CC BY
13
УДК 616.36-004.2: 616.379-008.64-056.52 DOI: 10.22141/2224-0721.13.1.2017.96751
Дунаева 1.П.
ДУ «1нститутпроблем ендокринно!патологи 1м. В.Я. Данилевського НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра!на
Вплив нутр1ентноТ корекцп на р1вень адипонектину в циркуляцп та фактори кардюваскулярного ризику у хворих на цукровий д1абет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печiнки
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:18-26. doi: 10.22141/2224-0721.13.1.2017.967510
Резюме. Мета — оц':нити вплив д1етичних рекомендаций на р'вень адипонектину в циркуляцп та гемодинам 'чН характеристики у хворих на цукровий диабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печiнки. Матер'али та методи. Обстежено 34 хворих на цукровий диабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печнки (15 ж1нок та 19 чолов'1к'1в) ¡з тривалстю захворювання 10,37 ± 1,00 року. Середнй вЫ хворих становив 61,09 ± 1,76 року. Результати. Подано результати впливу стандартного лкування з включенням нутр'ентно)' терапИ' хворих на цукровий диабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печiнки на р'вень адипонектину в циркуляцп та показники гемодинам1ки, ехокардюграф1чнi характеристики та структурно-функцональний стан судин. Установлено значуще п'щвищення адипонектину, визна-чено найбльший ефект стосовно нормал'1зацИ' артер':ального тиску, вплив на масу мокарда л'вого шлу-ночка, нормалiзацiю порожнин л'вого шлуночка, дуже низький вплив на нормалiзацiю систол'ино)' функцИ' л'вого шлуночка (фракц':я викиду). Висновки. Анал'з динамки показниюв д^астол'нно)' функцИ' показав збльшення швидкостей раннього наповнення л'вого шлуночка, зниження швидкостей пзнього наповнення л'вого шлуночка, а також зростання 1'х. ствв'щношень. Анал'з показниюв структурно-функ^онального стану судин показав зниження швидкост пульсовоiхвил'1 в соннй артери та черевнй аорт'1, зростання ступеня ендотелйзалежно)' вазодилатаци за вщсутност в'рог'щних. змiн товщини комплексу '¡нтима-мед'1а. Ключов1 слова: цукровий диабет 2-го типу; нутрiентна корек^я; ремоделювання мокарда; неалкогольна жирова хвороба печiнки; адипонектин
0 ■ gj ® Орипнальш досл^ження
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
Цукровий д1абет (ЦД) у всьому свт е одним iз поширених хрошчних захворювань та глобальною медичною сощальною та економ1чною проблемою сучасносп [1, 2].
Останшми десятилггтями констатуеться значне зростання захворюваност1 на ЦД у вс1х крашах та на всгх континентах, головним чином за рахунок ЦД 2-го типу. Даний факт пов'язаний iз цшим рядом сощально-економ1чних фактор1в та загальною урбашзащею населення [2, 3].
ЦД 2-го типу становить собою тяжке хрошчне захворювання, що асоцшоване з тдвищенням ризику розвитку специф1чних мжросудинних
ускладнень та передчасного атеросклерозу, яю саме i призводять до ранньоï швалщизацИ та смертност [4, 5].
Патолопя серцево-судинноï системи спостерь гаеться бшьше нгж у половини хворих на ЦД 2-го типу, а, за даними деяких авторiв, ïï поширешсть досягае 90—100 %. Таю пащенти становлять групу дуже високого кардюваскулярного ризику з огля-ду на те, що причиною смерт в 75 % випадюв серед таких пащенпв е серцево-судинш захворювання (ССЗ). Поширешсть iшемiчноï хвороби серця у хворих на ЦД 2-го типу сягае 50—60 %, при цьому атеросклеротичш змши судин у хворих на дiабет виникають на 8—10 роюв рашше, н1ж у загальнш
© <^жнародний ендокринолопчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Дунаева 1.П., Державна установа «1нститут проблем ендокринно!' патологи' iM. В.Я. Данилевського НАМН Укра'ши», вул. Алчевських, 10, м. Харюв, 61000, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: I. Dunaeva, State Institution «V. Danilevsky Institute for endocrine pathology problems National Academy of Medical sciences of Ukraine», Alchevskikh st., 58, Kharkiv, 61000, Ukraine; e-mail: [email protected]
популяци. Рання швалщизац1я та висока смертнють унасл1док розвитку кард1оваскулярних ускладнень дозволяють розглядати ЦД 2-го типу як ССЗ [6].
Окр1м виникнення серцево-судинних катастроф, суттеве мюце серед кластера метабол1чних порушень за умов наявностг ЦД 2-го типу займае патолог1я печ1нки, а саме неалкогольна жирова хвороба печ1нки (НАЖХП). Б1льш1сть досл1дник1в видшяють НАЖХП у склад1 метабол1чного синдрому або синдрому шсулшорезистентносп [7—11].
Вивчення мехашзм1в розвитку судинних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП е актуальним питанням сучасно! медицини, оскльки наявн1сть супутньо! патологТ! 1стотним чином впливае на переб1г ЦД. Коморбщнють патолог1й мае сшльш патогенетичн1 взаемозв'язки i тим самим потенцгое збгльшення кард1оваскулярних ризиюв [12].
Останн1м часом активно вивчаеться роль гормошв (адипок1н1в) жирово! тканини в метабол1чних зм1нах та розвитку i прогресуванн1 серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу [13—15].
Адипоюни е бюлопчно активними быками, що синтезуються в жировш тканинi та надходять до перифершно! кровi, мають паракринний, авто-кринний i ендокринний механiзми дГ!, впливаючи на метаболiзм лшщв, гомеостаз глюкози, процеси запалення, ангiогенез, регуляцiю Гмунгтету, утво-рення юстково! тканини, пухлинний рют [16].
