CC BY
10
УДК 616.12-089
В.Л. Тимошок, В.В. Дроздовская, А.Д. Собанина, Е.В. Засим, О.Н. Белик,
К.В. Дроздовский КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ У ДЕТЕЙ ГУ «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Минск
Актуальность. Одним из существенных недостатков постоянной электрокардиостимуляции является аномальная электрическая активация камер сердца, так как традиционно один из электродов электрокардиостимулятора (ЭКС) располагается в правом желудочке. Эта ситуация в значительной степени усугубляется наличием вынужденной однокамерной стимуляции сердца, когда десинхронизация сокращений предсердий и желудочков становится особенно выраженной. В конечном счете, постоянная электрокардиостимуляция
может привести к нарушению насосной функции левого желудочка (ЛЖ) с последующим его ремоделированием и развитию ЭКС-индуцированной дилята-ционной кардиомиопатии [1-4]. Особенно остро эта проблема стоит в детской кардиохирургии, так как пациенты данной группы чаще всего имеют перспективу пожизненной электрокардиостимуляции, а возможности применения двухкамерной стимуляции зачастую ограничиваются
Табл. 1. Группы пациентов
возрастом и размерами конкретного ребенка.
Цель исследования. Определение влияния на функцию ЛЖ постоянной кардиостимуляции правого желудочка у детей и выявление факторов риска снижения сократительной способности ЛЖ и, соответственно, развития дилатационной кардиомиопатии.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 40 пациентов, которым раннее были имплантированы постоянные ЭКС по поводу атриовентрикулярных блокад. Пациенты наблюдались после первичной имплантации ЭКС. Пациенты разбиты на группы по способу имплантации ЭКС (эпикардиаль-ный или эндокардиальный) и режиму кардиостимуляции (однокамерный режим -VVI или двухкамерный режим - БОБ), таким образом, сформированы 4 группы. Условные обозначения групп и распределение по группам представлены в таблице 1.
Метод имплантации и режим кардиостимуляции в группе Обозначение группы, п
Эндокардиальная имплантация, однокамерный режим стимуляции правого желудочка ПЖ-эндо-УУ1, п=6
Эндокардиальная имплантация, двухкамерный режим стимуляции правого желудочка ПЖ-эндо-БББ, п=14
Эпикардиальная имплантация, однокамерный режим стимуляции правого желудочка ПЖ-эпи-УУ1, п=15
Эпикардиальная имплантация, двухкамерный режим стимуляции правого желудочка ПЖ-эпи-БББ, п=5
В ходе исследования были проанализирован данные эхокардиографического обследования (ЭХО КГ) в отдаленном периоде. Для выявления и оценки дилатации полости ЛЖ использовали следующие измерения и расчёты: конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический
размер (КСР) левого желудочка, конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ. Полученные результаты индексировали к площади поверхности тела (УКСР, УКДР, УКДО, УКСО). Для оценки систолической функции ЛЖ измеряли фракцию выброса ЛЖ (ФВ) и
Научные стремления. Выпуск 20
фракцию укорочения ЛЖ (ФУ). Количественные показатели представлены в виде Ме -медианное значение показателя, и ^25^75) -межквартельный разброс. Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи Н-критерия Краскела -Уоллиса, и-критерия Манна - Уитни и W-критерия Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления факторов риска снижения сократительной способности ЛЖ и развития дилатационной кардиомиопатии, рассчитывали показатель относительного риска (ОР) с границами доверительного интервала - 95% (ДИ 95%) (анг. ЯЛ, 95% СГ).
Результаты. Длительность стимуляции, возраст на момент контрольного обследования и основные показатели сократимости ЛЖ представлены в таблице 2. При сравнении групп пациентов с эндокардиально имплантированными ЭКС, но различающимися по режимам кардиостимуляции (ПЖ-эндо-VVI и ПЖ-эндо-DDD) выявлено, что пациенты в группе однокамерной стимуляцией имели худшее значение УКДР ЛЖ (р<0.05). При сравнении групп пациентов с
Табл. 2. Результаты ЭХО
эпикардиально имплантированными ЭКС, но различающимися по режимам кардиостимуляции (ПЖ-эпи-VVI и ПЖ-эпи-DDD) выявлено, что пациенты в группе однокамерной стимуляции имели худшее значение ФУ ЛЖ и ФВ ЛЖ (р<0.05). При сравнении групп пациентов с однокамерной стимуляцией, но различающимися по методам имплантации ЭКС (ПЖ-эндо-VVI и ПЖ-эпи-VVI) выявлено, что пациенты в группе с эпикардиально имплантированными ЭКС имели худшее значение УКДР ЛЖ, УКСР ЛЖ, ФУ ЛЖ, УКДО ЛЖ, УКСО ЛЖ и ФВ ЛЖ (р<0.05). При сравнении групп пациентов с двухкамерной стимуляцией, но различающимися по методам имплантации ЭКС (ПЖ-эндо-DDD и ПЖ-эпи-DDD) выявлено, что пациенты в группе с эпикардиально имплантированными ЭКС имели худшее значение УКДР ЛЖ и УКСР ЛЖ (р<0.05) (Таблица 2).
