CC BY
88эффективность физиотерапии в ранний восстановительный период после .
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПИИ В РАННИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Даминов Ч.С.
национальный хирургический центр
A6flOMMHanflbiK оneрaцмfl,цaн kmmmh apTe Ka^bi6bma KenTMpYY Mesm^MHflem $M3MOTepanuflHbiH
э^^eктмвflYY^YГY
flaMMHOB M.C.
Effectiveness of physiotherapy in the early recovery period after abdominal surgery
Daminov C.S.
Применение физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде после абдоминальных операций пока не вошло в повседневную практику. Имеется ряд статей, обосновывающих теоретически и экспериментально возможность применения физиопроцедур в ранний восстановительный период [1, 2, 10]. Клинические работы, выполненные в хирургической практике с позиций доказательной медицины - рандомизированные сравнительные исследования, пока единичные [13]. Появление нового поколения физиотерапевтических приборов-портативных, многофункциональных, высокого класса безопасности [4, 5, 6, 7], дает перспективу их более широкого использования у постели больного в послеоперационном в раннем периоде. В частности при планировании работы мы считали интересным их применения для профилактики послеоперационного пареза кишечника, являющимся наиболее важных осложнением у абдоминальных больных [3, 11,12].
Цель исследования: оценить эффективность применения в ранний восстановительный период реабилитационного комплекса, включающего воздействие на биологически активные зоны электромагнитных волн крайне высокой частоты, облучение операционного поля низкоинтенсивным терапевтическим лазером и массаж брюшной стенки импульсными низкочастотными электростатическими полями.
Материал и методы исследования.
Обследовано 89 больных, находившихся на стационарном лечении в Национальном Хирургическом Центре в период 2009-2012 года, которым проведена верхнесрединная, нижнесрединная или боковая лапаротомии, из них 48 женщины и 41 мужчины.
Возраст женщин был от 22-63 лет, средний 43,3. Вес от 42 до 95 кг (в среднем 66,0+1,2 кг). При этом у 8 женщин отмечалось истощение, у 14 ожирение 2-3 степени, 19 женщин имели нормостеническое телосложение или ожирении 1 степени.
Преобладающей патологией, послужившей показанием к лапаротомии у женщин был долихосиг-мы, мегаколон а также острая патология яичников
и маточных труб.
Возраст мужчин был от 16 до 70 лет, в среднем 43,6. Вес от 42 до 95 кг (в среднем 74.0+1,4 кг). При этом у 4 мужчин отмечалось истощение, у 12 ожирение 2-3 степени, 17 мужчин имели нормостеническое телосложение или ожирение 1 степени. Преобладающей патологией, послужившей показанием к лапаротомии у мужчин также был эхинококкоз, язвенная болезнь желудка (но с меньшей частотой 31% против 40 у женщин), а также послеоперационные вентральные грыжи (18%), кишечная непроходимость (12%) и патология поджелудочной железы (12%). Отдельно следует отметить высокую частоту паразитарного поражения печени - альвелококкоза и эхинококкоза (12% у мужчин и 5% у женщин).
Больные были распределены на 2 рандомизированные, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести заболевания группы. В группе А (n - 36 человек) физиотерапевтических процедур не проводилось. У каждого больного группы Б (n - 40 человек) получено информированное согласие на проведение реабилитационного комплекса, включающего, массаж от аппарата Хивамат-200 по передним и боковым поверхностям живота в утренние часы + КВЧ терапия от аппарата Никель-1 по 8 точкам в послеобеденное время. Курс 10 процедур, начиная со второго дня послеоперационного периода. Исследования проводили до операции (только плановые), на следующий день после операции, и в последующие дни после 1 и 10 процедуры. Для оценки состояния больных и эффективности реабилитации использованы - стандартные клини-ко-функциональные исследования, УЗИ, рентген, субъективная оценка (ощущение вздутия живота, затруднение при отхождении газов и стула, тошнота, рвота), компьютерная фоноэнтерография (ФЭГ) и определение качества жизни (КЖ).
КЖ оценивалось по общему опроснику здоровья Medical Out-comes Study - Short Form (MOS SF-36), адаптированномук русскоязычным и кыргызско-язычным респондентам и позволяющему оценить физический и психосоциальный компоненты КЖ в баллах (от 0 до100).
Компьютерная ФЭГ стала применяться для исследования моторной функции кишечника, разработаны критерии оценки [8, 9, 14].
Полученные результаты.