ОкрГм того, адипокши вщграють певну роль у регуляци функцГ! тдшлунково! залози, метаболiзму глюкози й жирГв та модуляци чутливосп тканин до шсулшу. Тому саме порушення !х балансу може лежати в основ! розвитку ЦД 2-го типу [17, 18]. У той же час результати дослщжень щодо вивчення бюлопчних ефектiв адипоюшв залишаються не до юнця визначеними. Щодо участ в модуляци проявГв активностг шсулшу, адипокiни умовно розподгляються на сенсибiлiзатори (лептин i адипо-нектин) та антагонiсти (фактор некрозу пухлини а, iнтерлейкiн-6, резистин) шсулшу [19].
Серед aдипокiнiв особливу увагу до себе при-вертае адипонектин, якому притaмaннi множинш бюлопчш ефекти, таю як: шсулш-сенситайзерш [20], антиатерогенш [21], протизaпaльнi [22] та ан-тионкогеннг [23], що верифiковaнi переважно екс-периментально.
Адипонектин, вщкритий Maeda (Osaka) у 1994 рощ, як гормон жирово! тканини не тгльки конт-ролюе чутливють тканин до шсулшу, але й вiдiгрaе важливу роль в обмт речовин при ожиршш, вш е специфiчним адипоюном, що синтезуеться тгльки адипоцитами [24—27].
Адипонектин е найбгльш поширеним бглком, що видгляеться бглою жировою тканиною [28—31], цир-кулюе у високих рГвнях у кровГ, а його концентрацГя в сироватщ кровГ обернено пропорцшна мас вюцерального жиру.
КрГм вищезазначених ефекпв гормона адипо-нектину, дуже важливим е його плейотропний вплив на загальш метаболГчш зсуви в оргашзмГ [32, 33].
Доведено, що розвиток ЦД 2-го типу може бути пов'язаний iз порушеннями регуляци секрецГ! ади-понектину. В експериментальних роботах введен-ня рекомб1нантного адипонектину пригн1чувало синтез глюкози печшкою. Так, показано, що зни-ження екскрецГ! адипонектину корелюе з 1Р, при цьому адипонектин пов'язаний iз метабол1змом глюкози. Також установлено, що адипонектин виконуе захисну функщю проти гшерглжемп та 1Р [33].
До основних функц1й адипонектину належать: пщвищення 1нсул1ночутливост1 тканин; антиатеро-генний ефект [34, 35]; окиснення жир1в; зменшення маси жирово! тканини; протизапальна д1я [34—36]; вплив на метабол1зм глюкози [37].
Також адипонектину притаманна анпопротек-тивна д1я (зниження експресГ! молекул мГжклггинно! адгезГ! та пригнГчення пролГферацГ! мГоцитГв судин-ною стшкою [37—39]; зниження системно! запаль-но! реакцГ!, сприяння процесу активацГ! репарацГ! клГтин) [40]. Тепер активно дискутуються питання щодо генетично! детермшацГ! розвитку НАЖХП, а саме ролГ однонуклеотидного полГморфГзму гена адипонектину [41—44].
На сьогодш накопичено значну к1льк1сть результат1в дослщжень, пор1вняльного анал1зу показник1в захворюваност1 на хрошчш не1нфекц1йн1 хвороби та рацГонГв харчування в рГзних кра!нах св1ту. Визначено багато харчових фактор1в ризику кардюваскулярно! хвороби, ЦД, ожиршня та ш Г зроблено висновок, що розвиток та прогресуван-ня бГльшостГ захворювань залежать вГд харчування. На жаль, таю сплановаш дослщження в Укра!ш майже не проводяться. Однак вщомо, що харчу-вання бГльшостГ верств населення нашо! кра!ни е незбалансованим Г висококалоршним. Енерге-тична щннють рац1ону задовольняеться за раху-нок вуглевод1в та жир1в, що надходять ¡з харчових продуктГв низько! якостГ.
Водночас кра!ни, яким протягом останнГх трьох десятилГть вдалося досягти суттевого зни-ження смертности насамперед вГд ССЗ (США, АвстралГя, Ф1нлянд1я), п1д час розробки та реал1зацГ! профГлактичних програм значний акцент зробили саме на змГни характеру харчування.
Правильно спланован1 та науково обГрунтоваш дГетичнГ рекомендацГ! як для хворих на ЦД 2-го типу, так Г для хворих iз НАЖХП, а особливо за умов поеднання зазначених патологш, е необхщною складовою в лжуванш тако! категорГ! хворих.
Сл1д звернути увагу на те, що до складу сучасно-го харчування належать переважно продукти, що пройшли гарячу кулГнарну обробку, результатом яко!, згщно з дослщженнями, поданими Амери-канською асощащею харчування, е утворення ви-сокого р1вня к1нцевих продукт1в гл1кування (КПГ). ВГдомо, що останш в продуктах харчування сприя-ють збГльшенню ОС та процесГв запалення.
Американськими вченими проведено дослГд-ження щодо визначення р1вня КПГ у 549 продуктах харчування та пор1вняння впливу процедур
приготування, рiзновидiв кулшарно'Г обробки блюд на р1вень КПГ, а також дослщження властивос-тей, що гальмують утворення нових КПГ. Так, на основ1 вказаного вище проведеного дослщження сформульован1 пщходи до зниженого вживання КПГ у продуктах повсякдення. Наведено даш, як1 свщчать, що сухий жар при приготуваннi продукта сприяе утворенню нових КПГ в 10—100 раз1в бiльше, н1ж вживання тих же продукпв у сирому вигляд1 [45].
Продукти тваринного походження, до складу яких належать багато жир1в та бiлкiв, звичайно, багат1 на КПГ та мають тенденцiю до утворення нових КПГ у процес приготування Гж1, та, на-впаки, Гжа, що багата вуглеводами (овоч^ фрукти, необробленi зернов^, мае у своему складi вщносно небагато КПГ, навiть пiсля кулшарно'Г обробки.
