Пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24 - 002: 612.67

ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.А. Игнатьев, Е.А. Киселева, И.А. Зарембо, Л.Н. Цветкова*, Т.А. Кочергина, В.Г. Конев*, А.К. Пендюрин*

НИИ пульмонологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. И.П. Павлова,

*Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург

Изучены частота и характер пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разныге причин в Госпитале для ветеранов войн. При анализе 1001 патологоанатомического исследования умерших в Госпитале в 2003—2004 гг. пневмония отмечена в 29,5% случаев. Средний возраст умерших — 80,3 года. Из 295 пневмоний

294 были осложнением основной патологии. Полиморбидность подтверждена данными патологоанатомического исследования: все

295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральный и коронарных сосудов; церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе; хронической обструктивной болезнью легких страдали 125 (42,37%) пациентов; хроническим бронхитом — 66 (22,37%); онкопатология подтверждена в 62 (21,02%) случаях. Наиболее высокий процент пневмоний быщ у тяжелых пациентов неврологических отделений. Преобладала двусторонняя пневмония (65,42%). Поражение двух долей и более было в 73,9% случаев. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладала очаговая пневмония (46,78%), сливная и абсцедиру-ющая пневмония — 16,61%. Пневмония как одна из непосредственный причин смерти имела важное значение в генезе летального исхода у 67,8% лиц пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: пневмония, пожилые, причина смерти Key words: pneumonia, elderly, casual of mortality

Среди причин смерти лиц пожилого и старческого возраста ведущее место занимает пневмония с ее широкой распространенностью, сложностью в диагностике, тяжелым течением.

Заболеваемость внебольничной пневмонией у лиц молодого и среднего возраста составляет 1 — 11,6 %о, а в возрастных группах старше 65 лет — 25—44%о. Нозокомиальная пневмония развивается у 0,5—1% больных, госпитализированных по поводу других заболеваний, а в отделениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 15—20%. Ежегодная заболеваемость пневмонией у лиц в старческом возрасте,

проживающих в домашних условиях, составляет 20—40 на 1000, находящихся в гериатрических учреждениях — 60—115 на 1000, а частота госпитальной пневмонии достигает 250 на 1000 населения [4].

Развитию пневмоний способствуют возрастные изменения: уменьшение подвижности грудной клетки, атрофия мышц; рост отрицательного внутриплеврального давления, способствующий перерастяжению альвеол (на фоне старческого кифоза); атрофические изменения слизистой оболочки бронхов с нарушением эвакуации мокроты и ухудшением бронхиальной проходимос-

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 6, 2008

ти, а также перибронхиальный склероз с деформацией дыхательных путей. Инволюционный иммунодефицит способствует повышению микробной колонизации слизистой оболочки бронхов. Все вышеперечисленное приводит к гипок-семии и способствует развитию бронхолегочной инфекции.

Важную роль играет местопребывание пожилого человека. По данным Л.И. Дворецкого (2001), колонизация слизистой оболочки дыхательных путей грамотрицательной флорой у пожилых в домашних условиях наблюдается в 6—9% случаев; у пожилых в интернатах — в 22%; у больных пожилого возраста, находящихся на стационарном лечении, — до 40% случаев.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне серьезной предшествующей патологии, такой, как хроническая обструктив-ная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность. В пожилом и старческом возрасте заболевания принимают ареактивное, но тяжелое и хроническое течение с частыми осложнениями. В клинической картине преобладают атипичные, малосим-птомные проявления с незначительной или вовсе отсутствующей температурной реакцией при острых воспалительных процессах. Не случайно в современной классификации пневмоний среди внебольничных выделяют пневмонии у лиц старше 65 лет. Это обусловлено не только особенностями возбудителей, но и своеобразием клинических проявлений заболевания в этом возрасте: одышка и кашель с отделением мокроты или без нее, слабость, тошнота, анорексия, боль в животе, расстройства сознания: апатия, заторможенность, другие изменения центральной нервной системы вплоть до сопорозного состояния. При этом часто отсутствуют типичные физикальные признаки заболевания. В 25% случаев отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается у 50—70% гериатрических больных вне-госпитальной пневмонией [1].

По данным МЗСР РФ, в 2003 г. от пневмонии умерли 44 000 человек (31 случай на 100 000 населения). Общее число заболевших за год составляет 350 000 человек, с летальным исходом — 11% пациентов. В структуре причин смертельных исходов от заболеваний органов дыхания на пневмонию приходится 43,9% [2]. Наибольшая летальность (30—70%) при нозо-комиальной пневмонии, однако у большого числа

пациентов при этом имеются тяжелые сопутствующие заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. Сложно определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с нозо-комиальной пневмонией. Атрибутивная летальность пациентов от этой пневмонии составляет 10-50% [3].

Целью исследования, проведенного сотрудниками лаборатории хронической обструктив-ной патологии легких НИИ пульмонологии совместно с врачами госпиталя для ветеранов войн, было определить частоту и характер пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, умерших в госпитале от разных причин.

