CC BY
34
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.89-008.45:616.12-008.313.2:616.8-085.2/.3 йСИ: 10.22141/2224-0586.5.76.2016.76442
СТААН1К С.М.
Вйськово-медичний клнчний центр Зах'дного регюну, м. Льв'ю, Укра'/на
вплив стратеги' лжування на когытивы функцп пащвнпв 3 пароксизмальною та персистуючою формами ф1бриляцп передсердь
Резюме. З метою оцтки когнтивних функцт (КФ) у пацieнтiв з фiбриляцieю передсердь (ФП) залежно вгд обраног стратеги лкування й особливостей амбулаторного спостереження обстежено 96 nацieнтiв. Ведения хворих здтснювалося в рамках двох загальноприйнятих стратегт: вiдновлення й подальшого тд-тримання синусового ритму (СР) i збереження ФПз контролем частоти серцевих скорочень (ЧСС). На першому етат вивчалися фактори, що впливають на вибiр стратеги лкування пацieнтiв, госпiталiзова-нихз приводу нападу ФП. За допомогою спецiалiзованих шкал проводилася оцнка переносимостi ФП, рiвня КФ, тривоги й депреси. Другий етап полягав в амбулаторному спостереженш за патентами. Пащенти були рандомiзованi на двi групи: 1-ша — група активного спостереження, 2-га — група звичайного спостереження. Вибiр стратеги лжування хворих з ФПвизначався такими факторами, як вк, зловживання алкоголем, розмiр лiвого передсердя, форма ФП (пароксизмальна/персистуюча), а також бажання самого пащента. При безпосередньому опитувант як найважливш фактори для вибору стратеги контролю ЧСС лiкарi вказували тривалкть пароксизму ФП понад 1 рш i задовльну переносимкть ФП. При при-йняттi ршення про вiдновлення СР найбльше значення мали бажання пащента, вiдсутнiсть значимог дилатаци лiвого передсердя, рiдкiсш (менше вiд 4разiв на рк) пароксизми й молодий вк пацieнтiв. КФ хворих з ФП, лкування яких здтснюеться в рамках стратеги контролю ЧСС, були ктотно нижчими, шж у пацieнтiв, у яких вiдновлюють i тдтримують СР. Крiм того, серед даног групи хворих поширетсть депреси була стотно вище. Динамка КФ хворих з ФП не залежала вiд стратеги лкування, але залежала вгд стат^ вихiдногорiвня КФ, характеру амбулаторного спостереження й сощальних факторiв (прожи-вання без сш7). Пащенти з бльш високимрiвнем КФ мали бльшу прихильшсть до призначеного лкування та були менш схильн до самосттног вiдмши амюдарону (протягом 24мкящв спостереження). Ключовi слова: фiбриляцiя передсердь, когттивт функци, синусовийритм, антиаритмiчна терапгя.
Фiбриляцiя передсердь (ФП) — одне з найбшьш частих порушень серцевого ритму, що зусщчаеться в кттчнШ практищ. Поширетсть ФП у загальнш популящ! становить 1—2 % [14] i збшьшуеться з вь ком: вщ 0,5 % серед оаб вжом 40—50 роюв до 5—15 % у вщ 80 роюв [8—10]. Найбшьш частими ускладнен-нями ФП е хротчна серцева недостатнють (ХСН) i системт тромбоемболи, зокрема iшемiчний шсульт, що в рящ випадюв призводять до швалщизащ! та смерть Переби ФП часто супроводжуеться рiзними неприемними проявами: серцебиттям, запаморо-ченням, зниженням толерантносп до фiзичного на-вантаження, задишкою та шшими симптомами, що впливають на переносимють захворювання [4, 5, 12]. Слщ зазначити, що в третини хворих з порушеннями ритму серця е розлади когштивно! сфери та стшко шдвищений рiвень тривоги й депреси [16]. Когш-тивш розлади (КР) попршують перебн ФП, усклад-нюють клтчну картину, призводять до пщвищення частоти звернень за медичною допомогою i збшьшу-ють кшьюсть непотрiбних дослщжень, а також зна-чно впливають на яюсть життя пащенпв [16].
Результати клтчних дослщжень показали, що КР зустрiчаються в середньому в 45,9 % пащенпв iз ФП. Крiм того, КР псно асоцшоваш з бшьшютю серцево-судинних факторiв ризику [1]. 1снують лiтературнi данi, якi пщтверджують взаемозв'язок КР, депреси й тривоги у пащенпв iз серцево-судинними захворю-ваннями, але лише в останнi роки цей зв'язок почав пщтверджуватися з позицш доказово! медицини. Зокрема, встановлено, що КР е одшею з причин зна-чного попршення якостi життя хворих [15].
Потрiбно проведення додаткових дослщжень для ощнки КР, а також для ощнки гх впливу на вибiр стратеги лжування у хворих iз пароксизмальною та персистуючою формами ФП.