Новi данi, отриманi про КПГ, е щнним iнструментом для ощнки споживання КПГ та роз-глядатимуться як керiвництво у виборi продуктiв харчування з метою зменшення ЗСх споживання [46—48]. Утворення КПГ е частиною нормального метаболiзму. Однак, якщо рiвень ЗСх стае надмiрно високим у тканинах та кровооб^у, вiдбуваються патологiчнi змiни, що призводять до цiлого спектра захворювань [49]. Патологiчнi ефекти КПГ пов'язаш передусiм з можливiстю збшьшувати окисне напруження в органiзмi iз залученням патолопчно'Г дй оксидативного стресу та проце-су запалення шляхом зв'язування з рецепторами кл™нно'! поверхш або перехресного зв'язування з бшками в органiзмi, при цьому змшюються структура та функцiя [50—54].
Необхвдно зазначити, що КПГ утворюються не тшьки в органiзмi, але iснують i в продуктах харчування, а саме наявш в натуральних продуктах харчування, що не пройшли кулiнарну обробку, переважно тваринного походження. У результат приготування im утворюються новi КПГ у цих хар-чових продуктах, а приготування на грил^ смажен-ня на вщкритому вогнi чи в духовщ, обсмажування призводять до збiльшення i пщсилення нового утворення КПГ [47, 55].
Рiзноманiтнi продукти харчування в сучасних дiетах пiдлягають кулшарнш або тепловiй обробцi з точки зору безпеки та зручносп, а також для того, щоб пщсилити, покращити смак, колiр та зовшшнш вигляд приготованих страв, але разом iз тим не за-вжди враховуеться той факт, що вищезазначене ви-кликае утворення КПГ.
В експериментальних дослiдженнях показано, що споживання мишами продуктiв харчування, багатих КПГ, впливае на розвиток атеросклерозу [56] та нирково'Г патологи [57], а обмежене споживання ЗСх запобпае судиннiй та нирковiй дисфункцй [57, 58], виникненню ЦД 1-го та 2-го титв [59], по-кращуе чутливiсть до iнсулiну [60, 61] та прискорюе процеси загоення ран [62].
У дослщженнях, проведених у здорових оаб, установлений прямий кореляцшний взаемозв'язок КПГ у циркуляцп з маркерами ОС [63].
ОцГнюючи разом результати вищезазначених дослщжень, як експериментальних, так Г проведених серед людсько! популяцГ!, можна передба-чити, що виключення КПГ Гз рац1ону харчування може сприяти гальмуванню процесу виникнення хронГчних захворювань та процесу старГння у тва-рин Г, не виключено, людей [64, 65] за рахунок змен-шення окисного напруження в органГзмГ.
Разом iз тим дотепер юнуе недостатньо шфор-мацГ! щодо впливу КПГ на стан окисного напруження саме в оргашзм1 людини. 6 необхщшсть в створенш конкретних схем включення/виключен-ня продукпв харчування для хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП.
Мета дослщження — ощнити вплив д1етичних рекомендац1й на р1вень адипонектину в циркуляцГ! та гемодинамГчнГ характеристики у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП.
Матер1али та методи
Обстежено 34 хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП (15 жшок та 19 чоловЫв) iз тривалютю захворю-вання 10,37 ± 1,00 року. Середнш в1к хворих ста-новив 61,09 ± 1,76 року. 1ндекс маси тша (1МТ) становив 30,08 ± 0,74 кг/м2. Хвор1 перебува-ли в стан1 декомпенсацГ! вуглеводного обм1ну. Р1вень гл1кованого гемоглобшу (НЪЛ1е) становив 7,31 ± 0,25 %.
Ус1 пац1енти обстежен1 клшчним методом iз проведенням вим1рювання маси тГла, росту. Роз-рахований показник 1МТ за формулою: 1МТ = маса тГла (кг)/рiст2 (м2). Нормальне значення 1МТ стано-вить 18,5—24,9 кг/м2. Надлишок маси т1ла вщповщае значенню 1МТ в1д 25 до 29,9 кг/м2, а ожиршня — по-над 29,9 кг/м2, причому при I ступеш ожир1ння 1МТ становить 30—34,9 кг/м2, при II — вище 35 кг/м2.
Антропометричш вим1рювання включали ви-значення окружносп талГ! (ОТ) Г вщношення ОТ до окружност стегон (ОТ/ОС). Значення показника ОТ/ОС, що перевищуе 0,85 у жшок Г 0,9 у чоловтв, свГдчить про абдомГнальний тип ожирГння.
Ус1м пащентам проводилося багаторазове вимГрювання артерГального тиску (АТ) у положеннГ сидячи.
Визначення глГкемГ! натще Г постпрандГально! глГкемГ! проводилося глюкозооксидазним методом на анал1затор1 BIOSEN С-Ипе, р1вня НЪЛ1с у кров1 — колориметричним методом за допомогою набору «Д1абет-тест», загального холестерину — фермента-тивним методом за допомогою набор1в «Новохол», холестерину лГпопроте!нГв високо! щГльностГ — колориметричним методом за допомогою набору «ЛВП-Холестерин-Ново», ЗАТ «Вектор-Бест» (Ро-сiйська Федерац1я). Концентрац1я тригл1церид1в у сироватщ кров1 визначалася ферментативним методом за допомогою набору PLГVA-Lachema. Ощнка холестерину лшопротешв низько! щ1льност1 ви-значалася за стандартною формулою. Визна-чення активностГ аспартатамГнотрансферази й аланГнамГнотрансферази в сироватцГ кровГ прово-дилося за методом Райтмана — Френкеля.
ЕхоКГ-дослщження проводили в одно- i двом1рному режимах за допомогою апарата RADMIR (Ultima PRO 30) (м. Харюв, Укра!на). Ска-нування здiйснювали датчиком i3 частотою 3,5 МГц i3 парастернально! й аткально! позицш. Визначали такi показники: кiнцево-дiастолiчний розмiр (КДР), кiнцево-систолiчний розмiр (КСР), товщину стiнки м1жшлуночково! перегородки (ТСМШП), масу мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ) та шдекс маси мiокарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) [66]. Оцiнку систолiчноI функщ! ЛШ проводили згщно з такими показниками: кiнцево-дiастолiчним об'емом (КДО), кiнцево-систолiчним об'емом (КСО), удар-ним об'емом, хвилинним об'емом, фракцiею ви-киду (ФВ), товщиною стiнки мюкарда лiвого шлуночка (ТСМЛШ) або 2 Н/D, розмiром аорти i лiвого передсердя. ММЛШ розраховували за формулою R. Dereveux et al.:
1,04 • [(ТСМШПд + ТЗСМЛШд + КДР) • 3] -- [КДР] • 3 - 13,6.
