CC BY
117
Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста
^ Д.Б. Утешев1, А.К. Чуганова2
1 Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
2 Городская клиническая больница № 79, Москва
В статье обсуждаются особенности рентгенологической диагностики и клинического течения внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией. Показана взаимосвязь между соматическим хроническим заболеванием и выраженностью изменений в рентгенологической и клинической картине внебольничной пневмонии. Стертость клинических проявлений внебольничной пневмонии у больных старшей возрастной группы зачастую трактуется как декомпенсация основного заболевания, что приводит к гиподиагностике пневмонии и поздней госпитализации.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пациенты пожилого возраста, сопутствующая сердечно-легочная патология.
Проблемы диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряли своей актуальности. Несмотря на совершенствование методов диагностики и появление новых антибактериальных препаратов отмечается увеличение летальности от ВП, особенно при тяжелом ее течении. Уровень летальности от ВП колеблется от 2 до 25%, а у пациентов старше 60 лет он достигает 40%. С целью оптимизировать диагностические мероприятия и подходы к антибактериальной терапии ВП с начала 1990-х годов стали создаваться и внедряться рекомендации по ведению пациентов с ВП: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению вне-больничной пневмонии (1998) и др. В свя-
Контактная информация: Утешев Даниил Борисович, dbyteshev@mail.ru
зи с ростом устойчивости к антимикробным препаратам некоторые из них стали обновляться каждые 2—3 года.
Эти рекомендации предусматривают проведение комплексного обследования больного ВП, которое включает в том числе и дорогостоящие методы (например, компьютерную томографию легких), что не всегда доступно в лечебных учреждениях России. В этом контексте особый интерес представляет рентгенодиагностика ВП. Несмотря на разработанность рентгеносе-миотики ВП, у большого числа больных ВП своевременно не распознается — частота гиподиагностики ВП составляет 10,5%. При этом около четверти случаев диагностических ошибок связаны с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, изменяющих рентгенологическую картину ВП.
Внебольничные пневмонии у пожилых
Нами проведен ретроспективный анализ
историй болезни 126 больных в возрасте от 60 до 94 лет, поступавших в терапевтические отделения городской клинической больницы № 79 г. Москвы в 2006—2007 годах. Пациенты были распределены на две группы: I группа — 58 пациентов пожилого возраста (60—74 года), II группа — 68 человек старческого возраста (75 лет и старше). Все больные поступали в терапевтическое отделение с предварительным диагнозом ВП среднего или тяжелого течения, который устанавливался на основании общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных данных согласно медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи взрослому населению г. Москвы.
В абсолютном большинстве случаев (95,2%) внебольничная пневмония протекала на фоне сопутствующих заболеваний, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС). При этом если у больных пожилого возраста преобладала патология дыхательной системы (ХОБЛ) — 84,4% случаев, то в старческом возрасте — заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС) — 88,2% случаев. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (преимущественно в стадии декомпенсации или обострения) имело место у 56,8% пациентов I группы и у 79,4% — II группы.
Характерны были поздние сроки госпитализации: в среднем на 7-й день заболевания в I группе и на 5-й день — во II группе (тогда как в контрольной группе — на 2-й день). Поздняя госпитализация обусловлена как субъективными, так и объективными причинами (одинокие пожилые больные, позднее обращение к врачу, попытки самолечения с использованием жаропонижающих средств, несвоевременная диагностика из-за стертости клинической картины). Острые респираторные заболевания предшествовали развитию пневмонии у 45% больных I группы и 39% —
II группы. Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных не получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе (72 и 76%). Эти данные свидетельствуют о существовании серьезных проблем в диагностике и лечении ВП у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях.
Летальность в I группе составила 6,8% от общего числа больных (4 пациента), во II группе — 23,5% (16 человек). В I группе причиной смерти в половине случаев стала полисегментарная пневмония, осложненная плевритом, на фоне сопутствующей ХОБЛ, а еще в 50% случаев — долевая пневмония на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС. Во II группе наиболее частой причиной смерти являлась крупноочаговая пневмония на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС (13,2% от общего числа больных — 9 человек). Сегментарная и полисегментарная пневмония на фоне ХОБЛ привела к летальному исходу у 4 пациентов (у одного из них двусторонняя полисегментарная пневмония была осложнена плевритом). У 2 пациентов причиной смерти послужила долевая пневмония с развитием плеврита на фоне сочетания ХОБЛ и ИБС, у одного человека — полисегментарная пневмония на фоне ХОБЛ с развитием абсцесса. Следовательно, более тяжелые осложнения, ведущие к летальному исходу, встречаются чаще среди больных старческого возраста.
Анализ рентгенологической картины (табл. 1) продемонстрировал, что на фоне ИБС у больных пожилого возраста развивается преимущественно очаговая пневмония в одной из нижних долей легкого, а в старческом возрасте чаще возникает крупноочаговая двусторонняя пневмония. На фоне ХОБЛ характерно возникновение сегментарной (у лиц пожилого возраста) и полисегментарной (у пациентов старческого возраста), в том числе двусторонней, пневмонии. При сочетании ХОБЛ и ИБС преобладают двусторонняя очаговая и
Врачу первичного звена
Таблица 1. Частота различных рентгенологических вариантов ВП в зависимости от возраста больных
Тип поражения Локализация пожилой Возраст старческий
Очаговое Одностороннее 22,4% 11,7%
Двустороннее 6,9% 2,3%
Крупноочаговое Одностороннее 10,3% 29,4%
Двустороннее 3,4% 11,7%
Сегментарное Одностороннее 15,2% 1,5%
Полисегментарное Одностороннее 15,5% 23,5%
Двустороннее 12,0% 4,4%
Долевое Одностороннее 8,5% 2,9%
Двустороннее 2,9% 2,3%
Плевриты 2,9% 10,3%
крупноочаговая пневмония, а также долевое поражение легочной ткани.
