CC BY
55
УДК 616.831-006-076:616.98:578.828
Дзяк Л.А., Зорт М.О., CipKO А.Г., Кирпа 1.Ю., Окуневич Н.В., Гриценко П.О., Шпонька В.1.
Диференщйоване лжування хворих з приводу СН1Д-асощйованого
вогнищевого ураження головного мозку
Днiпропетровська державна медична академiя, Обласна клiнiчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Мюький центр профiлактики та боротьби 3i СН1Д , м. Дншропетровськ
Вступ. В Украiнi шльшсть вперше зареес-трованих хворих на В1Л-шфекщю з 1999 р. щороку збiльшуеться. У 2008 р. зареестровано 18 963 нових спостережень В1Л-шфекцп серед громадян Украши. Показник захворюваност на ВIЛ-iнфекцiю в Украiнi у 2008 р. становив 40,9 на 100 тис. населення. За офщшними даними МОЗ Украши, за 9 мюящв 2009 р. зареестровано 14744 нових випадшв В1Л (з них 2768 — дiти), 1828 хворих померли вщ СН1Д (з них 3 дггей).
Найвищою поширенiсть В1Л-шфекцп е у Днiпропетровськiй ( 455,2 на 100 тис. населення), Одеськш (454,0), Донецькш (442,9), Микола'1всь-кш (434,3) областях, м. Севастополi (334,8) та АР Крим (268,6) [1].
СН1Д е кшцевою стадiею переб^у В1Л-Ш-фекцп, переважають клiнiчнi ознаки опортуню-тичних iнфекцiй i/або пухлин. Термш «опор-тунiстичнi шфекцп» шдкреслюе, що iх майже не рееструють у хворих за нормально'1 iмунноi вiдповiдi, вони виникають лише за наявност глибокоi iмунодепресii. При дефщит гуморального iмунiтету переважають бактерiальнi шфекцп, клiтинного — вiруснi, протозойш та грибковi [2].
Термiнальну стадда В1Л-шфекцп супровод-жують опортунiстичнi шфекцп i/чи злоякiснi пухлини, якi ВООЗ визначае як СШД-асоцш-ованi чи СН1Д-шдикаторш захворювання. На раннiй стадп СН1Ду активуються токсоплаз-ми, пневмоцисти, гютоплазми, вiрус простого герпесу, криптокок, криптоспоридп. На пiзнiй стадii СН1Ду, коли кiлькiсть CD4 лiмфоцитiв знижуеться до мшмуму, активуються цитоме-галовiрус й атиповi мiкобактерii, якi е передвю-никами фатального наслiдку [3].
Найбшьш часто в УкраМ у хворих вияв-ляють туберкульоз, токсоплазмоз, бактерiальнi шфекцп, пневмоцистну пневмонiю, герпетичш iнфекцii (оперiзуючий герпес, вiрус простого герпесу I та II типу, цитомегаловiрус, вiрус Еп-шейна-Бар), кандидоз, криптококовий меншггг [2].
Частота злоякiсних пухлин у хворих на СН1Д становить майже 40%, що приблизно вдвiчi бшьше, нiж у хворих з шшими первинни-ми чи вторинними iмунодефщитними станами. У хворих на СН1Д виявляють саркому Капошi, первинну лiмфому головного мозку, лiмфому Бершта, лiмфоретикулярнi пухлини [2].
Центральна нервова система (ЦНС) у В1Л-шфшованих пацiентiв часто перебувае пiд
впливом умовно патогенних або прямих Bipyc-них шфекцш. У 80-х роках минулого cтоpiччя ураження ЦНС спостертали практично у 33% пацieнтiв, що страждали на СН1Д, у 10% з них виявляли внутршньомозкове вогнищеве ура-ження. Найпошиpенiшими внутршньочереп-ними ускладненнями СН1Ду е токсоплазмоз, туберкульоз та первинна лiмфома ЦНС [4, 5].
Як правило, хворих з вогнищевим СН1Д-аcоцiйованим ураженням головного мозку госпь талiзyють до нейpохipypгiчних та невролопчних вiддiлень з попеpеднiм дiагнозом первинно! пухлини головного мозку чи бактеpiального абсцесу. Наявнicть ознак внутршньочерепно! гшертензп (клiнiчнi ознаки гшертензивного синдрому, пе-рифокальний набряк, дислокацшний синдром) вимагае прийняття невiдкладних ршень щодо тактики лiкyвання хворих [3]. Бшьшють хворих до гоcпiталiзацii не були на cпецiалiзованомy облiкy, а виявлене вторинне ураження нерво-во! системи часто е першим проявом шфекцп, яка протягом тривалого часу мала латентний перебт
Дiагноcтика базуеться на анамнестичних, клМчних та лабораторних даних, результатах нейpовiзyалiзацiйних методiв доcлiдження головного мозку (КТ, МРТ). У бшьшост ситуацш лiкаp зазнае значних трудношдв пiд час вста-новлення клшчного дiагнозy. Навiть результати серолопчних доcлiджень не завжди дозволяють встановити остаточний дiагноз, що потребуе проведення бюпсп вогнищевого утворення головного мозку [3].
Стереотаксична бюпия головного мозку вiдiгpае важливу роль. Бюпия тканини, отри-мано! за допомогою цього методу, бшьш нiж у 90% спостережень дозволяе встановити остаточний дiагноз i призначати вiдповiдне лiкyвання [6, 7].