Обчислення iндексу товщини стшки мiокарда ЛШ (1ТСМЛШ) е чутлившим параметром, що характеризуе геометричний тип ремоделювання мiокарда ЛШ (2H/D), або 1ТСМЛШ = (ТЗСМЛШд + + ТСМШПд)/КДР.
Потiм розраховували шдекс маси мюкарда лiвого шлуночка щодо росту пацiентiв: 1ММЛШ (г/м) = = ММЛШ/З, де З — зрют пащента в метрах.
Проаналiзували товщину комплексу штима-медiа, частоту ll збiльшення або нерiвномiрностi, а також наявшсть атеросклеротичних бляшок у дослщжених судинах, у тому чи^ з розвитком стенозу.
Електрокардiографiчне дослiдження було ви-конано у вск пащенпв. Гiпертрофiя мiокарда ЛШ виявлена втричi частiше у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП.
Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2003. В1рогщшсть розбiжноcтeй визначали за ^крш^ем Стьюден-та та за допомогою точного методу Фшера (F). Статистичш показники подано в таблицях так: се-редне арифметичне — похибка середнього арифме-тичного, n — обсяг групи, що аналiзують. Рiзницю мiж показниками вважали статистично значущою, якщо р < 0,05.
Результати
Розроблено комплекс дiетичних рeкомeндaцiй для пащентш, як1 хворiють на ЦД 2-го типу з НАЖХП. За основу брали склад КПГ у продуктах харчування, що були запропоноваш Американ-ською асощащею харчування [67]. Ураховували eтнiчнi особливост1 й ощнювали також вмicт КПГ лише тих продуктш, що споживають саме мешканщ Украши, беручи до уваги типов1 методи кулшарно! обробки.
Оцiнкa рiвня адипонектину та гeмодинaмiчних покaзникiв проведена до початку та через 6 мгсящв дотримання пaцiентaми запропонованих схем харчування. При цьому залишалися нeзмiнними стандартш схеми лiкувaння.
У табл. 1 наведено даш щодо терапевтич-ного ефекту ну^ентно! терапп на тл1 стандартного лiкувaння стосовно адипонектину та гeмодинaмiчних характеристик у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП. Так, на тл1 використання ну^ентно! терапп отримано значуще шдвищення рiвня адипонектину в циркуляцп в пащенпв, якi перебували пiд наглядом, що засвщчуе нeобхiднicть i перспектившсть ну^ентно! корекцп.
Дaнi, що подаш в табл. 1, cвiдчaть про висо-ков1рог1дний ефект лiкувaльного комплексу за нормaлiзaцiею морфофункцiонaльних характеристик ЛШ, що проявилося в зменшенш систол1ч-
Таблиця 1. Динамка piBня адипонектину та гемодинамчних показникв пд впливом стандартноi терапп з включениям нутргентно)' корекцп (х ± Sx), n = 34
Показник До л1кування П1сля л1кування Р
Адипонектин 4,65 ± 0,38 6,13 ± 0,29 < 0,01
САТ, мм рт.ст. 168,9 ± 4,2 129,60 ± 1,52 < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 97,26 ± 1,44 81,19 ± 0,67 < 0,001
КСР, см 3,490 ± 0,109 3,14 ± 0,08 < 0,01
КДР, см 4,790 ± 0,109 4,45 ± 0,08 < 0,05
ТЗС,см 1,41 ± 0,01 1,32 ± 0,01 < 0,001
ТМШП, см 1,32 ± 0,01 1,17 ± 0,01 < 0,001
ВТСЛШ 0,58 ± 0,01 0,57 ± 0,01 > 0,05
!ММЛШ, г/м2 121,60 ± 3,87 101,60 ± 3,31 < 0,001
КДО, мл 108,10 ± 5,24 92,45 ± 4,55 < 0,05
КСО, мл 53,10 ± 3,61 41,34 ± 3,07 < 0,05
ФВ, % 52,15 ± 1,21 56,41 ± 1,45 < 0,05
ММЛШ, г 244,8 ± 7,7 204,00 ± 6,58 < 0,001
Примтка: р — значущсть розб'1жностей мж показниками до та псля л1кування.
Рисунок 1. Ступнь змни показниюв гемодинамки пд впливом комплексного лкування
ного АТ (САТ) на 23,1 % (р < 0,001), дiастолiчного (ДАТ) - на 16,5 % (р < 0,001), КСР - на 10,1 % (р < 0,01), КДР - на 6,5 % (р < 0,05), товщини за-дньо' стшки (ТЗС) - на 6,4 % (р < 0,001), ТМШП -на 13,4 % (р < 0,001), КДО - на 13,9 % (р < 0,05), КСО - на 22,7 % (р < 0,05), ММЛШ - на 16,8 % (р < 0,001) й тдвищення ФВ на 8 % (р > 0,05).
При ранжируванш гемодинамiчних ефекпв нутрiентноi корекцп на фош стандартно! терапй за допомогою значения F-критерш встановлено (рис. 1) три кластери ефекту. Дуже високий ефект (перший кластер) вщзначаеться щодо нормалiзацii ДАТ (F = 101,1), САТ (F = 79,9) i ТМШП (F = 38,9).
Помiрна дiя комплексноГ терапп встановле-на щодо ММЛШ (F = 16,3), 1ММЛШ (F = 15,5) i ТЗСЛШ (F = 12,1), бiльш слабкий ефект вщ-значаеться стосовно нормалiзацii КСД (F = 7,4), КСО (F = 6,0), КДО (F = 5,1), КДР (F = 5,5) i ФВ (F = 5,0).