Установлено, что однокамерный режим кардиостимуляции и эпикардиальный метод имплантации ЭКС являются независимыми факторами риска снижения ФВ ЛЖ< 55% (Таблица 3).
КГ после имплантации ЭКС
ПЖ-эндо- п=6 (№1) ПЖ-эндо-БББ, п=14 (№2) ПЖ-эпи-п=15 (№3) ПЖ-эпи-БОБ, п=5 (№4) Р 1уэ2 3уб4 1уэ3 2уб4
Длительность стимуляции, год 5,9 (5,3-6,3) 3 (0,6-5,8) 2,6 (2,23,2) 2,1 (1,82,5) 0.109 - - - -
Возраст, год 7,3 (6,6-8,1) 13,2 (8,516,5) 3 (2,9-3,9) 3 (2,7-4,9) 0 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
УКДР ЛЖ, мм/м2 41 (40-43) 35 (28-41) 58 (54-67) 62 (53-71) 0 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
УКСР ЛЖ, мм/м2 25 (25-26) 23 (18-27) 42 (38-51) 37 (36-43) 0 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05
ФУ ЛЖ, % 39 (38-40) 34 (30-37) 26 (22-31) 34 (32-35) 0.002 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05
УКДО ЛЖ, мл/м2 64 (64-69) 70 (57-78) 96 (77106) 84 (72-98) 0.049 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05
УКСО ЛЖ, мл/м2 19 (18-20) 27 (21-31) 43 (29-62) 27 (27-31) 0.018 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05
ФВ ЛЖ, % 71 (70-71) 62 (58-67) 51 (46-61) 63 (62-71) 0.004 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05
Табл. 3. Факторы риска снижения сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ< 55%)
Отношение рисков (ДИ 95%) р
Однокамерная стимуляция 4.5238 (1.1318 - 18.0824) 0.0328
Эпикардиальная стимуляция 5.0000 (1.2505 - 19.9927) 0.0228
Выводы. Наиболее негативную динамику сократительной способности левого желудочка в отдаленном периоде имели пациенты с однокамерной эпикардиальной стимуляцией правого желудочка. Однокамерный режим кардиостимуляции правого желудочка и эпикардиальный метод имплантации ЭКС являются независимыми факторами риска развития дилатационной кардиомиопатии у детей.
References:
1. Janousek J, van Geldorp IE, Krupickova S, Rosenthal E, Nugent K, et al. Permanent cardiac pacing in children: choosing the optimal pacing site: a multicenter study. Circulation. 2013 Feb 5;127(5):613-23.
2. Inoue K, Okayama H, Nishimura K, Saito M, Yoshii T, et al. Right ventricular septal pacing preserves global left ventricular longitudinal function in comparison with apical pacing: analysis of speckle tracking echocardiography. Circ J. 2011;75(7):1609-15.
3. Wang F, Shi H, Sun Y, Wang J, Yan Q, Jin W, et al. Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing. Europace. 2012 Mar;14(3):351-7.
4. Van Geldorp IE, Delhaas T, Gebauer RA, Frias P, Tomaske M, et al. Impact of the permanent ventricular pacing site on left ventricular function in children: a retrospective multicentre survey. Heart. 2011 Dec; 97 (24):2051-5.
V. Tsimashok, V. Drazdouskaya, H. Sabanina, A. Zasim, V. Belik, K. Drozdovski.
RIGHT VENTRICULAR PACING AS A
RISK FACTOR OF DILATED CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN SI "Republican Scientific-Practical Centre of Pediatric Surgery ", Minsk Summary
Aim. Determination the effect of permanent RV pacing in children on LV function and the identification of the risk factors of the development of dilated cardiomyopathy.
Materials and methods. The study included 40 pts, 0-18 years.
Results. The most negative dynamics of the LV contractility in the long term haven pts with single-chamber epicardial RV stimulation. Single-chamber RV pacing and epicardial pacing - independent risk factors of dilated cardiomyopathy in children.
i 94 }
