CC BY
72
Шевченко Н.С., Жук А.Ю., Барсумян А.К., ЛинникЮ.И., Дроздовский К.В. ВЛИЯНИЕ ВИДА ПАЛЛИАТИВНОГО ЭТАПА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО У ДЕТЕЙ НА МОРФОМЕТРИЮ СИСТЕМЫ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Беларусь
Актуальность. Тетрада Фалло - самый распространенный цианотический врожденный порок сердца. На его долю приходится, примерно 50-75% от всех пороков «синего» типа. Летальность при естественном течении от данного ВПС остается довольно высокой и составляет на 1-м году жизни 25%, к 3-м годам погибает 40%, к 10-ти годам - 70% [1].
Целесообразность проведения одномоментной, паллиативной либо этапной коррекции тетрады Фалло (ТФ) до настоящего времени является дискута-бельной. Ранняя радикальная хирургическая коррекция данного ВПС в значительном проценте случаев требует использования трансаннулярной пластики выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ), в дальнейшем предрасполагающей к легочной регургита-ции, дисфункции правого желудочка и последующей реоперации [2]. В то же время, выраженная гипоплазия ветвей легочной артерии либо гипоплазия левого желудочка являются прямым противопоказанием к выполнению радикальной коррекции тетрады Фалло в любом возрасте.
Одним из главных показателей, предопределяющих тактику хирургической коррекции ТФ являются размеры как ствола, так и ветвей легочной артерии. При обоих видах паллиативного этапа отмечается рост данных анатомических структур. Некоторые авторы отмечают, что после наложения аорто-легочного анастомоза наблюдается деформация и стеноз правой ветви легочной артерии от 4,5% до 11,4% случаев [3].
Цель: провести сравнение морфометрии ствола и ветвей легочной артерии в процессе этапного хирургического лечения тетрады Фалло.
Материал и методы. Пациенты были разделены на две сравниваемые группы в зависимости от метода паллиативного этапа, в каждую из которых входило по 30 детей.
Исходная характеристика сравниваемых групп пациентов по отдельным показателям представлена в таблице 1. При проведении рентгенэндоваскулярного стентирования ВТПЖ наблюдается тенденция выполнения вмешательств у более младшего возраста и меньшей массой тела.
Таблица 1 - Сравнительная характеристика изучаемых групп пациентов перед началом паллиативного этапа
Параметр Группа пациентов Р
аорто-легочный анастомоз (n=30) стентирование ВТПЖ (n=23)
Возраст, мес 3,40 [0,92-9,62] 2,36 [0,73-3,07] 0,439
Вес, кг 4,55 [3,03-7,70] 3,90 [2,88-5,40] 0,287
Sp02, % 82,5 [77,0-89,0] 87,0 [80,5-90,0] 0,462
Гемоглобин, г/л 145,0 [137,0-157,0] 145,0 [129,0-173,0] 0,891
Гематокрит, % 40,6 [37,0-46,0] 39,1 [36,8-43,0] 0,411
Для оценки степени гипоплазии системы легочной При анализе анатомии легочной артерии перед
артерии рассчитывался показатель Z-score с учетом началом выполнения хирургической коррекции
стандартных измерений веса, роста и площади поверх- ТФ было установлено, что у подвергавшихся стен-
ности тела пациента. Помимо этого, развитие дисталь- тированию ВТ ПЖ пациентов гипоплазия легочной
ного русла легочной артерии оценивалось с помощью артерии изначально носила более выраженный
индекса Nakata. характер (табл. 2).
Таблица 2 - Показатели морфометрии легочной артерии перед началом паллиативного этапа
Параметр Группа пациентов Р
аорто-легочный анастомоз (n=30) стентирование ВТПЖ (n=23)
Клапанное кольцо ЛА, Z-score -1,78 [-2,93 - -1,18] -3,28 [-4,03 - -2,42] 0,004
Ствол ЛА, Z-score -3,03 [-4,11 - -0,08] -3,38 [-3,65 - -2,62] 0,232
Правая ветвь ЛА, Z-score -0,83 [-1,67 - 0,06] -1,25 [-2,55 - -0,37] 0,023
Левая ветвь ЛА, Z-score -0,09 [-1,21 - 0,72] -0,59 [-0,97 - 0,09] 0,202
индекс Nakata, мм/м2 155,98 [100,3 - 211,0] 125,95 [100,75 - 173,5] 0,318
Результаты и их обсуждение. При оценке днами-ки роста структур легочной артерии было установлено, что развитие клапанного кольца ЛА в группе пациентов после стентирования ВТПЖ примерно соответствует таковому для модифицированного аор-то-легочного анастомоза по Блелок-Тауссиг. Об этом свидетельствует практически одинаковый уровень наклона линии тренда (Рис. 1). Предположительно, это обусловлено тем, что исходный размер стента ограничивает рост структур клапана вплоть до радикальной
коррекции порока.
