Пневмония в геронтологической практике – пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24 - 002

ПНЕВМОНИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ -ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В.Г. Лычев1, Е.Б. Клестер2

КГБУЗ Городская больница № 4, г. Барнаул

Представлены данные распространенности пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, у пациентов пожилого и старческого возраста. Персонифицированный подход к ведению пациентов с этой пневмонией с обязательным учетом и коррекцией сочетанной патологии у них позволит сократить срок госпитализации и улучшить прогноз.

Ключевые слова: пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, гериатрия

Key words: health care—associated pneumonia, geriatrics

Среди наиболее важных и неотложных задач медицинского сообщества в настоящее время особое значение приобретает решение комплекса проблем, связанных с увеличением числа граждан пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. По прогнозу ООН, к 2025 г. число лиц старше 60 лет превысит 1,2 млрд и составит 15% населения планеты [1]. Уже в настоящее время в возрастной структуре РФ доля лиц старше 60 лет приближается к 17% [2].

Пневмония относится к наиболее распространенным болезням у человека. Истинная заболе-

1 Лычев Валерий Германович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ. Тел.: (3852) 40-56-57.

2 Клестер Елена Борисовна, д-р мед. наук, доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ. Тел.: (3852) 40-56-57. E-mail: klester@bk.ru.

ваемость пневмонией в России, согласно расчетам, достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [3]. В настоящее время, согласно классификации пневмонии с учетом условий ее возникновения, помимо пневмоний внебольничных и нозокомиальных, выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи [4,5].

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, HCAP (healthcare-associated pneumonia) — новая категория пневмонии, что представляется весьма важным, поскольку для ее успешного предотвращения необходимы действия, предпринимаемые на различном уровне. Это понятие относится к пациентам с частым контактом со здравоохранением: проживание в домах престарелых, пребывание в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения - 14 сут и более, хронический диализ в течение 30 сут и более, предшествующее стационарное лечение (не менее 2 дней в течение 90 дней перед возникновением этой пневмонии, в том числе случаи оказания неотложной помо-

щи), амбулаторное наблюдение и лечение, в том числе инфузионная, химиотерапия, антибактериальная терапия (использование любого антибиотика более 48 ч) в течение 30 предшествующих дней, хирургические вмешательства (в том числе обработка раневой поверхности в домашних условиях), иммунодефицитные состояния/заболевания, что формирует высокий риск устойчивых инфекционных агентов [6,7].

По данным National Center for Health Statistics, заболеваемость внебольничной пневмонией пожилых людей в 2 раза выше, чем лиц молодого возраста; летальность при пневмонии больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах. Не случайно известный канадский врач конца XIX — начала XX столетия Уильям Ослер назвал пневмонию «другом стариков» [8].

Цель исследования: изучить у больных пожилого и старческого возраста распространенность, этиологию, особенности клиники, течения, лечения и исход пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения этих больных в условиях терапевтического отделения многопрофильного стационара.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в 70-коечном терапевтическом отделении КГБУЗ Городская больница № 4 г. Барнаула с диагнозом «пневмония» за период с сентября 2011 по декабрь 2012 гг. Вид пневмонии определялся согласно Российским национальным рекомендациям по внебольничной пневмонии (2010), ATS/IDSA (2005, 2007 гг.) [3,4]. Критерием исключения были пациенты с нозокомиальной пневмонией (Российские национальные рекомендации по нозо-комиальной пневмонии, 2009) [9].

Объем исследований включал общепринятые клинико-рентгенологические исследования: клинические признаки поражения верхних и нижних отделов дыхательных путей (по жалобам, самочувствию и физикальным данным), лабораторные показатели крови ( в том числе биохимические: определение в плазме крови уровня K; Na; Cl; мочевины, креатини-на, билирубина, глюкозы, активности АСТ и АЛТ), исследование системы гемостаза и мочи, рентгенограмма легких в 2 проекциях (на 3-4-й день заболевания). По показаниям — микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму, посев мокроты с определением концентрации возбудителя

(диагностически значимая концентрация 106 микроорганизмов в 1 мл мокроты и более, грибы — в титре 103 КОЕ/мл и более); методы функциональной диагностики: ЭКГ, спирография ^р^оапа^ег ST-95 Fu-с^а^ап§уо), эходопплерокардиография (<«УТУМ — 7» ОЕ, США) по стандартным методикам. У пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности определяли газы артериальной крови. В случае летального исхода анализировались данные протоколов патологоанатомического исследования.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ «Ехсе1-4». Статистическую значимость различия средних определяли по критерию Стьюдента, при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находились 1089 больных пневмонией, которые включались в исследование по мере поступления. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, диагностирована у 251 (23%) больного (I группа), внеболь-ничная пневмония — у 838 (77%) (II группа) (р< 0,001).

