CC BY
9ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА МОТОРНУЮ ФУНКЦИЮ КИШЕЧНИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПЕРЕНЕСШИХ ОБШИРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ И МАЛОМ ТАЗУ
Белов Г.В., Ибрагимова М.Дж., Уметалиев Ю.К.
Кыргызско-Российский Славянский Университет, г. Бишкек, Кыргызстан
Эрте кайрадан жарамдуу кылуунун ичегинин кыймылдаткыч кызматына тийгизген таасири. Ич кечдейуне жана жамбаштын кичине чарасына операция жасалган аялдардын жашоо сапаты
Белов Г.В., Ибрагимова М.Дж., Уметалиев Ю.К.
Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина, г. Бишкек, Кыргызстан
The effect of early rehabilitation on the intestinal motor function and quality of life in women who have had extensive abdominal and small pelvis surgery
Belov G.V., Ibragimova M.J., Umetalieva U.K.
B.N. Yeltsin Kyrgyz-Russian Slavonic University, city Bishkek, Kyrgyz Republic Abstract. The use of extremely high frequency applications and pulsed low-intensity electrostatic field massage in an early recovery period (days 2-10 postoperatively) allows prevention of bowel motor function impairment and adhesions after extensive operations on the abdomen and small pelvis. The life quality profile in 40 women who received a complex rehabilitation treatment developed by us was significantly better on discharge from hospital and one year later than in the comparison group.
При больших операциях на брюшной полости и малом тазу нередкими осложнениями являются послеоперационный парез кишечника (ППК), спаечная болезнь, послеоперационные грыжи. Патогенетической основой развития осложнений является тяжесть основного заболевания, наличие фоновых заболеваний, действие наркоза, функциональная недостаточность оперированного органа и системы, особенно при элективных операциях, операционный стресс [12, 13, 14]. Ранняя диагностика, профилактика и лечение послеоперационных осложнений требуют дальнейшего изучения. В частности научного обоснования возможности применения физиотерапевтических процедур в раннем восстановительном периоде [1, 10, 15, 16]. В настоящее время в восстановительной медицине при использовании реабилитационного комплекса, состоящего из нескольких процедур, особое значение придают методам контроля эффективности лечения. Оценка эффективности хирургического лечения гастроэнтерологических больных в раннем восстановительном периоде не проста. Продолжается поиск достоверных методов исследования моторной функции кишечника, модифицируются известные методы [6]. В последнее время в связи с развитием методов компьютерного анализа звуковых сигналов вновь возник интерес к фоноэнтерографии [7, 18]. В отдаленном послеоперационном периоде конечными точками оценки эффективности лечения является показатели качества жизни (КЖ) определяемых с помощью различных опросников [2, 3, 4, 9, 11].
Цель работы изучить изменения моторной функции кишечника и показателей качества жизни
в ранний и отдаленный послеоперационный период и научно обосновать возможность применения КВЧ-пунктуры и импульсных низкоинтенсивных электростатических полей для ранней профилактики осложнений после обширных абдоминальных и гинекологических операций.
Дизайн исследования
Исследованы 85 женщин, перенесших лапа-ратомические операции в гинекологическом отделении Национального хирургического центра и в городском родильном доме №4 города Бишкека. Возраст женщин был от 16 до 63 лет, в среднем - 36,3±1,6 лет. Вес колебался от 40 до 95 кг, в среднем - 56,0+1,2 кг. Причинами для лапарато-мических операций были миомы матки больших размеров, кисты яичников, пиосальпинкс, внематочная беременность, кишечная непроходимость, вентральные грыжи, прерывание беременности при патологии матки и плода (рис.1). Преобладающей патологией были миома матки и кисты яичника. В 4-х из 19-ти случаев кисты яичника были двухсторонние. В 5 случаях наблюдалось сочетание миомы матки с кистой яичника. В двух случаях трубная беременность сочеталась с кистой яичника. Всего симультантные операции составили 22%.
В исследование включены лапаратомии длиной разреза более 8 см, чаще всего по Джоэль-Кохену, Пфаннештилю. При лапаратомии длиной менее 8 см в неосложненных случаях реабилитационный комплекс назначался при выписке на 3-4 сутки амбулаторно, что является предметом отделенного сообщения.
Фоновыми и сопутствующими заболеваниями
Рис. 1 - Структура патологии при лапаротомических операциях у женщин
были хронический бронхит в 2 случаях, гипертоническая болезнь 1-2 степени в 4 случаях, пиелонефрит и сахарный диабет по 1 случаю, нехирургическая патология ЖКТ в 7 случаях. Фоновые заболевания выявлены амбулаторно, находились в стадии ремиссии, по ним больные получали поддерживающую медикаментозную терапию.