З piзних видiв ураження ЦНС при В1Л-шфекцп особливе мюце поciдае церебральний токсоплазмоз, для якого характерне не тшьки значне поширення, а й можливicть ycпiшного лшування. Бiопciю головного мозку у В1Л-ш-фiкованих пацiентiв рекомендують проводити шсля емпipичного лiкyвання токсоплазмозу як найбшьш вipогiдного ускладнення СН1Д [4]. У хворих на токсоплазмоз тсля cпецифiчноi терапп протягом 3 тиж вщзначають регрес не-вpологiчних cимптомiв, позитивну динамшу за даними КТ/МРТ. За ввдсутност «ввдповвдЬ на протитоксоплазмозну терашю для веpифiкацii
патолоичного процесу здшснюють стереотак-сичну бюпсда патологiчних вогнищ з подальшим проведенням етiотропного лiкування [4].
Зважаючи на значне збiльшення кiлькостi В1Л-шфшованих хворих у стадп СН1Д з вто-ринним ураженням ЦНС, ця проблема потребуе подальшого вивчення, розробки протоколiв i стандартiв лiкування.
Представлений досвщ комплексного лшу-вання 13 хворих з приводу СШД-асоцшовано-го вогнищевого ураження головного мозку, у яких проведення стереотаксично'1 пункцiйноi бiопсii забезпечило истолоичну верифiкацiю дiагнозу i дозволило призначити специфiчну терапiю. На основi власного досвiду та даних лггератури детально висвiтленi питання клiнiки, диференцшно! дiагностики та лiкування рiзних видiв СНIД-асоцiйованого ураження головного мозку.
Матер1али i методи дослвдження. У ввддь ленш церебрально! нейрохiрургii №2 Обласно! кл^чно! лiкарнi iм. I.I. Мечникова у 2007-2009 р. лшували 19 В1Л-шфщованих хворих у стадii СН1Д. Вж хворих вiд 23 до 56 рошв, у середньо-му (37,4±8,6) року. Чоловiкiв було 14, жшок — 5. Пункцiйна бiопсiя з метою верифшацп дiагнозу проведена 13 пащентам з СНIД-асоцiйованим вогнищевим ураженням головного мозку, у 9 — доповнена дренуванням чи тотальним ви-даленням патолоичного вогнища. У 6 хворих вщмовились вiд оперативного втручання через вкрай тяжкий стан (ощнка за шкалою Карнов-ськi менше 40 балiв). Оперованi 12 чоловiкiв i 1 жшка. 1х стан за шкалою Карновсьш до опе-рацп становив вщ 50 до 90 балiв, у середньому (74,6±5,3) бала.
Пiсля госпiталiзацii вам хворим проведено сшральну комп'ютерну томографда (СКТ) головного мозку з внутршньовенним пiдсиленням препаратом урографiн 76% з розрахунку 0,5 мл/кг маси тша на томографi СТ/е Dual (General Electric, США). У 5 хворих при припущенш про множинне ураження головного мозку додатково виконано МРТ головного мозку з внутршньо-венним шдсиленням препаратом магневют з розрахунку 0,2 мл/кг маси тша на томографi Magnetom P8 (Siemens, Шмеччина), напруга магнiтного поля 0,2 Тл.
В уах спостереженнях вогнища ураження розташоваш супратенторiально, в лобовш частцi — у 4 хворих, медюбазальних вiддiлах скронево'1 частки та базальних ган^ях — у 7, там'янш частцi — в 1, потиличнш частцi — в 1. У 2 хворих ввдзначене множинне ураження головного мозку (по 2 вогнища у кожного).
Планове оперативне втручання виконане у 9 хворих, за неввдкладними показаннями оперо-ванi 4. Стереотаксична бюпия з використанням стереотаксичноi рамки системи «Zamorano-Dujovny» та програмного забезпечення Praesis Plus 3.0 здшснена у 4 хворих, стереотаксична пункщя та дренування абсцесу мозку — у 4, рамкове стереотаксичне наведення та вида-лення патолоичного вогнища — у 2, видалення
патолоичного вогнища головного мозку шд контролем нейронав^ацшно! системи «Stealth Station Treon Plus» — у 3.
Стереотаксичну бюпсда виконували шд загальною анестезieю. В проекцп точки входу розрiзали м'яш тканини до 2 см, накладали трефшацшний отвiр дiаметром 8 мм. Матерiал забирали бiопсiйною голкою Нешолда. Зразки вiдбирали з кроком 8 мм на 3, 6, 9 та 12 год за умовним циферблатом. Матерiал ввдбирали на трьох-чотирьох рiвнях. При гомогенному ш-тенсивному накопиченнi контрастно! речовини мшень бiопсii проектували на центр вогнища, при неоднорвдному ii накопиченнi — обирали дшянки максимального накопичення, при кшь-цеподiбному накопиченнi — бюпсда проводили в проекцп обвдка (на межi з перифокальною зоною). За множинного ураження проводили бюпсда бшьшого патолоичного вогнища. Одразу тсля стереотаксичного втручання проводили СКТ головного мозку для контролю гемораич-них ускладнень та точности проведено! бiопсii.
Рамкове стереотаксичне наведення з метою подальшого видалення новоутворення викорис-товували у лшарш до появи нейронав^ацшного обладнання. Метод полягав у стереотаксичному встановленнi силiконового катетера до центру пухлини з подальшим ii видаленням. Шдхщ до глибоко розташованого вогнища здшснюва-ли по встановленому катетеру, що дозволяло уникнути травматизацп навколишньо'1 тканини мозку.