Адреса для листування з авторами: Стадшк Сергiй Миколайович E-mail: depor-ss@yandex.ru
© Стадшк С.М., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Мета дослдження — ощнка когттивних функцiй у пацieнтiв з фiбрилящею передсердь залежно вщ об-рано! стратегГi лiкування та особливостей амбулаторного спостереження.
Матер\ал \ методи досл\дження
Робота проводилася на базi кардюлопчно! клiнiки Вiйськово-медичного клiнiчного центру Захщного регiону (м. Львiв) у перюд iз сiчня 2013 по вересень 2015 року. Дослщження являло собою вщкрите ран-домiзоване проспективне спостереження тривалютю 24 мiсяцi. У дослщження включали пащенпв вiком вщ 25 до 65 рок1в, госшталГзованих у стацiонар iз приводу пароксизмально! або персистуючо! форми ФП.
Критер1ями виключення з дослщження були: го-стре порушення мозкового кровообиу (ГПМК) про-тягом попереднГх 6 мюящв; ХСН IV функцiонального класу (ФК); гiпертиреоз; анем1я зi зниженням р1вня гемоглобiну менше вщ 100 г/л; тяжка супутня патоло-пя (дихальна недостатнiсть III ФК, хротчна хвороба нирок зi швидк1стю клубочково! фтьтраци менше вщ 30 мл/хв); онкологiчнi захворювання з очiкуваною тривалютю життя менше вщ 1 року.
Дослщження проводили у 2 етапи. На першому етапi вивчали фактори, що впливають на вибiр стратеги лiкування пацieнтiв, госпiталiзованих iз приводу пароксизму ФП. Пiсля прийняття рiшення про стра-тегiю лкування пацieнта лiкуючим лiкарям було за-пропоновано зазначити в спецiально розроблених анкетах фактори, як1, з !х точки зору, найбшьше впливають на вибiр тактики ведення кожного конкретного пащента. За допомогою спецiалiзованих опитуваль-ник1в i шкал проводили ощнку переносимостi ФП, рiвня КР, тривоги й депреси.
Другий етап полягав в амбулаторному спостере-женнi за пащентами. Пацiенти були рандомiзованi на двi групи: 1-ша — група активного спостереження, 2-га — група звичайного спостереження. Актив-не спостереження передбачало щомiсячнi вiзити в клшку, можливiсть телефонних контактiв з лкую-чим лiкарем з шщативи пацiента, своечасну гост-талiзацiю. Обстеження пацiентiв iз групи звичайного спостереження проводилося пльки при включеннi в дослщження та через 6 мюящв. Спостереження здш-снювали амбулаторно за мюцем проживання. Пащ-енти мали можливiсть телефонного контакту з лжа-рем, однак рiшення про тактику ведення приймалося фах1вцями в полклшщГ
Через 12 i 24 мюящ вщ початку дослщження всiм пащентам незалежно вщ характеру амбулаторного спостереження проводили телефонне опитування для ощнки прихильностi до лiкування антиаршмч-ними препаратами. Усi пацiенти в перюд госшталь заци пройшли комплексне обстеження, що включало вивчення скарг i збiр анамнезу, клiнiчне та нейро-психологiчне обстеження, реестрацiю електрокар-дiограми (ЕКГ) у 12 вщведеннях, трансторакальне ехокардiографiчне дослщження (ЕхоКГ), добове мо-нiторування ЕКГ.
Усього було обстежено 138 пащенпв. Згiдно з критерiями включення/виключення в дослщження
увшшло 96 пацieнтiв. Ведення хворих здшснювали в рамках двох загальноприйнятих стратегш: вгднов-лення й наступного пщтримання синусового ритму (n = 76) та збереження ФП Í3 контролем частоти сер-цевих скорочень (ЧСС) (n = 20). Клшжо-шструмен-тальна характеристика пацieнтiв, включених у досль дження, подана в табл. 1.
При надходженш в стацiонар i через 6 мюящв тсля виписки в усiх пацieнтiв оцiнювали когниивш функцГ! (КФ) за допомогою: коротко! шкали оцiнки псих1чного статусу (MMSE), батаре! тестiв для ощн-ки лобно! дисфункцГ! (БТЛД), тесту малювання го-динника, тесту вербальних асощащй, тесту повторю-вання ряда цифр в прямому та зворотному порядку за методом Векслера, бостонського тесту називання, проби Шульте, запам'ятовування та вщтворення слГв, дослiдження зорово! пам'яп, дослiдження складного гнозису (тест «недомальоваш предмети»), заучування та вiдтворення 12 слГв.