Больные были распределены на 2 рандомизированные, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести заболевания группы, схожему распределению патологии. В группе сравнения А (п - 32 женщины) физиотерапевтические процедуры не проводились. У каждого пациентки основной группы Б (п - 52) получено информированное согласие на проведение специально разработанного реабилитационного комплекса.
При наборе обследуемых групп больных учитывались следующие критерии исключения: больные с перитонитом; онкологические больные; старше 65 лет; субкомпенсированные фоновые психоневрологические и соматические заболевания; В группе Б кроме того причинами для исключения был отказ от участия в исследовании и плохая переносимость первых физиопроцедур, выражающаяся в появлении резкой слабости, головокружения, тошноты, появлении или усилении болей в области операционного поля, чрезмерное урежение или учащение ЧСС, падение или повышение АД.
Реабилитационный комплекс включал, кроме ухода за операционной раной, режимом и диетой, аналогичными группе сравнения: лазерное облучение операционной раны аппаратом, воздействие низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями, рефлексотерапия электромагнитными полями крайне высокой частоты. Использованы портативные физиотерапевтические приборы «Хивамат - 200», «Никель-1», которыми можно проводить физиопроцедуры у постели больного в палате интенсивной терапии, перевязочной или в обычной палате [ 5, 8].
Порядок реабилитационного комплекса был следующим:
1. Медикаментозная терапия: обезболивающие, седативные препараты, противовоспалительные
по мере необходимости; антибиотики 5 дней в профилактических дозах; поддерживающая терапия фоновых заболеваний, симптоматическая терапия.
2. В утреннее время при перевязке проводили массаж передней и боковых поверхностей брюшной стенки низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями от аппарата «Хива-мат - 200» мощностью 8 Вт с частотой - 100 Гц в течение 15 минут специальными перчатками. Массаж начинали на отдаленных полях, постепенно приближаясь к операционной ране. В первые три дня до операционных швов не доходили, заканчивая массаж отступя 2 см, на 4 и 5 день перчатки мягко накладывали на операционные швы. Курс - 10 процедур (5-6 в стационаре, остальные ам-булаторно).
3. В послеобеденное время проводили рефлексотерапию электромагнитными полями крайне высокой частоты длиной волны 7,1 мм от аппарата «Никель-1» по 8 биологически активным точкам: 120(У-22), 123(У-25), 258^1-4), 314(Е-36), 179(УС-12), 183(уС-8), 197^-16), 250(МС-6), 314(Е-36). Курс - 10 процедур (5-6 в стационаре, остальные амбулаторно).
4. Лечебную гимнастику назначали в первые часы после операции, применяя дыхательные упражнения статического характера, приемы откашливания, динамические упражнения для кистей, стоп. Строгий постельный режим соблюдают 1-е и 2-е сутки. Затем разрешают присаживание на кровати. на 2-3-й день включают упражнения в диафрагмальном дыхании (3-5 раз через каждые 15-20 мин); упражнения для промежности, чередуя сокращение и расслабление, повороты туловища. Продолжение процедуры 5-6 мин 3-4 раза в день. На 5-10 день после обширных лапаратомий на палатном режиме разрешены положение сидя, ходьба в палате и отделении. В процедурах применяют упражнения для рук, ног, туловища, дыхательные упражнения статического и динамического характера. Упражнения для мышц брюшного пресса лежа и сидя. Продолжительность процедуры - 7-12 мин 2-3 раза в день. В дальнейшем до выписки из
Таблица 1 - Динамка субъективных жалоб на нарушение моторной функции кишечника в раннем восстановительном периоде
Группа сутки Отсутствие жалоб Вздутие живота Боли в животе Нарушения газовыделения
Группа сравнения (n=36) абс. (%) 1 21 (57,6%) 14 (38,9%) 12 (33,3%) 12 (33,3%)
2 21 (57,6%) 14 (38,9%) 12 (33,3%) 14 (38,9%)
3 23 (63,8%) 11 (30,5%) 11 (30,5%) 11 (30,5%)
5 26 (72,5%) 6 (16,7%) 8 (22,2%) 7 (19,4%)
10 31 (86,1%) 2 (5,5%) 4 (11,1%) 3 (8,3%)
Группа основная (n=48) абс. (%) 1 28 (58,3%) 16 (33,3%) 15 (31,2%) 14 (29,2%)
2 30 (62,5%) 15 (31,2%) 13 (27,1%) 13 (27,1%)
3 35 (72,9%) 10 (20,8%) 10 (20,8%) 11 (22,9%)
5 40 (83,3%) 3 (6,3%) 5 (10,4%) 4 (8,3%)
10 47 (97,9%) - 1 (2,1%) 1 (2,1%)
стационара больные на свободном режиме получают процедуры в гимнастическом зале групповым методом. Добавляют упражнения с отягощением и сопротивлением, с предметами, у гимнастической стенки, малоподвижные игры.
