Влияние однокамерной эпикардиальной правожелудочковой кардиостимуляции на сократительную функцию левого жедудочка у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научные стремления. Выпуск 21

УДК 616.12-089

В.Л. Тимошок, В.В. Дроздовская, Е.В. Засим, К.В. Дроздовский ВЛИЯНИЕ ОДНОКАМЕРНОЙ ЭПИКАРДИАЛЬНОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕДУДОЧКА У

ДЕТЕЙ

ГУ «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Минск, Беларусь

Актуальность. Проблема выбора оптимального режима кардиостимуляции и метода имплантации ЭКС становиться крайне актуальной в последнее время. У детей более часто возникают долгосрочные побочные эффекты постоянной электрокардиостимуляции, что обусловлено особенностями детского организма, анатомией врожденного порока сердца (ВПС) и пожизненной потребностью в ЭКС [1]. Из-за небольших размеров поверхности тела, наличия врожденных дефектов с шунтированием кровотока справа налево, или вследствие послеоперационного отсутствия венозного доступа к целевой камере сердца, дети часто нуждаются в постоянной эпикардиальной стимуляции [1-3]. У детей имплантация желудочкового электрода осуществляется наиболее часто в область правого желудочка. Недавние исследования показали, что данный вид стимуляции может приводить к асинхронности сокращения левого желудочка [4]. Общеизвестно, что диссинхрония может быть обусловлена различными заболеваниями сердца, в том числе сердечной недостаточностью, желудочковой экстрасистолией, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, которые приводят к ремоделированию миокарда левого желудочка, нарушению его сократительной способности и появлению симптомов сердечной недостаточности. Доказано, что длительная желудочковая диссинхрония может стать причиной ремодели-рования ЛЖ, которое проявляется дилатацией ЛЖ и асимметричной гипертрофией [5].

Если рассматривать анатомию, то в обычных условиях импульс от синусового узла распространяется по предсердиям, далее в АВ-узел и затем через систему Гиса-Пуркинье на желудочки, с целью одновременной, то есть "синхронной" электрической активации сердца. В буквальном смысле "синхронная активация" определяется одновременной активацией всех кардиомиоцитов желудочков. Как правило, электрическая активация начинается с эндокарда верхушки и распространяется к эпикарду, далее направляется вверх, к основанию сердца, в результате данной схемы распространения импульса наблюдается скоординированное и эффективное сокращение желудочков, от которого зависит сердечный выброс, оптимальная длительность этого процесса составляет от 60 до 100 мс. Имеются данные, что даже незначительное увеличение длительности комплекса QRS ассоциируется со снижением сократительной функции [6].

Следует отметить, что изучение влияния правоже-лудочковой электрокардостимуляции на развитие СН у детей малочисленны и представляют собой либо небольшие ретроспективные исследования, либо описания клинических случаев.

P.P. Karpawich и соавт. провели 20-летнее наблюдение за 63 пациентами с полной врожденной АВ-блокадой, у которых на момент первичной имплантации ЭКС отмечалась нормальная функция ЛЖ. В среднем через 15 лет на фоне хронической правоже-лудочковой ЭС дисфункция ЛЖ имелась у 6,5% пациентов. По данным эндомиокардиальной биопсии, проведенной пациентам с имплантированными ЭКС, уже в среднем через 5,5 лет после начала стимуляции имеют место гистологически подтвержденные изменения миокарда ЛЖ. По мнению этой группы авторов, причинами снижения систолической функции ЛЖ являются стимуляция из верхушки ПЖ и увеличенная длительность комплекса QRS [7].

Подобные отрицательные влияния были продемонстрированы M.V. Tantengco и соавт. на примере 24 детей с развитием дисфункции ЛЖ на фоне правожелудочко-вой электростимуляции, у которых отмечалось нарушение как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. По результатам этого исследования было отмечено, что фактором, который оказывал наибольшее влияние на дисфункцию ЛЖ у этих детей, была длительность стимулированного комплекса QRS [8].

Частота развития кардиомиопатии при правожелу-дочковой электрокардиостимуляции в течение 10 лет составляет от 6% до 13,4%. Более того, у пациентов с полными АВ-блокадами, развившимися после хирургической коррекции ВПС, проявления сердечной недостаточности были выявлены в 46% случаев [5, 8].

