CC BY
45
90
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2005
УДК 616.8-009.831:616-089.843:611-013.7/.8-018.8
Вплив нейротрансплантацп на переб1г судомного синдрому у хворих з апал1чним синдромом та його наслщками
Цимбалюк В.1., Латишев Д.Ю., Шчкур Л.Д.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки'1в, Украина
На mдставi аналiзу стану 64 хворих з апалiчним синдромом (АС) та його наслщками, яким проведене вiдновне лшування шляхом трансплантацп ембрюнально! нервово! тка-нини (ТЕНТ), вивчено динамiку переб^у судомного синдрому. Встановлено, що у 60,9% хворих переб^ АС ускладнюеться виникненням епiлептичних нападiв (ЕН), на який сут-тево впливае етюлопчний фактор, що спричинив мозкову катастрофу. Вщновне лiкування з використанням ТЕНТ дозволило зменшити частоту виникнення ЕН у пащентав з АС нетравматичного походження в 8,5 разу в порiвняннi з АС травматичного генезу.
Ключов1 слова: апапАчний синдром, ембр1ональт нервов1 кпАтини, нейротрансплантащя, судомний синдром.
Вступ. В останш роки проблема лшування АС та його наслщшв е одшею з найактуаль-шших в неврологи та нейрох1рургп [2, 4, 5, 7, 12, 14]. За даними ешдемюлоичних дослщжень, встановлено досить швидке збшьшення частоти АС [12, 15, 18, 19]. В кра!нах Захщно! Свропи вщзначають виникнення вщ 1 до 10,5 нових випадшв тшьки АС травматичного генезу на 100 000 населення щороку. Частота виявлення персистуючого вегетативного стану (ПВС) в свт становить 0,7-1,1 на 100 000 населення, поширешсть — 2-10 на 100 000 населення [12, 14-16, 18, 19]. Кр1м медичного аспекту, проблема пащент1в, що перебувають у ПВС, мае важливе сощально-економ1чне значення, осшльки догляд 1 лшування таких хворих вимагають великих матер1альних витрат. АС, на думку деяких автор1в, часто ускладнюеться судомними нападами, що впливае на клш1чний переб1г 1 прогноз вщновлення у таких пащен-т1в [4, 5, 8, 9, 14, 15, 19]. Якщо ЕН виникають протягом тижня шсля появи АС, !х вважають раншми, вони поиршують подальший переб1г АС. При виникненш ЕН в бшьш вщдалений час, !х вважають тзшми, вони менш несприят-лив1 для хворих з АС [9, 15, 19, 20]. Останшми роками важливе значення у лшуванш тяжких захворювань та пошкодження нервово! сис-теми мае один з напрямшв виновно! медицини — ТЕНТ [3, 10, 11, 13, 14]. Сьогодш накопичено достатньо результат1в як експериментального, так 1 клш1чного використання ТЕНТ при судом-ному синдром1 р1зного походження [1, 3, 6, 11, 13]. Проте, дослщжень клш1чного переб1гу та результат1в х1руричного лшування судомного синдрому, що виникае у хворих з АС або його наслщками, недостатньо. Тому вивчення ще! проблеми актуальне.
Метою роботи було вивчення особливостей впливу операцп ТЕНТ на клш1чний переб1г судомного синдрому у хворих з АС та його наслщками.
