CC BY
30
УДК 616.24-002.14
ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ НА ФОНЕ НЕЭПИДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА
Сергеева И.В., Демко И.В., Корчагин Е.Е.
ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Российская Федерация
Аннотация. В статье приведены особенности течения внебольничных пневмоний на фоне неэпидемического гриппа у 218 больных в период с 2009 по 2016 гг., в возрасте от 18 до 85 лет. Диагноз внебольничной пневмонии верифицировался на основании клинико-эпидемиологических данных в момент поступления в стационар; рентгенологических и лабораторных методов диагностики. Критериями тяжести течения являлись: степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикационного синдрома, объем воспалительной инфильтрации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Пневмонии на фоне неэпидемического гриппа чаще требуют госпитализации в среднем на 6-й день от начала заболевания, у женщин в возрасте от 21 до 49 лет с отягощенным преморбидным фоном (избыточная масса тела, ожирение, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, хронический пиелонефрит). Основными клиническими проявлениями являются: острое начало, лихорадка в пределах 38-41°С, першение в горле и боль при глотании, боль в грудной клетке, одышка, цианоз кожных покровов, ослабленное дыхание при аускультации. Для внебольничных пневмоний на фоне неэпидемического гриппа характерно одностороннее поражение, преимущественно в правом легком. Изменения в гемограмме зависели от сроков поступления в стационар: лейкопения диагностирована в первые сутки заболевания, при более позднем поступлении в стационар - преобладал лейкоцитоз, а вот тромбоцитопения, наоборот, была выявлена при позднем поступлении в стационар. Ключевые слова: неэпидемический грипп, внебольничная пневмония, больные, тяжесть течения.
Введение. Вирусные инфекции являются причиной 5-15% всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа [1,2,3]. Грипп часто приводит к осложнениям со стороны респираторного аппарата, к которым относятся: острый ларинготрахеобронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, обострение хронического бронхита и бронхиальной астмы. Пневмония является одним из самых тяжелых осложнений. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких [4,5,6]. Наиболее уязвимыми для развития первичных гриппозных пневмоний являются больные с сердечнососудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети [7,8].
Целью нашего исследования было изучение особенностей течения внебольничных пневмоний на фоне неэпидемического гриппа по данным материалов инфекционных и пульмонологических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича г. Красноярска и «Краевой клинической больницы» г. Красноярска.
Материалы и методы. Методом проспективного наблюдения в исследование были включены 218 больных в возрасте от 18 до 85 лет с верифицированным неэпидемическим гриппом А, В, осложнившимся пневмонией. Обследование и лечение проводилось на базах инфекционного и пульмонологических отделений больницы скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича и «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Обязательным критерием включения являлось отсутствие вторичного инфицирования другими вирусами гриппа. Диагноз внебольничной ви-русно-бактериальной пневмонии устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных в момент поступления в стационар; рентгенологических и лабораторных методов диагностики.
Лабораторная диагностика гриппа проводилась мо-лекулярно-биологическим (ПЦР), серологическим и иммунофлюоресцентным методами. Диагноз гриппа был подтвержден у 218 (100%) больных (все больные поступали в стационар во время эпидемического подъема гриппа - декабрь-апрель месяцы). В ходе обследования согласно тяжести течения заболевания были определены следующие группы больных:
1 группа - 74 (34%) больных с тяжелыми внеболь-ничными пневмониями на фоне неэпидемического гриппа; 2 группа - 144 (66%) больных с внебольничной
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
пневмонией, средней степени тяжести на фоне неэпидемического гриппа.
Результаты исследования. Среди пациентов с внебольничными пневмониями на фоне неэпидемического гриппа женщин было 114 человек 52,3%, мужчин - 104 человека(47,7%). Как среди мужчин, так и среди женщин, в группе обследованных преобладали (70,2%) больные в возрасте от 21 до 49 лет.