Вдабраний операцiйний матерiал фiксували у 10% розчиш нейтрального формалiну. З пара-фiнових блокiв готували зрiзи, якi фарбували гематоксилiном та еозином. Для подальшо'1 дiагностики лiмфом використовували iмуно-гiстохiмiчне дослiдження за допомогою моно-клональних антитiл до CD45, CD3, CD15, CD20, CD30, CD79a, PAX5, ALK, Ki-67 (Lab Vision) та полiмерноi системи вiзуалiзацii UltraVision LP (Lab Vision) з хромогеном DAB.
Слщ вiдзначити, що, незважаючи на те, що на момент звернення до нейрохiрургiчного ввддь лення ва пацieнти вже належали до IV клШчно'1 групи, лише у 2 з них дiагноз В1Л був вiдомий. У решти хворих попереднш дiагноз до операцп встановлений тсля проведення експрес-тесту на В1Л. Пiдтвердження дiагнозу отримане з центрально'1 лабораторп вже пiсля операцп.
Результати та ix обговорення. Токсоплазмоз головного мозку дiагностований у 4 оперованих хворих, туберкульоз головного мозку — у 3, лiмфома — у 2, абсцес головного мозку бак-терiальноi природи — у 3. Ще в одного хворого встановлена криптококова природа абсцесу. Ток-соплазмовi абсцеси локалiзувалися переважно в медiобазальних вiддiлах скронево'1, лобово'1 частки та базальних ган^ях, туберкульома — в медiобазальних вщдшах скронево'1 частки, лiмфома — у там'янш та потиличнiй частках, абсцес бактерiальноi природи — в лобовш та скроневш частках, криптококовий абсцес — у лобовш частщ.
Стереотаксична бюпия з використанням стереотаксично! рамки системи «Zamorano-Dujovny» та програмного забезпечення Praesis Plus 3.0 проведена 4 хворим з токсоплазмовими абсцесами. Стереотаксична пункщя та дренування абсцесу мозку виконаш у 3 хворих з бактерiальним абсцесом та в 1 — з абсцесом грибково! етюлогп (криптокок). Рамкове стереотаксичне наведення та видалення патолоичного вогнища здiйснене 2 хворим з туберкульомами. Видалення патолопчного вогнища шд контролем нейронавiгацiйноi системи «Stealth Station Treon Plus» виконане у 2 хворих з приводу лiмфоми та в 1 — туберкульоми головного мозку.
При токсоплазмозi за даними мжроскотчного дослвдження (рис. 1 кольоровог вкладки) спостертали вогнища некрозу рiзних розмiрiв, з слабою або помiрною лейкоцитарною iнфiльтрацieю та вираженою макрофагальною реакцieю. На мющ вогнищ некрозу у пiзнiх стадiях формувались кiсти, заповненi спинномозковою рщиною (СМР). В !х стiнках виявляли макрофаги, в цитоплазмi яких мютилися продукти розпаду тканини мозку. Навколо шст спостерiгали розростання клiтин глп, що надавало !м ущiльненого вигляду. В деяких спостереженнях у вогнищах некрозу та навколо них вщзначали дрiбнi вогнища звап-нування. В кровоносних судинах спостертали стаз, набухання ендотелда, пролiферацiю клiтин адвентицп, склероз стшок. Склеротичнi змiни вiдзначали також у судинних сплетеннях та м'якш оболонщ мозку.
Ознаками туберкульозного ураження головного мозку були солггарш туберкули (рис. 2 кольоровог вкладки). За даними пстолоНчного досл^ження спостерiгали iнфiльтрат з ештелю'!дних, лiмфоiдних та гiгантських багатоядерних клггин Пирогова-Лангханса, iнколи — плазмоцити у невеликш кiлькостi. В шфшьтрат вiдзначали невелику кiлькiсть судин та тенденщю до утворення вогнищ казеозного некрозу, найчастше в центрi патологiчного вогнища.
У 2 хворих у тканиш мозку спостерiгали шфшьтращю великими атиповими клiтинами здебiльшого округло! форми, з великими ядрами та кшькома ядерцями, виражений полiморфiзм та численш мiтози. В тканинi мозку та пухли-ни спостерiгали невелик вогнища некрозу та лiмфоцитарну шфшьтращю (рис. 3 кольоровог вкладки). За даними iмуногiстохiмiчного до-слiдження виявлена експреая клiтинами пух-лини маркерiв CD45, CD20 (рис. 4 кольоровог вкладки), CD79a, PAX5, у 2 спостереженнях — пролiферативна активнiсть Ki-67 у 60 та 85%, що дозволило встановити дiагноз дифузно! В-клггинно! великоклiтинноi лiмфоми, центроб-ластного варiанту.
У 3 хворих спостерiгали накопичення полiморфноядерних лейкоцитiв з невеликою шльшстю лiмфоцитiв та плазмоцитiв, як правило, при цьому формувалась порожнина абсцесу, заповнена тканинним детритом
та лейкоцитами. В подальшому навколо абсцесу ввдбувалась пролiферацiя глiальних елементiв та сполучно! тканини з формуванням капсули. В одного хворого дiагностований абсцес криптококово! природи (рис. 5 кольоровог вкладки).