Перед операцией больные оценивали свое здоровье как катастрофическое, все показатели КЖ были ниже критического уровня 60%. Больные в последние 4 недели и дни отмечали резкое снижение физических, социальных, эмоциональных и психических составляющих своего здоровья. Они в большинстве своем были ограниченны в физической активности из-за болей, отмечаемых на 62,1% чаще, чем в предыдущий месяц, и слабости. Пациенты были пассивны в общении, психически подавлены, испытывали резкое беспокойство и страх.
Результаты хирургического лечения пациентов групп А и Б были хорошими или удовлетворительными. Хирургическая патология была устранена, повторных операций не потребовалось.
На первые сутки после операции состояние больных соответствовало тяжести проведенной операции. Больные были сонливы, заторможены. От процедур больные не отказывались. АД корригировано до возрастной нормы. У большинства больных частота сердечных сокращений по сравнению с данными при поступлении снизилась до нормы. Умеренная тахикардия отмечена у 4 больных группы А и 4 - группы Б. Частота дыхания 18-22 в минуту. Одышка в покое наблюдалась у 2 больных, пожилого возраста.
У 62,5% больных основной группы и 61,1% - группы сравнения жалобы на симптомы пареза кишечника отсутствовали. На боли в животе жаловались 30% больных основной группы и 33,3% больных группы сравнения. Также приблизительно одинаково около трети больных в обоих группах отмечали умеренное вздутие живота и нарушение газовыведения.
Выраженность послеоперационного пареза кишечника была различной, сильные боли с резким вздутием живота на 1 или 2 сутки наблюдались у 5 больных основной группы и 6 больных группы сравнения. Этим больным пришлось проводить однократно инфузионную терапию, эвакуацию желудочного содержимого и медикаментозную стимуляцию кишечной моторики. У остальных больных с умеренно или слабо выраженными явлениями вздутия живота медикаментозной стимуляции кишечного моторики не потребовалось.
У больных группы сравнения и контрольной группы до операции и на первые сутки операции динамика лабораторных показателей крови была одинакова. До операции показатель СОЭ в среднем был повышен по сравнению с возрастной нормой почти в 3 раза. На 100-150% выше нормы было число лейкоцитов и доля нейтрофильных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, также отношение лейкоцитов к лимфоцитам. На 1 сутки после операции сдвиг всех изучаемых показателей уменьшился,
но оставался достоверным выше нормы на 50% или около. На 5 сутки восстановительного периода обозначилась разница в динамике лабораторных показателей крови основной группы и группы сравнения. В группе сравнения показатели достоверно отличались от нормальных величин на 20-30%, в то время как в основной группе сдвиг показателей составил не более 10%, для части показателей (СОЭ, лейкоцитоз) став недостоверным (р>0,05).
На 1 сутки после операций на органах брюшной полости в обеих группах зарегистрировано достоверное увеличение частоты и амплитуды звуковых сигналов по сравнению с дооперационным периодом на 12-15% (р <0,05). Однако контрольной величины показатели ПА, СА, Д и частоты. На 3 сутки у больных группы А изменения ФЭГ были более разнообразными. У 7 больных клинически отмечались признаки пареза кишечника, показатели ФЭГ у них опустились ниже исходного уровня. У части больных показатели ФЭГ были более высокими, нежели на 1 сутки после операции. В среднем сдвиг показателей ФЭГ оказался даже большим чем 1е сутки после операции. На наш взгляд, у некоторых больных имелся невыраженный парез кишечника, не проявляющийся клинически.
У больных группы Б, получавших в ранний послеоперационный период курс воздействий электромагнитными полями крайне высокой частоты и импульсными электростатическими низкочастотными полями, отмечены достоверные позитивные сдвиги ФЭГ. На 3 сутки частота и амплитуда перистальтических волн выросла более чем 30%, достоверно отличаясь от исходных показателей, тогда как в группе А были отмечены достоверно более низкие показатели.
Нагноения или расхождения швов не наблюдалось. Швы у больных основной группе сняты на 6-9 день, в среднем 7,2±0,4 дней, а группы сравнения на 7-12 день, в среднем 8,7 ±0,5 дней (р<0,05).
Больные выписались на 9 - 21 (в одном случае) дни. Среднее пребывание в стационаре составило в основной группе 11,3±0,5 дней, а в группе сравнения 13,2±0,6 дней (р<0,05).