В результате проведенного сравнительного анализа клинического течения внутрибольничной пневмонии в зависимости от возраста выявлено, что тяжелые и нетяжелые пневмонии чаще регистрировались у молодых людей в возрасте 18-40 лет (58,1% и 58,4%, соответственно), но у молодых людей в возрасте 18-20 лет чаще диагностировались тяжелые пневмонии (13,5%). В возрастной группе старше 50 лет тяжелое и нетяжелое течение пневмонии регистрировались в 23% и 20,8% случаев, соответственно.
Среди обследованных пациентов, с диагностированным гриппом, преобладал вирус типа А(Н3Ш) - 105 больных (48,2%), грипп А(ШМ) был обнаружен у 67 больных (30,7%), грипп В - у 46 больных (21,1%).
Независимо от типа неэпидемического гриппа, с нетяжелым течением пневмонией значительно чаще госпитализировались больные с внебольничными пневмониями, чем с тяжелым течением, грипп В вызывал тяжелое течение в 15,2% против 39% неэпидемического гриппа А. Мужчины чаще госпитализировались с пневмонией на фоне гриппа А (Н3Ш) и гриппа В (61% и 55,2%), с гриппом А(НШ1) чаще госпитализировали женщин (73%). Наиболее часто больных в возрасте от 18 до 40 лет госпитализировали с пневмониями на фоне гриппа В; грипп А(НШ1) чаще вызывал пневмонию в возрасте 21-29 лет и 41-49 лет, а вот грипп А(Н3Ш) - в возрасте 21-40 лет и 6174 года.
При сборе анамнеза жизни большинство пациентов с тяжелым течением пневмонии отмечали частые перенесенные ОРВИ, хронические тонзиллиты (более 3 раз за год) - 62 (83,8%) пациента. Данные о перенесенной ранее пневмонии указали 49 (22,5%) пациентов. У больных с нетяжелым течением пневмонии часто болеющие пациенты составили 35 (24,3%) человек.
У 106 (48,6%) пациентов выявлен отягощенный преморбидный фон, который обуславливал течение пневмонии. Анализируя полученные данные было выявлено, что у всех обследованных пациентов наиболее частой фоновой патологией были: ожирение и избыточная масса тела (34,4%), сердечно-сосудистая патология (32%), ХОБЛ (30%) и хронический пиелонефрит (21,6%) (р>0,05). Следует отметить, что выявленная зависимость от алкоголя чаще выявлялась
у пациентов с нетяжелым течением внебольничной пневмонии (14,6%) в отличии от тяжелого течения (4,1%) (р<0,05).
Сроки поступления в стационар от начала заболевания, независимо от тяжести течения, составляли 6,2±2,2 день и были обусловлены присоединением бактериальной инфекции. Длительность пребывания в стационаре пациентов с тяжелым течением пневмонии в 1,4 раза превышала длительность пребывания в стационаре пациентов с нетяжелой пневмонией (21,4±3,0 дней и 15,7±3,2 дней, соответственно, р<0,05).
Анализ повышения температуры выявил, что для пациентов с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусами гриппа типа А (Н3Ш и НШ1) характерна гипертермическая лихорадка - 39 (58,2%) человек (р<0,05), а при пневмонии на фоне гриппа В характерна фебрильная температура - 7 (100%) пациентов (р<0,05).
В группе пациентов с нетяжелым течением внебольничной пневмонии,
независимо от этиологии вируса гриппа, чаще диагностировалась лихорадка в пределах 38,0-38,9°С.
Продуктивный кашель, независимо от степени тяжести, достоверно чаще отмечался у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне неэпидемических штаммов гриппа А (Н3Ш и НШ1), по сравнению с гриппом В (53,5% случаев против 13% случаев, р<0,05). Для грипп В-ассоциированной пневмонии в 87% случаев был характерен непродуктивный кашель. У 27 (40,3%) пациентов с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонией на фоне неэпидемического гриппа типа А продукция мокроты носила слизисто-гнойный и гнойный характер, у 2 (3,0%) пациентов наблюдалось кровохарканье.
