CC BY
598
Медико-психолого-педагогическая помощь детям
В.Г. Булыгина1, 2, М.Ю. Белякова2, Л.В. Абольян1
1 Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация
2 Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва, Российская Федерация
Влияние семейной дисфункции на психофизическое развитие детей и подростков
Контактная информация:
Белякова Мария Юрьевна, магистр психологии, младший научный сотрудник лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ РФ
Адрес: 119991, Москва, Кропоткинский пер., д. 23, тел.: (495) 637-58-44, e-mail: burjew@mail.ru Статья поступила: 11.01.2013 г., принята к печати: 14.05.2013 г.
Представлены результаты теоретико-методологического анализа проблемы семейной дисфункции как фактора, влияющего на психическое здоровье детей. Показано, что особенности семейных отношений могут играть определяющую роль в формировании психосоматических симптомов, изменять характер социализации ребенка. Описано влияние особенностей детско-родительских отношений на психофизическое развитие детей и подростков. Ключевые слова: семейная дисфункция, психофизическое развитие, соматические симптомы, стили детско-роди-тельских отношений, гендерная специфичность. (Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (3): 50-54)
50
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время среди детей и подростков все большую распространенность приобретают психосоматические расстройства (соматические заболевания, обусловленные психогенными факторами), которые являются доминирующими среди всех неинфекционных заболеваний этой категории пациентов. Частота таких расстройств колеблется от 15 до 60% среди населения в целом. До 40-68% обращений детей и подростков к педиатру составляют жалобы, связанные с различными психосоматическими заболеваниями и симптомами [1, 2].
Приведенные выше факты обусловливают необходимость целенаправленного изучения психологического аспекта этой проблемы, в особенности влияние дисгармоничных семейных отношений на этиопатогенез
психосоматических расстройств у детей и подростков. Исследование причин подобных заболеваний внутри семейной системы позволит достаточно рано диагностировать семейный симптом — эмоциональное напряжение, тревогу, которые в силу внутренних и внешних причин испытывает ребенок. Внешними причинами могут быть вовлеченность ребенка в конфликт между родителями, блокирование родителями свободы выбора ребенка, принятие им на себя ответственности за семейные проблемы и т.д.; ко внутренним причинам относят физические и психические заболевания ребенка. Также изучение причин заболеваний поможет выявить патологические взаимоотношения между детьми и родителями и дать дифференцированные рекомендации обоим родителям относительно стиля их взаимодействия с сыном или дочерью.
V.G. Buiygina1, 2, M.Yu. Belyakova2, L.V. Abol'yan1
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation
2 V.P. Serbsky State Scientific Center of Social and Forensic Psychiatry, Moscow, Russian Federation
Influence of Familial Dysfunction on the Psycho-physical Development of Children and Adolescents
The results of the theoretical and methodological analysis of the problem of familial dysfunction as a factor Influencing on children mental health are described in the article. It is shown that peculiarities of family relationships can play a key role in formation of psycho-somatic symptoms and change the type of children's socialization. The authors discuss the influence of special features of child-parental relationships on psycho-physical development of children and adolescents.
Key words: familial dysfunction, psycho-physical development, somatic symptoms, types of child-parental relationships, sexual specificity.
(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2013; 10 (3): 50-54)
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Исследования семейной дисфункции как
фактора, влияющего на психическое здоровье
Семья рассматривается как совокупность ее членов, проживающих на одной территории, состоящая из взаимодействий между ними и преобразующая каждого из них. Как правило, при тех или иных нарушениях жизнедеятельности семьи (дисфункциях) потребности ее членов оказываются неудовлетворенными, что тормозит развитие личности, обусловливает возникновение нервно-психического напряжения, тревоги и др. [3, 4]. К семейным дисфункциям могут быть отнесены нарушение распределения ролей в семейной системе, нарушение семейных границ и т.д.