Для оцГнки симптомГв, викликаних ФП, i зв'язку мГж документованими пароксизмами й симптомами, що виникають (задишка, серцебиття, синкопе/ пресинкопальш стани, бГль за грудиною, запаморо-чення/слабкГсть), використовували Канадську шкалу тяжкосп перебГгу ФП (The Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale, CCS-SAF). Протоколом дослщження також було передбачено вивчення психГчного статусу пащенпв з використан-ням шкали тривоги й депресГ! HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale).
Результати дослщження та ix обговорення
Фактори, що впливають на виб'/р стратеги лкування ФП у конкретних пащент'ю
У сучасних европейських рекомендацГях з лжу-вання ФП перераховаш фактори, здатнГ вплинути на вибГр оптимально! стратегГ! лГкування в тому чи шшому випадку. При цьому вибГр стратегГ! лГкування не детермшований, що дае лГкарям деяку свободу вибору. Часто це призводить до неправильного рГшення, заснованого на консерватизмГ або досвщ лГкування вузько! групи пащенпв. Отже, видаеться особливо важливим визначити реальну картину в ль карськГй практицГ, що може в подальшому допомогти у вдосконаленнГ клтчних рекомендацГй, виявленнГ нерацГональних призначень i навчанш практикуючих лГкарГв. У табл. 2 подаш основнГ фактори, що вщдгра-вали роль у виборГ лГкарями пе! чи шшо! стратегГ! лГ-кування.
При прийняттГ рГшення про вибГр стратегГ! контролю синусового ритму найбГльше значення лГкарГ надавали таким факторам, як бажання пащента, вгд-сутнГсть значущо! дилатацГ! лГвого передсердя (ЛП) за даними ЕхоКГ та рщкюш пароксизми. При прийняттГ рГшення про вибГр стратегГ! контролю ЧСС най-бГльшу значущють мали такГ фактори, як тривалють ФП понад 1 рГк i суб'ективно задовГльна переноси-мГсть ФП.
ЙмовГрнють вибору пе! чи Гншо! стратегГ! лжуван-ня (контроль синусового ритму або контроль ЧСС)
залежно вщ особливостей пащента (демограф1чних, анамнестичних i кл1н1ко-1нструментальних) була ви-значена за допомогою бшарно! лопстично! регреси. Проведений покроковий аналiз факторiв (табл. 3) з метою видшення найбшьш значущих щодо знахо-
дження пацiента в тiй чи шшш rpyni вщповщно до стратеги лжування.
Слщ зазначити, що проведений аналiз не виявив iстотних вщмшностей м1ж факторами, якi лiкаpi вщзначали як значущi при пpийняттi ршення про
Таблиця 1. Кл1н1ко-1нструментальна характеристика та особливост аритмолопчного анамнезу
пац'1ент1в, включених удослдження
Показники Групи пащенпв р
Контроль ритму Контроль ЧСС
Чоловти, n (%) 63 (82,9) 15 (75,0) < 0,05
Жшки, n (%) 13 (17,1) 5 (25,0) > 0,05
BiK, роки* 57,2 ± 3,8 60,8 ± 4,2 < 0,05
Артерiальна ппертензт, n (%) 73 (96,1) 20 (100,0) > 0,05
1ХС, n (%) 42 (55,3) 15 (75,0) < 0,05
ХСН 1-11 ФК, n (%) 36 (47,4) 12 (60,0) > 0,05
ХСН Ill ФК, n (%) 21 (27,6) 7 (35,0) > 0,05
ХОЗЛ,n(%) 16 (21,1) 27 (35,0) < 0,05
Цукровий дiабет II типу, n (%) 19 (25,0) 6 (30,0) > 0,05
ГПМК/Т1А в анамнезу n (%) 11 (14,5) 3 (15,0) > 0,05
Палшня, n (%) 40 (52,6) 10 (50,0) > 0,05
Зловживання алкоголем**, n (%) 16 (21,1) 8 (40,0) < 0,05
Об'ем лiвого передсердя, мл* 80,6 ± 14,4 92,1 ± 19,9 < 0,05
Тривалють анамнезу ФП, роки* 2,8 ± 1,2 4,6 ± 1,0 > 0,05
Пацieнти з ДПФП < 48 годин, n (%) 33 (43,4) 3 (15,0) < 0,05
Примтки: * — дан наведен як середне ± SD; 1ХС — ¡шем1чна хвороба серця, ХОЗЛ — хрон1чне обструк-тивне захворюваннялегень, Т1А — транзиторна ¡шем1чна атака, ТПФП — тривалють пароксизмуФП, ** — характер вживання алкоголю, при якому досягаеться концентрац1я алкоголю в кров! бльше вщ 0,08 % (звичайно вщповщае вживанню понад 40 г етанолу одночасно для чоловiкiв i понад 30 г етанолу для жнок протягом близько 2 годин [3]).