Шсля видалення пухлини головного моз-ку чи дренування абсцесу вже у ранньому шсляоперацшному перiодi вiдзначали регрес невролоичних симптомiв. Неврологiчний стан хворих шсля стереотаксично! бюпсп вiдповiдав такому до операцп. Пiсляоперацiйних усклад-нень не було. Перед виписуванням стан хворих за шкалою Карновсьш оцiнений у середньому (80,3±4,6) бала.
Всi хворi виписанi для подальшого лшу-вання в обласному та мюькому центрах з про-фiлактики та боротьби зi СН1Д, де !м проведена специфiчна терашя з огляду на патоморфолопч-ний дiагноз вiдповiдно до клiнiчних протоколiв МОЗ Укра!ни [8]. Крiм високоактивно! антирет-ровiрусноi терапп (ВААРТ), хворим на токсо-плазмоз призначали периметамш в дозi 100 мг 4 рази на добу протягом 8 тиж, сульфаметоксазол 2 г 4 рази на добу — 6 тиж, фолieву кислоту 10 мг 1 раз на добу — 2 тиж. Лшування проявiв туберкульозу включало стандартний комплекс препаратав: iзонiазид 5 мг/кг, рифампщин 10 мг/ кг, шразинамвд 25 мг/кг, стрептомiцин 15 мг/кг, етамбутол 15 мг/кг щоденно протягом 9-12-18 мю. Для лшування криптококозу використову-вали амфотерицин В з розрахунку 1 мг/кг 1 раз на добу протягом 2 тиж, флуконазол 400 мг 1 раз на добу 8 тиж. За наявност лiмфоми проводили променеву терапда у поеднанш з полiвалентною хiмiотерапiею.
Пiсля проведеного лiкування стан хворих покращився, ввдзначений регрес неврологiчних симптомiв, полiпшення якостi життя. Один хво-рий з ознаками туберкульозу головного мозку помер внаслщок пiзнього виявлення захворю-вання та поширення процесу на органи черев-но! порожнини, нирки. Ще один пащент пiсля успiшного лiкування токсоплазмозу виписаний, проте, ввдмовився вiд подальшого профшак-тичного застосування протитуберкульозних препаратав, внаслiдок прогресування процесу помер через 7 мю в хiрургiчному стацiонарi вiд внутршньочеревно! кровотечi. Решта пащенив продовжують постiйну ВААРТ, перебувають тд наглядом лiкарiв центру профiлактики та боротьби зi СН1Д.
Токсоплазмоз головного мозку. Токсоплазмоз — протозойна зоонозна шфекщя, спричинена Toxoplazma gondii. Джерелом збудника найчастгше е ссавщ, у яких токсоплазма протягом тривалого часу перебувае в ештелда тонкого кишечнику, а ii ооцисти видшяються у навколишне середовище. Збудник потрапляе в оргашзм людини через травний канал. За нормального iмунiтету перебiг токсоплазмозу безсимптомний. У 30-60% хворих вщзначають безсимптомне носшство, що пiдтверджене серолопчними реакцiями. Церебральний токсоплазмоз майже завжди
виникае внасл^ок реактивацп латентного токсоплазмозу. КлШчш форми захворювання, за яких найбшьш часто уражуються ЦНС та орган зору, виявляють у хворих з iмунодефщитом. При ВIЛ-iнфекцii токсоплазмоз мае тяжкий переб^ з ураженням ЦНС у виглядi токсоплазмового енцефалггу [2, 9].
Потрапляючи з травного каналу до кров'яного русла, токсоплазми занурюються в стшку кро-воносних судин головного мозку i спричиняють запальну реакцiю з формуванням гранульом, яш в подальшому кальцифiкуються чи некро-тизуються. За даними КТ та МРТ виявляють поодинош чи численш вогнища в рiзних дшян-ках мозку (пiдкiрковi ганглп, лобов^ тiм'янi, потиличнi частки) з зоною перифокального на-бряку, мас-ефектом та змщенням серединних структур (рис. 6). При КТ з внутршньовенним тдсиленням виявляють вогнища (поодинокi чи численш токсоплазмовi абсцеси), в яких контрастна речовина накопичуеться по периферп у виглядi кiльця. Чим бшьше вогнищ, тим вiрогiднiше дiагноз токсоплазмозу. Проте, при використанш методiв променево'i дiагностики вiдрiзнити токсоплазмоз вiд бактерiального абс-цесу, туберкульоми або лiмфоми ЦНС не завжди просто. Диференцшний дiагноз включае такi рiдкiснi захворювання, як мультифокальна лей-коенцефалопатiя i криптококома головного мозку. Слщ виключити i захворювання, не пов'язаш з СН1Д — первиннi або метастатичш пухлини головного мозку, судинш захворювання [3].
При дослiдженнi СМР змш може не бути, проте, часташе виявляють пiдвищення рiвня бшка, лiмфоцитарний плеоцитоз (менше 100 клггин в 1 мкл), зменшення вмюту глюкози.
За методичними рекомендацiями МОЗ Ук-ра'iни [10], дiагноз церебрального токсоплазмозу встановлюють на пiдставi аналiзу патологiчних змiн головного мозку за даними КТ та/або МРТ; виявлення Toxoplasma gondii з бюлопчних рщин (кров, СМР), визначення титру антитш IgG (рщ-
ше IgM) у сироватщ та СМР, виявлення ДНК Toxoplasma gondii методом ланцюгово! реакцп з полiмеразою (ЛРП) у рiзних бiосубстратах; мiкроскопiчного дослiдження бiоптату; вщповда на специфiчну терапiю.