При анализе 1001 протокола вскрытий пациентов, умерших в госпитале в течение 2003-2004 гг., выявили пневмонию в 29,5% случаев: среди женщин — в 110 (37,29%); среди мужчин — в 185 (62,71%) случаях. Средний возраст умерших — 80,3 года. Пневмония как основной диагноз (внебольничная билобарная плевропневмония с поражением верхней и средней долей правого легкого) была в одном случае: у 80-летнего мужчины с длительностью пребывания в пульмонологическом отделении менее суток. Из 295 пневмоний 294 были осложнением основной патологии. Полиморбидность основной патологии демонстрируют следующие данные па-тологоанатомического исследования:

• все 295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных и коронарных сосудов;

• церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе вскрытий;

• хроническая обструктивная болезнь легких была у 125 (42,37%) пациентов;

• хронический бронхит — у 66 (22,37%);

• онкопатология — в 62 (21,02%) случаях. Первый основной диагноз включал: сердечно-сосудистую патологию (церебральная сосудистая патология, ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей) — 209 (70,85%) случаев; онкопатология — 34 (11,53%) случая; хроническая обструктивная болезнь легких — 23 (7,80%). В сумме они составили 90,17% (266 случаев). Наиболее высокий процент пневмоний был у тяжелых пациентов неврологических отделений (табл. 1). Средний койко-день умерших составил 11,4. Распределение умерших больных от внебольничной и нозокомиальной пневмонии по отделениям представлено в табл. 2.

По локализации преобладала двусторонняя пневмония — 193 (65,42%); односторонняя была у 102 (34,58%) умерших: правосторонняя — у 70 (23,73%), левосторонняя - 32 (10,85%). Поражение двух долей и более наблюдалось в 217 случаях (73,9%). Морфологическая характеристика пневмоний представлена в табл. 3.

Причиной смерти 295 лиц пожилого и старческого возраста с пневмонией были:

• легочно-сердечная недостаточность с присоединившейся пневмонией — 142 (48,13%);

• атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая цереброваскулярная болезнь, инфаркт мозга — 52 (17,63%);

Таблица 1

Распределение пациентов, умерших от пневмонии, по отделениям (п = 295)

Таблица 2 Распределение пациентов, умерших от внебольничной и нозокомиальной пневмонии по отделениям (п = 295)

Таблица 3

Морфологическая характеристика пневмоний, п = 295

• легочно-сердечная недостаточность, раковая интоксикация, присоединившаяся пневмония — 31 (10,51%);

• легочно-сердечная недостаточность, смешанная интоксикация (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит) — 27 (9,15%);

• инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность — 19 (6,44%);

• тромбоэмболия легочной артерии — 14 (4,75%);

• другие причины — 10 (3,39%). Пневмония сыграла роль в генезе летального

исхода в 200 (67,8%) случаях:

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация (пневмония) — 142 (48,14%);

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация (онкопатология + пневмония) — 31 (10,51%);

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация смешанного характера (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит и др.) — 27 (9,15%)

ВЫВОДЫ

У лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в Госпитале для ветеранов войн, при анализе 1001 протокола па-тологоанатомического исследования выявлена пневмония в 29,5% случаев. Из 295 пневмоний 294 были осложнением основной патологии. Преобладала двусторонняя пневмония (65,42%). Поражение двух долей и более зафиксировано в 73,90%. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладала очаговая пневмония (46,78%). Сливная и абсцедирующая выявлена в 16,61% случаев. Пневмония как одна из непосредственных причин смерти имела важное значение в генезе летального исхода у 67,8% лиц пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батагов С.Я. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2004; 1: 22-27.

2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Под ред. Чучалина. М.: Атмосфера; 2005.

3. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М.; 2005.

4. Пневмония в гериатрической практике. Учебное пособие. Минск; 2005.

5. Пожилой больной. Под ред. Л.И. Дворецкого. М.: Издательский дом; 2001.

Поступила 23.03.2008

Морфологическая характеристика Пневмония

двусторонняя, п = 193, % правосторонняя, п = 70, % левосторонняя, п = 32, %

Мелкоочаговая Очаговая Сливная Абсцедирующая 74 (25,08) 88 (29,83) 23 (7,8) 8 (2,71) 19 (6,44) 41 (13,9) 6 (2,03) 4 (1,36) 15 (5,08) 9 (3,05) 7 (2,37) 1 (0,34)

Отделение Число Пневмо- о/

умерших ния, %

Неврологическое (острая пато- 112 37,97

логия: инсульт)

Неврологическое (хроническая 40 13,56

патология: цереброваскулярный

атеросклероз)

Пульмонологическое 38 12,88

Хирургическое 26 8,81

Гнойной хирургии 19 6,44

Другие 60 20,34

Отделение Число умерших Внеболь-ничная пневмония, % Нозокоми-мальная пневмония, %

Неврологическое 112 74 (66,07) 38 (33,93)

(острая патология)

Неврологическое (хро- 40 11 (27,5) 29 (72,5)

ническая патология)

Пульмонологическое. 38 28 (73,68) 10 (26,32)

Хирургическое 26 4 (15,38) 22 (84,62)

Гнойной хирургии 19 5 (26,32) 14 (73,68)

Другие 60 18 (30) 42 (70)