CC BY
17
внешней среды, даже в случаях аутоиммунных патизменений, пуск происходит извне. Позднее или одновременно включаются нейрогу-моральные влияния с положительными или отрицательными последствиями для сердечной деятельности, когда может возникнуть ХСН. Потому нейрогуморальная теория ХСН является недостаточно верной. В этой теории, удобной Фарминдустрии для продвижения товаров в настоящее время, ставятся неправильно акценты, упускаются главные и первичные патизменения кардиомиоцитов, что сказывается на лечении ХСН. Когда базисной терапией необходимо нормализовать функции клеток сердца, а дополнительно воздействовать на негативные нейро-гуморальные влияния.
В полиорганной патологии позднего возраста часто на первых ролях выступают ХСН и хроническая НК различных органов и систем человека. Наиболее адекватный и оптимальный подход в лечении улучшит качество и продолжительность жизни в позднем возрасте только при точном и правильном понимании нарушений сердечной деятельности и кровообращения.
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКРДИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Т.А. Федорова, Л.И. Алейникова, О.Н. Левина, Е.А. Дерман
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В настоящей работе представлен анализ 100 случаев ИЭ у пациентов, поступивших в ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2000 по 2006 гг. Были изучены каналы госпитализации, направительные диагнозы скорой помощи и врачей поликлиники, предшествующее поражение сердца, локализация вегетаций, особенности клинической картины, частота и характер осложнений, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, своевременность установки диагноза, особенности антибактериальной терапии и исходы заболевания.
Результаты исследования позволили выявить некоторые особенности течения инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с другими возрастными группами. Данные пациенты составили 60% общего числа больных с эндокардитом. В этой группе больных наблюдалось 52% мужчин и 48% женщин. У пациентов преобладала вторичная форма заболевания (64% случаев). Первичный ИЭ в данной возрастной группе встречался почти вдвое реже, чем в других. У 32% больных установленной причиной заболевания явились инвазивные вмешательства (оперированный кишечник, предстательная железа, длительно функционирующий куби-тальный катетер, установка электрокардиостимулятора). В клинической картине этих пациентов высокая лихорадка наблюдалась в 32%, геморрагический синдром и кожные проявления - в 40%. Более чем в половине случаев (56%) течение заболевания осложнилось тромбо-эмболическими осложнениями, причем у 24% больных - в систему легочной артерии, еще в 12% - в коронарные артерии, в 12% - в сосуды головного мозга, в 8% - в артерии верхних конечностей. Возникновение или нарастание сердечной недостаточности определялось в 72% случаев. В структуре клапанных поражений преобладала митральная локализация (40%), у 32% выявлены вегетации на аортальном клапане; более, чем у трети больных диагностировано поражение правых камер сердца или нескольких клапанов. 40% пациентов рекомендовано оперативное лечение. Внутрибольничная летальность в данной группе больных составила 28%.
Знание особенностей течения ИЭ у больных пожилого и старческого возраста может способствовать своевременной диагностике, рациональному использованию этиотропной терапии, предупреждению осложнений и улучшению прогноза заболевания.
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕРИАТРИИ
ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ОТ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ И ВОЗРАСТА
П.А. Воробьев, М.С. Смирнова, М.В. Авксентьева
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва
Целью исследования явилась оценка качества жизни, связанного со здоровьем, больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести заболевания и возраста.
Материал и методы. Опрошены 219 амбулаторных пациентов бронхиальной астмой в 10 центрах РФ. Использован общий многоаспектный международный опросник EuroQol-5D. Больные отмечали нарушения по 5 составляющим (передвижение в пространстве, самообслуживание, повседневная активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия), по каждой из которых предусмотрено три уровня нарушений. На 100-бальной визуально-аналоговой шкале делалась отметка, отражающая качество жизни пациента на текущий момент.
