CC BY
13III БeЛYК. КУРОРТОЛОГИЯ, ФИЗИОТЕРАПИЯ, КАЛЫБЫНА КЕЛТИРИП ДАРЫЛОО ЖАНА СПОРТТУК МЕДИЦИНА МАСЕЛЕЛЕРИ.
РАЗДЕЛ 3. ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ В РАННИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Ч.С. Даминов, Ю.К. Уметалиев, А.М. Калжикеев, Г.В. Белов
Национальный хирургический центр МЗ КР, КРСУ
Резюме: Изучено влияние физиотерапевтических процедур, назначенных в раннем восстановительном периоде после лапаротомных операций, на качество жизни больных. Показано, что разработанный реабилитационный комплекс приводит к улучшению физических, эмоциональных и психических составляющих качества жизни пациентов.
Ключевые слова: хирургия, ранний восстановительный период, реабилитация больных, качество жизни.
Физиотерапиянын бейтаптардын абдоминалдык операциядан кийин эртекайра калыбына келтируу убагында жашоо сапатына тийгизген таасири
Даминов Ч.С., Уметалиев Ю.К., Калжикеев А.М., Белов Г.В.
Корутунду. Бейтаптардын лапаротомдук операциядан кийин кайра калыбына келтирYY убагында фи-зиопроцедуранын жашоо сапатына тийгизген таасири изилденди. Иштелип чыккан физиопроцедуранын оорулуулардын физикалык, эмоционалдык жана психикалык жашоо сапатын жакшыртууга алып келиниши кврсвтYлдY.
Ачкыч создор: хирургия, эрте кайра калыбына келтируу убагы, бейтаптардын ребидитациясы, жашоо сапаты.
Effects of early physiotherapy reductive period on the quality of life in patients on-after abdominal surgery
Daminov Ch.S., Umetaliev Y.K., Kaljikeev A.M., Belov G.V.
Abstract. The study is concerned with the effect of physiotherapeutic procedures administered in the early post-laparatomy recovery period on the quality of life of patients. It is shown that inclusion in the rehabilitation treatment complex of low intensity pulsed electrostatic field exposure, extremely-high frequency electromagnetic field reflexotherapy, besides operative wound care, regimen, diet, exercise therapy similar to the comparison group, leads to improvement of physical, emotional and mental components of quality of life.
Key words: surgery, the early recovery period, rehabilitation of patients, quality of life.
При больших операциях на брюшной полости и малом тазу нередкими осложнениями являются послеоперационный парез кишечника (ППК), спаечная болезнь, послеоперационные грыжи [1]. Патогенетической основой развития осложнений является тяжесть основного заболевания, наличие фоновых заболеваний, действие наркоза, функциональная недостаточность оперированного органа и системы,особенно при элективных операциях, операционный стресс [2, 3]. Ранняя диагностика, профилактика и лечение ППК требуют дальней-
шего изучения. В частности требует научного обоснования возможность применения физиотерапевтических процедур в раннем восстановительном периоде, в отношении эффективности которых существуют разные мнения [4, 5]. Если в травматологии, ортопедии, спортивной медицины физиопроцедуры с успехом используются в раннем восстановительном периоде [6, 7, 8], то после абдоминальных операций они используются исключительно редко [9,10, 11, 12].
В настоящее время в восстановительной ме-
дицине при использовании реабилитационного комплекса, состоящего из нескольких процедур, особое значение придают методам контроля эффективности лечения [13]. В отдаленном послеоперационном периоде конечными точками оценки эффективности лечения является показатели качества жизни (КЖ) [14, 15].
цель работы изучить изменения показателей качества жизни в ранний и отдаленный послеоперационный период при применении физиотерапевтических процедур после абдоминальных лапаротомических операций.
Дизайн исследования
Обследовано76 больных, находившихся на стационарном лечении в Национальном хирургическом центре за период 2009-2012 гг, которым проведена верхнесрединная, нижнесрединная или боковая лапаротомии, из них 43 женщины и 33 мужчины. Средний возраст женщин 43,3±2,5 лет. Средний вес 66,0±1,2 кг. Средний возраст мужчин 43,6±3,8 года. Средний вес 74,1±1,4 кг.