Таблиця 2. Фактори при виборi стратеги контролю ЧСС або контролю ритму
Фактори n (%)
Виб'р стратеги контролю ритму
Вт < 55 рошв 41 (53,9)
Рщшсш пароксизми (< 4 на рт) 68 (89,5)
Тривалють пароксизму менше вщ 48 годин 33 (43,4)
Ефективнють попередньо!' ААТ 29 (38,2)
ФП, що виникла вперше 19 (25,0)
Вщсутнють дилатаци ЛП 70 (92,1)
Зв'язок мiж ПФП i декомпенса^ею ХСН 34 (44,7)
Бажання патента 76 (100,0)
Усього 76 (100,0)
Виб'р стратеги контролю ЧСС
Вт > 55 рошв 9 (45,0)
Част пароксизми (> 4 на рт) 2 (10,0)
Необхщнють повторно! кардюверси 10 (50,0)
Виражена дилата^я ЛП 10 (50,0)
Задовтьна переносимють ФП 12 (60,0)
Протипоказання до ААП для утримання СР 5 (25,0)
Тривалють ФП понад 1 рт 18 (90,0)
Усього 20 (100,0)
Примтки: ААТ — антиаритм1чна терапя, ЛП — л1ве передсердя; ПФП — пароксизми ФП; ААП — антиарит-м1чний препарат, СР — синусовий ритм.
ведення пащента в рамках пе! або шшо! стратеги, i реальними факторами, що насправд визначають 1х вибiр. Так, такi фактори, як розмiр ЛП, тривалiсть пароксизму, бажання пацiента вщновити ритм i його вж, iстотно впливали на прийняття рiшення про ведення хворого в рамках пе! чи шшо! стратегГ! як за результатами безпосереднього опитування лiкарiв, так i за результатами об'ективного аналiзу результатiв обстеження.
На пiдставi отриманих даних була побудована бь нарна логiстична регресiйна модель ймовiрностi зна-ходження пацiента в груш контролю ЧСС. Зпдно з даною моделлю, для пацiента вжом 60 рок1в з ФП три-валiстю понад 1 рiк, який зловживае алкоголем, мае розмiр ЛП 5,5 см i висловлюе бажання вщновити си-нусовий ритм, ймовiрнiсть перебування в групi контролю ЧСС дорiвнюе 75,62 %. Для пащента 45 роив iз ФП тривалютю менше вщ 1 року, який не зловживае алкоголем, з розмiром ЛП 4,5 см, який мае бажання вщновити синусовий ритм, ймовiрнiсть знаходження в групi контролю ЧСС дорiвнюе всього 0,62 %.
КР пациент з ФП залежно в'!д стратеги лкування й особливостей амбулаторного спостереження
Клтчна симптоматика у 24 (25 %) пащенпв iз ФП вщповщала дiагностичним критер1ям синдрому по-мiрних КР. У 53 (55,2 %) пащенпв також були скарги на зниження пам'ятi, уваги й розумово! працездат-ностi, а при нейропсихолопчному обстеженнi вияв-ляли легк1 КР, що мали головним чином нейродина-мiчний характер i не позначалися на професiйнiй та сощально-побутовш активностi. У 19 (19,8 %) пащенпв були вщсутш скарги на зниження пам'яп, уваги та розумово! працездатносп, а при нейропсихолопчному дослщженш КР не були виявленГ Як1сний ана-лiз нейропсихолопчноГ симптоматики показав, що в основi КР при ФП лежать дизрегуляторш механiзми й недостатнiсть нейродинамiчноi складово! когштив-но! дiяльностi. Даш нейропсихолопчного дослщжен-ня свiдчили про те, що в пащенпв групи контролю ЧСС вщзначалися 6гльш виражеш КР, нiж у пацiентiв групи контролю ритму. Це проявлялося вiрогiдною (р < 0,05) вiдмiннiстю сумарних показникiв основних нейропсихологiчних тестiв (ММББ, БТЛД), а також субтестiв «пам'ять» i «орiентування» (табл. 4).
Рiзниця в когнiтивнiй сферi залежно вщ стратегГ! лiкування пiдтверджувалася вГрогщною (р < 0,05) вщмшнютю показниюв уваги, швидкостГ мовлення,
сумарного бала й показникДв концептуалiзацГi та ди-намДчного праксису за БТЛД.
Згвдно з результатами оцiнки за шкалою HADS, депресДя спостерiгалася приблизно у третини хво-рих, лiкування яких здiйснювалось в рамках стратегГi контролю ритму, i бГльше нДж у половини пащенпв, у яких контролювали ЧСС. Вщмшносп були статис-тично значущi. Симптоми тривоги вiдзначенi майже в половини всiх хворих незалежно вiд стратеги лД-кування. Не можна виключити, що такi результати пов'язанД з тим, що в нашому дослiдженнi пацiенти групи контролю ЧСС були старшими, серед них було бГльше осДб, якi страждають вГд супутнГх захворювань i зловживають алкоголем. 1ншими словами, у данш групi пацiентiв накопичувалась бГльша кГльюсть ста-нiв, здатних призвести до розвитку депресивних роз-ладГв. Такими станами були 1ХС, ХОЗЛ та зловжи-вання алкоголем.