Таким чином, найбшьший ефект комплексного л^вання з включенням нутрiентноi терапп встановлено стосовно норм^зацй АТ. Потiм вщзначе-но його вплив на ММЛШ, згодом - на норм^защю розмiрiв порожнин ЛШ, i дуже низький ефект спо-стерiгався щодо нормалiзацii систолiчноi функцп ЛШ (ФВ).
Використання середньоарифметичного значен-ня F-критерiю дозволяе надати комплексну ощнку впливу лiкувания на окремi системи органiзму. Високий л^вальний ефект (перший ранг) вiдмiчено стосовно нормалiзацii АТ, потiм - нормалiзацii гшертрофп мiокарда ЛШ (другий ранг) i розмiрiв порожнин ЛШ (третш ранг).
На наступному етапi аналiзувався вплив комп-лексноi терапп на динам^ ехокардiографiчних показникiв у пащенпв iз ЦД 2-го типу та НАЖХП (табл. 2).
Як подано в табл. 2, ид впливом лiкувания в пащеш!в iз ЦД 2-го типу та НАЖХП вщбулося вь ропдне (p < 0,01) зменшення дiаметрiв аорти i ЛП, а також об'емiв передсердь.
Таблиця 2. Динамка ехокард 'юграф 'чних показниюв пац1енлв ¡з ЦД 2-го типу та НАЖХП, як! отримували стандартну терапю з включенням нутрiентноiкорекцп, n = 34
Показник До л1кування П1сля л1кування Зсув
ПП, мл 38,681 ± 0,602 34,494 ± 0,616* -4,187 ± 0,249
ЛП, мл 51,669 ± 0,622 40,375 ± 0,541* -11,293 ± 0,304
ЛП-Д, мм 40,539 ± 0,860 38,600 ± 0,808* -1,939 ± 0,064
Ао-Д, мм 33,067 ± 0,192 31,632 ± 0,183* -1,434 ± 0,025
ТМШПд, см 1,166 ± 0,015 1,124 ± 0,014* -0,041 ± 0,001
ТМШПс, см 1,487 ± 0,016 1,391 ± 0,015* -0,096 ± 0,001
ТЗС ЛШд, см 1,158 ± 0,021 1,133 ± 0,021* -0,025 ± 0,001
ТЗС ЛШс, см 1,556 ± 0,047 1,478 ± 0,045* -0,078 ± 0,003
КДД, см 5,037 ± 0,053 4,933 ± 0,050 -0,104 ± 0,004
КСД, см 3,221 ± 0,043 3,077 ± 0,042* -0,144 ± 0,003
ФВ,% 63,011 ± 0,453 65,093 ± 0,387 2,082 ± 0,106
AS, % 34,226 ± 0,314 38,183 ± 0,291* 3,957 ± 0,069
VCF, %/с 1,000 ± 0,013 1,141 ± 0,014* 0,141 ± 0,003
1ММЛШ, г/м2 136,050 ± 4,139 137,042 ± 4,228 0,992 ± 0,261
ВТС, ум.од. 0,476 ± 0,006 0,449 ± 0,006* -0,027 ± 0,000
ТЛА, мм рт.ст. 18,251 ± 0,621 16,936 ± 0,572* -1,315 ± 0,050
е тк, см/с 10,866 ± 0,363 12,718 ± 0,421* 1,852 ± 0,060
а тк, см/с 12,867 ± 0,625 11,474 ± 0,557* -1,393 ± 0,078
е/а тк 0,943 ± 0,057 1,235 ± 0,073* 0,292 ± 0,016
Е, см/с 66,652 ± 1,815 70,309 ± 1,762* 3,657 ± 0,316
А, см/с 72,139 ± 1,528 67,491 ± 1,366* -4,648 ± 0,597
Е/А 0,948 ± 0,036 1,064 ± 0,037* 0,116 ± 0,012
DT, с 0,149 ± 0,005 0,132 ± 0,005* -0,017 ± 0,001
IVRT, с 0,106 ± 0,003 0,091 ± 0,003* -0,015 ± 0,001
Примтка: * — статистично значущi вщмшносл мж показниками пащен^в до та тсля лкування.
Таблиця 3. Динамка показниюв структурно-функц'юнального стану судин пацентв ¡з ЦД 2-го типу та НАЖХП, яю отримували стандартне лкування з включенням нутрентноi корекцн, n = 34
Показник До л1кування П1сля л1кування Зсув
TIM, мм 0,920 ± 0,012 0,902 ± 0,012 -0,018 ± 0,001
ШПХ СА, м/с 8,827 ± 0,152 7,755 ± 0,133* -1,073 ± 0,019
ШПХ ЧА, м/с 9,172 ± 0,166 8,144 ± 0,148* -1,028 ± 0,018
ЕЗВД, % 6,747 ± 0,107 8,518 ± 0,133* 1,771 ± 0,028
Примтка: * — статистично значущ¡ вщмшност мЖ показниками паценлв до та тсля лкування.
Обговорення
У хворих вiрогiдно (р < 0,01) знизився КСД при нев1рогщному зниженнг КДД. Основний показ-ник систолгчно! функцГ! (ФВ) дещо збгльшився, проте невiрогiдно. Це можна пояснити тим, що в досл1дження були включенг пац1енти з1 збереже-ною ФВ, тому зазначений показник не мав сут-тевих зм1н при лгкуваннг. У той же час стутнь 1 швидк1сть передньозаднього вкорочення волокон м1окарда, що також в1дображують стан скоротли-во! функцГ! серця, у процесс л1кування вiрогщно (р < 0,01) збгльшувалися. Установлено також вiро-гiдне (р < 0,01) зниження вщносно! товщини стiнок (ВТС) ЛШ, ТМШП 1 ТЗСЛШ за в1дсутност1 р1зниць у змш 1ММЛШ.