Больные были распределены на 2 рандомизированные, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести заболевания группы, схожему распределению па-тологии. В группе сравнения А (n - 32 женщины) физиотерапевтические процедурынепроводились. У каждого пациентки основной группы Б (n - 52) получено информированное согласие на проведение специально разработан-ного реабилитационного комплекса.
Реабилитационный комплекс включал, кроме ухода за операционной раной, режима, диеты, лечебной физкультуры, аналогичных группе сравнения: воздействие низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями, рефлексотерапия электромагнитными полями крайне высокой частоты. Использованы портативные физиотерапевтические приборы «Хивамат-200», «Никель-1», которыми можно проводить физиопроцедуры у постели больногов палате интенсивной терапии, перевязочной или в обычной палате.
Методы исследования:
Оценивалось субъективное и объективное состояние больных до опера-ции, на следующий день после операции, и в последующие дни после 1 и 6 процедуры. Для оценки состояния больных и эффективности реабилитации использованы следующие методики:
- субъективная оценка - ощущение вздутия живота, затруднение при отхож-дении газов и стула, жалобы на тошноту, рвота и т.д.;
- стандартные клинико-функциональныеиссле-дования, УЗИ, рентген и др.;
- оценка качества жизни (КЖ).
Качество жизни оценивалось по общему опроснику здоровья Medical OutcomesStudy - Short Form(MOS SF-36), адаптированномук русскоязычным и кыргызскоязычным респондентам и позволяющему оценить физический и психосоци-альныйкомпонентыКЖ в баллах (от 0 до100). Чем
вышезначение показателя шкалы, тем лучше КЖ. Опрос проводился при поступлении и выписке из стационара, а также спустя 1 год после операции.
Этот опросник содержит 36 вопросов, охватывающих 8 основных характеристик здоровья, касающихся физического функционирования.
Критериями КЖ по SF-36 являются:
1. Физическая активность (ФА).
2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ).
3. Боль (Б).
4. Общее здоровье (ОЗ).
5. Социальная активность (СА).
6. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ).
7. Психическое здоровье (ПЗ).
8. Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СС).
Нормативами показателей КЖ служат данные 250 здоровых респондентов Кыргызской Республики.
Статистическаяобработка результатов осуществлена с применением прикладных программ «Statistic 6,0». Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Анкетирование больных проведено только перед плановыми операциями, поэтому для получения статистически достаточного ряда показатели КЖ до операции не разделялись по группам, а взяты суммарно. Перед операцией больные оценивали свое здоровье как катастрофическое, все показатели КЖ были ниже критического уровня 60%, Р<0,001 (рис. 1).
Как видно из диаграммы, больные в последние 4 недели и дни отме-чали резкое снижение физических (ФА на 31%, РФ на 44,9%, ОЗ на 52,9%), социальных (СА на 41,6%), эмоциональных (РЭ на 51,1%, СС на 45,3% ) и психических (ПЗ на 28,7%) составляющих своего здоровья. Они в большинстве своем были ограниченны в физической активности из-за болей, отмечаемых на 62,1% чаще, чем в предыдущий месяц, и слабости. Пациенты были пассивны в общении, психически подавлены, испытывали резкое беспокойство и страх.
При выписке показатели качества жизни достоверно выросли в обеих группах по сравнению с предоперационным периодом на 15-45%. Прежде всего уменьшились боли и ограничения связанные с ними. Улучшились физические (ФА, РФ), эмоциональные (СА, РЭ) составляющие здоровья. Но больные продолжали неудовлетворительно оценивать общее (ОЗ) и психическое (ПЗ) здоровье. При сравнении показателей КЖ в группе Б, получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, и группе срав-нения (группа А) по всем показателям КЖ выявлена тенденция к лучшей динамике при использовании разработанного реа-
Рис.1 - Показатели качества жизни у больных контрольной группы при поступлении и выписке.
Рис. 2 - Динамика физических параметров качества жизни у больных основной и контрольной группы в ранний и поздний восстановительный период.