Вместе с тем, темп роста ствола легочной артерии после стентирования ВТПЖ значительно превалирует над аналогичным показателем при наложении модифицированного аорто-легочного анастомоза по Блелок-Тауссиг (Рис. 2). Об этом свидетельствует как уровень наклона линии тренда, так и значения углового коэффициента в уравнении тренда (0,0737 в случае стентирования ВТПЖ, против 0,03 в случае наложения аорто-легочного анастомоза).
Рисунок 1 - Динамика изменения показателя Z-score клапанного кольца легочной артерии в процессе этапной
хирургической коррекции тетрады Фалло
¿,00
о
ш.
о
ц
14 2,00
* *
Ц.00 » •
г. ..
у != 0.0737* - 3,517
-б,оа
-ДО
.10,00
* •* Р * л * V V- " ---г Г * V . * *— у = 0.03* -3,251в * ■
** 1 • •
•
0,0
аою
ло.о
5010
«0,0
70,0 80,0
вмрзст. мес
1|Юр1о-№п11Ь1й анасюииэ Пи блилиг-Тауъси; ЫвЦТЦровЭДИв БТГЖ
Рисунок 2 - Динамика изменения показателя Т^соге ствола легочной артерии в процессе этапной хирургической
коррекции тетрады Фалло.
Приблизительно такая же ситуация наблюдается и при анализе динамики роста ветвей легочной артерии, при этом темп роста левой (Рис. 3) превалирует над правой (Рис.4).
Выводы: При рентгенэндоваскулярном стентиро-вании ВТПЖ отмечается более прогрессивный темп
роста системы легочной артерии, что возможно связано с пульсирующим характером антеградного кровотока по ней. Удовлетворительное развитие ветвей и ствола легочной артерии позволяет проводить радикальный этап хирургической коррекции тетрады Фалло в более ранние сроки.
Рисунок 3 - Динамика изменения показателя Z-score левой ветви легочной артерии в процессе этапной
хирургической коррекции тетрады Фалло.
5 |
ы
е.ио
4.00
¿.00
-2.00
■ _ -- ф * 1 * * у ^ 0,0446ц - 0.305
• —' • _ _ Л ш. * и = П П14 П 35ПЯ •
Вт » 1.: ■ * * • ♦ щ • * * 1 1 . «п ».в»»»
*
0,0
10.0
2$ О
50.0
¿0.0
5Д0
60.0
70.0 ВО О
возраст, мес
аорто-пе?оччьай анасгомр! по Блелок-Тэуссиг ■" сгенгироваине ВТПЖ
Рисунок 4 - Динамика изменения показателя Z-score правой ветви легочной артерии в процессе этапной
хирургической коррекции тетрады Фалло.
References:
1. Burakovskij, V.I. Serdechno-sosudistaya hirurgiya: Rukovodstvo / V.I. Burakovskij, L.A. Bokeriya // - M. -Medicina. - 1996 .
2. Korolev, B.A. Hirurgicheskaya taktika pri korrekcii tyazheloj formy tetrady Fallo / B.A. Korolev, I.K. Ohotin, P.N. Kordatov, E.P. Le-bedev, G.A. Korolev, S.V. Sumin,
A.B. Korolev // Hirurgiya: nauka i trud. Sbornik nauch-nyh rabot. - N. Novgorod.- 1999.-S.110
3. Dyamenahalli, U. Influence of perioperative factors on outcomes in children younger than 18 months after repair of tetralogy of Fallot / Dyamenahalli U., McCrindle B.W., Barker G.A., Williams W.G., Freedom R.M., BohnD.J. // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 69. - P. 1236-1242 .
Shevchenko N., Zhuk A., Barsumyan A., Linnik J., Drozdovski K. INFLUENCE OF THE TYPE OF PALLIATIVE STAGE OF SURGICAL CORRECTION OF TETRALOGY OF FALLOT IN CHILDREN ON THE MORPHOMETRY OF THE PULMONARY ARTERY SYSTEM
Republican Research and Practical Center for Pediatric Surgery, Belarus
Summary
Endovascular stenting of the right ventricular outflow tract has a more progressive growth rate of the trunk and branches of the pulmonary artery, which is possibly associated with the pulsating antegrade blood flow.