Результаты и обсуждение. Опрошены 219 амбулаторных больных 18-74 лет, средний возраст 47,2 ± 13,2 года, из них 64 мужчины и 155 женщин. 1-ю группу составили 113 пациентов астмой средней тяжести, 2-ю - 106 пациентов тяжелой астмой. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу. Нарушения в состоянии качества жизни по всем шкалам при тяжелой астме встречались достоверно чаще, чем при астме средней тяжести (p = 0,000). При тяжелой астме проблемы с передвижением в пространстве имели 93 пациента - 87,7% (при астме средней тяжести 64 пациента - 56,6%); проблемы с повседневной активностью 102 пациента - 96,2% (при астме средней тяжести 78 пациентов - 69,0%). Отмечали дискомфорт (боль) 95 больных тяжелой астмой - 83% (58 больных астмой средней тяжести - 51,3%); изменения настроения в виде тревоги либо депрессии 89 пациентов тяжелой астмой - 84% (60 астмой средней тяжести - 53,1%). Реже встречались проблемы с самообслуживанием - у 52 пациентов тяжелой астмой - 49,1% (16 пациентов астмой средней тяжести - 14,2%). Средний балл состояния здоровья по визуально-аналоговой шкале больных тяжелой астмой (48,0 ± 15,4 балла) был значимо ниже (p = 0,000), чем при астме средней тяжести (64,9 ± 15,4). При средне-тяжелой астме средний балл состояния здоровья 22 пожилых больных 60-74 лет (54,3 ± 15,1 балла) достоверно не отличался от такового у пациентов 40-59-летнего возраста (56,5 ± 14,8). Значимо выше оценили свое здоровье больные 18-39 лет (65,9 ± 12,0).
Заключение. Нарушения в состоянии качества жизни по всем шкалам при тяжелой астме встречались достоверно чаще, а средний балл состояния здоровья по 100-бальной шкале-термометру (48,0 ± 15,4 балла) был ниже, чем при астме средней тяжести (64,9 ± 15,4). При средне-тяжелой астме средний балл состояния здоровья пожилых респондентов (54,3 ± 15,1 балла) достоверно не отличался от такового у пациентов 40-59-летнего возраста (56,5 ± 14,8) и был ниже по сравнению с пациентами 18-39 лет (66,9 ± 12,0).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ
А.А. Зайцев
Ггосударственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва
Цель исследования: анализ актуальной практики антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов старших возрастных групп ( > 60 лет).
Методы: Проанализирован 31 случай ВП у госпитализированных пациентов (средний возраст 62,3 ± 4,5 года) по поводу нетяжелой ВП (PSI < 90); среди них 10 женщин и 21 мужчина.
Результаты исследования: Антибиотикотерапия нетяжелой ВП у пациентов старших возрастных групп характеризуется большим количеством применяемых антибиотиков. Безусловным лидером в качестве препарата выбора явился линкомицин, применявшийся у
19,4% больных. Часто назначались цефотаксим, цефтриаксон и цефазолин (монотерапия) - по 6,5% случаев каждый. Ципрофлокса-цин, азитромицин и гентамицин применялись в 3,2% случаев, соответственно. Различная комбинированная терапия назначалась в 48,4%, при этом в подавляющем числе случаев (62,9%) в схемах антибиотикотерапии опять присутствовал линкомицин. Антибиотики применялись, как правило, внутримышечно - 90,3%, в 6,4% случаев - внутривенно и лишь в 2,3% случаев - внутрь.
Клиническая эффективность существующей практики антибиотикотерапии нетяжелой ВП у пациентов старше 60 лет составила 77,4%. Среднее время рентгенологического разрешения пневмонии составило 16,1 ± 5,9 дней, а средняя длительность нахождения больного в стационаре 21,3 ± 9,1 дня. На фоне «массированной» комбинированной терапии у 8 (25,8%) больных наблюдались нежелательные явления. Повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) - 4 (12,9%) пациента, эозинофилия - у 2, диарея - в одном случае, образование постиньекционной гематомы ягодичной области - у одного пациента.
Таким образом, реальная практика антибиотикотерапии нетяжелой ВП у пациентов старших возрастных групп в ряде случаев не соответствует современным требованиям отечественных и международных рекомендаций, изобилует достаточным количеством ошибок и, как следствие, малоэффективна (77,4%). Серьезными ошибками являются: 1) назначение гентамицина, линкомицина и цефазолина -препаратов, неактивных в отношении пневмококка. 2) Нерациональная комбинированная антибиотикотерапия (48,4%), необоснованность применения которой повышает риск развития нежелательных явлений, способствует росту резистентности и существенно увеличивает затраты на лечение. 3) Устойчивая практика применения антибиотиков в парентеральной лекарственной форме (90,4%), что приводит к риску развития постинъекционных осложнений, повышению рабочей нагрузки на медицинский персонал и также увеличивает стоимость лечения.