IgG антитша, за даними лiтератури [3], виявляють у 97% хворих на токсоплазмоз. За негативного результату автори рекомендують провести дослвдження в шшш лабораторп, i лише при повторному негативному результата дiагноз токсоплазмозу вважають мало вiрогiд-ним. Iншi дослвдники зазначають, що у хворих з iмунодефiцитом серологiчнi реакцп часто не-гативнi [2, 3]. Дослiдження СМР на токсоплазмоз з використанням ЛРП часто також негативне [4]. Виршальне значення для дiагностики мае успiх (у 90% спостережень) протитоксоплазмо-во! терапп, яка забезпечуе регрес симптомiв, зменшення кшькоста та розмiрiв патологiчних вогнищ у головному мозку (за даними КТ/МРТ) [4, 9].
Остаточний прижиттевий дiагноз може бути встановлений шляхом стереотаксично! бюпсп, виконано! пiд контролем КТ/МРТ, на основi аналiзу результатiв вiдповiдних гютолопчних та iмуногiстохiмiчних дослiджень [2, 4, 6, 7].
Для лшування токсоплазмового енцефаль ту призначають пiриметамiн у поеднанш з сульфадiазином. Першу ударну дозу викорис-товують для забезпечення достатнього рiвня препаратiв у кровь Якщо лiкування не може бути продовжене через виникнення побiчних реакцш, пiримiтамiн (75 мг на добу) призначають у поеднанш з клшдамщином 450 мг тричi на добу [8].
З метою попередження рецидивiв лшування слiд продовжувати протягом 6-8 тиж або до повного зникнення змш за даними КТ. Шсля цього призначають пожиттево шдтримуваль-ну тератю: триметамш (25-50 мг на добу) у поеднанш з сульфадiазином (2-4 г на добу за 4 прийоми) двiчi на тиждень.
Рис. 6. СКТ хворого на церебральний токсоплазмоз в стереотаксичнш рамщ. А — вогнище ураження малого об'ему в медюбазальних вщдшах право! скронево! частки. КТ з внутршньо-венним пiдсиленням до операцп. Б — вогнище ураження в дшянщ право! внутрiшньо! капсули. КТ з внутршньовенним пiдсиленням до операцп. В — КТ шсля пункцшно! бюпсп бшьшого токсоплазмового абсцесу.
Туберкульозне ураження головного мозку. Поширення В1Л-шфекцп зумовило радикальнг змгни в ешдемюлогп туберкульозу. Виpаженi форми туберкульозу виявляють у 33-67% пацiентiв, шфшованих В1Л. В свою чергу, В1Л-шфекщю рееструють у 40-70% хворих на туберкульоз [2, 3]. Таку ситуацгю називають «епедемгею в епедемп».
Закономipнicть переважного поеднання туберкульозу i В1Л зумовлена особливостями патогенезу цих двох захворювань. В1Л вражае переважно Т-лгмфоцити, особливо попyляцiю Т-хелпеpiв, якi ведгграють пpовiднy роль i в протитуберкульозному iмyнiтетi. Вiдповiдно, бiльш часте виникнення туберкульозу у В1Л-iнфiкованих можливе як через зниження опору до первинного та повторного шфщування мiкобактеpiями (екзогенне шфщування), так i внаслгдок реактивацп cтаpоi, латентноi iнфекцii, через послаблення нестерильного протитуберкульозного iмyнiтетy (ендогенна реактиващя).
У ВIЛ-iнфiкованих хворих ризик виникнення туберкульозу становить приблизно 8% на ргк, у В1Л-негативних ризик захворгти протягом життя складае 5-10% [3]. 1нфгкування В1Л спричиняе туберкульоз у 50% хворих, рангше шфшованих мiкобактеpiями. Туберкульоз спричиняе туберкульозний меншит, туберкульому, абсцес мозку у хворих на СН1Д.
Туберкульоз головного мозку пов'язаний з гематогенною дисемшащею збудника шфекцп з первинного вогнища, за даними КТ/МРТ патологiчне вогнище мае округлу форму ш-капсульованого казеозного некрозу (рис. 7). За умови прогресування процесу i розташу-вання туберкульоми поблизу поверхнг мозку запалення може переходити на м'яку оболонку головного мозку.
Для дгагностики туберкульозу головного мозку мають значення результати бактерголо-ггчного та серологгчного доcлiдження (особливо гмуноферментний аналiз — 1ФА), у поеднаннг з даними КТ та/або МРТ головного мозку. Для екс-прес-д1агностики виявляють ДНК мiкобактеpiй в СМР за допомогою ЛРП. Цей метод особливо важливий для уточнення виду видглених тд час мщроскопп мiкобактеpiй. Позитивна ЛРП тдтверджуе дiагноз туберкульозу з вгро-геднютю 95%. На жаль, чут-ливгсть ЛРП для виявлення мгкобактергй туберкульозу у культурах за !х вгдсутностг за даними мщроскопп становить лише 40-77% [2, 3, 11].
Основу лгкування стано-вить комплексне застосуван-ня сучасних протитуберкуль-озних препаратгв. Особливу увагу придгляють взаемодп
цих препаратiв з антиретровiрусними засобами. Використовують три препарати: iзонiазид (по 300 мг 1 раз на добу, максимально до 600 мг), ри-фампщин (по 450 мг 1 раз на добу, максимально до 600 мг), шразинамед (30 мг/кг, максимально до 3 г). Протитуберкульозну тератю за умови ii ефективност та хорошо! переносности продов-жують протягом 2-3 мю, тсля чого пiразинамiд вiдмiняють, а iзонiазид та рифампiцин хворi за-стосовують ще протягом 10 мю. За недостатньо! ефективностi додатково призначають четвертий препарат — етамбутол (по 25 мг/кг на добу всередину) чи стрептомщин (20 мг/кг на добу, максимально до 1 г внутршньом'язово).