В основу клинической группировки больных по возрасту положена периодизация возраста человека, принятая на Международном симпозиуме геронтологов (1963). Больные были распределены на 5 групп. К группе лиц молодого возраста были отнесены пациенты в возрасте 18—44 лет, к группе среднего возраста — 45—59 лет, пожилого — 60—74 лет, старческого — 75—89 лет, долгожители — 90 лет и более (табл. 1).

При группировке по полу (см. табл. 1) группы составили преимущественно больные мужского пола (61,4—53,1%). Преобладающее число больных I группы (88,4%) составили лица пожилого и старческого возраста, контингент больных II группы был представлен в основном лицами молодого и среднего возраста (56,2%).

Основу сочетанной легочной патологии составила хроническая обструктивная болезнь легких, кардиальной — нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность и артериальная гипертензия, болезней мочеполовой системы — аденома предстательной железы, пиелонефрит и киста почек, болезней органов пищеварения — хронический гастрит. На фоне пневмонии хронические заболевания легких обострились в 3/4 наблюдений, удлиняя срок разрешения пнев-

Таблица 1

Распределение анализируемых групп больных по полу и возрасту

Группы Пол Возраст, годы

муж жен 18—44 45- 59 60—74 74—90 старше 90

I, П, % 154 61,4 97 38,6 8 3,2 21 8,4 108 43,0 107 42,6 7 2,8

II, П, % 445* 53,1 393* 46,9 200* 23,9 271* 32,3 194* 23,2 173* 20,6

Примечание. * — статистически значимые различия (р < 0,05) между группами I и II.

монии и стационарного лечения больных; обострение сердечно-сосудистой патологии на фоне пневмонии отмечено у каждого 3-го больного, однако именно с ней связана большая часть неотложных клинических состояний и трудности дифференциальной диагностики пневмонии (табл. 2).

При изучении анамнеза установлено, что 138 (55%) пациентов I группы принимали антибактериальные препараты в среднем 5,1 ± 1,3 дня в течение 30 дней, предшествующих госпитализации: по поводу обострения хронических бронхо-легочных заболеваний — 45 (32,6%) больных, хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы — 60 (43,5%), обострения и/или возникновения носоглоточных инфекций — 21 (15,2%), в связи с эрадикационной терапией в амбулаторных условиях — 12 (8,7%). Находились на стационарном лечении более 2 сут в течение предшествующих 90 дней — 129 (51,4%) пациентов I группы (по поводу обострения хронических бронхолегочных болезней — 49 (38%), ухудшения в течение сердечно-сосудистых заболеваний — 75 (58,1%), травм — 5 (3,9%)), хирургические вмешательства (в том числе обработка раневой поверхности в амбулаторных условиях) — 19 (7,6%), проживали в доме престарелых — 4 (1,6%). Обращает внимание, что у каждого 5-го больного выявлено два классификационного критерия пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, и более.

Длительность заболевания до обращения за врачебной помощью составила 4,8 ± 0,12 дня у больных I группы и 3,3 ± 0,11 дня у пациентов II (р < 0,05). По-видимому, поздняя обращаемость и госпитализация пациентов I группы связаны как с атипичной клинической картиной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста, так и с неадекватной оценкой своего со-

стояния больными с полиморбидной патологией. У каждого 3-го больного I группы одышка была одним из основных (а иногда и единственным) проявлений пневмонии. У 212 (84,5%) больных клинические симптомы пневмонии при наличии легочного инфильтрата по физикальным, рентгенологическим и лабораторным данным были смазаны и замаскированы клиникой основного заболевания, выраженностью дыхательной и сердечной недостаточности. У этих пациентов определялась диссоциация между наличием выраженного интоксикационно-воспалительного синдрома и отсутствием характерных симптомов пневмонии, так кашель отсутствовал у 47 (18,7%) больных, а у 63 (25,1%) он был мало продуктивным, боль в груди отмечалась у 33% пациентов,