Цель исследования. Целью исследования являлось определение влияния на сократительную функцию ЛЖ постоянной однокамерной эпикардиальной пра-вожелудочковой кардиостимуляции у детей.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 15 пациентов детского возраста, которым раннее были имплантированы постоянные однокамерные электрокардиостимуляторы (ЭКС) по поводу атриовентрикулярной блокады. ЭКС эпикардиально были имплантированы к правому желудочку. В ходе исследования были проанализирован данные эхокар-диографического обследования (ЭХО КГ) пациентов непосредственно до имплантации ЭКС и в отдаленном

периоде. Для выявления и оценки дилатации полости ЛЖ использовали следующие измерения и расчёты: ко-нечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка, конечно-ди-астолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ. Полученные результаты индексировали к площади поверхности тела (УКСР, УКДР, УКДО, УКСО). Для оценки систолической функции ЛЖ измеряли фракцию выброса ЛЖ (ФВ) и фракцию укорочения ЛЖ (ФУ). Кроме этого при ЭХО КГ оценке подвергалась и функция клапанного аппарата сердца. Появление и увеличение в динамике недостаточности митрального клапана может свидетельствовать о нарушении систолической функции ЛЖ. Регургитация на атриовентрикулярных клапанах характеризовалась степенью выраженности: от 0 (=нет регургитации) до 4 (=выраженная регургитация). Количественные пока-

Таблица 1 - Результаты ЭХО КГ до и после имплантации Э

затели представлены в виде Ме - медианное значение показателя, и ^25^75) - межквартельный разброс. Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи и-критерия Манна - Уитни и W-критерия Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты. Длительность наблюдения пациентов с однокамерной эпикардиальной стимуляцией правого желудочка составила 2,6 (2,2-3,2) года, возраст на момент контрольного осмотра составил 3 (2,9-3,9) года. За период наблюдения отмечалась выраженная негативная динамика сократительной способности ЛЖ, о чем свидетельствует значительное уменьшение ФВ ЛЖ и ФУ ЛЖ и увеличение недостаточности митрального клапана (р<0.05). При чем медианы ФВ ЛЖ и ФУ ЛЖ меньше минимальных нормальных значений: 26%<28% и 51%<55% соответственно (Таблица 1).

До После p

УКДР ЛЖ, мм/м2 81(63-95) 58 (54-67) <0.05

УКСР ЛЖ, мм/м2 47 (39-53) 42 (38-51) >0.05

ФУ ЛЖ, % 42 (38-45) 26 (22-31) <0.05

УКДО ЛЖ, мл/м2 74 (50-108) 96 (77-106) >0.05

УКСО ЛЖ, мл/м2 19 (13-25) 43 (29-62) <0.05

ФВ ЛЖ, % 73 (65-78) 51 (46-61) <0.05

НМК, ст 0 (0-0,75) 1,5 (0,4-1,8) <0.05

НТК, ст 1,5 (0,5-1,5) 1,5 >0.05

Выводы. Постоянная однокамерная эпикардиальная правожелудочковая кардиостимуляция может негативно влиять на сократительную способность левого желудочка у детей. Однокамерный режим кардиостимуляции и эпикардиальный метод имплантации ЭКС могут являться факторами риска снижения сократительной способности левого желудочка.

References:

1. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal (2013) 34, 2281-329.

2. Wilhelm JB, Thone M, El-Sheich T, et al. Complications and risk assessment of 25 years in pediatric pacing. Ann Thorac Surg. 2015;100:147-53.

3. Berul CI, Cecchin F. Indications and techniques of pediatric cardiac pacing. Expert Rev CardiovascTher 2003;1:165-176.

4. Cohen MI, Bush DM, Vetter VL, Tanel RE, Wieand TS, Gaynor JW, Rhodes LA. Permanent epicardial pacing

in pediatric patients: seventeen years of experience and 1200 outpatient visits. Circulation 2001;103:2585-90.

5. Van Geldorp IE, Delhaas T, Gebauer RA, Frias P, Tomaske M, Friedberg MK, et al. Impact of the permanent ventricular pacing site on left ventricular function in children: a retrospective multicentre survey. Heart. 2011 Dec;97(24):2051-5.

6. Das MK, Cheriparambil K, Bedi A, Kassotis J, Reddy CV, Makan M, Dunbar CC, Saul B. Prolonged QRS duration (QRS >/=170 ms) and left axis deviation in the presence of left bundle branch block: A marker of poor left ventricular systolic function? AmHeartJ. 2001 Nov;142(5):756-9.

7. Karpawich PP . Chronic right ventricular pacing and cardiac performance: the pediatric perspective. Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Jun;27(6 Pt 2):844-9.

8. Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction after long-term right ventricular apical pacing in the young. JAmCollCardiol. 2001 Jun 15;37(8):2093-100.

V. Tsimashok, V. Drazdouskaya, A. Zasim, K. Drozdovski.

IMPACT OF THE SINGLE-SITE EPICARDIAL RIGHT VENTRICULAR PACING ON THE LEFT

VENTRICULAR FUNCTION IN CHILDREN

The Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery, Minsk, Belarus

Summary

Aim. Analysis of left ventricular pump function in patients who were implanted with permanent pacemakers due to permanent AV block. Materials and methods. The study included 15 pts., 0-18 years, which due to the AV block haven permanent single-site epicardial right ventricular pacing. Conclusions. Single-site epicardial right ventricular pacing in children results in reduction of left ventricular pump function.