Первинну л{мфому головного мозку виявляють майже у 10 % хворих на СН1Д, як правило, на ^i глибоко! iмуносупресii. Майже у вах хворих виникнення первинно! лiмфоми ЦНС пов'язують з вiрусом Епштейна-Бар [12]. Данi гiстологiчного дослщження майже завжди аналогiчнi таким при дифузнш великоклiтиннiй неходжкiнськiй лiмфомi. Диференцдавати часто слiд з токсоплазмозом. За даними КТ виявляють поодинош (рис. 8 кольоровог вкладки) чи чис-ленш вогнища, якi неможливо диференщювати вiд токсоплазмових абсцесiв. Часто виявляють численш перивентрикулярнi маси, якi накопи-чують контрастну речовину. Лiмфома за даними МРТ у Т2-режимi нередко мае гшерштенсивну серцевину, оточену обвдком, iзоiнтенсивним сiрiй речовинi, частiше локалiзуеться в дiлянцi мозолистого тiла, субепендимальнш або пери-вентрикулярнiй дiлянцi. Нередко лiмфома може iмiтувати менiнгiому, а за контрастного педси-лення може бути широкою, але вузлуватою i нерiвною. При лiмфомах перифокальний набряк виражений менше, нiж при токсоплазмових вогнищах. Дiагноз лiмфоми бiльш вiрогiдний, якщо лшування токсоплазмозу виявилося не-ефективним.
Типовою дiагностичною ознакою, яку рiдко виявляють при шших типах внутрiшньочереп-них пухлин, е значне зменшення чи зникнення
Рис. 7. СКТ хворого на церебральний туберкульоз в стереотак-сичнгй рамцг до операцп. А — зона набряку в медгальних вгд-дглах пpавоi пгвкулг. Нативна КТ; Б — туберкульома в дглянцг базальних ядер праворуч. КТ з внутргшньовенним пгдсиленням.
вогнищ ураження через шлька тижшв пiсля застосування у високих дозах кортикостеровдв (6-10 мг дексаметазону 4 рази на добу). За звичайного клшчного переб^у через 2-4 мю виникае рецидив, при цьому у хворих реакщя на стеро!ди вщсутня [2, 3, 12].
Точний дiагноз лiмфоми дозволяе встано-вити лише бюпия мозку, виконання яко! не завжди можливе. На практищ лiмфому дiагнос-тують лише пiсля вщсутност ефекту пробного лiкування токсоплазмозу.
Тривалють життя хворих на СН1Д з дiагнос-тованою лiмфомою до появи ВААРТ, за дани-ми лггератури, редко перевищувала 3 мiс [13]. З впровадженням ВААРТ тривалють життя хворих тсля встановлення дiагнозу може ста-новити декiлька рокiв, у деяких хворих вдаеться досягти повно! ремюп.
Протягом тривалого часу опромшення голо-ви було единим методом лшування первинно! лiмфоми ЦНС, незалежно вед В1Л-статусу. В останнi роки прогноз у В1Л-негативних хворих покращився завдяки застосуванню хiмiотерапii на основi метотрексату i променево! терапп. Чи вщносяться цi рекомендацii до В1Л-шфшованих хворих, невiдомо. Деякi вченi у В1Л-шфшова-них застосовують лише зовшшне опромiнення голови (фракцiйна променева терашя в дозi до 40 Гр); iншi — рекомендують розпочинати з пробного призначення метотрексату (3 г/м2 внутршньовенно через кожнi 14 дiб в поеднан-нi з фолшатом кальцiю). Проте, вирiшальним фактором, незалежно ввд обрано! терапii, е максимально можливе вщновлення iмунiтету. Завдяки ВААРТ можна подовжити життя хво-рих на декшька рокiв. Описанi спостереження повно! ремiсii навiть на тлi проведення лише ВААРТ [12, 13]. За даними багатофакторного аналiзу, крiм опромшення голови, ВААРТ — це единий чинник, що покращуе показники вижи-вання хворих.
Бактерiальнi абсцеси у хворих на СН1Д за клтчними симптомами та даними КТ (рис. 9) майже не вiдрiзняються ввд абсцесiв, що виникають внаслiдок запальних захворювань ЛОР-органiв чи проникаючо! черепно-мозково! травми.
Слiд зазначити, що обстеження хворих проводили ввдповвдно до протоколу «Порядок добровшьного консультування i тестування на В1Л-шфекцда» [14].
Сьогодш спостерiгають тенденцiю до збшь-шення кiлькостi хворих на В1Л/СН1Д. Зважаючи на те, що бiльшiсть видiв СНIД-асоцiйованого ураження головного мозку шддаються кон-сервативнiй терапii, призначення адекватного лшування вкрай важливе. На сучасному еташ розвитку медицини для вдалого комплексного лiкування хворих з приводу СН1Д-асоцшовано-го ураження головного мозку першочерговим е своечасне встановлення характеру патолопчного процесу. Оскiльки у хворих на В1Л/СН1Д зазви-чай е грубi порушення iмунноi та кровотворно! систем ^мфоцитопешя, тромбоцитопенiя, пору-
Рис. 9. СКТ хворого з бак-терiальним абсцесом лiвоi скронево! частки в стереотак-сичнiй рамщ до операцп.