Таблица 2

Сопутствующая патология в группах больных

I группа II группа

Сопутствующая патология абс. % абс. %

число р ± т число р ± т

Болезни органов дыхания (искл. пневмонию) 155 61,7 3,07 286 34,1 1,64*

Нарушения ритма сердца 139 55,4 3,14 161 19,2 1,36*

Хроническая сердечная недостаточность 219 87,3 2,10 229 27,3 1,54*

Артериальная гипертензия 141 56,2 3,13 331 39,5 1,69*

Болезни органов пищеварения 132 52,6 3,15 347 41,4 1,70*

Болезни органов мочеполовой 121 48,2 3,15 215 25,7 1,51*

системы

Примечание.* — статистически значимые различия (р < 0,05) между группами I и II.

учащение дыхания в покое — у 135 (53,8%). Низкочастотные хрипы выслушивались у 74 (29,5%) пациентов, высокочастотные — у 96 (38,2%), их сочетание — у 81 (32,3%), крепитация, шум трения плевры — у 59 (23,5%).

При рентгенологическом исследовании у 104 (41,4%) больных I группы определялась двусторонняя инфильтрация нижних долей, у 92 (36,7%) пациентов инфильтрация была справа, в том числе у 73 — в пределах одной доли, у 16 — в пределах двух долей, у 3 пациентов — тотальная инфильтрация; реже пневмония возникала в левом легком — у 55 (у 43 — в нижней доле).

Клиническая картина пневмонии у пациентов II группы характеризовалась наличием ее типичных клинико-лабораторных симптомов: кашель с отделением гнойной или слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, физикальные признаки легочного инфильтрата (ослабленное голосовое дрожание, укороченный перкуторный звук, ослабленное дыхание, крепитация), лихорадка, наличие белков острой фазы воспаления в крови, уровень которых соответствовал объему поражения.

При определении тяжести внебольничной пневмонии, согласно модифицированной шкале Британского торакального общества CURB-65, у больных I группы она чаще имела 3 балла и более (у 99—39,4%), у больных II группы — 2 балла (у 526—62,6%; p < 0,05). Таким образом, у пациентов I группы чаще возникала необходимость неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Аналогичные данные получены при использовании шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) — определяли 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливался индекс тяжести пневмонии (PSI — pneumonia severity index), согласно которому прогнозировался риск летального исхода и рекомендовалось место лечения.

Сохранялась тенденция к увеличению риска летального исхода у пациентов I группы — больные с риском V класса (т. е. максимальная вероятность летального исхода) составляли 23,5%, во II группе таких больных было лишь 8,9% (р < 0,05). В то же время среди пациентов II группы число больных, нуждающихся в амбулаторном наблюдении (риск I и II класса), было больше (30,8 против 12,7%; р < 0,05).

Степень дыхательной недостаточности оценивали по показателям РаО2 (мм рт. ст.) и Sa02 (%). Острая дыхательная недостаточность (ОДН) диагностирована у 135 (53,8%) больных I группы и у 303 (36,2%) пациентов II (р < 0,05). Дыхательная недостаточность III степени чаще отмечалась у больных I группы — у 49 (36,3%; р< 0,05), I степени — у больных II группы (14,5%; р < 0,05). У больных с ОДН II степени не было статистически значимых различий в группах.

Признаки синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) [10], к критериям которого относили 2 параметра и более: а) температура тела 38°C и выше или 36°C и ниже; б) ЧСС — 90 в минуту и более; в) частота дыхания более 20 в 1 минуту или РаСО2 — 32 мм рт. ст. и менее; г) лейкоциты более 12 000 или менее 4000, палоч-коядерные более 10% отмечены у 197 (78,5%) больных I группы и у 361 (43,1%) пациента II. Тяжесть синдрома определяли числом имеющихся признаков нарушения функции органов у данного пациента. Среди пациентов I группы тяжелая степень диагностирована у 57,3%, среди пациентов II группы чаще определялась умеренная и средняя степень тяжести SIRS (43,1 и 31,6% соответственно; р < 0,05).