6. Диетическое питание: 1 день - парентеральное питание. 2 день обильное питье: компот, кефир, молочно-зерновые напитки, парентеральное питание. С 3 дня - бульон, сухарики, каши, затем 5 разовое питание: легкоперевариваемая не острая пища - каши, мясо курицы, картофельное пюре и др.
Методы исследования:
Оценивалось субъективное и объективное состояние больных до операции, на следующий день после операции, и в последующие дни после 1 и 6 процедуры. Для оценки состояния больных и эффективности реабилитации использованы следующие методики:
- субъективная оценка - ощущение вздутия живота, затруднение при отхождении газов и стула, жалобы на тошноту, рвота и т.д.,
- стандартные клинико-функциональные исследования, УЗИ, рентген и др.
- компьютерная фонооэнтерография (КФЭГ).
- Оценка качества жизни (КЖ).
КЖ оценивалось по общему опроснику здоровья Medical Outcomes Study - Short Form (MOS SF-36), адаптированному к русскоязычным и кыргызско-яычным респондентам, и позволяющему оценить физический и психосоциальный компоненты КЖ в баллах (от 0 до 100). Чем выше значение показателя шкалы, тем лучше КЖ. Опрос проводился при поступлении и выписке из стационара, а также спустя 1 год после операции.
Этот опросник содержит 36 вопросов, охватывающих 8 основных характеристик здоровья, касающихся физического функционирования.
Критериями КЖ по SF-36 являются:
1.Физическая активность (ФА).
2.Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ).
3.Боль (Б).
4.Общее здоровье (ОЗ).
5.Социальная активность (СА).
6. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ).
7.Психическое здоровье (ПЗ).
8.Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СС).
Нормативами показателей КЖ служат данные 250 здоровых респондентов Кыргызской Республики.
Статистическая обработка результатов осуществлена с применением прикладных программ «Statistic 6,0». При проведении статистического анализа оценивался характер распределения признаков на нормальность. Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-крите-рия Стьюдента в доверительном интервале более 95%. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью u-критерия Манна-Уитни. Для оценки связи признаков применяли коэффициент корреляции (r) Спирмена. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Результаты хирургического лечения пациентов обоих групп были хорошими или удовлетворительными. Хирургическая патология была устранена, повторных операций не потребовалось.
На первые сутки после операции состояние больных соответствовало тяжести проведенной операции. Больные были сонливы, заторможены. От процедур больные не отказывались. С жаждой пили воду и компот. АД в пределах исходного уровня. Частота сердечных сокращений корригирована до нормальных величин.
Жалобы на симптомы пареза кишечника на первые сутки после операции отсутствовали у 57,5% больных основной группы и 58,3% - группы сравнения (табл.1).
