CC BY
13
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Мы предлагаем вариант двухпрокольной эндоскопической холецистэктомии, которая идеально подходит для больных геронтологичес-кого профиля. Данная операция не требует дорогостоящих инструментов и выполнима рядовыми хирургами за короткое время.
Материалы и методы. В период с 1993 года по май 2010 года в городском центре эндоскопической хирургии г. Нижнего Новгорода и Нижегородском гериатрическом центре выполнено 6786 лапароскопических операций. А с 1998 года мы выполняем так называемую «двухпрокольную холецистэктомию», в том числе и у больных пожилого и старческого возраста. Техника операции состоит в следующем. 10 мм- троакар для лапароскопа вводится над пупком или непосредственно в него. При смотровой лапароскопии оценивается анатомическое расположение пузыря, наличие спаек и т. д. Следующий - 5 мм - троакар устанавливается в эпигастральную точку. С помощью анатомического зажима оценивается возможность выполнения данной операции. Если предполагается выполнение «двухпрокольной» холецистэктомии, то в пупочную ранку рядом со смотровым троакаром вводится еще один 5 мм - троакар. В него внедряется анатомический зажим, который удерживает желчный пузырь. В эпигастральный троакар вводится эндохирургический крючок и кли-патор. Выполняется типичная холецистэктомия. Далее телескоп меняется на 5 мм и переставляется в эпигастральный троакар. А удаление пузыря производится через пупок типичным способом. Дренирование брюшной полости в данном случае не производится. На кожу накладываются косметические швы.
Результаты. Было предпринято 354 попытки данной операции. 159 пациентов были старше 60 лет. У 24 пациенток на стадии смотровой лапароскопии были выявлены анатомические трудности выполнения данной операции. Им была произведена типичная лапароскопическая холецистэктомия из 4 доступов. У 1 пациентки возникло интраоперационное кровотечение, которое потребовало установки дополнительных троакаров. У 14 пациенток на стадии освоения произошла перфорация желчного пузыря, что также привело к выполнению типичной лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, у 124 пациентов выполнена «двухпрокольная» холецистэктомия. Самой пожилой пациентке исполнилось 86 лет. Послеоперационных осложнений отмечено не было. Субъективно больные отмечали более легкий послеоперационный период, быстрее проходили реабилитацию, чем традиционные пациенты.
Выводы. Таким образом, «двухпрокольная» холецистэктомия выполнима у больных старшей возрастной группы, безопасна, не требует дополнительного оборудования и инструментов, позволяет пожилым пациентам легче перенести оперативное лечение.
ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
З.Ф. Михайлова
Московский государственный медико-стоматологический университет
Системная патология при тяжелых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), к которым относится язвенный колит (ЯК), может проявляться поражением любых органов и систем, в том числе изменениями бронхолегочной системы. Учитывая отсутствие, как правило, активных респираторных жалоб у больных ВЗК, предлагается использование легочных функциональных тестов в качестве маркера доклинических нарушений со стороны дыхательного тракта.
Цель. Изучить частоту и особенности нарушений функции внешнего дыхания у пожилых больных ЯК.
Материал и методы. Обследованы 137 больных ЯК в возрасте 17-73 лет, находившихся на лечении в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии. Все больные рандомизированы в 2 возрастные группы: 1 группа - пожилые (60 лет и старше) - 29 (21,2%) больных и 2 группа - пациенты моложе 60 лет - 108 (78,9%) больных. Обе группы были сопоставимы. Обе группы были сопоставимы по полу, доле табакокурильщиков и индексу курящего человека, а также по тяжести и распространенности ЯК, но различались по доле лиц с длительным (более 10 лет) анамнезом болезни: среди пожилых она оказалась в 4 раза выше (р < 0,0001). Всем больным выполняли исследование функции внешнего дыхания (ФВД) по стандартной методике с помощью пневмотахометра «Этон» (РФ) методом регистрации спирографической кривой и петли поток-объем форсированного выдоха. Анализировали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковую объемную скорость (ПОС) выдоха, максимальную объемную скорость (МОС) выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной ЖЕЛ - МОС25, МОС50 и МОС75. Все параметры оценивали в % должных величин (% д.в.), учитывающих пол, возраст, рост и вес больного. За нижнюю границу нормы для ЖЕЛ и ОФВ1 принимали 80% д.в., для ПОС, МОС25, МОС50 и МОС75 - 60% д.в. Обработку и анализ результатов исследований выполняли автоматически с помощью программ, предусмотренных методикой.