Отже, ощнка КФ показала, що популяцДя пащенпв Гз ФП вiдрiзняеться бГльш вираженим зниженням показникiв психолопчного здоров'я. КрДм того, у хворих, у яких була обрана стратепя контролю синусового ритму, показники КФ були вище, нДж у пащенпв, лжування яких здшснювалося в рамках контролю ЧСС. ПодДбнД вщмшносп у великих клшДчних дослщженнях були вщсутнГ
Багатьма авторами було продемонстровано, що наявнДсть тривоги й депресГ! не тГльки знижуе якДсть життя, але й значно попршуе прогноз пащенпв з такими серцево-судинними захворюваннями, як ХСН [13], 1ХС [11] i атеросклероз судин нижнГх кДнцДвок [2]. Також встановлено, що в пащенпв з ФП наявнють симптомДв депреси асоцДюеться з попршенням прогнозу незалежно вщ обрано! стратеги лжування [6].
У великому дослщженш N. Frasure-Smith i спДвавт., що включало в себе майже 1000 осДб з ФП та ХСН, було показано, що смертшсть пащенпв з низьким рДвнем тривожносп не залежить вщ стратегГ! лжування. У той же час смертшсть пащенпв з висо-ким рДвнем тривожносп була вДроидно нижчою в гру-пГ контролю синусового ритму, нДж у груш контролю ЧСС. Результати дослГдження дозволили авторам зробити висновок, що в пащенпв з ФП та ХСН ви-сокий рДвень тривожносп робить кращим контроль синусового ритму, оскГльки це дозволяе досягти по-кращання довгострокового прогнозу. СлГд зазначити, що рГзниця у виживаннД пащенпв в груш з високим рДвнем тривожносп залишалася значущою навГть пДс-ля поправки на ДншД фактори, таю як вДк, стать, наяв-
Таблиця 3. Причини вщмови вщ вщновлення синусового ритму й надання переваги контролю ЧСС
Причини КРВ* Р
BiK 0,12 0,01
Зловживання алкоголем 2,08 0,02
Po3Mip ЛП 2,05 0,00
Тривалють ФП понад 1 piK 1,74 0,01
Бажання патента вщновити СР -10,02 0,02
Константа -13,56 0,03
Примтка: КРВ — коеф1ц1ент регресИ В.
нють артерiальноi гiпертензГi й цукрового дiабету 2-го типу, рiвень креатинiну, фракц1я викиду лiвого шлу-ночка, тривалiсть анамнезу ФП, ФК ХСН за класи-фiкацieю Нью-Йорксько! асоцiацГi серця, наявнiсть симптомiв депреси й одержувана терашя [7].
Згщно з протоколом, через 6 мюящв вщ початку дослщження у вск пацieнтiв були повторно довяжет показники КФ. За час спостереження 1 пацieнт помер. Серед пащенпв з пароксизмальною формою ФП були зафжсоваш пароксизми ФП, у деяких хво-рих була здiйснена корекц1я антиаршмчно! терапи (табл. 5). При аналiзi динамiки КФ пацieнтiв залеж-но вщ стратеги лiкування не було зареестровано вь рогвдних вщмшностей м1ж вихщними показниками й показниками, отриманими через 6 мiсяцiв спостере-ження.
Для виявлення незалежних факторiв, що найсиль-нiше впливали на динамку КФ наших пацiентiв, ми використовували метод лшшно! лопстично! регреси
з покроковим aHani30M значущих факгорiв, визна-чених попередньо за допомогою багагофакгорного aHani3y. Виявлено, що найбшьш сильний вплив на КФ мають таю факгори, як вихщш показники КФ, активне амбулагорне спостереження,чоловiча стать i проживання з сiм'eю.
Важливо пщкреслити, що в рамках ще! роботи була доведена суттева роль вихщного рiвня КФ щодо прогнозування 1х покращання. Крiм того, була пщ-тверджена доцiльнiсть активного амбулаторного спостереження за хворими з ФП для покращання КФ.