На боли в животе жаловались 30% больных основной группы и 33,3% больных группы сравнения. Также приблизительно одинаково около трети больных в обеих группах отмечали умеренное
Таблица 2 - Динамика показателей КЖ в восстановительный период
Показатели Здоровые До операции При выписке Год с пустя
Группа А Группа Б Группа А " Группа Б
1 3 4 5 6
ФА М±т Д% р 82,3±2,1 52,3±3,3 -37% Р2-1<0,05 63,2±2,2 -19,3% Р3-1<0,05 67,8±2,4 -17,4% Р4-1<0,05 Р4-3>0,05 70,1± 1,7 -15,8% Р5-1<0,05 77,1±1,7 -6,3% Р6-1>0,05 Р6-
РФ М±т Д% 88,1±1,9 со ™ ю +1 ^ 54,3±2,2 Р3-1<0,05 -38,4% 58,8±2,2 -33,2% Р4-1<0,05 Р4-3>0,05 68,4±2,4 -22,4% Р5-1<0,05 77,9±2,7 -11,5% Р6-1<0,05 Р6-5<0,05
СА М±т Д% 87,8±2,0 52,0±3,1 -41,8% Р2-1<0,05 60,4±2,3 -31,0% Р3-1<0,05 65,о±3,1 -25,1% Р4-1<0,05 Р4-3>0,05 73,2±3,2 -16,3% Р5-1<0,05 75,4±2,7 -13,2% Р6-1<0,05 Р6-5>0,05
РЭ М±т Д% 86,5±2,2 42,3±6,1 -51,1% Р2-1<0,05 54,8±2,5 -34,6% Р3-1<0,05 66,3±2,3 -23,3% Р4-1<0,05 Р4-3<0,05 68,5±2,5 -20,2% Р5-1<0,05 71,3±2,4 -17,6% Р6-1<0,05 Р6-5>0,05
ПЗ М±т Д% 83,2±1,6 52,0±4,7 -28,7% Р2-1<0,05 54,3±2,0 -31,2% Р3-1<0,05 63,9±2,6 -11,9% Р4-1<0,05 Р4-3<0,05 72,4±3,1 -7,1% Р5-1<0,05 74,8±2,8 -3,9% Р6-1>0,05 Р6-5>0,05
Б М±т Д% 87,4±1,6 33,1±4,0 -62,1% Р2-1<0,05 68,5±3,4 -21,6% Р3-1<0,05 72,1±3,1 -17,4% Р4-1<0,05 78,3±2,7 -10,4% Р5-1<0,05 88,5±2,8 1,3% Р6-1>0,05 Р6-5<0,05
ОЗ М±т Д% 87,3±1,8 41,8±4,1 -52,1% Р2-1<0,05 64,6±1,9 -26,0% Р3-1<0,05 65,8±2,3 -24,6% Р4-1<0,05 Р4-3>0,05 71,3±2,4 -19,3% Р5-1<0,05 73,2±2,5 -16,1% Р6-1<0,05 Р6-5>0,05
СС М±т Д% 85,1±2,0 46,2±2,3 -45,3% Р2-1<0,05 58,3±2,4 -31,5% Р3-1<0,05 59,3±2,6 -30,2% Р4-1<0,05 Р4-3>0 05 82,5±3,1 -4,1% Р5-1<0,05 87,3±3,2 2,6% Р6-1>0,05 Р6-5>0,05
вздутие живота и нарушение газовыведения.
Выраженность послеоперационного пареза кишечника была различной, сильные боли с резким вздутием живота на 1 или 2 сутки наблюдались у 6 больных основной группы и 6 больных группы сравнения. Этим больным пришлось проводить однократно инфузионную терапию, эвакуацию желудочного содержимого и медикаментозную стимуляцию кишечной моторики. У остальных больных с умеренно или слабо выраженными явлениями вздутия живота медикаментозной стимуляции кишечного моторики не потребовалось.
На 3 и 5 сутки жалобы на боли в животе и нарушения моторной функции снижались, но более выраженная положительная динамика была в основной группе. Так на третьи сутки жалобы на вздутие живота и на боли в животе в в основной группе были у 20,8% прооперированных, то в группе сравнения у 30,5%.
На пятые сутки вздутие живота отмечалось у 6,3% и 16,7% соответственно. Также в основной группе на 5 сутки достоверно реже жаловались на боли в животе - 10,4%, тогда как в группе сравнения - 22,2% (р<0,05).
На 10 сутки (при выписке или после выписки) в основной группе сравнения прооперированные жалоб практически (97,9%) не предъявляли. В то же время в группе сравнения у 13,9 прооперированных оставались жалобы на определенные неприятные ощущения.
Анкетирование больных проведено только пе-
ред плановыми операциями, поэтому для получения статистически достаточного ряда показатели КЖ до операции не разделялись по группам, а взяты суммарно. Перед операцией больные оценивали свое здоровье как катастрофическое, все показатели КЖ были ниже критического уровня 60% (табл.2).
Больные отмечали резкое снижение в последние дни и недели физических, эмоциональных и психических составляющих своего здоровья, они в большинстве своем были ограниченны в физической активности из-за болей и слабости, пассивны в общении, психически подавлены, испытывали резкое беспокойство и страх.
При выписке показатели качества жизни достоверно выросли в обеих группах по сравнению с предоперационным периодом на 15-45%. Прежде всего уменьшились боли и ограничения связанные с ними. Улучшились физические (ФА, РФ), эмоциональные (СА, РЭ) составляющие здоровья. Но больные продолжали неудовлетворительно оценивать общее (ОЗ) и психическое (ПЗ) здоровье. При сравнении показателей КЖ в группе А, получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, и группе сравнения (группа Б) по всем показателям КЖ выявлена тенденция к лучшей динамике при использовании разработанного реабилитационного комплекса. Однако статистически достоверным было различие только показателей РЭ и ПЗ (Р4_3<0,05). Пациенты, получавшие физиопроцедуры, чувствовали себя более
спокойными, были более общительными.