Матер1али 1 методи досл1дження. Обсте-жеш 64 хворих з АС та його наслщками, яких лшували в клшщ1 з 1991 по 2004 р. На тдстав1 анал1зу д1агностичних критерпв [4, 12, 19] у вих хворих встановлений д1агноз АС. Чоловш1в було 38 (59,4%), жшок — 26 (40,6%). Вш хворих у середньому 7,7 року. Встановлено трансфор-мащю стшкого АС в р1зш його типи: неповний АС (НАС) — у 26 (40,6%) хворих повний АС (ПАС) — у 20 (31,3%), хрошчний вегетативний стан (ХВС) — у 8 (12,5%). Нетравматичний АС вщзначений у 43 (67,2%) хворих (22 чоловш1в та 21 жшки), травматичний — у 21 (32,8%) потерпшого (16 чоловш1в 1 5 жшок). Вим хворим проведене вщновно-репаративне лшування з використанням ТЕНТ. Трансплантащя фраг-менлв нативно! ембрюнально! нервово! тканини (ЕНТ) в кору великого мозку здшснена 56 (87,5%) хворим з АС та його наслщками, у 10 (15,6%) — в поеднанш з введенням суспензшних трансплан-тат1в в лшворш простори. Таким чином, тшьки штрапаренх1матозна трансплантащя в кору великого мозку виконана у 46 (71,9%) хворих. Оперативне втручання на однш швкул1 великого мозку (домшантнш) проведене 19 (29,7%) хворим, в тому числ1 л1воруч — у 18, праворуч — 1. В цшому у 19 хворих виконане 21 оперативне втручання, оскшьки у 2 — здшснено по дв1 операцп нейротрансплантацп на домшантнш швкул1 л1воруч. В1дпов1дно, трансплантащю в обидв1 швкул1 великого мозку виконали 27 (42,2%) хворим, яким проведено 58 оперативних втручань, оскшьки у 2 пащент1в оперативш втручання проведет з двох бошв та повторно в одну з швкуль, в одного пащента — повторно в обидв1 швкул1 мозку. Таким чином, операцп нейротрансплантацп в кору великого мозку виконаш одноразово — у 17 (26,6%) хворих з АС 1 його наслщками, повторно — у 29 (45,3%). 1нтратекальна трансплантащя, тобто введеня суспензшних форм ЕНТ в лшворш простори, здшснена у 8 (12,5%) пащент1в з АС та його наслщками, яким проведено 27 операцш (вве-
день) ембрюнального матерiалу. Для операцш ТЕНТ використовували ембрюнальну тканину 7-9 тиж гестацп у виглядi щiльних фрагментiв нативно! тканини об'емом 2-4 мм3 або у виглядi суспензiйноi форми, як нативно!, так i крюкон-сервовано!. ТЕНТ в кору великого мозку здш-снювали пiд час вiдкритого мiкрохiрургiчного втручання [11, 14], штратекальну транспланта-щю — шляхом пункцп [10].
Результати та 1х обговорення. Пiд час доследження брали до уваги наявшсть судомного синдрому у пащенив як перед проведен-ням оперативного лшування, так i пiсля нього. Частота виникнення судомного синдрому у хворих рiзних клтчних груп до оперативного лшування залежно вед етюлопчного чинника наведена у табл. 1.
Наведенi данi свiдчать, що судомний синдром виявлений у 39 хворих до операцп, тобто бшьш нiж у половини (60,9%) пащентав. За АС нетравматичного генезу судомний синдром виник у 31 (72%) хворого, травматичного — у 8 (38%). В свою чергу, ведсутнють судомного синдрому при АС нетравматичного та травматичного походження
Таблиця 1. Залежшсть частоти виникнення судомного синдрому до оперативного лшування вщ типу АС та етшлопчного чинника
Клш1чний тип АС Частота виникнення судомного синдрому при АС
травматичному нетравматичному
+ - + -
АС 4 4 1 1
НАС 2 5 13 6
ПАС 2 3 11 4
ХВС 0 1 6 1
Разом (%) 8 (12,5%) 13 (20,3%) 31 (48,4%) 12 (18,8%)
чР 80
.0 I 70
а
£ 60
ш
а <и 50
и о 40
с
и 30
л
н и 20
10
л
ч
Ъ£ 0
......Шш
■ + Тр.
□ - Тр.
□ + Н/Тр.
□ - Н/Тр.
АС
НАС
ПАС ХВС
Примгтка: + — наявшсть судомного синдрому; — — вщсуттсть судомного синдрому.
спостертали ведповедно у 12 (28%) та 13 (62%) хворих. Тобто, клшчний переб^ АС нетравматичного генезу вдвiчi частше ускладнювався виникненням судомного синдрому, шж перебiг АС травматичного генезу. След зазначити, що, крiм хворих з нестiйким АС, у яких в 4 рази частше спостертали виникнення ЕН за травматичного характеру пошкодження, частота виникнення судомного синдрому у хворих з НАС, ПАС i ХВС за АС нетравматичного генезу в середньому в 6 разiв перевищувала частоту АС травматично! етюлогп в цих групах (рис. 1).
Ведзначено тенденцiю до збшьшення частоти виникнення АС нетравматичного походження у хворих з ЕН: з 10% — за нестшкого АС до 50 i 55% — при НАС i ПВС та до 75% — при ХВС. Не можна не ведзначити i ведносно однакову частоту ведсутноста судомного синдрому в клiнiчних групах хворих з НАС, ПАС i ХВС травматичного й нетравматичного походження.