Начиная с 1940 г. начали прицельно проводить исследования семейных факторов психических расстройств, в которых установили связь между способом общения в семье и психическими заболеваниями. С 1980-х гг. исследователей стали интересовать детско-родительские отношения пациентов, семейные стрессы, семейные правила и ценности [5]. Вместе с тем многие авторы справедливо отмечали, что в отечественных и зарубежных исследованиях внимание уделялось в основном отдельным факторам, комплексной оценки почти не проводилось. Исключение составили работы Н. ЗаСошвк1, В. Ugarte, J. КоМп (1999), Э. Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса (1999), основанные на комплексном подходе к проблеме [5-7]. Кроме того, большая часть исследований была выполнена на основании самоотчетов больных. Реальные семьи становились объектом изучения в основном при исследовании детей и подростков с депрессивной или тревожной симптоматикой [8].
Отдельно изучалсяуровень удовлетворенности эмоционально-психологических потребностей супругов (потребности в уважении, в ощущении значимости и ценности своего «Я», заботе, ласке, внимании и т.д.) как фактор психического здоровья ребенка. Обнаружено, что дисгармоничные супружеские отношения оказывают влияние на эмоциональное благополучие детей. На поведенческом уровне дезадаптация детей может проявляться в снижении активности, а также в неуверенности, тревожности, низкой самооценке, недифференцированности образа «Я». Эмоциональное неблагополучие может повысить уязвимость детей к психическим и психосоматическим расстройствам, снизить уровень адаптации к социальным условиям развития [9-12].
Был также проведен сравнительный анализ семейных отношений пациентов с соматоформными расстройствами, в формировании которых основную роль играют психические факторы — стрессы, конфликты в длительном анамнезе, и здоровых испытуемых. Выявлено, что больные с соматоформными расстройствами проживали с родителями, у которых эмоциональная разобщенность и высокий уровень критики сочетались с нарушениями семейной структуры. В семьях детей, больных соматоформными расстройствами, преобладали неконструктивное отношение к эмоциональным реакциям ребенка, а также высокий уровень стрессогенности. Было обнаружено накопление травматического опыта в семейной истории трех поколений (насилие, драки,
ранняя смерть близких), чрезмерная критика в адрес детей, нетерпимость к их неудачам со стороны родителей и при этом запрет на выражение негативных чувств. Все это обусловливало возникновение специфического способа осмысления и переживания жизненных ситуаций, связанного с уходом от эмоциональных переживаний и их трансформацией в соматические симптомы. Такие взаимоотношения были характерны как для супружеских семей пациентов, так и для семей их родителей [13, 14].
Согласно С. Минухину, ситуация, когда близость между представителями разных поколений, в частности между родителями и детьми, больше, чем внутрипоколенная (например, между супругами), способствует возникновению дисфункции, следствием которой могут быть нарушения развития разного рода — как всей семейной системы, так и детей, втянутых в эти коалиции [15].
Представители системной семейной психотерапии выделяют следующие особенности семейных отношений, играющие ведущую роль в формировании патогенных ситуаций:
• большая личная значимость событий, происходящих в семье, по сравнению с событиями, происходящими в других сферах жизни;
• особая открытость и, следовательно, уязвимость членов семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, в т. ч. и травматизирующим;
• сама длительность семейных отношений создает особенно «благоприятные условия» для длительно действующих, закономерно и часто повторяющихся психических травм [3, 4].
Теоретические подходы к пониманию причин соматизации детей и подростков
В настоящее время в психосоматической медицине известно более 300 одно- и многофакторных концепций, объясняющих природу возникновения психосоматических заболеваний [6].