Результаты. Нарушения ФВД у пожилых отмечались примерно в 1,5 раза чаще, чем у больных 2 группы (у 65,5% и 39,8% соответственно, р = 0,02). У абсолютного большинства больных обеих групп функциональные нарушения проявлялись обструкцией мелких бронхов (снижение МСВ75 или МСВ75 и МСВ 50 < 60% д.в.), однако у пожилых больных в 4,5 раза чаще (р = 0,03) отмечались значительно выраженные обструктивные нарушения (20% < МСВ75 < 40% д. в.) при равной частоте умеренно выраженных нарушений (40% < МСВ75 < 60% д. в.). У больных 2 группы была отмечена статистически значимая (р < 0,05) связь частоты выявленных нарушений с продолжительностью, распространенностью и тяжестью ЯК, в то время как у пожилых больных - только с длительностью заболевания (у 46% при анамнезе менее 10 лет и у 82% - более 10 лет, р < 0,05). Протяженность процесса не отражалась на частоте нарушений ФВД у пожилых, при любой локализации процесса она составляла более 50%.
Таким образом, нарушения ФВД были выявлены более чем у половины пожилых больных ЯК, что в 1,5 раза превышало частоту нарушений у больных моложе 60 лет. В подавляющем большинстве случаев отмечалась умеренно выраженная обструкция мелких бронхов; выраженные обструктивные нарушения у пожилых отмечались значимо чаще, чем у больных моложе 60 лет. Частота вентиляционных нарушений возрастала с увеличением длительности заболевания - при анамнезе ЯК более 10 лет они отмечались у абсолютного большинства больных старшей возрастной группы.
ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НА СМЕРТНОСТЬ ПОЖИЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
А.И. Михальский1, В.В. Цурко2
1 Институт проблем управления РАН, 2 ООО «Ай Эм Эс Хэлс», Москва
В свете продолжающегося постарения населения экономически развитых стран появились новые проблемы обеспечения «здоровой старости» среди населения старших возрастных групп. Улучшение состояния здоровья лиц пожилого возраста оправдано экономически и социально, продлевая период трудовой занятости, социализации пожилых, снижая нагрузку на пенсионную и социальную систему. В настоящее время собраны большие объёмы статистических данных о смертности и заболеваемости пожилых людей, которые позволяют исследовать факторы, ответственные за сохранение здоровья в пожилом возрасте, оценивать вклад наследственности, окружающей среды и образа жизни.
Теоретической основой для моделирования и оценок при изучении процессов старения является геронтология, позволяющая связать физиологию, биологию, медицину с проявлениями старения и, в частности, с увеличением вероятности смерти с возрастом. Герон-тологические подходы позволяют исследовать не только старение индивида, но и рассматривать проявления старения на популяцион-ном уровне, обращая основное внимание на увеличение смертности в популяции с возрастом и на влияющие на это факторы.
В последнее время появились работы, объясняющие наблюдаемое увеличение продолжительности жизни снижением смертности в средних возрастах. При этом выдвигается гипотеза, что люди, обладающие слабым здоровьем, имеют высокий запас активного долго-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
летия и именно эти люди, пережившие период повышенного риска в молодом и среднем возрасте, имеют преимущества в выживании в старости. Биологической основой этого явления может служить более эффективная система адаптации организма у людей, страдающих хроническими заболеваниями. В случае подтверждения этой гипотезы следует вывод о замедлении наблюдающегося сейчас роста продолжительности жизни и о необходимости сосредоточить профилактические мероприятия по обеспечению «здоровой старости» на возрастных группах молодого и среднего возраста.
Косвенным подтверждением наличия связи между повышенной заболеваемостью и пониженной смертностью может служить связь между смертностью по фиксированной причине и сопутствующими при этом хроническими заболеваниями. Такие данные собираются на регулярной основе Национальным центром статистики по здравоохранению США (National Center for Health Statistics USA). В докладе рассматриваются результаты анализа смертности по различным причинам среди пожилого населения в присутствии различных хронических заболеваний. В частности, показано, что смертность от онкологических заболеваний среди лиц, страдающих астмой, ниже, чем среди лиц, не страдающих астмой.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
ПОЖИЛЫХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
С.Ф. Михалюк, Р.А. Михалюк
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Анализ состояния здоровья населения, направленный на изучение заболеваемости, инвалидности, физического развития и демографических процессов, является необходимым для планирования, прогнозирования и оптимизации системы здравоохранения. Многие проблемы здоровья имеют глубокие социальные корни, включая аспекты производства, экологии и образа жизни населения. Постоянный контроль за состоянием здоровья населения, углубленный демографический анализ дает возможность оценить, что будет с трудовыми резервами, как изменятся возрастной состав населения, типы расселения.