Фактори, що мають най&льший вплив на прихильнють до лкування пащенш з ФП при тривалому спостереженнi
З метою визначення вщдаленого прогнозу й при-хильносг до лжування через 2 роки тсля включен-ня пацiентiв у дослщження були здшснеш повторнi телефоннi контакги. З 96 включених у дослщження
Таблиця 4. Особливост когнтивно/ дисфункци пац1ент1в, включених у дослщження
Шкали Контроль ритму Контроль ЧСС Р
MMSE, загальний бал 26,8 ± 1,2 25,4 ± 1,7 < 0,05
Субтест «орieнтування» 9,6 ± 0,2 9,2 ± 0,9 > 0,05
Субтест «пам'ять» 1,8 ± 1,0 1,6 ± 1,1 > 0,05
БТЛД, загальний бал 15,8 ± 1,1 13,4 ± 1,6 < 0,05
Концептуалiзацiя 2,5 ± 0,6 2,2 ± 0,9 < 0,05
Швидшсть мовлення 2,9 ± 0,2 2,5 ± 0,8 < 0,05
Динамiчний праксис 2,4 ± 0,7 1,8 ± 0,8 < 0,05
Контроль гальмування 2,8 ± 0,4 2,5 ± 0,7 > 0,05
Тест малювання годинника 7,7 ± 2,4 5,9 ± 2,3 < 0,05
Недомальован предмети (А.Р. Лурiя) 8,0 ± 2,3 6,8 ± 2,2 < 0,05
Бостонський тест називання
Правильн вщповщ 43,4 ± 5,0 36,3 ± 8,0 < 0,05
Семантичн пщказки 8,4 ± 4,5 14,2 ± 6,6 < 0,05
Фонематичн пщказки 9,4 ± 3,6 13,4 ± 6,1 < 0,05
Оцнка за шкалою HADS
Наявнють тривоги, n (%) 34 (44,7) 10 (50,0) > 0,05
Наявнють депресií, n (%) 24 (31,6) 12 (60,0) < 0,05
ФК за шкалою CCS-SAF 1,8 ± 1,0 2,1 ± 1,0 > 0,05
ВБГК*за VAS, бали 2,3 ± 1,2 2,6 ± 1,7 > 0,05
Примтка: ВБГК — вираженсть болю в грудн1й кл1тц1.
Таблиця 5. Динамка стану па^ен^в залежно в'щ характеру амбулаторного спостереження
Стан пащенлв Контроль ритму Контроль ЧСС
Смерть1, п (%) - 1 (5,0)
Перенесли пароксизм ФП, п (%): — одноразово —дворазово —триразово 20 (26,3) 10 (13,2) 5 (6,6) 5 (6,6)
Госпiталiзованi для вщновлення СР, п (%) 10 (13,2) -
Ритм вщновився самостшно, п (%) 6 (7,9) -
Ритм вщновлений бригадою ШМД, п (%) 4 (5,3) -
Змша антиаритмiчноí терапií, п (%) 3 (3,9) -
Примтки:1 — причиною смерт було ГПМК; ШМД — швидка медична допомога.
Таблиця 6. Фактори, що вплинули на прийняття патентами ршення про вдмну амюдарону
Фактори ВР 95% Д1 Р
Чоловiча стать 1,3 0,86-2,31 0,2
Зловживання алкоголем 3,92 2,30-6,52 0,001
Вища ocBiTa 0,8 0,54-1,66 1
Палшня 1,2 0,68-2,22 0,4
Активне спостереження 1,0 0,56-1,74 1
Проживання в ciM'ï 0,6 0,30-0,85 0,03
Примтки: ВР — вдношення ризиюв, Д1 — дов'рчий ¡нтервал.
пащенпв 3 померли, 6 були недоступш для спостере-ження.
Для ощнки динамжи прихильносп до терапи амюдароном ми проаналiзували змiни частки пащен-тiв, якi приймали цей препарат для контролю синусового ритму протягом усього перюду спостереження. При включенш в дослщження амюдарон отримували близько 2/3 хворих iз групи активного спостереження i близько половини пацieнтiв з групи звичайно-го спостереження. Через 6 мюящв у групi активного спостереження частка пащенпв, як1 отримували амюдарон, дещо збшьшилася за рахунок пацiентiв, у яких iншi антиаритмчт препарати були замiненi на амюдарон у зв'язку з гх неефектившстю. При цьому в групi звичайного спостереження частка пацiентiв, як1 приймали препарат, не змшилася. Через 2 роки спостереження частка пащенпв, у яких утримання синусового ритму здшснювалося за допомогою амю-дарону, зменшилася майже наполовину вщ вихщних значень. В основному це вщбулося за рахунок пащенпв з низькою прихильнютю до лiкування, як1 вщ-мiняли препарат самостiйно або тсля консультаций з лiкарем полiклiнiки.
Проведений аналiз причин, через як1 пащенти са-мостiйно вiдмiняли амiодарон (табл. 6). Найбшьшу прогностичну значимiсть мали так1 чинники, як зло-вживання алкоголем та соцiальнi фактори (прожи-вання без ам'г).
Для ощнки впливу КФ на прихильнiсть до лжу-вання iншими лiкарськими препаратами ми порiв-няли частоту прийому антиаритмiчних препаратiв у хворих, у яких КФ покращилася, й у хворих, у яких такого покращення не було. Було вiдзначено, що при покращенш КФ прихильнiсть до лжування амюдаро-ном вiрогiдно вища. При цьому покращення КФ не впливае на прихильнiсть пацiентiв до терапи шши-ми антиаритмiчними i ритмуиовшьнюючими препаратами. Отже, в даному дослiдженнi був виявлений зв'язок м1ж КР хворих з ФП та гх прихильнiстю до лжування амiодароном. Наявнiсть даного зв'язку слщ враховувати в пацiентiв, як1 потребують антиаршмч-ног терапй.