Среди них выделяют характерологически ориентированные концепции, объясняющие природу возникновения психосоматических заболеваний через характерологические, личностные особенности; психофизиологические — основанные на систематических психофизиологических проверках, объясняющих специфичность болезней. Личностно-ориентированные концепции сфокусированы на взаимодействии личности с внутренними факторами, прежде всего с защитными механизмами. Гомеостатические теории содержат в своей основе гомеостатический подход в психологии, внутри которого можно выделить теории патологии раннего развития и теории объектных отношений. Как известно, суть гомеостатического подхода заключается в том, что личность, как и семья, стремится к внутреннему балансу, равновесию, постоянству. Нейрогуморальные теории исходят из того, что психосоматическая патология — это проявление общего неспецифического адаптационного синдрома, в связи с чем они объясняют болезни нарушениями внутренней среды организма. К комплексным теориям, учитывающим как соматические, так и психологические факторы патогенеза соматических заболеваний, следует отнести клиническую гипотезу меха-
о и
со и о
о
о
2£ <
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
51
м я т
е д
ь щ
о м о п я а к с е ч
а д
е
о л о х
о к
и
д
е
1
низмов формирования психосоматических расстройств А. Б. Смулевича и положения Д. Н. Исаева о связи эмоционального стресса с психосоматическими расстройствами у детей [6].
По мнению Ю. Ф. Антропова, в возникновении и формировании у подростков психосоматической патологии различного характера принимает участие ряд факторов: аффективная патология, наследственная отя-гощенность психосоматическими и психическими заболеваниями, биологически измененная почва, личностные особенности, неполноценность или функциональное перенапряжение определенного органа или системы [16]. Соответственно, провоцирующим фактором возникновения расстройств психосоматического круга в различных органах и системах является в первую очередь хронический стресс в сочетании с особенностями повышенного эмоционального реагирования. Типичным механизмом реагирования в детском и младшем подростковом возрасте является процесс соматизации эмоционального дистресса [17], т.е. трансформация психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание.
Среди преморбидных особенностей ребенка, предрасполагающих к развитию психосоматических расстройств, выделены такие психологические черты, как эгоцентризм [18], инфантилизм с повышенной зависимостью от окружающих [19], эмоциональная незрелость, скрытая или явная агрессивность, алекси-тимия (неспособность словесного выражения собственных чувств, эмоций) [19], избыточный контроль над эмоциями [20].
Этиологическая концепция на первый план выводит эмоциональную связь матери и ребенка. Д. Н. Исаев указывает на необходимость учета роли отца, также оказывающего влияние на ребенка не только прямо, но и через отношения с матерью, которые создают определенный семейный климат [1].
Представители культурно-исторического подхода отводят ключевую роль в формировании психосоматических симптомов характеру и ходу социализации ребенка, подчеркивая важность роли детско-родительских отношений при выделении основных этапов развития телесных (соматических) функций в ходе онтогенеза [21, 22].
На начальном этапе развития ребенка принципиальным является его взаимодействие с матерью, которая наделяет телесные состояния ребенка (такие, как чувство голода, боли, дискомфорта и т.д.) психологическим, человеческим смыслом. Телесные проявления служат единственным средством коммуникации между ребенком и взрослым в этот период. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность, однако он не исчезает полностью, и в ситуации соматической болезни может актуализироваться, служить источником возникновения психосоматических симптомов истерической конверсии, выполняющих функцию коммуникативного послания на языке тела [21]. Далее ребенок учится владению своим телом, с помощью которого он производит манипуляции с предметами окружающего мира. На этом этапе он усваивает способы эмоционального реагирования на воздействия, способы переживания
боли и поведенческие реакции на нее. Также происходит первоначальная фиксация внимания на определенных органах и системах и усвоение способов психологической регуляции эмоциональных и телесных состояний. Все эти рано усвоенные стереотипы становятся устойчивыми и достаточно ригидными, и в дальнейшем они способны актуализироваться в определенных эмоциогенных условиях.