При выписке показатели качества жизни достоверно выросли в обоих группах по сравнению с предоперационном периодом на 15-45%. Прежде всего уменьшились боли и ограничения связанные с ними. Улучшились физические (ФА, РФ), эмоциональные (СА, РЭ) составляющие здоровья. Но больные продолжали неудовлетворительно оценивать общее (ОЗ) и психические (ПЗ) здоровье. При сравнении показателей КЖ в группе А, получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, и группе сравнения (группа Б) по всем показателям КЖ выявлена тенденция к лучшей динамике при использовании разработанного реабилитационного комплекса. Однако статистически достоверным было различие только показателей РЭ и ПЗ (Р4-3<0,05). Пациенты, получавшие физиопроцедуры, чувствовали себя более спокойны-
18
№ 3, май 2014
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПИИ В РАННИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ.
ми, были более общительными.
Спустя год признаки спаечной болезни отмечены у 3 больных основной группы и 7 больных группы сравнения. Послеоперационная грыжа образовалась у 3 больных (группа сравнения). Боли в животе через год после операции отмечались у 5% больных основной группы и 17% больных группы сравнения. Такая же разница характерна для болезненности при пальпации органов брюшной полости (у 13% основной группы и у 23% группы сравнения).
Качество жизни через год после проведенной операции достоверно улучшилось по сравнению с таковыми при выписке, особенно показатели СА, ОЗ, СС. В группе Б все показатели качества жизни были несколько выше чем в группе сравнения (см. табл.2). Достоверная разница отмечена для показателей роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) и боли (Б), которые в основной группе были на уровне возрастной нормы, в группе сравнения не дотягивали до нее.
Приводим пример из практики:
Женщина 33 лет. Поступила в Национальный центр хирургии с жалобами на боли по всему животу, более интенсивные в левой половине, тяжесть, урчание в животе, задержка стула в по 7-10 суток, общая слабость, которые отмечает в течение 6-лет. Обследовалась в Ошской областной больнице, где ей был поставлен диагноз: Долихосигма. Хронический гастрит.
Объективно общее состояние удовлетворительное. Вес 62,% кг, рост 156 см. Телосложение нормастеническое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выраженная. Дыхательная и сердечно-сосудистая система без патологии. Артериальное давление 110/79 мм.рт.ст. ЧСС
- 80 ударов в мин. Мочеполовая и эндокринная системы без патологии.
Локальные статус. Пищеварительная система: Язык влажный чистый. Живот обычных размеров, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный по всей левой половине. По нижне-срединной линии имеется рубец размером 12,0х1,5 см после операции кесарево сечение, без признаков воспаления. Гэа-ницы печени по Курлову в норме. При пальпации безболезненная, край острый, поверхность гладкая, консистенция плотная. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Поджелудочная железа в норме. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
На рентгенографии картина долихосигиы. Заключение по ирригографии - Долихосигма. хронический колит.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: ЭР.4,4; НЬ -134; ЦП -0,91; Гематокрит - 40,1%; Л
- 5,6; П - 4; С - 62; Лф - 28; М - 6. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, белок - нет. Биохимические анализы АСТ -5,3; АЛТ
- 6,1; сахар крови - 4,6; остаточный азат -15,4; мочевина -3,5; креатинин - 68,3; Биллирубин общий 17,7; биллирубин прямой - 0; тимоловая проба - отр.
После предоперационной подготовки больной проведена плановая операция - лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия, трансверзо-сигмостомия «Конец в конец».
При гистологическом исследовании резецированного участка толстого кишечника отмечается гипертрофия мышечного слоя стенки кишки. В серозной оболочке и местами в мышечном слое лейкоцитарная инфильтрация.
В послеоперационном периоде состояние соответствует тяжести проведенной операции. От больной получено информированное согласие на применение реабилитационного комплекса.
Получено в раннем реабилитационном периоде:
1. Цефтиаксон 1,0Х р в/м. №4 с первого дня;
2. Метрид 100,0 х 2 р в/в №4 с первого дня;
3. Ацесоль 5%-400 + 5% витамин С №4 с первого дня,
4. Лазерное облучение операционного поля в утреннее время при перевязке по 5 мин от «МИЛ-ТА-Ф-8-01» с мощностью 50 мВт, длительность импульса лазерного излучения 150 нс, частота повторения лазерных импульсов 80 Гц. Курс - 10 процедур.
5. Затем в палате спустя 1-1,5 часа проводили массаж передней и боковых поверхностей брюшной стенки низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями от аппарата «Хивамат
- 200» мощностью 8 Вт с частотой - 100 Гц в течение 15 минут специальными перчатками. Массаж начинали на отдаленных полях, постепенно приближаясь к операционной ране. В первые три дня до операционных швов не доходили, заканчивая массаж отступя 2 см, на 4 и 5 день перчатки мягко накладывали руки на операционные швы. Курс
- 10 процедур.