Спустя год признаки спаечной болезни отмечены у 3 больных основной группы и 7 больных группы сравнения. Послеоперационная грыжа образовалась у 3 больных (группа сравнения).
Визуально послеоперационные рубцы в основном были мягкими, не выступающими над поверхностью брюшной стенки. Однако у 3 больных группы Б, не получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, позднее образовались грубые плотные рубцы, возвышающиеся над поверхностью кожи.
Боли в животе через год после операции отмечались у 5% больных основной группы и 17% больных группы сравнения. Такая же разница характерна для болезненности при пальпации органов брюшной полости (у 13% основной группы и у 23% группы сравнения).
Качество жизни через год после проведенной операции достоверно улучшилось по сравнению с таковыми при выписке, особенно показатели СА, ОЗ, СС. В группе Б все показатели качества жизни были несколько выше чем в группе сравнения (см. табл.2). Достоверная разница отмечена для показателей роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) и боли (Б), которые в основной группе были на уровне возрастной нормы, в группе сравнения не дотягивали до нее.
Список литературы:
1. Белов Г.В. Тюлюлюева А.К. Физиологические и патофизиологические основы применения физиотерапевтических методик в ранний реабилитационный период //Медицина Кыргызстана. -2010. -№5. - С.29-30
2. Евдокимов В.И., Ломанова Г.А. Изучение качества жизни в гинекологии (обзор) //
Вестник психотерапии. 2007. Т. 29. № 24. С. 69-73.
3. ЖуковскаяИ.Г., МолчановаЛ.Ф Характеристика качества жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и членов их семей // Фундаментальные исследования. 2012. № 2. - С. 294-298.
4. Кира Е.Ф., Левчук А.Л., Вязьмина К.Ю. Применение противоспаечных барьеров при миомэктомии у женщин репродуктивного возраста // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. -№2. -С. 50-52
5. Массажная система Нпата^200 фирмы Физиомед. Основное применение: дренажная терапия, спортивная
физиотерапия, лечение заболеваний дыхательных путей и другое. Минск, 1999. 12 с.
6. Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М., 2010. — 864 с.
7. Сафронов Б.Г. Физическое обоснование метода компьютерной фоноэнтерографии / Б.Г. Сафронов, И.А. Мок-ряков, М.В. Царьков, О.В. Полятыкина // Физическая медицина. — 2005. — Т. 15, № 1. — С. 41—44.
8. Теппоне М.В. КВЧ— пунктура (крайне высокочастотная пунктура). М: Логос, 1997. - 314 с.
9. Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С. Качество жизни больных после лапароскопического лечения при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников // Естественные и технические науки. 2008. № 5. С. 101105.
10. Уметалиев Ю.К., Белов Г.В. Использование импульсного низкочастотного электростатического поля в восстановительном периоде после обширных операция на брюшной полости // Медицина Кыргызстана, 2009, №1.- С. 35.
11. A randomized comparison of post-operative pain, quality of life, and physical performance during the first 6 weeks after abdominal or vaginal surgical correction of descensus uteri. / Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, et al. // NeurourolUrodyn. 2005;24(4):334-40.
12. Banz VM, Jakob SM, Inderbitzin D. Improving outcome after major surgery: pathophysiological considerations. AnesthAnalg, 2010 Aug 24.
13. Dicker R., Greenspan J., Strauss et al. Complication of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age //Am. J. Obstet. Gynec.-1998.-Vol.144.-P.481.
14. Jhanji S, Pearse RM. The use of early intervention to prevent postoperative complications // CurrOpinCrit Care. 2009;15(4):349-354.
15. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617.
16. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients / Mackay MR, Ellis E, Johnston C. //Aust JPhysiother. 2005;51(3):151-9.
17. Wu L, Griffiths P. Early postoperative feeding and abdominal gynaecological surgery // Br JNurs. 2005Jan 13-26;14(1):42-6.
18. Yamaguchi K. Evaluation of gastrointestinal motility by computerized analysis of abdominal auscultation findings. / K. Yamaguchi , T. Yamaguchi , T. Odaka, H. Saisho // J GastroenterolHepatol. - 2006 Mar.- Vol. 21, №3. - P. 510514.