Анализ динамики показник1в д1астол1чно! функцГ! показав вiрогiдне (р < 0,01) збгльшення швидко-стей раннього наповнення ЛШ як при спектральному, так 1 при тканинному допплер1, зниження швидкостей п1знього наповнення ЛШ, а також зростання !х сп1вв1дношень (табл. 2). При цьому в пащентгв, якi перебували пщ наглядом, знизилися DT та ГVRT (р < 0,001). Кр1м того, в1дзначено вiро-гiдне (р < 0,001) зниження интегрального показника д1астол1чно! функцГ! Е/е, що свiдчить про зменшен-ня вираженостг д1астол1чно! дисфункцГ!.
Анал1з показник1в структурно-функционального стану судин показав, що тд впливом проведено! комплексно! терапГ! в1дбулося вiрогiдне (р < 0,001) зниження швидкостг пульсово! хвил1 (ШПХ) у соннгй артерГ! та черевн1й аорт1 (ЧА), а також зростання ступеня ендотелгйзалежно! вазодилатац!! (ЕЗВД) за вгдсутностг вiрогiдних змгн товщини ш-тима-медiа. Зазначенг змгни показникгв свщчать про зниження ЕД (табл. 3).
Висновки
1. Стандартне л1кування хворих на цукровий дгабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печ1нки з включенням нутр1ентно! корекц1! позитивно впливае на р1вень адипонектину в циркуляцГ!.
2. Нутргентна корекцГя е дуже важливою скла-довою комплексного лгкування хворих на цукровий дгабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печгнки, оскГльки призводить до значущих по-зитивних гемодинамгчних змгн, ехокардюграфгчних характеристик та структурно-функщонального стану судин.
3. Нутрiентна корекц1я потребуе широкого впро-вадження в лжувальну практику хворих на цукровий дiабет 2-го типу з неалкогольною жировою хворобою печшки у зв'язку з комплексним позитивним впливом на фактори кардюваскулярного ризику.
Конфлжт штереав. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статтГ
References
1. International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas. 7th ed. Vancouver, Canada, 2015.
2. Mankovsky BM. Prevalence of the un diagnosed type 2 diabetes mellitus and prediabetes in Ukraine: results of epidemiology research Diapazon. Diabet. Ozhyrinnia. Metaboli-chnyjsyndrom. 2014;5:70-75(Ukrainian).
3. Levit Sh, Filippov YI, Gorelyshev AS. Type 2 diabetes mellitus: time to change conception. Diabetes mellitus. 2013;1:91-102 (Russian).
4. DeFronzo RA. Insulin resistance, lipotoxity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude Bernard Lecture 2009. Diabetologia. 2010;53:1270-1287.
5. Karachentsev YI, Gorshunska MY, Kravchun NO et al. One nucleotide adiponectin gene polymorphism (+276Т) and expression of insulin resistance state constituents in patients with type 2 diabetes mellitus. Problemy endokrynnoi patologii. 2013;2:7-17 (Ukrainian).
6. Ryden L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Russ J Cardiol. 2014; 107(3):7-61.
7. Schwimmer JB, Behling C, Newbury R et al. Histopa-thology of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatol-ogy. 2005;42(3):641-649.
8. Setji TL, Holland ND, Sanders LL et al. Nonalcoholic steatohepatitis and nonalcoholic Fatty liver disease in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(5):1741-1747.
9. Pan'kiv VI. Insulin resistance as key pathophysiological mechanism of metabolic syndrome development. Praktychna angiologia. 2012;5/6:24-28 (Ukrainian).
10. Mykhalchuk LM, Efimov AS. Non-alcoholic fatty liver disease. International Journal of Endocrinology. 2010;2(26):71-82 (Ukrainian).
11. Bodnar PM, Mykhalchyshyn HP, Kobyliak NM. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Endokrynologia. 2012;17(1):94-101 (Ukrainian).
12. Sobel BE. Coronary revascularization in patients with type 2 diabetes and results of the BARI 2D trial. Coron Artery Dis. 2010;21(3):189-198.
13. Kadowaki T, Yamauchi T. Adiponectin and adiponec-tin receptors. Endocr Rev. 2005;26(3):439-451.
14. Ahima RS, Miller RA, Chu Q et al. Adiponectin suppresses gluconeogenic gene expression in mouse hepato-cytes independent of LKB1-AMPK signaling. J Clin Invest. 2011;121(6):2518-2528.
15. Gorshunska MY. Total and high molecular adiponectin weight in patients with type 2 diabetes mellitus taking into account of sex, glycemic control and degree of insulin-ersistance. Problemy endokrynnoi patologii. 2012;2:91-107 (Ukrainian).
16. Popovic V, Mattsson AF, Gaillard RC et al. Serum insulin-like growth factor I (IGF-I), IGF-binding proteins 2 and 3, and the risk for development of malignancies in adults with growth hormone (GH) deficiency treated with GH: data from KIMS (Pfizer International Metabolic Database). J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4449-4454.
17. Dyck DJ, Heigenhauser GJ, Bruce CR. The role of adi-pokines as regulators of skeletal muscle fatty acid metabolism and insulin sensitivity. Acta Physiol (Oxf). 2006;186(1):5-16.
18. Shvarz VY. Adiponectin: pathophysiological aspects. Patologicheskaya fiziologia i eksperimentalnaya terapiya. 2009;3:34-38 (Russian).
19. Kourliouros AK, Gukop P, Hosseini MT et al. Protective effect of epicardial adiponectin release on atrial fibrillation following cardiac surgery. Oxford Journals Medicine & Health Interactive CardioVasc Thoracic Surgery. 2009;9(2):87.
20. Hotta K, Lange H, Tantillo DJ. еt al. Catalysis of decarboxylation by a preorganized heterogeneous microenvironment: crystal structures of abzyme. J Mol Biol. 2000;302(5):1213-1225.
21. Yamauchi J, Chan JR, Shooter EM. Neurotrophin 3 activation of TrkC induces Schwann cell migration through the c-Jun N-terminal kinase pathway. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100(24):14421-1446.