Примечание: звездочка - критерий различий с контрольной группой р<0,005
билитационного комплекса. Однако статистически достоверным было различие только показателей РЭ и ПЗ (Р<0,05). Пациенты, получавшие физиопроцедуры, чувствовали себя более спокойными, были более общительными.
Спустя год признаки спаечной болезни отмечены у 3 больных основной группы и 7 больных группы сравнения. Послеоперационная грыжа образовалась у 3 больных (группа сравнения). Визуально послеоперационные рубцы в основном были мягкими, не выступающими над поверхностью брюшной стенки. Однако у 3 больных контрольной группы, не получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, позднее образовались грубые плотные рубцы, возвышающиеся над поверхностью кожи.
Боли в животе через год после операции отмечались у 5% больных основной группы и 17% больных группы сравнения. Такая же разница отмечалась при пальпации органов брюшной полости (у 13% основной группы и у 23% группы сравнения).
Качество жизни через год после проведенной операции достоверно улучшилось по сравнению с таковыми при выписке, особенно показатели
СА, ОЗ, СС, хотя возрастной нормы не достигали (рис.2).
При сравнении показателей качества жизни у больных основной группы, получавших разработанный реабилитационный комплекс, все составляющие КЖ были более высокими, нежели у больных контрольной группы. В среднем КЖ у группы А через год после операции составило 73,1 ±1,6 баллов, в у группы Б 78,2±1,4, Р<0,05. Если рассматривать раздельно, то физические составляющие КЖ в группе Б почти достигли возрастной нормы, сдвиг ФА был - 6,0%, Р>0,05, сдвиг РФ был - 9,9%, Р<0,05, сдвиг ОЗ был более существенным - 14,9%, Р<0,05.
В контрольной группе спустя год после операции все показатели физических составляющих не нормализовалась, сдвиги составили от -20,7% до-11,2% возрастной нормы, при чем показатель РФ был также достоверно ниже чем в основной группе, что доказывает эффективность проведенного раннего восстановительного лечения.
Показатели социальных, эмоциональных и психических составляющих КЖ также выросли за год в обоих группах, однако в основной группе более
при поступлении
90 к
80 ......... 1 .....
70
60
50
40
30
20
10
при выписке
рис. 3 - Динамика социальных, эмоциональных и психических составляющих Кж у больных основной и контрольной группы в ранний и поздний восстановительный период.
Примечание: звездочка - критерий различий с контрольной группой р<0,005
рис. 4 - Динамика показателей Б и сс, составляющих Кж, у больных основной и контрольной группы в
ранний и поздний восстановительный период.
Примечание: звездочка - критерий различий с контрольной группой р<0,05
значительно (рис.3). При этом показатель ПЗ не отличался от возрастной нор-мы, а показатель социальной активности был ниже в группе А на
- 16,3%, а в группе Б на - 13,0%. Показатель РЭ также был ниже возрастной нормы в группеА на
- 20,2%, а в группе Б на - 14,5%. Различие между группой А и Б не достоверно, Р>0,05. Следует обратить внимания, что при выписке различие между показателями РЭи ПЗ в основной и контрольной группой было достоверным, Р<0,05. По всей видимости, тогда имел место плацебо эффект, больные эмоционально и психически более позитивно прореагировали на дополнительную заботу.
То, что не все физические, социальные, психические и эмоциональные составляющие КЖ через год после операции пришли в норму, можно объяснить тем, проведенные у части больных эктомические операции (резекции желудка, кишечника, холецистэктомии, удаление яичников и маточных труб), пластика брюшной стенки требуют вторичной профилактики, некоторых ограничений
в диете и режиме, что ограничивают их физические, социальные, сексуальные и эмоциональные запросы. Это естественно. В то же время надо отметить значительных рост этих показателей по сравнению с исходным уровнем при поступлении в стационар.
При исследовании качества жизни выявлены также различия в оценке больными болевого синдрома и сравнения самочувствия с предыдущем годом (рис.4). Так в основной группе показатель Б не только пришел к возрастной норме, но и несколько превысил ее (на +1,3%, р>0,05), достоверно отличаясь, от контрольной группы (-10,4%). Это очень важный момент, так как боль не только показатель не полного выздоровления, но и причины новых психических и соматических заболеваний. За год произошел существенный рост показателя СС, и это естественно вытекает из сущности самого показателя, в то же время надо отметить что в основной группе он вырос более существенно (разница 6,7%).