ПНЕВМОНИИ И ПОЛИМОРБИДННЫЙ ФОН У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, УМЕРШИХ ОТ РАЗНЫХ ПРИЧИН В ГОСПИТАЛЕ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН
Е.А. Киселева, В.А. Игнатьев, И.А. Зарембо, А.Н. Кокосов, Цветкова*, Т.А. Кочергина*, В.Г. Конев*
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,
*Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург
Трудности при диагностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте объясняются полиморбидностью патологии и стертостью клинических проявлений.
Цель исследования: анализ сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста с развившейся пневмонией по данным аутопсий.
Материалы и методы: 295 протоколов аутопсий пациентов с развившейся пневмонией, умерших в Госпитале для ветеранов войн (ГВВ) в течение 2003-2004 гг.: мужчины - 185 (62,71%), женщины - 110 (37,29%). Средний возраст умерших - 80,3 года.
Полученные результаты: Анализ 295 протоколов аутопсий пациентов с развившейся пневмонией, умерших в ГВВ в течение 2003-2004 гг. показал, что пневмония, как основной диагноз (внебольничная билобарная плевропневмония с поражением верхней и средней долей правого легкого), была зафиксирована в одном случае: у 80-летнего мужчины, поступившего на пульмонологическое отделение, с длительностью пребывания в стационаре менее суток. Из 295 пневмоний 294 являлись осложнениями основной патологии. Полиморбидность основной патологии демонстрируют следующие данные: все 295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных и коронарных сосудов; церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе аутопсий; хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдали 125 (42,37%) умерших пациентов; хроническим бронхитом (ХБ) - 66 (22,37%); онкопатология подтверждена в 62 (21,02%) случаях.
Первый основной диагноз включал: сердечно-сосудистую патологию (церебральная сосудистая патология, ИБС, атеросклероз нижних конечностей) - 209 (70,85%) случаев; онкопатологию - 34 (11,53%) случая; ХОБЛ - 23 (7,80%) случая. В сумме они составили 90,17% (266 случаев).
Заключение: Развитие пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в ГВВ, протекало на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как церебральная сосудистая патология, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, ХОБЛ, а также сахарный диабет, циррозы печени, хроническая почечная недостаточность.
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, УМЕРШИХ ОТ РАЗНЫХ ПРИЧИН В ГОСПИТАЛЕ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН
Е.А. Киселева, В.А. Игнатьев, И.А. Зарембо, А.Н. Кокосов, Цветкова*, Т.А. Кочергина*, В.Г. Конев*
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,
*Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург
Среди причин смерти лиц пожилого и старческого возраста пневмонии занимают одно из ведущих мест и характеризуются широкой распространенностью, сложностью в диагностике, отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.
Цель исследования: выявить частоту и характер пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в Госпитале для ветеранов войн (ГВВ).
Материалы и методы: 1001 протокол аутопсий пациентов, умерших в ГВВ в течение 2003-2004 гг. от разных причин.
Полученные результаты: Анализ 1001 протокола аутопсий пациентов, умерших в ГВВ в течение 2003-2004 гг. выявил пневмонию в 29,5%: среди женщин в 110 (37,29%) случаях; среди мужчин показатель был выше в 1,7 раза - 185 (62,71%) случаев. Средний возраст умерших составил 80,3 года. Из 295 пневмоний 294 являлись осложнениями основной патологии. По локализации преобладали 2-сто-ронние пневмонии - 193 (65,42%); односторонние пневмонии выявлены у 102 (34,58%) умерших: из них - правосторонние - 70 (23,73% от 295), левосторонние - 32 (10,85% от 295).
Поражение 2-х и более долей зафиксировано в 218 случаях (73,90%): 193 - двухсторонние пневмонии (из них в 17 случаях отмечено поражение более 2 долей), в 17 случаях выявлено правостороннее поражение, в 8 - левостороннее поражение.