Изучение клинической картины ВП позволяет понять особенности развития синдрома эндогенной интоксикации у пожилых людей. Лихорадка в дебюте заболевания имела место лишь у 66 пациентов (52,4%), при этом в I группе она встречалась вдвое чаще, чем во II группе (табл. 2). Озноб наблюдался еще реже — у 43 (34,1%) пациентов. Более характерно было постепенное начало болезни, проявлявшееся общей слабостью, потливостью, одышкой и кашлем с мокротой. Общая слабость отмечалась у всех пациентов, а потливость — у 75,4% (в I группе — в 2 раза чаще). Респираторные симптомы отмечались у подавляю-
Таблица 2. Частота клинических симптомов ВП в зависимости от возраста больных
Симптомы
Возраст пожилой старческий
Лихорадка 70,7% 36,7%
Озноб 44,8% 25,0%
Общая слабость 100,0% 100,0%
Кашель с мокротой 87,9% 98,5%
Потливость 100,0% 54,4%
Одышка 86,2% 100,0%
Кровохарканье 3,4% 0
щего большинства пациентов (чаще во
II группе): одышка — у 93,6%, кашель с мокротой — у 94,4%. Кровохарканье как симптом острого начала ВП встречалось редко (только в I группе).
Таким образом, ВП у пациентов старше 75 лет не имеет отчетливого острого начала и чаще всего проявляется кашлем с мокротой, одышкой и потливостью (93,5% случаев). Более частая манифестная клиническая картина ВП у пациентов в возрасте 60—75 лет свидетельствует об их более высокой реактивности.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы об особенностях течения ВП у больных пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
• ВП чаще всего развивается у пациентов пожилого возраста на фоне ХОБЛ, в старческом возрасте — на фоне ИБС. Сочетание этих фоновых заболеваний способствует поздней госпитализации и развитию серьезных осложнений, приводящих к высокой летальности (особенно в старческом возрасте).
• Клиническая картина ВП у пациентов старческого возраста носит стертый характер и не имеет четко очерченного начала, в то время как более выраженные
Внебольничные пневмонии у пожилых
Таблица 3. Особенности течения ВП на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных пожилого и старческого возраста
Особенности о Возраст пожилой (60—75 лет) старческий (>75 лет)
Характерная рентгенологическая картина Клиническая картина Причины смерти Очаговая пневмония Сегментарная пневмония Манифестная Полисегментарная пневмония с плевритом на фоне ХОБЛ Долевая пневмония на фоне ХОБЛ и ИБС Крупноочаговая пневмония Полисегментарная пневмония Стертая Крупноочаговая пневмония на фоне ХОБЛ и ИБС Полисегментарная пневмония с плевритом на фоне ХОБЛ
симптомы заболевания у пожилых людей свидетельствует об их более высоком уровне реактивности.
• У пожилых пациентов с ИБС развивается преимущественно очаговая пневмония, а в старческом возрасте — крупноочаговая ВП. Для пациентов с ХОБЛ характерно развитие сегментарной пневмонии в пожилом возрасте и полисегментарной — в старческом возрасте. Сочетание ХОБЛ и ИБС как в пожилом, так и в старческом возрасте чаще приводит к двусторонней очаговой и крупноочаговой ВП, а также к долевому поражению легкого (табл. 3). Для практического врача важно иметь в виду, что стертость клинических проявлений ВП, возникающей на фоне хронических заболеваний органов дыхания и кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста, приводит к тому, что заболевание остается нераспознанным на ранних сроках. Клиницисты нередко ошибочно объясняют ухудшение состояния больных декомпенсацией основного заболевания — ИБС и/или ХОБЛ. Следствием становятся поздняя госпитализация и гиподиагностика, что отражается на сроках назначения антибактериальной терапии и, в конечном счете, утяжеляет прогноз.
Литература
Зайцев А.А., Романовских А.Г., Синопальни-ков А.И. Новые возможности в лечении внебольничной пневмонии у взрослых //
Справочник поликлинического врача. 2006. № 6. С. 22-30.
Колпащиков И.Е. Клинико-рентгенологическая семиотика современных первичных вне-больничных бактериальных бронхопневмоний // Пульмонология. 2006. № 8. С. 11-15.
Лазарева Н.Б., Стародубцев А.К., Игонин А.А., Шляхова С.В. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией // Врач. 2008. № 1. С. 54-57.
Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Часть I // Consilium medicum. 2002. Т 4. № 12. С. 12-21.
American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993. V. 148. P. 1418-1426.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. P. 1730-1754.
Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 347-382.
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. V. 56. № 4. P. 1-64.
Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. № 45. P. 986-991.
Clinical and X-ray Semiotics of Community-acquired Pneumonia in Elderly Patients D.B. Uteshev and A.K. Chuganova
The article discusses the features of X-ray diagnosis and clinical course of community-acquired pneumonia in elderly patients with concomitant cardiopulmonary diseases. The authors show the relationship between somatic chronic diseases and extent of changes in X-ray and clinical picture of community-acquired pneumonia. The signs of pneumonia in elderly patients often are attributed to main disease decompensation that leads to hypodiagnos-tics and later hospitalization.
Key words: community-acquired pneumonia, elderly patients, concomitant cardiopulmonary pathology.
Книги Издательского дома “Атмосфера”
Хроническая обструктивная болезнь легких Монография / Под ред. Чучалина А.Г.
В первой монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