Висновки
1. Вибiр стратеги лiкування пацiентiв з ФП ви-значаеться такими факторами, як вж, зловживан-ня алкоголем, розмiр лiвого передсердя, форма ФП (пароксизмальна/персистуюча), а також бажанням самого пащента. При безпосередньому опитуванш
як найважливiшi фактори для вибору стратегий контролю частоти серцевих скорочень лiкарi називають тривалiсть пароксизму ФП понад 1 рiк i задовшьну переносимiсть ФП. При прийнятл рiшення про вщ-новлення синусового ритму найбшьше значення ма-ють бажання пацieнта, вiдсутнiсть значущоГ дилатацН лiвого передсердя, рiдкiснi (менше вщ 4 разiв на рiк) пароксизми й молодий вж хворих.
2. Когштивш функцН пацieнтiв з ФП, лжування яких здiйснювали в рамках стратегий контролю частоти серцевих скорочень, ютотно нижчi, н1ж у пащенпв, у яких вщновлювали й пщтримували синусовий ритм. Крiм того, у данiй групi пащенпв поширенють депресивних розладiв iстотно вища.
3. Динамжа когнiтивних функцiй пащенпв з ФП не залежить вщ стратегий лiкування, але залежить вщ статi, вихщного рiвня когнiтивних функцш, характеру амбулаторного спостереження й сощальних фак-торiв (проживання без ам'Г).
4. Пацieнти з бшьш високим рiвнем когнiтивних функцiй мають бшьшу прихильнiсть до призначеного лжування й менш схильнi до самостшно'Г вiдмiни ан-тиаритмiчноï терапН амюдароном (протягом 24 мюящв спостереження).
Список л1тератури
1. Оганов Р.Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбин-ская, А.Б. Смулевич //Кардиология. — 2004. — № 1. — С. 48-54.
2. Cherr G.S. Patients with depression are at increased risk for secondary cardiovascular events after lower extremity revascularization / G.S. Cherr, Р.М. Zimmerman, J. Wang, H.H. Dosluoglu // J. Gen. Intern. Med. — 2008. — Vol. 23(5). — P. 629-634.
3. Dietary Guidelines for Americans. — Washington, DC: US Government Printing Office, 2005. — Р. 43-46.
4. Dorian P. A novel, simple scale for assessing the symptom severity ofatrial fibrillation at the bedside: The CCS SAFscale/ P. Dorian, S.S. Cvitkovic, C.B.. Kerr// Can. J. Cardiol. — 2006. — Vol. 22. — P. 383-286.
5. Dorian P. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy / P. Dorian, W. Jung, D. Newman // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — P. 1303-1309.
6. Frasure-Smith N. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Elevated depression symptoms predict long-term cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation and heart failure / N. Frasure-Smith, F. Lespérance, M. Habra // Circulation. — 2009. — Vol. 14. — 134-140.
7. Frasure-Smith N. Anxiety sensitivity moderates prognostic importance of rhythm control versus rate control strategies in patients with atrial fibrillation and congestive heart failure: insights from the-Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial / N. Frasure-Smith, F. Lespérance, M. Talajic // Circ. Heart. Fail. — 2012. — Vol. 5(3). — P. 322-330.
8. Go A.S. Prevalence ofdiagnosed atrial fi brillation in adults: national implications/or rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulationand Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / A.S. Go, E.M. Hylek, K.A. Phillips // JAMA. - 2001. -Vol. 285. - P. 2370-2375.
9. Miyasaka Y. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections /or future prevalence / Y. Miyasaka, M.E. Barnes, B.J. Gersh//Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 119-125.
10. Naccarelli G.V. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States / G.V. Naccarelli, H. Varker, J. Lin, K.L. Schulman//Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104. - P. 1534-1539.
11. Pedersen S.S. Brief depressions creening with the PHQ-2 associated with prognosis following percutaneous coronary intervention with paclitaxel-eluting stenting / S.S. Pedersen, J. Denollet, P. de Jonge// J. Gen. Intern. Med. - 2009. - Vol. 24(9). - P. 1037-1042.
12. Reynolds M.R. Quality of Life in Atrial Fibrillation: Measurement Tools and Impact oflnterventions / M.R. Reynolds, E. El-
lis, P. Zimetbaum // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2008. — Vol. 19(7). — P. 762-768.
13. Rollman B.L. A positive 2-item Patient Health Questionnaire depression screen among hospitalized heart failure patients is associated with elevated 12-month mortality / B.L. Rollman, B. Herbeck Belnap, S. Mazumdar // J. Card. Fail. — 2012. — Vol. 18(3). — P. 238-245.