Заключение: Анализ 1001 протокола аутопсий умерших больных пожилого и старческого возраста в Госпитале для ветеранов войн, страдавших различными заболеваниями, выявил пневмонию в 29,5% случаев. Из 295 пневмоний 294 являлись осложнениями основной патологии. Преобладали 2-сторонние пневмонии, имевшие место в 65,42%. Поражение 2-х и более долей зафиксировано в 73,90%. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладали очаговые пневмонии (46,78%). Сливные и абсцедирующие выявлены в 16,61%. Пневмония, как одна из непосредственных причин смерти, имела важное значение в генезе смерти у 67,80% лиц пожилого и старческого возраста.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЫЯВЛЕННЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ
ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙ
Е.А. Киселева, В.А. Игнатьев, И.А. Зарембо, А.Н. Кокосов, Цветкова*, Т.А. Кочергина*, В.Г. Конев*
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
*Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург
У пациентов пожилого и старческого возраста имеются тяжелые сопутствующие заболевания, и пневмония зачастую не является непосредственной причиной смерти. При этом сложно бывает определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с пневмонией.
Цель исследования: анализ непосредственных причин смерти у лиц пожилого и старческого возраста с развившейся пневмонией по данным аутопсий.
Материалы и методы: 295 протоколов аутопсий пациентов с развившейся пневмонией, умерших в Госпитале для ветеранов войн (ГВВ) в течение 2003-2004 гг.: мужчины - 185 (62,71%), женщины - 110 (37,29%). Средний возраст умерших - 80,3 года.
Полученные результаты: Анализ 295 протоколов аутопсий показал, что непосредственными причинами смерти лиц пожилого и старческого возраста с выявленными пневмониями являлись: легочно-сердечная недостаточность (ЛСН) с присоединившейся пневмонией - 142 (48,13%); атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая церебро-васкулярная болезнь, инфаркты мозга - 52 (17,63%); ЛСН и раковая интоксикация - 31 (10,51%); ЛСН, смешанная интоксикация (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит) - 27 (9,15%); инфаркты миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность - 19 (6,44%); тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 14 (4,75%); другие причины- 10 (3,39%). Пневмония сыграла роль в генезе смерти в 200 (67,80%) случаях: ЛСН + интоксикация (пневмония) - 142 (48,14%); ЛСН + интоксикация (онкопатология + пневмония) - 31 (10,51%); ЛСН + интоксикация смешанного характера (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит и др.) - 27 (9,15%).
Заключение: У лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в ГВВ в течение 2003-2004 гг., пневмонии протекали на фоне полиморбидной основной патологии. Ведущей непосредственной причиной смерти среди изученной группы лиц пожилого и старческого возраста явилась развившаяся ЛСН с присоединившейся пневмонией (48,13%). Пневмония, как одна из непосредственных причин смерти, имела важное значение в генезе смерти у 67,80% лиц пожилого и старческого возраста.
К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА ПРИ СОЧЕТАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ
И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский государственный медицинский университет, Центр реабилитации областного госпиталя ветеранов войн;
ГКБ № 6, г. Саратов
Цель работы - эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование структурно-функционального состояния сердца и давления в легочной артерии у пожилых больных, страдающих комбинацией бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), для подтверждения у них хронического легочного сердца (ХЛС).
Объект и методы исследования. В исследование включено 22 больных с сочетанием БА и ХОБЛ в возрасте от 60 до 80 лет с разной выраженностью симптоматики ХЛС. Использовались эхокардиограф SIM 5000 plus и SONOS 1000 допплероэхокардиограф в М- и В-режимах. Исследование правых камер сердца проводилось апикальным и субкостальным доступами с определением размера правого предсердия (ПП), правого желудочка (ПЖ). Фиксировались конечные систолический, диастолический размеры левого желудочка (ЛЖ), фракции изгнания (ФИ) и среднее давление в легочной артерии (СДЛА).
Результаты. Установлено, что нарушение диастолической функции ПЖ является наиболее ранним ультрасонографическим признаком формирования ХЛС. Оно выявлено у 5 пациентов, при этом ФИ у них и ПЖ, и ЛЖ оставалась в пределах нормы (соответственно 62,4 ± 2,3%, 63 ± 1,9%). Увеличение ПП обнаружено у 8 больных, ПЖ - у 9. Дилатация правых отделов сердца не всегда сопровождалась гипертрофией ПЖ. Одновременно гипертрофия и дилатация ПЖ имелись у 5 больных. Только гипертрофия ПЖ - у 2. Изменения левых отделов сердца наблюдались у 3 больных с сопутствующей артериальной гипертензией. Повышение СДЛА установлено у 19 больных, оно относительно невысокое (39,6 ± 2,2 мм рт. ст.), несмотря на значительные у некоторых больных изменения правых отделов сердца.