Выводы:
Реабилитационный комплекс включающий, кроме ухода за операционной раной, режима, диеты, лечебной физкультуры, аналогичных группе сравнения: воздействие низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями, рефлексотерапия электромагнитными полями крайне высокойчастоты, назначенный в раннем восстановительном периоде после лапаротомических операций приводит к улучшению физических, эмоциональных и психических составляющих качества жизни больных.
Список литературы:
1. Борисов А. Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных
с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/А. Е. Бори-сов [и др.]. -СПб., 2000. -162 с.
2. Banz VM, Jakob SM, Inderbitzin D. Improving outcome after
major surgery: pathophysiological considerations //Anesth. Analg, 2010 Aug 24.
3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. 1997;78(5):606-617.
4. Белов Г.В. Тюлюлюева А.К. Физиологические и патофизи-
ологические основы применения физиотерапевтических методик в ранний реабилита-ционный период //Медицина Кыргызстана. -2010. -№5. - С.29-30
5. Does physiotherapist-guidedpelvicfloor muscle training increase
the quality of life in patients after radical prostatectomy? A randomized clinical study / Nilssen SR, MшrkvedS, Ove^rd M, Lydersen S, Angelsen A. // Scand J Urol Nephrol. 2012 Dec;46(6):397-404.
6. The effects of short-term preoperative physical therapy and
education on early functional recovery of patients younger than 70 undergoing total hip arthro-plasty / Vukomanovic A, Popovic Z, Durovic A, Krstic L. // Vojnosanit Pregl. 2008 Apr; 65(4):291-7.
7. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion
(CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty: design of a random-ised controlled trial [ISRCTN85759656]/LenssenAF, Crijns YH, Walju EM, Roox GM, van Steyn MJ, Geesink RJ, van den Brandt PA, de Bie RA.
//BMC Musculoskelet Disord. 2006 Feb 23; 7:15.
8. The efficacy of a short education program and a short physiotherapy program for treating low back pain in primary care: a cluster randomized trial / Alba-ladejo C, Kovacs FM, Royuela A, del Pino R, Zamora J, // Spanish Back Pain Research Network. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1; 35(5):483-96.
9. Пономаренко Т.П., Электроакупунктурная стимуляции в
лечении после-операционных нарушений функции мотор-эвакуаторной желудка и ки-шечника /Пономаренко Т.П., Хакимов С.А., Державина И.Н., Белицкая Р.А . //Анестезиология и реаниматология. 1992. №2. С.67-70
10. Уметалиев Ю.К., Белов Г.В. Использование импульсного низкоча-стотного электростатического поля в восстановительном периоде после обширных операция на брюшной полости //Медицина Кыргызстана, 2009, №1.- С. 35.
11. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients / Mackay MR, Ellis E, Johnston C. //Aust JPhysiother. 2005;51(3):151-9.
12. Effects of physiotherapy on pain and functional activities after cesarean delivery / Зэtak Karakaya Э, Yhksel Э, Akbayrak T, Demirtwk F, Karakaya MG, 02уьжь Ц, Beksas S. // Arch GynecolObstet. 2012Mar;285(3):621-7.
13. Здоровьездорового человека (Научные основы восстановительной медицины)[Текст]/ Под ред. акад. А.Н. Разумова,акад.В.И. Покровского. - Москва, 2008. 544с.
14. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Беляев Л.Б. и др. Пути улучшения качества жизни пациентов после гастрэктомии и субтотальной дисталь-ной резекции желудка // Клин. медицина. 2000. N 3. С. 66-6
15. A randomized comparison of post-operative pain, quality of life, and physical performance during the first 6 weeks after abdominal or vaginal surgi-cal correction of descensus uteri. / Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, et al. // NeurourolUrodyn. 2005;24(4):334-40.
Сведения об авторах:
Даминов Чынгыз Сражинович - врач-ординатор национального хирургического центра, тел. Моб. 0555156700, e-mail:chyngyz778@mail.ru;
Уметалиев Юсупжан Калжигитович - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с