Рис. 1. Вплив етюлогп та клш1чного типу АС на частоту виникнення судомного синдрому у хворих з АС до операцп: + — наявшсть судомного синдрому; - — вщсутшсть судомного синдрому; Тр. — травматичний генез АС; Н/Тр. — нетравматичний генез АС.
Шд час вивчення частоти ЕН в клшчних групах хворих з АС та його наследками вста-новлено, що з 5 хворих з судомним синдромом за нестшкого АС в одного — виявляли редш ЕН, у 4 — част1 У 6 пащентав з НАС ведзначеш редш ЕН, у 9 — част1 У хворих з ПАС i ХВС переб^ судомного синдрому характеризувався частими ЕН. За допомогою шкали Раппапорт (RDRS) вивчений вплив судомного синдрому на початковий клМчний стан хворих з АС i його наследками. Встановлений несприятливий вплив на клшчний стан судомного синдрому у пащентав з НАС ^зниця 4 бали) i незначний вплив — у хворих з нестшким АС (1 бал).
Детального аналiзу потребуе переб^ судомного синдрому у пащентав з АС i його наслед-ками у веддаленому перiодi пiсля операцiй ТЕНТ. Виникнення або збшьшення частоти ЕН у ранньому чи веддаленому перiодi у пащенлв за вiдсутностi !х до операцп розщнене як тсляо-перацiйне ускладнення репаративно-ведновного лiкування. Загальна динамiка судомного синдрому у пащенив з АС та його наследками тсля проведеного лiкування наведена у табл. 2.
Отже, встановлено загальну позитивну дина-мшу перебiгу судомного синдрому у пащентав з АС, зумовлену збшьшенням кiлькостi пацiентiв, у яких ЕН виникали редко, та зменшення кшь-костi пацiентiв, у яких !х спостерiгали часто. Детальний аналiз дозволив встановити, що у 19 (29,7%) пащентав судомного синдрому не було як до операцп, так i тсля не!. ЕН вперше виникли у 6 (9,4%) хворих тсля проведення хiрургiчного лшування, в тому числi у 4 — редш, у 2 — част1 У 6 (9,4%) хворих з редкими судомними напа-дами тсля проведення хiрургiчного лшування частота нападiв збшьшилась, що розцiнене також як тсляоперацшне ускладнення. Вплив репаративно-вiдновного лшування на динамшу судомного синдрому у хворих з АС зображений на рис. 2.
Таким чином, тсляоперацшш ускладнення у виглядi появи або збшьшення частоти ЕН
92
Цимбалюк B.I., Латишев Д.Ю., Шчкур Л.Д.
Таблиця 2. Динамша судомного синдрому у пащент1в з АС до i тсля репаративно-вщнов-ного лшування
Шльшсть хворих з АС та його наслщками
ЕН до лшування ЕН тсля лшування
вщсут-ni рщш час™
Вщсутш 25 19 4 2
Рщю 7 1 0 6
Часп 32 7 19 6
виявлеш у 12 (18,8%) хворих. З 32 пащенив, у яких спостертали част ЕН до xipypri4Horo лiкування, у 6 — частота нападiв не змши-лася. Ввдсутнють динамiки nepe6iry судомного синдрому шсля операцiй ТЕНТ вiдзначена у 25 (39,1%) пацiентiв, при цьому у 19 (29,7%) хворих судомного синдрому не було як до, так i тсля операцп, у 6 (9,4%) — част ЕН спостертали до i шсля лшування. Позитивна динамша щодо
18,8%
42,1%
39,1%
□ Ускладнення
□ Без змш
□ Позитивна динамка
Рис.2. Результати вщновного лшування хворих з АС та його наслщками щодо переб^у судомного синдрому.