Выводы. ЭхоКГ является высокоинформативным неинвазивным методом верификации ХЛС у пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанием БА и ХОБЛ. Ранним критерием ХЛС служит диастолическая дисфункция ПЖ, более поздним - его гипертрофия и дилатация.
РОЛЬ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ
И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский государственный медицинский университет, Центр реабилитации областного госпиталя ветеранов войн;
ГКБ № 6, г. Саратов
Цель работы - изучение особенностей течения, терапии бронхиальной астмы (БА) при комбинации ее с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью (ГЭРБ) у поздновозратных лиц.
Объект и методы. Наблюдалось 57 больных БА поздних возрастов (средний возраст 72 ± 1,3 г.) различной степени тяжести в фазе обострения, у которых одновременно имелось усиление симптоматики ГЭРБ. Наряду с общеклиническим обследованием проводились спирометрия, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка с барием. Помимо базисной терапии бА назначались антациды, церукал 30 мг/сут., омез 40 мг/сут. Действенность терапии отслеживалась через 3 недели.
Результаты. У всех пациентов легочные симптомы преобладали над диспептическими. При этом у 4 больных установлена эндоскопически-негативная ГЭРБ, у 44 - катаральный эзофагит, у 5 - поверхностные линейные, у 3 - глубокие округлые эрозии, у 1 - язва нижней 1/3 пищевода. Купирование обострения ГЭРБ способствовало регрессии проявлений БА вплоть до полного отказа от бронходила-таторов в режиме «по требованию» у 6 больных, до существенного снижения кратности их приема в этом режиме - у 34 пациентов.
Выявлен ряд особенностей клиники БА, сочетающейся с ГЭРБ. Дебют БА в позднем возрасте имел место у 47 больных; преобладание ночной респираторной симптоматики - у 39; отсутствие наследственной отягощенности - у 48; отсутствие указаний в анамнезе на инфекционную обусловленность обострений - у 43; осиплость голоса, першение в горле за счет кислотного ларингофарингита - у 17; гиперсаливация - у 19; подмена типичного удушья его эквивалентом (заложенность, «ком» в груди) - у 10 пациентов.
Выводы. У подавляющего числа геронтов с сочетанием БА и ГЭРБ (у 40 из 57) дестабилизация в течении ГЭРБ имела патогенетическую значимость для обострения БА. Использование у них антацидов, церукала 30 мг/сут., омеза 40 мг/сут. наряду с базисной терапией БА обеспечило наступление убедительной клинической ремиссии БА в трехнедельный срок. БА при этом отличалась некоторыми клиническими особенностями: превалированием ночной симптоматики, сочетанием с кислотным ларингофарингитом, подменой типичного удушья его эквивалентами - чувством заложенности, «кома», «кола» в грудной клетке, редкой инфекционной обусловленностью обострений БА.
ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ПОЖИЛЫХ З.Ф. Михайлова
Московский государственный медико-стоматологический университет
Хронический кашель у пациентов пожилого и старческого возраста представляет сложную диагностическую проблему, так как нозологический спектр, лежащий в его основе, весьма широк и включает не только заболевания легких, но и внелегочные патологические процессы. Правильность и глубина понимания этого симптома являются залогом корректного диагноза и эффективно проведенного лечения.
На сегодняшний день известно более 100 возможных причин кашля, среди которых, помимо заболеваний бронхо-легочной системы, - ЛОР-патология (синусит с синдромом постназального затека, фарингит, ринит), заболевания желудочно-кишечного тракта (главным
образом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ), патология со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся развитием сердечной недостаточности. Примерно у четверти пожилых пациентов с хроническим кашлем удается установить наличие нескольких патологических состояний или заболеваний, каждое из которых в отдельности может обусловить появление этого симптома.
Наибольшие трудности вызывает диагностика хронического кашля, не сопровождающегося изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки. Анализ причин длительного кашля показал, что он был обусловлен чаще всего (по мере убывания частоты) синуситом, сопровождавшимся синдромом постназального затека, бронхиальной астмой (БА), сочетанием бронхиальной астмы и синусита, хроническим бронхитом, ГЭРБ.