Отклонение от нормы лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена при воспалении легких у пожилых пациентов меньше выражено, чем у пациентов моложе 60 лет. В то же время повышение уровня мочевины в крови было более характерно для пожилых пациентов.

Возбудителями пневмонии у больных I группы были грамотрицательные бактерии: синегной-ная палочка — у 27 (10,7%) и грибы рода Candida — у 18 (7,2%), у 206 (82,1%) пациентов возбудителя определить не удалось.

В мокроте у больных II группы преобладал рост грамположительной микрофлоры (Str. ртu-moniae — у 114 (13,6%), Staph. аureus — у 34 (4,1%)), грамотрицательная микрофлора (бактерии рода Klebsiella pneumoniae — у 23 (2,7%), грибы рода Candida albicans были у 11 (1,3%)). У 656 (78,3%) пациентов возбудителя определить не удалось.

Из легочных осложнений у больных I группы чаще обнаруживались экссудативный плеврит — у 67 (26,7%) и деструкция легочной ткани — у 21 (8,4%).

Антибактериальная терапия у пациентов I группы проводилась эмпирически с использованием сочетаний антибиотиков (полусинтетические пенициллины, макролиды). При безуспешности изначальной эмпирической терапии в последующем были назначены у 137 (54,6%) респираторные фторхинолоны в/в + цефтриак-сон в/в, у 49 (19,5%) — цефтриаксон в/в + макролиды в/в.

В лечении пациентов II группы наиболее эффективными антибактериальными препаратами оказались амоксициллин/клавуланат в/в, цефт-риаксон в/м в комбинации с макролидами. Смена антибактериальной терапии по причине неэффективности потребовалась у 116 (13,8%) пациентов.

Летальный исход наступил у 3 (1,2%) больных I группы при наличии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации (СД + ХСН). При патологоанатомическом исследовании обнаружено наличие грамотрицательной флоры ( Pseudomonas aeruginosa).

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов составила в I группе 16,7 ± ± 2,6 дня, во II — 14,2 ± 1,9 дня (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

Проведенный анализ позволяет выделить пневмонию, связанную со здравоохранением, как категорию пневмонии, которая диагностируется преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста. Условия возникновения формируют структуру возбудителей с преобладанием грамотрицательной флоры при распространенности лекарственно-устойчивых штаммов, что влияет на прогноз. Более тяжелое течение пневмонии при увеличении длительности госпитализации требует внимания к данной категории пациентов и адекватной антибактериальной терапии. Персонифицированный подход к

ведению пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, пожилого и старческого возраста с обязательным учетом и коррекцией сочетанной патологии позволит сократить срок пребывания на госпитальной койке и улучшить прогноз у них.

ЛИТЕРАТУРА

1. Population Ageing and Development 2012 /Wallchart. (ST/ESA/SER.A/323 Sales No. E. 12.XIII.6). http:// www.un.org/esa/population/publications/2012PopAgeing Dev_Chart/2012AgeingWallchart.html.

2. Горшунова Н. Старение без старости // Медицинская газета. 2012. № 96.

3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Пособие для врачей. М., 2010. 83 c.

4. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171, № 4. P. 388-416.

5. Kollef M.H., Zilberberg M.D., Shorr A.F., Vo L., Schein J., Micek S.T., Kim M. Epidemiology, microbiology and outcomes of healthcare-associated and community-acquired bacteremia: a multicenter cohort study // J. Infect. 2011. Vol. 62, № 2. P. 130-135.

6. Seymann G.B., Di Francesco L., Sharpe B., Rohde J., Fedullo P., Schneir A., Fee C., Chan K.M., Fatehi P., Dam T.T. The HCAP gap: differences between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 49, № 12. P. 1868-1874.

7. Chalmers J.D., Taylor J.K., Singanayagam A., Fleming G.B., Akram A.R., Mandal P., Choudhury G., Hill A.T. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study // Clin. Infect Dis. 2011. Vol. 53, № 2. P. 107-113.

8. Derek А.С. Is Pneumonia Still the Old Man's Friend? Reply // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. Р. 1492.

9. Нозокомиальные пневмонии у взрослых. Российские национальные рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанд. М., 2009. 91 с.

10. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS // JAMA. 1992. Vol. 268. № 24. Р. 3452-3455.

Поступила 18.02.2013