Жалобы на одышку в покое, боль в грудной клетке при дыхании наиболее часто предъявляли пациенты с тяжелым течением грипп В-ассоциированной пневмонии (42,9%, р<0,05).
Укорочение перкуторного звука, соответствующее по локализации зоне поражения легочной ткани выявлено у 142 (65%) пациентов, независимо от степени тяжести и этиологии вируса гриппа.
Различия были выявлены в аускультативных данных в зависимости от штамма гриппа. Жесткое дыхание, независимо от степени тяжести, преимущественно выслушивалось у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией,
ассоциированной вирусом гриппа В (76% случаев, р<0,05). У пациентов с внебольничной пневмонией на фоне неэпидемического гриппа типа А выслушивалось ослабление везикулярного дыхания (44% случаев) и жесткое дыхание (56% случаев) (р>0,05).
Из 218 пациентов этиологически значимый возбудитель был выделен только у 113 (51,8%)
пациентов. При этом у 86 (39,5%) пациентов возбудитель был выделен в виде моноинфекции, а ассоциации микроорганизмов встречались у 27 (12,3%) пациентов. Следует отметить, что ассоциации микроорганизмов чаще встречались в группе с тяжелым течением пневмонии (18,8% против 9% случаев, р<0,05). В общей структуре возбудителей доля Streptococcus рпеитотае составила - 67 (59,2%) пациентов. Следует сказать, что у пациентов с нетяжелой пневмонией Streptococcus рпеитотае был чаще обнаружен, чем у пациентов с тяжелым течением (67% против 47,6%; р<0,05). Вторым по частоте выявления в обследуемых группах был -Staphylococcus aureus - 9 (8%) пациентов, остальные возбудители (Streptococcus pyogenies и Staphylococcus epidermidis) обнаруживались реже - у 5 (4,4%) пациентов.
При рентгенологическом исследовании у большинства обследуемых пациентов, независимо от тяжести течения и от штамма вируса гриппа, отмечалась преимущественное поражение нижних отделов одного или обоих легких, правое легкое поражалось в 1,7 раз чаще левого (правое легкое - 61%, левое легкое - 35,3%), двусторонние изменения диагностированы в 3,7% случаев.
У пациентов с тяжелым течением пневмонии чаще диагностировались долевые пневмонии (41,9% случаев против 21,5%, р<0,05). В группе нетяжелых пневмоний преобладали сегментарные поражения (34% случаев против 13,5%, р<0,05). При тяжелой пневмонии частота двустороннего поражения составила 10,8% случаев, из них у 5 (6,8%) пациентов наблюдалась сегментарная пневмония, а у 3 (4%) пациентов -полисегментарная пневмония. Длительность разрешения инфильтрации в группе тяжелых пневмоний в 1,4 раза была дольше, чем при нетяжелой пневмонии (16,2±0,46 дня против 11,7±0,15 дня, р<0,05).
Нами было выявлено, что при поступлении ЧСС в группе больных с тяжелым течением вирусно-бактери-альной пневмонии составляла в среднем - 104,2±11,6 ударов в минуту, а в группе с нетяжелым течением -91,4±13,7 (р<0,05). Кроме того, в группе тяжелых пневмоний наблюдалось увеличение ЧДД при поступлении (26,9±2,9 в минуту против 18,3±1,8 в минуту, р<0,05). Тахипноэ у пациентов этой группы сопровождалось снижением SpO2 (80,0±1,3% против 98,6±1,2%, р<0,05). При поступлении у пациентов 3 группы наблюдалось статистически значимое снижение САД (114,8±6,2 мм рт.ст. против 128,3±6,6 мм рт. ст., р<0,05).