У пожилых больных, в отличие от молодых, в связи с наличием полиморбидности возрастает вероятность внелегочного происхождения кашля, а также нескольких его причин, в том числе ятрогенного характера (чаще всего при приеме ингибиторов АПФ). Поэтому при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста необходимо тщательно обследовать больного на ранних этапах болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать образ жизни и питание при подозрении на рефлюкс-индуци-рованный кашель. Кроме того, при подозрении на ГЭРБ рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонного насоса, прокинети-ками. Исчезновение кашля на фоне интирефлюксной терапии подтверждает диагноз, верификация которого осуществляется с помощью 24-часовой рН-метрии. При подозрении на застойную сердечную недостаточность как причину кашля рекомендуется пробная терапия диуретиками, при подозрении на бронхиальную астму - глюкокортикостероидами.
Необходимо помнить, что препараты теофиллинового ряда могут расслаблять нижний пищеводный сфинктер, усугубляя его несостоятельность при ГЭРБ. Поэтому назначение теофиллинов пожилым больным с БА, особенно на ночь, может провоцировать ночные симптомы БА, вызывая и/или усиливая кашель и одышку.
У пожилых пациентов с факторами риска изолированный кашель, даже при отсутствии рентгенологических изменений, может являться первым симптомом бронхогенной карциномы. В постановке диагноза может помочь цитология мокроты или бронхоальвеолярно-го лаважа.
Таким образом, правильная и своевременная диагностика причин хронического кашля у пожилых пациентов является сложной и актуальной задачей, определяющей впоследствии успех в лечении кашляющих пациентов и повышение качества жизни, т.к. длительный кащель у пациентов преклонного возраста нередко является причиной депрессии.
ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.П. Нагин, Б.И. Козлов
Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул
Целью исследования явилось изучения эффективности использования гипербарической оксигенации (ГБО) у больных ХОБЛ старших возрастных групп.
Под наблюдением находилось 27 больных в возрасте от 62 до 78 лет (71,2 ± 4,8 года). I группа (пожилой возраст) состояла из 15 человек, II группа (старческий) - 12 человек. Исследовано состояние мукоцилиарного транспорта, показатели функции внешнего дыхания. Установлено, что в I группе после применения в комплексном лечении ГБО время полного выведения индикатора составило 82,8 ± 12,6 часа, что привело к его снижению на 45,8 часа (р < 0,05). Выявлено повышение цилиарной активности мерцательного эпителия (0,42 ± 0,09, р < 0,05), что способствовало увеличению экспекторации мокроты с уменьшением ее гнойности (22,9%, р < 0,05). Применение ГБО совместно с базисной терапией привело к повышению на 5,7% (р < 0,05) теста Тиффно, на 13,3% (р < 0,05) показателя характеризующего проходимость по мелким бронхам, а также приросту пиковой скорости выдоха на 56,0 л/мин (р < 0,05). Во II группе после проведенного лечения клиренс составил 101,3 ± 10,8 часа, что привело к сокращению времени выведения секрета на 32,7 часа (р > 0,05),показатель цилиарной активности составил 0,65 ± 0,11 (р > 0,05). Статистически значимых изменений функции внешнего дыхания не наблюдалось.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования ГБО в комплексе лечебных мероприятий при ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста.
РОЛЬ СУБЪЕКТИВНОГО ФАКТОРА В ОЦЕНКЕ СВОЙСТВ МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
А.П. Нагин, Б.И. Козлов
Алтайский государственный университет, г. Барнаул
Тактика лечения при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) во многом определяется выраженностью кашля и свойствами мокроты. В амбулаторной пульмонологической практике эти показатели оцениваются лишь на основании их характеристики больными.
Целью исследования явилось изучение вопроса роли субъективного фактора, его зависимости от пола и возраста пациентов при определении гнойности и количества мокроты.
Под наблюдением находилось 103 больных в возрасте 37-72года (40 человек) с ХОБЛ. I группу составили больные мужского пола, II - женского (63 человека). Группу A пациенты молодого возраста (до 45 лет) - 37 человек. Группу B среднего и пожилого (45 и более лет) - 66 человек. Выявлено, что при определении гнойности мокроты доля ошибочных оценок у всех обследуемых составила 46,4%. Обнаружено преобладание частоты занижения гнойности - 31,8% над ее завышением - 12,3% (р < 0,01). В I и II группах средний балл гнойности практически совпал с оценкой эксперта. Не выявлено различий между полами ни в частоте ошибочного определения гнойности (мужчины - 47,0%, женщины - 41,5%), ни в преобладании ее завышения, либо занижения. Между группами A и B не обнаружено различий не в частоте ошибочных определении гнойности, ни в их направленности. Оценка суточного количества мокроты оказалась неточной в 54,0% случаев. В I группе завышения количества 35,2%, занижение 17,3% (р < 0,05), во II группе 26,0%; 33,8% (р < 0,05). В группе А ошибки встречались реже, чем в группе В (соответственно по 37,9%, 61,8%, р < 0,05). Различий в частоте завышений или занижений количества мокроты внутри групп и между группами не выявлено.