шення системи гемостазу), виконання оперативного втручання пов'язане з ризиком виникнення загрожуючих життю ускладнень та навггь смертi пацiента пюля операцп. Тому, на нашу думку, у таких хворих оперативне втручання мае бути мшмально iнвазивним, з використан-ням стереотаксично! та навiгацiйно! техшки, що дозволить зменшити тривалiсть операцп та крововтрату, пiдвищити частоту шформативних бiопсiй, забезпечить радикальнiсть оперативного втручання. Вибiр оперативного втручання зале-жить вщ розмiрiв та локалiзацi! новоутворення, наявност дислокацiйного синдрому, загального стану хворого.
Проблема В1Л-шфекцп в неврологи та нейрохiрургi! потребуе подальшого вивчення. Необхiдне вдосконалення оргашзацшних i лшу-вально-профiлактичних заходiв, що дозволить оптимiзувати спецiалiзовану медичну допомогу хворим з В1Л, зокрема з СН1Д-асоцшованим новоутворенням головного мозку.
Висновки. 1. Алгоритм обстеження хворих з вогнищевим ураженням головного мозку мае включати проведення тесту на В1Л, клшшо-не-врологiчне та нейропсихолоичне дослiдження, КТ/МРТ головного мозку з внутршньовенним пiдсиленням, серологiчне дослщження кровi та СМР, дослiдження СМР за допомогою ЛРП з метою виявлення вiрогiдних збуднишв захво-рювання (токсоплазмоз, туберкульоз, вiрус Еп-штейна-Бар, цитомегаловiрус, вiруси простого герпесу, кандиди тощо).
2. У В1Л-позитивних хворих дiагностичне значення мае проведення пробного лшування токсоплазмозу.
3. За вщсутноста ефекту лшування токсоплазмозу у В1Л-шфшованих хворих показане проведення стереотаксично! бюпсп новоутворення з подальшим гютолопчним та iмуногiс-тохiмiчним дослiдженням.
4. За наявност ознак виражено! внутршнь-очерепно! гiпертензi!, поряд з бюпиею показане максимально можливе зменшення об'ему ново-
До статтi Дзяк Л.А., Зорта М.О., арка А.Г., Кирпи 1.Ю., Окуневич Н.В., Гриценко П.О., Шпоньки В.1. «Диференцшоване лшування хворих з приводу СНЩ-асоцшованого вогнищевого
ураження головного мозку»
■ V* . г^* ■■ ■ -и -' »■ ■■ ^. - ^
г*. И,
Рис. 1. Мщрофото. Ураження головного мозку Рис. 2. Мщрофото. Солiтарний туберкул голо-
при токсоплазмозi. Забарвлення гематоксиль ном та еозином. Зб.х200.
вного мозку. Забарвлення гематоксилшом та еозином. Зб.х400.
*' К'-
ад
г.V г'*;. , ■ -- ■ •
УК
л?:
. ^ ^ I ■ С
I
л- «ъ
\ .■"II'■ ■■
»А
Г- '-Л * ^ Л'* % лу А
V • - •-
»: "С у I
Рис. 3. Мщрофото. Дифузна В-клiтинна вели-коклггинна лiмфома головного мозку. Забарвлення гематоксилшом та еозином. Зб.х400.
Рис. 4. Iмуногiстохiмiчне дослiдження. Екс-преая CD20 в клiтинах дифузно! В-клггинно! великоклiтинноi лiмфоми головного мозку. Зб.х400.
Рис. 5. Мiкрофото. Ураження головного мозку при криптококоз^ Забарвлення гематоксилiном та еозином. Зб.х400.
<й1
О
Рис. 8. СКТ хворого з лiмфомою лiвоi им'яно! частки. Етап планування хiрургiчного доступу за допомогою навiгацiйноi системи.
утворення (дренування бактерiальних чи кан-дидозних абсцеив, тотальне видалення лiмфом, туберкульом та токсоплазмових абсцеав) для зменшення перифокального набряку, усунення акаально! та латерально! дислокацп.
5. Лшування СНIД-асоцiйованого ураження включае обов'язкове проведення ВААРТ та спе-цифiчно! терапп залежно вщ виду вогнищевого ураження мозку.
6. Використання сучасних мшпнвазивних стереотаксичних методiв дозволяе з високою вiрогiднiстю та мiнiмальною травматизацiею визначити природу вогнищевого ураження головного мозку у хворих з В1Л/СН1Д.
7. Проведення диференцшованого лiкування СНIД-асоцiйованого ураження головного мозку дозволяе збшьшити тривалють та покращити якiсть життя хворих.
Список лгтератури
1. Офщшний штернет-сайт М1тстерства охорони здоров'я Украши [Електронний ресурс] Захворювання на В1Л/ СН1Д. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/ main/icsm/sesinfo/hivaids/.
2. Яковлев Н.А. Нейроспид. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе / Н.А. Яковлев, Н.М. Жулев, Т.А. Слюсарь. — М: МИА, 2005. — 278 с.
3. Лечение ВИЧ-инфекции 2005 [Електронний ресурс] / К. Хофман, Ю. Рокстро, Б. Кампс // Здоровье Евразии. — Режим доступа: www.eurasiahealth.org/aids/.