Наиболее частыми осложнениями, которые диагностировались в первые 3 суток с момента госпитализации, были ОДН и ОРДС, которые встречалась у 48 (65%) пациентов и 39 (52,7%) пациентов с тяжелым течением пневмонии. На 3-5 сутки с момента госпитализации развивались другие осложнения: наиболее часто диагностируемым был септический
шок - у 19 (25,7%) пациентов, на втором месте -плевральный выпот у 13 (17,6%) пациентов, деструкция легочной ткани и инфекционно-токсический миокардит встречались в 10,8% и 5,4% случаев, соответственно.
Всем больным с первого дня поступления в инфекционное отделение (независимо первый день болезни или более поздние сроки госпитализации) назначали комбинацию двух противовирусных препаратов - осельтамивир (тамифлю) + умифеновир (арбидол) или осельтамивир (тамифлю) + имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин). Доза осельтамивира, умефеновира и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты была увеличена в двое: 150 мг х 2 раза в день, 400 мг х 4 раза в день и 180 мг х 1 раз в день, соответственно, в течение 10 дней. Нежелательных явлений на прием противовирусных препаратов выявлено не было.
Антибактериальную терапию назначали 218 пациентам (100%) первых дней пребывания в стационаре. Эмпирическая антибактериальная терапия применялась внутривенно и соответствовала клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии Российского
респираторного общества.
У больных с тяжелой пневмонией использовали цефалоспорины Ш-ГУ поколения, аминогликозиды, «респираторные» фторхинолоны в максимальных терапевтических дозировках. Стартовая комбинация антибактериальных препаратов: цефалоспорины IV (цефепим) и ГГГ поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + «респираторный» фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин). У 31 больного (41,9%) смена антибактериальной терапии проводилась 2 раза и была связана с неактивностью первичной
анттибактериальной терапии к выявленному патогенному микроорганизму, отсутствием клинического улучшения или при сохраняющихся рентгенологических изменениях более 7 дней, развитием осложнений.
При нетяжелых гриппозных пневмониях назначалась монотерапия, сдеди них цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин), ампициллин + сульбактам (сультасин)) в терапевтических дозировках, смены антибактериальной терапии этой группе пациентов не требовалось.
Все больные (100%) с тяжелым течением пневмонии находились на лечении в ОРиИТ/ПРиИТ. Всем пациентам проводилась респираторная поддержка. Ингаляции увлажненным кислородом назначали 12 (16,2%) пациентов, неинвазивная вентиляция легких назначалась 27 (36,5%) пациентам, ИВЛ применялась 35 (47,3%) пациентам. На ИВЛ больные находились в среднем 5,9±4,3 суток.
Все больные были выписаны из стационара с положительной клинической и рентгенологической динамикой: больные с тяжелой внебольничной пневмонией на 21,4±3,0 день, а больные с нетяжелыми пневмониями - на 15,7±3,2 день.
На момент выписки полное разрешение инфильтрации наблюдалось у 162 больных (74,3%) , усиление легочного рисунка отмечалось у 47 больного (21,6%), у 9 пациентов (4,1%), преимущественно у пациентов в возрасте 61 год и старше, диагностирован диффузный пневмосклероз.
В общем анализе крови при поступлении выявлялось повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ у всех обследуемых пациентов. Стоит отметить, что выраженность изменений лейкоцитарной формулы и СОЭ были статистически выше в группе с тяжелым течением пневмонии, чем с нетяжелым (р<0,05). На 6-е сутки количество лейкоцитов в обследуемых группах снижалось, и у пациентов с нетяжелой пневмонией находились в пределах нормы, а в группе с тяжелой пневмонией нормализация данного показателя наблюдалась только к 10 дню.
На 6-е сутки у обследуемых пациентов сохранялась повышенная СОЭ, нормализация которой в группе с нетяжелой пневмонией отмечалась на 14 сутки, а в группе с тяжелой пневмонией пациенты выписывались с повышенной СОЭ (16,2±0,6 мм/час). Палочкоядерные нейтрофилы достигали показателей нормы в группе тяжелых пневмоний к 14 дню, а в группе с нетяжелой пневмонией - уже к 6 дню.