Подростковому возрасту как этапу онтогенеза присущ ряд особенностей: наряду с дисгармоничностью и неравномерностью, нарушением относительного психического и физического равновесия, достигнутых на предыдущем этапе онтогенеза, изменением реактивности организма происходит трансформация мотивационной сферы, формируется способность к рефлексии, и появляются такие новообразования, как самоотношение, самоопределение, самопознание и произвольная регуляция собственных телесных состояний. Повышенное внимание и чувствительность к сфере межличностных отношений делают подростка более уязвимым и податливым в отношении неблагоприятных воздействий дисфункциональной семейной среды. Итогом психосоматического развития должен стать психосоматический феномен нормы, который формируется прижизненно. Он представляет собой психически опосредованный телесный процесс и обладает принципиальной возможностью произвольной регуляции (т.е. телесные процессы должны функционировать в единстве с психическими и быть произвольно регулируемыми человеком) [21-24].
Современные эмпирические исследования влияния семейной дисфункции на психофизиологическое развитие подростков
Изучение влияния особенностей детско-родительских отношений на психофизиологическое развитие детей и подростков позволило установить следующее.
• Трудности непосредственного выражения эмоций обусловливают использование детьми соматических жалоб как более простого (по сравнению с вербальным) способа выражения дистресса, что препятствует развитию способности к рефлексии у ребенка (т.е. того базового свойства субъекта, благодаря которому становится возможным осознание и регуляция своей жизнедеятельности). Дефицит рефлексивных психологических средств в дальнейшем может приводить к устойчивому существованию патогенного алекситимического стереотипа психологической регуляции (упрощенного способа выражения собственных эмоциональных состояний через соматические симптомы) или к истерическому способу симптомообра-зования психосоматических расстройств в жизненно трудных ситуациях.
• Наличие в семье «обусловленного болезнью поведения» родителей выражается в определенных способах реагирования на симптомы соматических и эмоциональных расстройств ребенка с предпочтением замечать только соматические симптомы. Ребенок быстро усваивает и повторяет подобные паттерны поведения взрослых, которые могут преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб. Выполнение поже-
52
ланий детей, когда они предъявляют соматические жалобы, а не тогда, когда они обращаются с другими просьбами, например в поисках родительской любви и заботы, значимо коррелирует с увеличением числа жалоб у детей и связано с наличием в анамнезе у родителей психосоматических симптомов [25, 26]. Директивность родителей (категорическая, не терпящая возражений форма общения с ребенком) обусловливает увеличение внутренней конфликтности у ребенка и приводит к его фиксации на соматических симптомах. С увеличением числа соматических жалоб у детей коррелирует неправильное воспитание в раннем детстве, а именно: жестокое отношение, отсутствие заботы, отвержение. Наличие постоянных стрессовых семейных ситуаций, связанных с супружеской дисгармонией, конфликтами и т. п., также приводит к увеличению числа симптомов. Использование родителями системы поощрений без предъявления образцов нормативного отправления телесных функций и дисциплинарных воздействий приводит к недостаточной произвольности телесных функций у детей, к тенденции использовать соматические симптомы как средство коммуникации и фиксироваться на них [27].
Сочетание эталонирования и преимущественно наказаний в социализации закрепляет механизм фиксации на соматических симптомах, что отражает глубокий уровень психологического неблагополучия. Это подтверждается низкой самоуверенностью, высокой внутренней конфликтностью и склонностью к самообвинению у детей.
Нарушение привязанности подрывает способность детей к рефлексии и интеграции внутреннего опыта, побуждая их использовать психосоматические симптомы как призыв к разрешению трудной семейной ситуации. Более тяжелые и многократные случаи преднамеренного вызывания или имитации симптомов указывают на наличие серьезных трудностей во взаимоотношениях. При этом часто отмечается поверхностный и незрелый стиль детско-родительских отношений.