14. Stewart S. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study / S. Stewart, C.L. Hart, D.J. Hole, J.J. McMurray//Heart. — 2001. — Vol. 86. — P. 516-521.
15. Thrall G. Depression, Anxiety, and Quality of life in patients withArtrialFibrillation/ G. Thrall, G.Y.H. Lip, D. Carrol // Chest. — 2007. — Vol. 132. — P. 1259-1264.
16. Van den Berg M.P. Quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation and its predictors: importance of the autonomic nervous system / M.P. Van den Berg, R.J. Hassink, A.E. Tuinenburg// Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 247-253.
OTpuMaHO 26.05.16 ■
Стадник С.Н.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов, Украина
ВЛИЯНИЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Резюме. С целью оценки когнитивных функций (КФ) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимости от выбранной стратегии лечения и особенностей амбулаторного наблюдения обследовано 96 пациентов. Ведение больных осуществлялось в рамках двух общепринятых стратегий: восстановление и последующее поддержание синусового ритма (СР) и сохранение ФП с контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). На первом этапе изучались факторы, влияющие на выбор стратегии лечения пациентов, госпитализированных по поводу пароксизма ФП. При помощи специализированных шкал проводилась оценка переносимости ФП, уровня КФ, тревоги и депрессии. Второй этап заключался в амбулаторном наблюдении за пациентами. Пациенты были рандомизиро-ваны на две группы: 1-я — группа активного наблюдения, 2-я — группа обычного наблюдения. Выбор стратегии лечения больных с ФП определялся такими факторами, как возраст, злоупотребление алкоголем, размер левого предсердия, форма ФП (пароксизмальная/персистирующая), а также желание самого пациента. При непосредственном опросе в качестве наиболее важных факторов для выбора
стратегии контроля ЧСС врачи указывали длительность пароксизма ФП более 1 года и удовлетворительную переносимость ФП. При принятии решения о восстановлении СР наибольшее значение имели желание пациента, отсутствие значимой дилатации левого предсердия, редкие (менее 4 раз в год) пароксизмы и молодой возраст пациентов. КФ больных с ФП, лечение которых осуществляется в рамках стратегии контроля ЧСС, были существенно ниже, чем у пациентов, у которых восстанавливают и поддерживают СР. Кроме того, среди данной группы больных распространенность депрессии была существенно выше. Динамика КФ больных с ФП не зависела от стратегии лечения, но зависела от пола, исходного уровня КФ, характера амбулаторного наблюдения и социальных факторов (проживание без семьи). Пациенты с более высоким уровнем КФ обладали большей приверженностью к назначенному лечению и были менее склонны к самостоятельной отмене амиодарона (в течение 24 месяцев наблюдения).
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, когнитивные функции, синусовый ритм, антиаритмическая терапия.
Stadnik S.M.
Military Medical Clinical Center of the Western Region, Lviv, Ukraine
THE INFLUENCE OF TREATMENT STRATEGIES ON COGNITIVE FUNCTIONS IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL AND PERSISTENT
ATRIAL FIBRILLATION
Summary. To assess the cognitive functions (CF) in patients with atrial fibrillation (AF) depending on the treatment strategy and the features of outpatient care, we have examined 96 patients. Management of patients was carried out in two common strategies: the rehabilitation and subsequent maintenance of sinus rhythm (SR), and preservation of AF with control of heart rate (HR). At the first stage, we have studied the factors influencing the choice of treatment strategy in patients hospitalized with AF paroxysm. The specialized scales were used to evaluate the tolerance of the AF, CF level, anxiety and depression. The second phase consisted in the outpatient monitoring of patients. The patients were randomized into two following groups: 1 — group of active follow-up, 2 — group of standard follow-up. The choice of treatment strategy in patients with AF was determined by factors such as age, alcohol abuse, the size of the left atrium, the form of AF (paroxysmal/persistent), as well as the wishes of the patient. During the direct survey, as the most important factors when choos-
ing the strategy of HR control, doctors indicated the duration of AF attack more than 1 year and satisfactory tolerability of the AF. When deciding about how to restore SR, the most important were the desire of the patient, the absence of significant dilation of the left atrium, rare (less than 4 times a year) paroxysms and young age of patients. CF of patients with AF, whose treatment is carried out within the strategy of HR control, was significantly lower than in patients, who restore and maintain SR. In addition, among this group of patients the prevalence of depression was significantly higher. Dynamics of CF in patients with AF did not depend on the treatment strategies, but depended on the sex, baseline CF, the nature of outpatient care and social factors (living without family). Patients with higher level of CF had greater adherence to the treatment and were less prone to self-cancellation of amiodarone (during 24 months of follow-up).
Key words: atrial fibrillation, cognitive functions, sinus rhythm, antiarrhythmic therapy.