При тяжелом течении пневмонии отмечалось достоверное снижение числа лимфоцитов по сравнению с нормальными показателями группы с нетяжелой пневмонией (р<0,05). К 10-му дню стационарного лечения наблюдалась нормализация показателей лимфоцитов у пациентов с тяжелым течением пневмонии.
Зависимости гематологических изменений от штамма вируса неэпидемического гриппа выявлено не было.
Результаты биохимических анализов крови у больных с вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной вирусом неэпидемического гриппа в зависимости от тяжести течения выявили изменения со стороны СРБ, АлТ, АсТ и КФК. Эти показатели превышали референсные значения. А в группе нетяжелых пневмоний все показатели были в пределах нормы.
Таким образом, гематологические и биохимические изменения показателей
периферической крови в группе тяжелых пневмоний отражают тяжесть течения заболевания.
Заключение. Течение внебольничных пневмоний на фоне неэпидемического гриппа характеризовалось
острым началом и наличием «типичного» симптомо-комплекса, включающего лихорадку выше 38°С, кашля с выделением мокроты слизистого и слизисто-гнойного характера, одышку и боль в грудной клетке, степень проявления которых зависела от тяжести заболевания. Пневмонии на фоне неэпидемического гриппа чаще требовали госпитализации в среднем на 6-й день от начала заболевания, преимущественно у женщин молодого и среднего возраста с отягощенным преморбидным фоном. При рентгенологическом обследовании у обследуемых пациентов отмечалась преимущественное поражение нижних отделов одного или обоих легких. У пациентов с тяжелым течением чаще диагностировались долевые пневмонии, а при нетяжелом течении - сегментарные пневмонии. Изменения в периферической крови были более выраженн-ными и длительными при тяжелой вирусно-бактери-альной пневмонии. Изменения биохимических показателей сыворотки крови в группе пациентов с тяжелым течением пневмонии выявили повышение СРБ, АлТ, АсТ, КФК, что расценивается как проявление полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации. Таким образом, совокупность выше перечисленных факторов (выраженный интоксикационный синдром и поражение дыхательных путей, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ с тенденцией к снижению на 10 день госпитализации, отягощенный преморбидный фон, чаще пневмококковая этиология заболевания, рентгенологически преобладание долевых пневмоний) обуславливало тяжелое течение внебольничной пневмонии на фоне неэпидемического гриппа с увеличением периода разрешения инфильтрации (16,2±0,46 дня) и длительностью госпитализации до 21,4±3,0 дней.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / Под редакцией акад. РАМН проф. О.И. Киселева, д-ра мед. наук Л.М. Цыбаловой, акад. РАМН проф. В.И. Покровского. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2012: 496 с.
[2] Малый В.П. Грипп и другие ОРВИ / В.П. Малый, М.А. Андрейчин. ГЭОТАР-Медиа; 2012: 320 с.
[3] Гладков С.А., Григорьева И.В., Эсауленко В.А., Цинзерлинг В.А., Дедов В.А. Клинико-морфологические сопоставления в случаях летальных исходов при гриппе в 2009-2011 гг. Журнал инфектологии. 2011;3 (1):55-61.
[4] Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Полянко Н.И., Келли Е.И., Рогов К.А., Михалева Л.М., Чарторижская Н.Н., Трусов А.Е., Самсонова М.В., Чучалин А.Г. Патологическая анатомия гриппа А (НШ1). Архив патологии. 2010; 3: 3-6.
[5] Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Келли Е.И., Рогов К.А., Михалева Л.М., Трусов А.Е., Самсонова М.В., Чарторижская Н.Н. Патологическая
анатомия легких при гриппе А(НШ1), по данным аутопсий. Пульмонология. 2010; 1: 5-11.
[6] Гринштейн Ю.И. Вирусиндуцированная пневмония // Сибирское медицинское обозрение. 2011; 3: 94-96.