6. В послеобеденное время проводили рефлексотерапию электромагнитными полями крайне высокой частоты длиной волны 7,1 мм от аппарата «Никель-1» по 8 биологически активным точкам: 120(^22), 123(^25), 258^1-4), 314(Е-36), 179^С-12), 183^С-8), 197^-16), 250(МС-6), 314(Е-36). Курс - 10 процедур.
7. Режим:1, 2 день - постельный, 3-7 полупостельный. Прогулки по палате с 3 дня.
8. Диетическое питание: 1 день - парентеральное питание. 2 день обильное питье: компот, кефир, молочно-зерновые напитки, парентеральное питание. С 3 дня - бульон, сухарики, каши, затем 5 разовое питание: легкоперевариваемая не острая пища - каши, мясо курицы, картофельное пюре и др.
Послеоперационный период протекал гладко. Динамика показателей компьютерной ФЭГ представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Динамика показателей компьютерной ФЭГ больной Б.А.
Время обследования Пиковая амплитуда (Дцб) Средняя амплитуда (Дцб) Длительность сигнала (мсек) Частота (герц)
При поступлении 7,2 3,8 30 8
После предоперационной подготовки 3,4 2,0 30 5
2 сутки после операции 4,2 2,5 32 6
10 сутки 9,4 6,3 48 10
Таблица 2 - Показатели качества жизни у больной Б.А. в раннем и позднем восстановительном периоде
Показатели КЖ При поступлении При выписке Через 1 год
Физическая активность ФА 65 60 79
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) 59 63 86
Социальная активность (СА) 63 65 88
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) 60 63 86
Психическое здоровье (ПЗ) 65 67 82
Боль (Б) 54 58 87
Общее здоровье (ОЗ) 53 66 87
Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СС) 62 69 95
В целом 60,1 63,9 86,3
точной нормы показателей компьютерной фЭг пока не существует. высокоамплитудные звуки соответствующие урчанию кишечника при аускультации не постоянные и нам их проанализировать пока не удалось. постоянные ежесекундные низкоамплитудные звуки при поступлении у больной были ослаблены. после предоперационной подготовки (очистительная клизма, исключение пищи в вечернее время) они еще более снизились. на 2 сутки после операции они оставались сниженными. на десятые сутки послеоперационного периода они полностью нормализовались и превышали показатели контроля. то есть, к выписке моторная функция кишечника была активизирована.
послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 день после операции, выписана на 10 день после операции после прохождения полного курса лечения и повторного обследования.
показатели Кж определялись при поступлении, при выписке и в катамнезе через год. выявлена выражена положительная динамика показателей Кж (табл.2).
Через 1 год моторная функция кишечника полностью восстановилась, жалоб на боли и нарушение стула нет. Послеоперационный рубец мягкий, тонкий, безболезненный, не выбухающий, обычного цвета.
Таким образом, разработанный реабилитационный комплекс повышает эффективность восстановительного лечения больных после обширных
операций на органах брюшной полости, что видно также из приведенного случая из практики.
Список литературы:
1. Белов Г.В. Тюлюлюева А.К. Физиологические и патофизиологические основы применения физиотерапевтических методик в ранний реабилитационный период // Медицина Кыргызстана. -2010. -№5. - С.29-30.
2. Даминов Ч.С. Патофизиологические предпосылки применения физиопроцедур в ранний восстановительный период в практике абдоминальной хирургии (обзор литературы) / Ч.С.Даминов //Медицина Кыргызстана. 2012. - №7.
3. Курыгин А.А. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях/ А.А. Курыгин,
B.А. Багаев, Ал.А. Курыгин, Л.И. Сысоева - СПб.: Наука 1994; 202.
4. Орехова Э. М., Миненков А. А., ПортновВ. В. Применение системы «Хивамат-200» в клинической практике: Пособие для врачей. -М., 2002..
5. Оценка профилактического влияния импульсного низкочастотного электростатического поля на метаболические показатели у лиц старше 30 лет / Фадеева Н.И., Турова Е.А., Кончугова Т.В. и др. // Физиотерапевт. 2013. № 3.
C. 29-33.
6. Мирютова Н.Ф. Современные представления о крайне высокочастотной терапии /Н.Ф. Мирютова // Физиотерапевт. - 2008. - N11. - С.49-53.