Таким образом, пациенты ХОБЛ примерно в половине случаев неправильно оценивают свойства выделяемой мокроты. Пациенты среднего и пожилого возраста чаще молодых ошибаются при определении количества секрета. Для всех больных характерна тенденция недооценки гнойности мокроты. Выявленные различия указывают на целесообразность дифференцированного подхода (в зависимости от возраста и пола) к самооценке больными ХОБЛ свойств выделяемой мокроты.
ВЛИЯНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА СОСТОЯНИЕ ГЕМОРЕОЛОГИИ И ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
А.А. Некрасов
Нижегородская государственная медицинская академия
Цель: оценить влияние индекса массы тела (ИМТ) на показатели вязкости крови и коагулограммы у пожилых лиц с сочетанием ИБС, стенокардии II-III и ХОБЛ.
Материалы и методы: Наблюдали 52 больных 60-80 лет с ИБС, стабильной стенокардией II-III ФК и сопутствующей ХОБЛ (средний
2
возраст 65,3 ± 2,16 лет). По индексу массы тела (ИМТ) выделили три группы: 1-я - 27 пациентов с ИМТ < 24,9 кг/м , 2-я - 14 больных с
2 2 ИМТ 25 - 29,9 кг/м , 3-я - 11 больных с ИМТ > 30 кг/м . Группы не различались по возрасту, половому составу, средним функциональным классам стенокардии и сердечной недостаточности, по тяжести ХОБЛ (p > 0,05 во всех случаях). Оценивали уровни фибриногена (ФГ), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Динамическую вязкость крови определяли методом ротационной вискозиметрии на микрореометре ВИР 78М. Результаты выявлены прямые корреляционные связи возраста с ФГ (R = 0,29; p = 0,036) и, в меньшей степени, с вязкостью крови (при большинстве скоростей сдвига R = 0,20-0,25; p > 0,05). Не было различий между 1-3 гр. по РКМФ (соотв.0,40 + 0,015; 0,40 ± 0,018 и 0,40 ± 0,014, p = 0,9). Зависимость ФГ и АЧТВ от ИМТ была «U»- образной, причем гиперфибриногенемия чаще встречалась в 1-й группе (4,2 ± 0,20; 3,1 ± 0,24 и 3,7 ± 0,13, p = 0,006), а гиперкоагуляция по АЧТВ - в 3-й (соотв. 32,1 ± 1,96; 36,4 ± 2,93 и 26,3 ± 1,82 с, p = 0,050). При анализе вязкости при всех скоростях сдвига наименьшие показатели отмечены во 2-й группе (p > 0,05).
Выводы: Увеличение возраста у пожилых лиц с сочетанием ИБС и ХОБл ассоциируется с нарастанием гемореологических сдвигов и ФГ крови. Коагуляционный и реологический статус также зависит от соматометрических характеристик. Зависимость уровня ФГ и АЧТВ от ИМТ носит «U»- образный характер и характеризуется увеличением выраженности нарушений как на фоне снижения, так и при существенном возрастании массы тела.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИПРАТРОПИЯ БРОМИДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У ЛИЦ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Н.Н. Тараненко, Л.Н. Прокудина, Н.П. Макаров
Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное неинфекционное заболевание с прогрессирующим течением и высоким уровнем смертности у лиц гериатрического возраста. Важнейшей особенностью ХОБЛ пожилого и старческого возраста является наличие у большинства из них от 5 до 7 заболеваний. Чаще всего это сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология, остеопороз. При обострении ХОБЛ может быстро развиться декомпенсация сердечной деятельности, что усугубляет нарушение функции внешнего дыхания (ФВД). Бронхорасширяющие препараты являются основой терапии при ХОБЛ, улучшающими состояние больных.