клшчного переб^у судомного синдрому тсля операцп ввдзначена у 27 (42,1%) у хворих з АС. При цьому повне припинення ЕН досягнуте у 8 (12,4%) хворих, зменшення частоти ЕН — у 19 (29,7%). Встановлено, що етюлопчний чинник, що зумовив виникнення АС, мае вплив на формування судомного синдрому до i шсля проведення репаративно-вщновного лшування. До операцп ЕН спостертали у 31 (72,1%) хворого з АС нетравматичного генезу та у 8 (38,1%) — з травматичним АС. У 10 (47,6%) хворих з АС травматичного та у 9 (20,9%) — нетравматичного походження ЕН не спостертали як до ТЕНТ,
так i шсля ïï проведення. У 5 (11,6%) хворих з нетравматичним та у 3 (14,3%) — з травматичним АС тсля хiрургiчного лшування ЕН зникли. Зменшення частоти ЕН шсля операцп спостерь гали у 18 (41,9%) пащентв з АС нетравматичного генезу i лише в 1 (4,8%) — з травматичним АС. Стшш ЕН спостертали у 2 (9,5%) хворих з травматичним АС та у 4 (9,3%) — з АС нетравматично! природи. Поява ЕН шсля лшування у 3 хворих з нетравматичним та у 3 — з трав-матичним АС сввдчила, що рщш ЕН виникали при АС травматичного характеру, част — за нетравматичного АС. Збшьшення частоти ЕН ввдзначене у 4 (9,3%) хворих з АС нетравматичного генезу та у 2 (9,5%) — з травматичним АС. Одержат результати (рис. 3) дозволяють порiв-няти динамшу судомного синдрому у пащентв з АС травматичного та нетравматичного генезу тсля хiрургiчного лшування.
Таким чином, тсля операцш ТЕНТ достовiрне (Р<0,05) зменшення частоти ЕН ввдбуваеться у пащентв з нетравматичним АС в 8,5 разу частше, шж за АС травматичного генезу. Стшку резистентнють щодо виникнення ЕН як до, так i шсля репаративно-вщновного лшування вдвiчi частше спостертали у хворих з травматичним АС в порiвняннi з нетравматичним АС.
Висновки. 1. Переб^ АС у 60,9% хворих до операцп ускладнюеться судомним синдромом, виникнення якого, насамперед, зумовлене етю-лопчним чинником, при цьому у хворих з АС нетравматичного походження судоми виникають вдвiчi частше.
2. Наявнють судомного синдрому до операцп несприятлива для хворих з НАС. У хворих з ПАС та ХВС судомний синдром характери-зуеться частими ЕН.
3. Шсля проведення виновного лшування з використанням нейротрансплантацп спостерь гали позитивну динамшу переб^у судомного синдрому у хворих з АС, яка проявлялася збшь-шенням кшькост пащентв з редкими ЕН та зменшенням кшькост хворих з частими ЕН
4. Шд впливом виновного лшування, ввд-буваеться зменшення частоти ЕН у хворих з нетравматичним АС в 8,5 разу частше, шж у
47%
10%
10%
14%
□ 1 □ 2
□ 3
□ 4
□ 5
□ 6
21%
12%
42%
Рис. 3. Динамша судомного синдрому у пащен^в з АС травматичного та нетравматичного походження: 1 — стшка вщсутшсть ЕН; 2 — стшка наявшсть ЕН; 3 — припинення ЕН; 4 — зменшення частоти ЕН; 5 — виникнення ЕН; 6 — збшьшення частоти ЕН.
пащентав, у яких АС зумовлений травматичним пошкодженням мозку.
5. Стшку резистентнють щодо виникнення ЕН як до, так i шсля вiдновного лiкування з використанням ТЕНТ вдвiчi частiше спостерь гали у хворих з травматичним АС в порiвняннi з нетравматичним АС.
6. Позитивну динамшу клшчного перебiгу судомного синдрому шсля операцп спостерiгали у 27 (42,1%) пащентав. Повне припинення ЕН тсля ТЕНТ вiдзначене у 8 (12,4%) хворих, з яких у 7 (10,9%) — до операцп були часта ЕН. Зменшення частоти ЕН шсля ТЕНТ спостерь гали у 19 (29,7%) хворих.
Список лгтератури
1. Антоненко В.Г., Лапоногов О.А., Цымбалюк В.И. и др. Метод трансплантации эмбриональной нервной ткани в лечении эпилепсии // Бюл. УАН. — 1998.
— №4. — С.97-100.
2. Апаллический синдром / Под ред. С.К. Евтушенко. — Донецк, 2000. — 20 с.
3. Берснев В.П., Яцук С.Л., Овечко В.Н. и др. Комплексное лечение больных с выраженными двигательными нарушениями и эпилептическим синдромом с помощью трансплантации эмбриональной нервной ткани ЦНС // Актуальные вопросы стереонейрохирургии. — СПб, 1993. — С.167-177.
4. Дiагностика i лшування апалiчного синдрому i його наслщюв у дггей: Методичш рекомендацп.