22. Ouchi N, Kihara S, Funahashi T. et al. Obesity, adiponectin and vascular inflammatory disease. Curr Opin Lipidol. 2003;14(6):561-566.
23. Brakenhielm E, Veitonmäki N, Cao R. et al. Adipo-nectin-induced antiangiogenesis and antitumor activity involve caspase-mediated endothelial cell apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101(8):2476-2481.
24. Barnea MN, Chapnik N, Genzer Yet al. The circadian clock machinery controls adiponectin expression. Mol Cell Endocrinol. 2015;399:284-287.
25. Song X, Liu X, Cai L, Sheng WY, Gong CX et al. Construction of cTnC-linker-TnI (P) Genes, Expression of Fusion Protein and Preparation of Lyophilized Protein. 2015;32(6):1267-1272.
26. Ma XQ, Wang M, Xu XXet al. Identification of Volatile Chemical Constituents from Hui Formula «Ha Hei Lili» by GC-MS. 2015;38(10):2176-2179.
27. Ghoshal K, Bhattacharyya M. Adiponectin: Probe of the molecular paradigm associating diabetes and obesity. World J Diabetes. 2015;6(1):151-166.
28. Orio FJ, Palomba S, Cascella T et al. Adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(6):2619-2623.
29. Glintborg D, Andersen M, Hagen C et al. Evaluation of metabolic risk markers in polycystic ovary syndrome (PCOS). Adiponectin, ghrelin, leptin and body composition in hirsute PCOS patients and controls. 2006;155(2):337-345.
30. Risch L, Hoefle G, Saely C et al. Evaluation of two fully automated novel enzyme-linked immunosorbent assays for the determination of human adiponectin in serum. Clin Chim Acta. 2006;373(1-2):121-126.
31. Kaplan RC, Ho GY, Xue X et al. Within-individual stability of obesity-related biomarkers among women. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007;16(6):1291-1293.
32. Carmina E, Orio F, Palomba S et al. Evidence for altered adipocyte function in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2005;152(3):389-394.
33. Hill MJ, Kumar S, McTernan PG. Adipokines and the clinical laboratory: what to measure, when and how? J Clin Pathol. 2009;62(3):206-211.
34. Berg AH, Berg TP, Scherer PE. ACRP30/adiponectin: an adipokine regulating glucose and lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab. 2002;13(2):84-89.
35. Vega GL, Grundy SM. Metabolic risk susceptibility in men is partially related to adiponectin/leptin ratio. J Obes. 2013;10:49-67.
36. Gorshkov IP, Zoloedov VI. Role of adipocynesin type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome pathogenesis (review). Vestnik novykh meditsinskikh tehnologiy. 2010;17(1):132-134 (Russian).
37. Solomon SS, Odunusi O, Carrigan D et al. TNF-alpha inhibits insulin action in liver and adipose tissue: A model of metabolic syndrome. Horm Metab Res. 2010; 42(2):115-121.
38. Lorenzo M, Fernandez-Veledo S, Vila-Bedmar R et al. Insulin resistance induced by tumor necrosis factor-alpha in myocytes and brown. JAnim Sci. 2008;86(14):94-104.
39. Bremer AA, Jialal L. Adipose tissue dysfunction in nascent metabolic syndrome. J Obes. 2013;9:31-39.
40. Finucane OM, Reynolds CM, McGillicuddy FC. еt al. Insights into the role of macrophage migration inhibitory factor in obesity and insulin resistance. Proc Nutr Soc. 2012;71(4):622-633.
41. Liu Y, Li D, Zhang Y et al. Anthocyanin increases adiponectin secretion and protects against diabetes-related endothelial. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2014;306(8): 975-988.
42. Yu LX, Zhou NN, Liu LYеt al. Adiponectin receptor 1 (ADIPOR1) rs1342387 polymorphism and risk of cancer: a meta-analysis. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(18): 15-20.
43. Correnti JM, Juskeviciute E, Swarup A et al. Pharmacological ceramide reduction alleviates alcohol-induced steatosis and hepatomegaly in adiponectin knockout mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014;306;959-973.
44. Poltorak VV, Gorshunska MY, Krasova NS. Adiponec-tin and type 2 diabetes mellitus (pathophysiological aspects as background of antidiabetic pharmacological therapy optimiza-tion).Inrernational Journal of Endocrinology. 2014;5:95-104 (Ukrainian).
24
Mi>KHapOAHHI/l eHAOKpMHOAOrMHMI/l XypHaA, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
TOM 13, № 1, 2017
45. Uribarri JS, Woodruff S, Goodman S et al. Advanced Glycation End Products in Foods and a Practical Guide to Their Reduction in the Diet. Am Diet Assoc. 2010;110(6): 911-916.
46. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001;414: 813-820.
47. Bohlender JM, Franke S, Stein G, Wolf G. Advanced glycation end products and the. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:645-659.
48. O'Brien J, Morrissey PA. Nutritional and toxicological aspects of the Maillard browning reaction in foods. Crit Rev Food Sci Nutr. 1989;28:211-248.
49. Ulrich P, Cerami A. Protein glycation, diabetes, and aging. Recent Prog Horm Res. 2001;56:1-21.
50. Eble AS, Thorpe SR, Baynes JW. Nonenzymatic glyco-sylation and glucose-dependent cross-linking of proteins. Biol Chem. 1983;258:9406-9412.
51. Vlassara H. The AGE-receptor in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetes Metab Rev. 2001; 17: 436-443.
52. Schmidt AM, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Activation of receptor for advanced glycation end products: A mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and atherosclerosis. Circ Res. 1999;84:489-497.
53. Abordo EA, Minhas, Thornalley PJ. Accumulation of alpha-oxoaldehydes during oxidative stress: A role in cytotoxicity. Biochem Pharmacol. 1999;58:641-648.
54. Fu MX, Requena JR, Jenkins AJ et al. The advanced glycation endproduct N-[carboxymethyl]-lysine, is a product of both lipid peroxidation and glycoxidation reactions. J Biol Chem. 1996;271:9982-9986.