Изучение влияния семейной дисфункции на физически здоровых и соматически отягощенных подростках позволило установить, что у соматически неблагополучных подростков возникали трудности с осознанным управлением собственными телесными функциями. Было обнаружено различное влияние однородных по содержанию тактик воспитания родителей на овладение способностью регулировать телесные функции в указанных двух группах. Так, излишняя дирек-тивность родителей соматически неблагополучных детей приводит к высокой степени регуляции телесных функций, а у здоровых — к их фиксации. В группе соматически отягощенных подростков тенденция использовать соматические симптомы как средство коммуникации значимо связана с фиксацией на телесных функциях — излишним вниманием и сосредоточением на процессах, происходящих в организме, а также с преобладанием родительских стратегий поощрения [28].
Исследования гендерной специфичности влияния
детско-родительских отношений на психофизическое
развитие подростков выявили следующее.
• У мальчиков способность к регуляции собственных телесных функций в большей степени зависит от самоотношения. При установке на социально желательное поведение они воспринимают отношение окружающих к себе как положительное, хороший контроль над эмоциональными проявлениями увеличивает их собственную самоценность. У мальчиков отмечают более высокие, по сравнению с девочками, показатели саморуководства: они считают себя источником собственной активности и ее результатов [29].
• В случае преобладания в семье ограничительных воздействий у мальчиков наблюдается хороший эмоционально-волевой контроль, но при этом повышается вероятность фиксации на тех или иных соматических проявлениях в сочетании с низкими показателями самоуверенности, самопривязанности и самоценности.
• Родительская стратегия, связанная с демонстрацией эталонов поведения и поощрения в ходе социализации телесных функций, может провоцировать: склонность мальчиков использовать соматические симптомы в качестве средств коммуникации; большую выраженность к зависимому и отклоняющемуся от нормативного поведению; слабую сформирован-ность эмоционально-волевых структур. Излишнее навязывание эталонов, впрочем, как и «перекосы» в поощрительной и ограничительной политике родителей, обусловливают низкую степень произвольности телесных функций и снижение саморуководства [29].
• Согласно данным различных исследователей, одной из особенностей протекания подросткового периода у девочек является возрастающее число соматических жалоб [30]. Подобное явление может быть обусловлено как принятыми в данном обществе особенностями социализации лиц разного пола, так и менее развитым у девочек саморуководством.
• При стремлении к преодолению норм и предписаний у девочек отмечается тенденция к использованию соматических симптомов как средства коммуникации и манипулирования. Гипертрофированность коммуникативной функции телесности (склонность использовать соматические симптомы в качестве способа общения, стараться обратить на себя внимание посредством этих симптомов) отмечается и в случае перегруженности семейной модели социализации телесных функций различными эталонами. Особенно это усугубляется тем, что большинство отцов и матерей независимо от особенностей их личностного поведения предпочитают видеть в поведении девочек подчинительные формы в большей степени, чем в поведении мальчиков. Соответственно, перегруженность семейной модели социализации телесных функций различными эталонами у лиц женского пола обусловливает склонность использовать телесные симптомы в качестве способа привлечения внимания к себе и повода для общения [29].
о и
со и о
о
о
2£ <
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
53
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отрицательное влияние семейной дисфункции на психофизиологическое развитие детей и подростков не вызывает сомнения.
Детско-родительские отношения могут выступать в качестве средового ресурсного фактора успешной социализации подростков, в т. ч. и их телесных функций, но также способны приводить и к увеличению числа симптомов и становиться фактором риска соматизации.
К основным семейным факторам, предрасполагающим к появлению соматических расстройств, относятся: наличие у многих членов семьи соматических
симптомов; недостаточное вербальное выражение эмоциональных проблем, включая конфликт; трудности в установлении поведенческих ограничений для детей; «обусловленное болезнью поведение»; наличие в анамнезе родителей соматоформных расстройств, тревоги или депрессии.
Определение особенностей детско-родительских отношений при предъявлении ребенком психосоматических симптомов является актуальной научно-практической задачей, позволяющей сделать психотерапевтические и психокоррекционные вмешательства более дифференцированными.
