фиксировалась у каждого десятого больного, то во
II группе все ЭКГ-исследования были зафиксированы с различными изменениями. При этом наблюдалась следующая закономерность: более молодым пациентам I группы были присущи изменения ритма сердца (синусовая тахикардия, синусовая аритмия), синдром слабости синусового узла, внутрипредсердные блокады, атриовентрикулярные блокады различной степени выраженности. У пациентов II группы гораздо более частыми находками были признаки гипертрофии левого желудочка, а также гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, обусловленные вторичной легочной гипертензией вследствие наличия сопутствующей хронической бронхообструктивной патологии и хронической сердечной недостаточности.
Обсуждение
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы, которые определяют особенности течения внебольничных пневмоний на фоне сопутствующей патологии средечно-сосудистой и дыхательной системы у больных пожилого и старческого возраста, а именно:
У пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения (ИБС) в пожилом возрасте разви-
вается преимущественно очаговая пневмония. В более старшей возрастной группе чаще развивается крупноочаговая пневмония.
У пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания (ХОБЛ) характерно развитие сегментарной, полисегментарной, а также двухсторонней полисегментарной пневмонии (при этом развитие сегментарной пневмонии характерно для пациентов пожилого возраста, в то время как для более старшей возрастной группы пациентов характерно полисегмен-тарное поражение легочной ткани).
У пациентов как пожилого, так и старческого возраста, имеющих сочетание ХОБЛ и ИБС, наиболее характерным поражением легочной ткани является двухсторонняя очаговая, крупноочаговая пневмония, а также долевое поражение легочной ткани.
При сравнительном анализе частоты проявления симптомов эндогенной интоксикации обращает на себя внимание, что внебольничная пневмония у людей старческой возрастной группы не имеет выраженного начала, и стертость клинических проявлений у этих больных приводит к тому, что пневмония остается нераспознанной на ранних сроках.
Характер мокроты изменяется также в зависимости от сопутствующей патологии. В I группе пациентов при сопутствующей ИБС преимущественно встречается выделение слизистой мокроты, в то время как при сопутствующей ХОБЛ в этой же группе преобладает слизисто-гнойная и гнойная мокрота.
У II группы пациентов при сопутствующей ИБС слизистый характер мокроты встречается в подавляющем числе случаев. При сопутствующей ХОБЛ встречается преимущественно гнойная мокрота. При сочетанной патологии ХОБЛ+ИБС чаще всего встречается слизисто-гнойная мокрота.
6. Ранняя диагностика бронхообструктивного синдрома с помощью ФВД позволит вполне обоснованно приступать не только к этиотропной, но и к адекватной степени нарушений вентиляционной проводимости патогенетической терапии.
7. ЭКГ-исследования зафиксированы с различными изменениями у пациентов обеих групп. При этом более молодым пациентам I группы были присущи изменения ритма сердца, синдром слабости синусового узла, различные блокады. У пациентов II группы гораздо более частыми находками были признаки гипертрофии левого желудочка, простоянные формы фибрилляции предсердий, а также гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцев А. А., Романовских А. Г., Синопальников А. И. Новые возможности в лечении внебольничной пневмонии у взрослых // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 6. - С. 22-30.
2. Колпащиков И. Е. Клинико-рентгенологическая семиотика современных первичных внебольничных бактериальных бронхопневмоний // Пульмонология. - 2006. - № 8. - С. 11-15.
3. Чучалин А. Г., Цой А. Н., Архипов В. В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Часть I // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4. № 12. - С. 12-21.
4. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 1730-1754.
Поступила 04.08.2009