Цель исследования: оценка эффективности лечения ипратропия бромидом (беродуалом-Н) при ХОБЛ II-III стадии с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
Материалы и методы: под наблюдением в течение года находились 52 пациента в возрасте 65-92 лет, из них 38 мужчин и 14 женщин. Все пациенты имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию: у 30 из них ИБС, стенокардия напряжения II ФК, у 15 -III ФК, у 7 - постинфарктный кардиосклероз. Из 52 пациентов - у 9 нарушение ритма, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.
Всем больным проводились физикальные обследования, определение ФВД, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких, лабораторные исследования крови, исследование мокроты, холтеровское мониторирование. До включения в исследование больные не получали постоянной поддерживающей терапии бронходилататорами. Пациентам назначалась постоянная поддерживающая терапия ипратропия бромидом по 2 дозы 4 раза в день в течение 48 недель.
К концу 1 месяца 37 больных отмечали улучшение самочувствия: снизились частота и интенсивность кашля, уменьшилась одышка, более продуктивно отходила мокрота. Более выраженная положительная динамика у всех 52 пациентов наблюдалась через 3-4 месяца - уменьшилась выраженность клинических симптомов, повысилась толерантность к физической нагрузке, достоверно повысился объем форсированного выдоха (ОФВ1). У 27 пациентов, принимающих нитропрепараты, снизились дозы и частота приема. Отмечено увеличение двигательной активности пациентов на фоне уменьшения одышки. Улучшилось качество жизни пациентов.
Выводы: Длительное применение ипратропия бромида (беродуала-Н) обеспечивает уменьшение симптомов заболевания, повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает показатели ФВД, снижает риск прогрессирования заболевания, снижает частоту обострений ХОБЛ и госпитализаций, экономичен, по влиянию на сердечно-сосудистую систему более безопасен. Улучшает качество жизни пациентов.
ХОБЛ - ФАКТОР РИСКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ В.Ф. Ушаков, А.В. Ушакова, О.В. Ушакова
Гэронтологический центр «Переделкино», Москва
В позднем возрасте часто выявляется комплекс болезней, несомненно взаимосвязанных, одним из которых является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклеротическое поражение различных артерий. В данном комплексе лидером является, наиболее вероятно ХОБЛ. В пользу чего указывают:1.Наиболее позднее включение в работу дыхательной системы, в сравнении с другими органами и системами организма,что говорит о наименьшем усовершенствовании дыхательной системы законом естественного отбора Дарвина и, вследствии этого, слабейшей системы. При первом вдохе младенца внешняя среда начинает разрушать дыхательную систему через различные загрязнения воздуха, затем присоединяются различные ОРВИ, курение и т. д. В итоге в пожилом возрасте ХОБЛ.
Для кровоснабжения органов на минимально допустимом уровне необходимы кроводвижение и кроводавление, в которых участвуют сердце, диафрагма, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура сосудов и органов. Диафрагмальная мышца активно участвует не только в дыхании, но и, ритмично изменяя давление в грудной клетке, брюшной полости, способствует движению крови внутри сосудов и органов. При ХОБЛ изменяется функция легочно-сердечной мышцы-диафрагмы, которая является «главным помощником» сердца. А также известно, что в тканях легких имеется много АПФ (антенгиотензинпревращающего фермента), который как и другие гуморально-нервные факторы принимает участие в артериальной гипертензии по малому кругу, при патологии легких и в ГБ, последняя изменяет модель не только сердца, а и диафрагмы (при кризах ГБ нередки состояния легочно сердечной и легочной недо-статочностей).
Таким образом приходим к выводу, что в позднем возрасте, когда наиболее выражена ХОБЛ, она является еще одним фактором риска по ГБ.(гипертонической болезни) и в комплексе болезней является нередко первым звеном в цепи взаимосвязанных болезней, вытягивающим следом ГБ, ИБС, ХСН, а также позднее могут быть острые инфаркты миокарда, мозга и их последствия. Подобные цепочки болезней возникают и в других органах и системах старого человека. Например: хронический гастрит, холецистит, панкреатит, колит и др. Человек приходит к смерти через цепь взаимосвязанных болезней, так как созревают и умирают органы и системы с различной скоростью и неодновременно, начиная от мозга или сердца и цепочка других частей тела. Нозологическая цепочка (поли-органность) возникает в старости постепенно, а может протекать клинически латентно и скоротечно в форме внезапной смерти.