7. Применение лечебно-диагностических магнито-ИК-лазер-ных аппаратов «Милта-Ф-8-01» в медицинской практике: пособие для врачей /Сост.: В.А. Буйлин, А.К.Полонский, Ю.В. Алексеев и др. М.: 2005. С.188.
8. Сафронов Б.Г. Физическое обоснование метода компьютерной фоноэнтерографии / Б.Г. Сафронов, И.А.
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА
Мокряков, М.В. Царьков, О.В. Полятыкина // Физическая медицина. — 2005. — Т. 15, № 1. — С. 41—44.
9. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб. - 2002. - 88 с.
10. Уметалиев Ю.К., Белов Г.В. Использование импульсного низкочастотного электростатического поля в восстановительном периоде после обширных операция на брюшной полости //Медицина Кыргызстана, 2009, №1.- С. 35.
11. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications // Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Ann Surg. 2005;242(3):326-341.
12. Haga Y, Ikei S, OgawaM. Estimation ofPhysiologicAbility and Surgical Stress (E-PASS) as a new prediction scoring system
for postoperative morbidity and mortality following elective gastrointestinal surgery //Surg Today. 1999;29(3):219-225.
13. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients / Mackay MR, Ellis E, Johnston C. //Aust JPhysiother. 2005;51(3):151-9.
14. Yamaguchi K. Evaluation of gastrointestinal motility by computerized analysis of abdominal auscultation findings. Yamaguchi K, Yamaguchi T, Odaka T, Saisho H. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol.21. - №3. -Р.510-514.
Сведения об авторах:
Даминов Чынгыз Сраждинович - врач ординатор Национального хирургического центра, тел. 0555156700, e-mail: chyngyz778@mail.ru
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ реабилитации детей С ВРОЖДЕННОЙ расщелиной ГУБЫ и НЁБА
Ешиев А.М., Джумаев А.Т., Мамыралиев А.Б., Давыдова А.К.
Ошская межобластная объединенная клиническая больница, Национальный центр охраны материнства и детства МЗ КР, Кыргызская Республика
Резюме: Авторы делятся опытом работы с детьми с врожденной расщелиной губы и неба в Национальном центре охраны материнства и детства Министерства здравоохранения КР и Ошской межобластной объединенной клинической больнице. Предлагают научно-обоснованный подход к стратегии и тактике лечения таких детей, который позволяет предложить алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и нёба.
Ключевые слова: расщелина верхней губы, неба, реабилитации.
Таёдайдын жана эриндин тубаса жырыгы менен туулган балдарды комплекст// калыбына кел-
тир// эрежелеринин жыйындысы
Ешиев А.М., Джумаев А.Т., Мамыралиев А.Б., Давыдова А.К
The algorithm of complex rehabilitation of children with congenital cleft lip and palate
Eshiev A.M., Djumabaev A.T., Mamiraliev a.B., Davidova A.K Osh Interregional united hospital., National Center for Maternal and Child Welfare under Ministry of Health of the Kyrgyz Republic
Summary: Based on our many years of experience working with children with congenital cleft lip and palate, a science-based approach to strategy and tactics of treatment of children in the National Center for Maternal and Child Welfare, Ministry of Health of the Kyrgyz Republic and Osh interregional united hospital, allows us to offer a comprehensive algorithm rehabilitation of children with congenital cleft lip and palate.
Keywords: cleft lip, palate, rehabilitation
Врожденные пороки развития составляют одну из самых актуальных медицинских и социальных проблем в связи с их высокой частотой и тяжестью. Рождение ребенка с расщелиной верхней губы и твердого неба всегда воспринимается родителями как несчастье. Дети с врожденными расщелинами лица с самого рождения нуждаются в интенсивном многопрофильном лечении. Сотрудничество организаций помогает квалифицированно организовать специалистов: комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба предусматривает многоэтапное междисциплинарное взаимодействие участвующих специалистов: челюстно-лицевых хирургов, терапевтов-стома-
тологов, ортодонтов, логопедов, анестезиологов, оториноларингологов, сурдологов, социальных работников, педагогов, психологов [1, 3, 5].
Для достижения медицинской и социальной реабилитации детей с расщелинами требуется четкая методическая работа центров диспансеризации и единая взаимосвязанная тактика всех специалистов, участвующих в реабилитации ребенка с врожденной расщелиной губы и неба.
Проблема лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) остается по-прежнему актуальной в Кыргыстане, в связи с недостаточно квалифицированной специализированной помощью детям с такой патологией [2, 4].