4. Rosenow J.M. Utility of brain biopsy in patients with acquired immunodeficiency syndrome before and after introduction of highly active antiretroviral therapy / J.M. Rosenow, A. Hirschfeld // Neurosurgery. — 2007. — V.61, N1. — P.130-141.
5. Pathological findings in the central nervous system of AIDS patients on assumed antiretroviral therapeutic regimens: Retrospective study of 1597 autopsies / L. Vago, S. Bonetto, M. Nebuloni [et al.] // AIDS. — 2005. — V.16.
— P.1925-1928.
6. Stereotactic brain biopsy in the diagnosis of focal brain lesions in AIDS / M. Corti, H. Metta, M.F. Villaface // Medicina. — 2008. — V.68. — P.285-290.
7. Анализ результатов стереотаксической биопсии по данным магниторезонансной томографии и гистологического исследования при очаговом поражении головного мозга / О.Ю. Чувашова, А.Б. Грязов, К.Р. Костюк [и др.] // Укр. нейрохiрург. журн. — 2007. — №1.
— С.40-43.
8. Вовк А.Д. Лшування опортутстичних шфекцш у хворих на В1Л-шфекщю та СН1Д: КлМчний протокол / А.Д. Вовк, Л.М. Пузанова. — М., 2004. — 80 с.
9. Bhagavati S. Frequent hemorrhagic lesions in cerebral toxoplasmosis in AIDS patients / S. Bhagavati, J. Choi // J. Neuroimag. — 2009. — V.19. — P.169-173.
10. Щодо лабораторного мотторингу за В1Л-шфекщею та антиретровiруcною тератею: Метод. рекомендацп / Л.Г. Василенко, О.М. Кравченко, М.Г. Люльчук [та ш.]. — М., 2004. — 64 с.
11. Надання медично! допомоги хворим на поеднаш захворювання — туберкульоз та В1Л-шфекцш>: метод. рекомендацп / С.О. Черенько, Н.А. Литвиненко, О.Р. Тарасенко [та ш.]. — М., 2008. — 80 с.
12. CNK/T-cell brain lymphoma associated with Epstein-Barr virus in a patient with AIDS / F. Cobo, P. Talavera, H. Busquier [et. al.] // Neuropathology. — 2007. — V.27.
— P.396-402.
13. Smego R.A. Jr. An algorithmic approach to intracranial mass lesions in HIV/AIDS / R.A. Jr. Smego, D. Orlovic, J. Wadula // Int. J. STD. AIDS. — 2006. — V.17. — P.271-276.
14. Порядок добровшьного консультування i тестування на ВЬЛ-шфекщю (протокол). — К., 2006. — 119 с.
Одержано 11.03.10
Дзяк Л.A., 3opiH М.О., CipKO А.Г., Кирпа 1.Ю., Окуневич Н.В., Гриценко П.О., Шпонька В.1.
Диференцшоване лшування хворих з приводу СН1Д-асоцшованого вогнищевого ураження головного мозку
Дншропетровська державна медична академ1я, Обласна клш1чна лшарня 1м. I.I. Мечникова, М1ський центр профшактики та боротьби з1 СН1Д , м. Дншропетровськ Представлений досв1д комплексного лшування 13 хворих з приводу СН1Д-асоцшованого вогнищевого ураження головного мозку. Клш1чний д1агноз в уых спостереженнях шдтвердже-ний результатами досл1дження бюптапв об'емного утворення головного мозку. Використання сучасних мшпнвазивних стереотаксичних метод1в дозволило з високою в1ропдшстю та мшь мальною травматизащею визначити природу вогнищевого ураження головного мозку у хворих, шфшованих В1Л/СН1Д, провести диференцшоване лшування.
Ключов1 слова: В1Л, СН1Д, СНЩ-асощйоване ураження, 6ioncin головного мозку, стереотаксис, нейронав^ащя, високоактивна антиретровiрусна тератя.
Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Сирко А.Г., Кирпа И.Ю., Окуневич Н.В., Гриценко П.А., Шпонька В.И.
Комплексное лечение пациентов по поводу СПИД-ассоциированного очагового поражения головного мозга
Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Городской центр профилактики и борьбы со СПИДом, г. Днепропетровск Представлен опыт комплексного лечения 13 больных по поводу СПИД-ассоциированного очагового поражения головного мозга. Клинический диагноз во всех наблюдениях подтвержден результатами исследования биоптатов объемного образования головного мозга. Использование современных миниинвазивных стереотаксических методов позволяет с высокой точностью и минимальной травматизацией определить природу очагового поражения головного мозга у больных, инфицированных ВИЧ/СПИД, и провести дифференцированное лечение.
Ключевые слова: ВИЧ, СПИД, СПИД-ассоциированное поражение, биопсия головного мозга, стереотаксис, нейронавигация, высокоактивная антиретровирусная терапия.
Dzyak L.A., Zorin M.O., Sirko A.G., Kirpa I.Yu, Okunevych N.V., Grytsenko P.O., Shpohnka V.I.
Complex treatment at AIDS-associated focal brain lesion
Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk regional hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk city AIDS center The experience of complex treatment of 13 patients with AIDS-associated focal brain lesion is given. In all cases diagnosis was confirmed by brain biopsy. Minimally invasive stereotactic methods allowed to identify clearly and with minimal damage the nature of focal brain lesion at patients with HIV/AIDS and to use differentiated treatment.
Key words: HIV, AIDS, AIDS-associated lesions, brain biopsy, stereotactic guidance, neuronavigation, highly active antiretroviral therapy.