— Донецьк, 2001. — 17 с.
5. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Возможности терапии нетравматического апаллического синдрома у детей // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2001. — №11. — С.19-25.
6. Костюк К.Р. Вплив гетеротошчно! алотрансплан-тацп тканини гшокампу на динамшу бюелект-рично! активност мозку та функцюнально-мор-фолопчно! штеграцп iмплантату з рецишентом (експериментальне дослщження): Автореф. дис ... канд. мед. наук. — К., 1999. — 22 с.
7. Лущик УБ., Лущик Н.Г., Бабий И.П. Апаллический синдром. — К.: МЧП НМЦУЗМД "Истина", 2003.
— 80 с.
8. Мартинюк В.Ю. Апалiчний синдром у дией: клМчний переб^, тактика лшування // Укр. в^н. психоневрологи. — 1998. — Т.6, №2. — С.23-24.
9. Мартинюк В., Цимбалюк В., Белебезьев Г. Епшеп-тичнi пароксизми у д№ей з апалiчним синдромом // Тези I Мiжнар. конф. Укр. протиешлептично! Лiги. — К., 1996. — С.46.
10. Миронов Н.В. Эндолюмбальный метод нейротран-сплантации фетальных клеток головного мозга человека в неврологии. — М.: Медикал Маркет, 1995. — С.84-87.
11. Овечко В.Н. Нейрохирургическое лечение больных с цереброорганическим и эпилептическим синдромом методом трансплантации эмбриональной нервной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 1995. — 24 с.
12. Плеханова С.А. Персистирующее вегетативное состояние (клинические, диагностические и этические аспекты) // Неврол. журн. — 1998. — №3.
— С.10-19.
13. Цимбалюк В.1., Лапоногов О.О., Костюк К.Р. Аспекти впливу нейротрансплантацп на ешлеп-тичну актившсть головного мозку // Укр. мед. часопис. — 1998. — Т.4, №6, VII/VIII. — С.5-16.
14. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Мартынюк В.Ю. Нейротрансплантация в лечении последствий апаллического синдрома // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1998. — №1. — С.15-17.
15. Andrews K. International Working Party Report On The Vegetative State. Royal Hospital for Neurodisability // Coma Recovery Association, Inc., 2002.
16. Greenwood R. Head injury for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — V.73. — P. 8-16.
17. Handl U.T. Outcome of persistent vegetative state following hypoxic and traumatic brain injury // Neuropediatrics. — 1993. — N27. — P.94-100.
18. Jennett В. The vegetative state. Medical facts, ethical end legal dilemmas. — Cambridge: Cambridge University Press, 2002. — 167 p.
19. Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state (first part) // New Engl. J. Med. — 1994. — V.330. — P.1499-1508.
20. Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state (second part) // New Engl. J. Med. — 1994. — V.330. — P.1572-1579.
Влияние нейротрансплантации на течение судорожного синдрома у больных с апаллическим синдромом и его последствиями Цымбалюк В.И., Латышев Д.Ю., Пичкур Л.Д. На основании анализа состояния 64 больных с апаллическим синдромом (АС) и его последствиями, которым было проведено восстановительное лечение путем трансплантации эмбриональной нервной ткани (ТЕНТ), изучена динамика клинического течения судорожного синдрома. Установлено, что у 60,9% больных течение АС осложняется возникновением эпилептических припадков (ЭП), на что существенно влияет этиологический фактор, обусловивший мозговую катастрофу. Восстановительное лечение с использованием метода ТЕНТ позволило уменьшить частоту возникновения ЭП у пациентов с АС нетравматического происхождения в 8,5 раза по сравнению с АС травматического генеза.
Transplantation of embryonic nervous tissue influence on epileptogenesis at the patients with apallic syndrome and its consequences Tsymbalyuk V.I., Latyshev D.Yu, Pichkur L.D.
We represent the analysis of 64 patients with apallic syndrome (AS) clinical state. These patients were treated by embryonic nervous tissue transplantation (ENT). The dynamic of clinical course of convulsive syndrome is considered. It was established that at 60,9% patients the course AS was complicated by the epileptic attacks origin (EA). On the origin of epileptic attacks the substantial influence was caused by an etiologic factor, that resulted to cerebral catastrophe. Reparative-restoration treatment by the ENT method decreased frequency of EA origin at patients with nontraumatic AS in 8,5 times compared to traumatic AS.