[7] Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Сулбаева К.Р. Тяжелые пневмонии в клинической практике. Казанский
медицинский журнал. 2016; 97 (6): 994-999. DOI: 10.17750/КШ2016-994.
[8] Хамитов Р.Ф., Малова А.А., Григорьева И.В. Лечение внебольничных пневмоний: передикторы летальных исходов. Казанский медицинский журнал. 2014; 95 (3): 356-361.
CHARACTERISTICS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA ON A BACKGROUND OF NON-EPIDEMIC INFLUENZA
Sergeeva I.V., Demko I.V., Korchagin E.Е.
Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russian Federation
Annotation. The article describes peculiarities of community-acquired pneumonia on a background of non-epidemic influenza in 218 patients in the period from 2009 to 2016, ranging in age from 18 to 85 years. The diagnosis of community-acquired pneumonia was verified based on clinical and epidemiological data at the time of admission; radiological and laboratory diagnostic methods. Criteria of severity were: the degree of respiratory failure, severity of intoxication syndrome, the amount of inflammatory infiltration, presence of complications, decompensation of comorbidities. Pneumonia on a background of non-epidemic influenza often require hospitalization for an average of 6-th day from onset of disease in women aged 21 to 49 years with burdened premorbid background (overweight, obesity, hypertension, COPD, chronic pyelonephritis). The main clinical manifestations are: acute onset, fever in the range of 38-41°C, sore throat and pain when swallowing, chest pain, shortness of breath, cyanosis of the skin, decreased breath sounds auscultation. For community-acquired pneumonia on a background of non-epidemic influenza characterized by unilateral lesion, predominantly in the right lung. Changes in the hemogram depended on the time of admission: leukopenia is diagnosed in the first days of the disease, with a later admission to hospital - dominated leukocytosis, thrombocytopenia but, on the contrary, were identified for late admission.
Key words: flu non-epidemic, community-acquired pneumonia patients, the severity of.
REFERENCES
[1] Influenza: epidemiology, diagnosis, treatment, prevention / edited by Acad. RAMS, Professor O. I. Kiselev, Dr. med. of Sciences L. M. Tsybalova, Acad. The RAMS, Professor V. I. Pokrovsky. M.: OOO "Publisher "Medical information Agency"; 2012: 496 p
[2] Maly, V. P., Influenza and other ARVI / V. P. Small, M. A. Andreychin. GEOTAR-Media; 2012: 320 p
[3] Gladkov S. A., Grigorieva I. V., Esaulenko V. A., Tsinzerling V. A., Dedov V. A. Clinical-morphological mapping in the cases of fatal outcomes in influenza during 2009-2011, the Journal of Infectology. 2011;3 (1):55-61.
[4] Chernyaev A. L., Zairatyants O. V., Polanco N. And. Kelly E. I., Rogov K. A., Mikhaleva L. M., Jerzy Czartoryski H.N., Trusov A. E., Samsonova M. V., Chuchalin A. G. the
Pathological anatomy of influenza A (H1N1). Archives of pathology. 2010; 3: 3-6.
[5] Chuchalin A. G., Chernyayev A. L., Zairatyants O. V., Kelly E. I., Rogov K. A., Mikhaleva L. M., Trusov A. E., Samsonova M. V., Jerzy Czartoryski H.N. Pathological anatomy of the lung in influenza A(H1N1), according to the autopsies. Pulmonology. 2010; 1: 5-11.
[6] Greenstein, Y. I. Virusinduced pneumonia // Siberian medical review. 2011; 3: 94-96.
[7] Khamitov R. F., Palmov L. Yu, K. R. Shulbaeva Severe pneumonia in clinical practice. Kazan medical journal. 2016; 97 (6): 994-999. DOI: 10.17750/KMJ2016-994.
[8] Khamitov R. F., Malova A. A., Grigorieva I. V. Treatment of community-acquired pneumonia: predictory deaths. Kazan medical journal. 2014; 95 (3): 356-361.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