55. Goldberg T, Cai W, Peppa M et al. Advanced glycoxidation end products in commonly consumed foods. J Am Diet Assoc. 2004;104;1287-1291.
56. Lin RY, Choudhury RP, Cai W et al. Dietary glyco-toxins promote diabetic atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice. 2003;168:213-220.
57. Zheng F, He C, Cai W. Prevention of diabetic nephropathy in mice by a diet low in glycoxidation products. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:224-237.
58. Lin RY, Reis RY, Reis D, Dore AT et al. Lowering of dietary advanced glycation endproducts (AGEs) reduces neo-intimal formation after arterial injury in genetically hypercho-lesterolemic mice. Atherosclerosis. 2002;163:303-311.
59. Peppa M, He C, Hattori M et al. Fetal or neonatal low-glycotoxin environment prevents autoimmune diabetes in NOD mice. Diabetes. 2003;52:1441-1445.
60. Hofmann SM, Dong HJ, LiZet al. Improved insulin sensitivity is associated with restricted intake of dietary glycoxidation products in the db/db mouse. Diabetes. 2002;51:2082-2089.
61. Sandu O, Song K, Cai Wet al. Insulin resistance and type 2 diabetes in high-fat-fed mice are linked to high glyco-toxin intake. Diabetes. 2005;54:2314-2319.
62. Peppa M, Brem H, Ehrlich P. Adverse effects of dietary glycotoxins on wound healing in genetically diabetic mice. Diabetes. 2003;52:2805-2813.
63. Uribarri J, Cai N, Peppa M. Circulating glycotoxins and dietary advanced glycation end-products: Two links to inflammatory response oxidative stress, and aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:427-433.
64. Vlassara H, Uribarri J. Glycoxidation and diabetic complications: Modern lessons and a warning? Rev Endocrin Metab Disord. 2004;5:181-188.
65. Uribarri J, Goodman S et al. Advanced Glycation End Products in Foods and a Practical Guide to Their Reduction in the Diet. Am Diet Assoc. 2010;110(6):1-27.
66. Kovalyova O, Nyzhegorodtseva O. Left ventricular remodeling and tumor necrosis factor-alpha on hypertension. Eur J Echocardiography. 2002;3(1):15.
67. Dunaeva IP, Dorosh OG, Karachentsev YI. Nutrient correction in patients with type 2 diabetes mellitus and non-alcoholic fatty liver. East European Scientific Journal. 2016;6:41-53 (Russian).
OTpuMaHO 15.02.2017 ■
Дунаева И.П.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Влияние нутриентной коррекции на уровень адипонектина в циркуляции и факторы кардиоваскулярного риска у больных сахарным диабетом 2-го типа с неалкогольной жировой болезнью печени
Резюме. Цель — оценить влияние диетических рекомендаций на уровень адипонектина в циркуляции и гемоди-намические характеристики у больных сахарным диабетом 2-го типа с неалкогольной жировой болезнью печени. Материалы и методы. Обследованы 34 пациента с сахарным диабетом 2-го типа с неалкогольной жировой болезнью печени (15 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания 10,37 ± 1,00 года. Средний возраст больных составлял 61,09 ± 1,76 года. Результаты. Представлены результаты влияния стандартного лечения с включением нутриентной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа с неалкогольной жировой болезнью печени на уровень адипонектина в циркуляции и показатели гемодинамики, эхокардио-графические характеристики и структурно-функциональное состояние сосудов. Установлено значимое повышение адипонектина, определены наилучший эффект относи-
тельно нормализации артериального давления, влияние на массу миокарда левого желудочка, нормализацию полостей левого желудочка, очень низкое влияние на нормализацию систолической функции левого желудочка (фракция выброса). Выводы. Анализ динамики показателей диасто-лической функции показал увеличение скоростей раннего наполнения левого желудочка, снижение скоростей позднего наполнения левого желудочка, а также рост их соотношений. Анализ структурно-функционального состояния сосудов показал снижение скорости пульсовой волны в сонной артерии и брюшной аорте, рост степени эндоте-лийзависимой вазодилатации при отсутствии достоверных изменений толщины комплекса интима-медиа. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; нутриент-ная коррекция; ремоделирование миокарда; неалкогольная жировая болезнь печени; адипонектин
I.P. Dunayeva
State Institution «V. Danilevsky Institute for endocrine pathology problems National Academy of Medical sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
Influence of nutrient correction on adiponectin circulating level and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus and non-alcoholic fatty liver disease
Abstract. Aim — to evaluate the influence of dietary recommendations on adiponectin circulating level and haemody-namic characteristics in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and non-alcoholic fatty liver disease. Materials and methods. 34 patients with type 2 DM and non-alcoholic fatty liver disease were examined (15 women and 19 men) with duration of disease of 10.37 ± 1.00 years. The average age of patients was 61.09 ± 1.76 years. Results. The article presents the results of the effect of standard treatment with inclusion of nutrient therapy in type 2 DM patients with non-alcoholic fatty liver disease on adiponectin circulating level and hemodynamics, echocardiographic characteristics and structural-functional condition of the vessels. A significant increase of adiponectin level was found. The greatest effect is defined in terms of normalization of the blood pressure. Then follow the impact on the
left ventricular mass and then — on the normalization of the left ventricular cavity. Very low effect was found on the normalization of left ventricular systolic function (ejection fraction). Conclusions. The analysis of the dynamics of diastolic function indicators showed the increase of the early left ventricular filling velocity, the decrease in the late left ventricular filling velocity, as well as the growth of their relations. The analysis of the structural-functional condition of the vessels showed the decrease of pulse wave velocity in the carotid artery and abdominal aorta, the growth of the endothelium-dependent vasodilation degree in the absence of significant changes in the thickness of the intima-media.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; nutrient correction; myocardial remodeling; nonalcoholic fatty liver disease; adi-ponectin
26
Mi>KHapOAHHI/l eHAOKpMHOAOrÍMHMM XypHaA, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
TOM 13, № 1, 2017