Результатом демографических исследований является развитие одного из приоритетных направлений гериатрической и медико-социальной помощи престарелым гражданам, так как постарение населения является важнейшей особенностью современной демографической ситуации, которую необходимо учитывать. Изменение возрастной структуры населения ставит перед обществом ряд серьезных задач. Одной из таких задач является организация медицинского обеспечения и проведения социальной работы среди пожилых людей.
Увеличение доли пожилых и старых людей обусловлено и тем, что в последние годы резко уменьшилась рождаемость. Однако необходимо обратить внимание и на то, что увеличение количества пенсионеров по сравнению с лицами трудоспособного возраста в последнее время связано не столько с увеличением числа пожилых людей, сколько с уменьшением численности трудоспособного населения. В результате основными пациентами лечебных учреждений на селе являются пожилые и престарелые люди.
В связи с этим реформирование сельского здравоохранения должно носить комплексный характер. Одним из приоритетных направлений должно стать развитие медико-социальной помощи престарелым гражданам. Это предполагает увеличение финансирования здравоохранения, разумное сочетание перехода к деятельности врачей общей практики с сохранением доступности специализированной врачебной помощи, потребность в которой с возрастом увеличивается, а так же развитие при финансовой поддержке органов социальной защиты на базе сельских участковых больниц медицинских учреждений медико-социальной помощи для престарелых.
Уменьшение числа участковых больниц, отток врачебных кадров, недостаточное обеспечение сельских медицинских учреждений медицинским оборудованием и инструментарием, медицинским автомобильным транспортом требует экстренных мер, способных устранить негативные тенденции.
Реструктуризация коечного фонда медицинских учреждений сельского района должна осуществляться с одновременным наращиванием числа стационаров дневного пребывания в амбулаториях и участковых больницах, стационаров на дому.
Реформирование медицинской помощи сельского здравоохранения должно предусматривать развитие амбулаторно-поликлиничес-кой помощи, взвешенный подход к обеспечению стационарной помощью по месту жительства, развитие альтернативных форм больничной помощи с учетом социально-психологических установок сельского населения, а также разработку механизмов реальной социально-экономической поддержки медицинских работников на селе.
Данные обстоятельства, безусловно, необходимо учитывать при выработке новой стратегии государственной политики по охране здоровья жителей села и развитию общественного здравоохранения в сельской местности.
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ - ОСОБАЯ ГРУППА МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО РИСКА
С.Ф. Михалюк, Р.А. Михалюк
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
В современном мире растет доля людей пожилого возраста в населении большинства стран. Поэтому проблемы их общественного, социального положения, медико-социальной реабилитации, социального обслуживания и обеспечения имеют исключительно важную теоретическую и практическую значимость.
Пожилые люди в сельской местности представляют собой особую группу медицинского и социального риска. Это в значительной степени обусловлено слабым развитие инфраструктуры в сельской местности, удаленностью от населенных пунктов, где находятся лечебные учреждения, низкой плотностью населения и плохой связью между отдельными населенными пунктами, что затрудняет доступность для этой категории граждан медико-социальной помощи.
Спецификой лиц старших возрастных групп в сельской местности является органичная взаимосвязь и взаимозависимость оказания им медицинской и социальной помощи. Однако нередко ограничены их возможности по защите своих прав, как в целях поддержания оптимального уровня физического, психического и эмоционального благосостояния и предупреждения заболеваний, так и в отношении доступности медицинского обслуживания. Лишь немногие из этих пациентов могут позволить себе платное лечение и приобретение дорогостоящих лекарств.
По материалам государственной статистики и специальных исследований, нужды пожилых на селе в оказании им медицинской помощи на 50% выше, чем у населения среднего возраста, а потребность в госпитализации среди людей 60 лет и старше почти в 3 раза превышает среднюю потребность в популяции. Их обращения за амбулаторной помощью составляют около 30% от общего числа. Более половины пациентов у терапевта - лица преклонного возраста.
Особенности заболеваемости у лиц старшего возраста определяют специфику оказания им медицинской помощи. В связи с тем, что у пожилых отмечаются высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением (у 50% женщин и 60% мужчин в возрасте 60-70 лет), а также затяжной период выздоровления, возникает необходимость в обязательной реабилитации, которая может проводиться в рамках реабилитационных геронтологических центров либо отделений, действующих в режиме стационара.
Основными направлениями улучшения медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста на селе могут являться:
- разработка комплексных мер по предпенсионной подготовке населения, предусматривающих проведение геронтологической политики предупредительного характера;