г
R Н
V
4
J
3
о
5 о с
ОС 16 X
о
Щ т
16 ч
V
о о
X
о
X S
ч
V 2
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматические расстройства у детей. СПб.: Речь. 2005. 400 с.
2. Сидоров П. И., Новикова И. А. Мед. психол. в России: электрон. научн. журн. 2010; 1. URL: http.//medpsy.ru
3. Варга А. Я., Драбкина Т. С. Системная семейная психотерапия. СПб.: Речь. 2001.
4. Карабанова О. А. Психология семейных отношений и основы семейного консультирования: Уч. пос. М.: Гардарики. 2004. 320 с.
5. Воликова С. В. Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М. 2006. 24 с.
6. Сидоров П. И., Новикова И. А. Соц. и клин. психиатр. 2007; 17 (3): 76-81.
7. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер. 1999. 656 с.
8. Воликова С. В., Холмогорова А. Б. Эмпирические психологические исследования семейных факторов психических расстройств. Совр. терапия псих. расстройств. 2007; 3: 33-42.
9. Давлетбаева З. К. Супружеские отношения как фактор психического здоровья детей дошкольного возраста. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. Самара. 2004. 24 с.
10. Мазурова Н. В. О взаимосвязи родительского отношения и высокой тревожности часто болеющих детей. Тез. XIV Конгр. педиатров России. М. 2010. 132 с.
11. Мазурова Н. В. Вопр. диагностики в педиатрии. 2010; 2 (5): 40-44.
12. Мазурова Н. В., Буслаева А. С. Вопр. диагностики в педиатрии. 2010; 2 (2): 44-49.
13. Мазурова Н. В. Дефектология. 2005; 1: 42-46.
14. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Шайб П., Виршинг М. Мед. психол. в России: электрон. научн. журн. 2011; 1. URL: http://medpsy.ru
15. Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge: Harvad University Press. 1974. 228 p.
16. Антропов Ю. Ф. Росс. психиатрич. журн. 1998; 3: 61-69.
17. Дозорцева Е. Г. Психология аномального развития в подростковом возрасте (криминологический аспект). Автореф. дис. ... докт. психол. наук. М. 2000. 48 с.
18. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М. 1986. 384 с.
19. Aro H. Life stress and psychosomatic symptoms among 14-16 year old Finnish adolescents. Psychological Medicine. 1987; 17: 191-201.
20. Губачев Ю. М., Иовлев Б. В., Карвасарский Б. Д. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л. 1976. 223 с.
21. Николаева В. В., Арина Г. А. Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 1996; 2: 8-18.
22. Тхостов А. Ш. Психология телесности. М.: Смысл. 2002. 287 с.
23. Николаева В. В., Арина Г. А. Психол. журн. 2003; 24 (1): 119-126.
24. Чебакова Ю. В. Психологическая саморегуляция телесных феноменов у больных с соматической патологией. Автореф. дис. . канд. психол. наук. М. 2006. 179 с.
25. Garralda E. Chronic fatigue syndrome: helping children and adolescents. Oxford & New York, NY: Association for Child Psychology and Psychiatry. 1999.
26. Taylor D. C. The components of sickness: disease, illnesses and predicament. In One Child. London: Spastics International Medical Publications. 1982. R 1-13.
27. Булыгина В. Г., Колесников А. Д. Самоотношение и саморегуляция у больных гемофилией подростков. Тез. Всеросс. научн. конф. «Психологические проблемы современной российской семьи». М. 2005. 560 с.
28. Булыгина В. Г., Саука А. Сексология. 2006; 2: 31-37.
29. Булыгина В. Г., Гуляева К. Ю. Сексология и сексопатология. М. 2005; 1: 19-25.
30. Craig T., Boardman A. R., Mills K., Daly-Jones O., Drake H. The South London somatisation study. I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. Brit. J. Psychiatry. 1993; 163: 579-588.
54
