CC BY
13
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ВЛИЯНИЕ НА МЕДИКАМЕНТИТЕ, ИЗПОЛЗВАНИ В ДЕНТАЛНА-
ТА МЕДИЦИНА, ПРИ ПАЦИЕНТИ С MYASTHENIA GRAVIS
Р. Чолакова* , Т. Сбиркова*, Т. Тунчев**, П. Кърчев**, В. Липчева**
* Катедра Орална хирургия , МУ- Пловдив , Факултет по Дентална медицина ** Студент, МУ- Пловдив , Факултет по Дентална медицина
EFFECTS OF DRUGS USED IN DENTAL MEDICINE, ON PATIENTS DIAGNOZED wITH MYASTHENIA GRAVIS
R. Cholakova*, T. Sbirkova*, T. Tunchev**, P. Karchev**, V. lipcheva**
*Department of Oral surgery, Medical University- Plovdiv, Faculty of Dental medicine
** Student, Medical University- Plovdiv, Faculty of Dental medicine
Резюме : Миастения гравис е автоимунно заболяване, което се характеризира с болестна уморяемост на напречно-набраздената мускулатура и мускулна слабост, поради нарушено предаване на нервните импулси на нивото на нервно - мускулния синапс. Нарушението на нервно- мускулното предаване е свързано с редукция на количеството на ацетил-холиновите рецептори в пост-синаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс. Крайният ефект е намаляване на постсинаптичните потенциали, които са недостатъчни да предизвикат разряди в мускулните влакна и по този начин намалява контрактилната сила на напречнонабраздената мускулатура. Почти всички медикаменти, прилагани в анестезиологичната практика, могат да доведат до миастенна слабост. Може да се използва обща и местна анестезия, когато е необходимо, но трябва да се намалят дозите на анестетиците, за да се избегне токсичния ефект. При болни с миастения могат да се използват антибиотици, които не повлияват калциевите потоци в нервните окончания и не влошават нервно-мускулното предаване : пеницилини и цефалоспорини. Аминогликозидите и полимиксините водят до подтискане на нервно-мускулното предаване.
Ключови думи : амидни анестетици, антибиотично лечение, миатения гравис, миастенна криза
Миастения гравис е автоимунно заболяване, което се характеризира с болестна уморяемост на напречно-набраздената мускулатура и мускулна слабост, поради нарушено предаване на нервните импулси на нивото на нервно - мускулния синапс. Заболяването е описано за първи път от английския лекар Thomas Willis през 1672 година. Терминът "myasthenia gravis" е въведен от Jolly през 1895 год., когато описва заболяването при 2 момчета (5). Миастенията се среща 50-142 на 1 млн. или 0,25 до 2 на 100 000 население (2,3,4,9,10).
Жените се засягат предимно до 40 годишна възраст, а мъжете над 60 години. (3,4,10) Нарушението на нервно-мускулното предаване е свързано с редукция на количеството на ацетил-холиновите рецептори в пост-синаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс. Увреждането се дължи на антитяло-медииран и комплемент-зависим автоимунен отговор с продукция на антитела IgG срещу никотинчувствителните ацетилхолинови рецептори. Те редуцират броя на функиониращите рецептори по 2 механизма : кръстосаното свързване на рецептора с IgG и антитяло-рецепторния комплекс, води до директно увреждане на нервно-мускулната мембрана (3). Крайният ефект е намаляване на постсинаптичните потенциали, които са недостатъчни да предизвикат разряди в мускулните влакна и по този начин се намалява контрактилната сила на напречнонабраздената мускулатура.
Нормално
При myasthenia gravis (3)
Cfi * . , - . * ,
11Ш
Wooeptori UlLickud
I
-лАnAn
Rvtfimd iranim^sloti
Normal пеиг&тиьси1аг Junction
Naurornustu la г junraon in myiiDiinu gm»
Форми на миастенията според клиничното протичане (1) : Класификация на Osserman според засягане на функцията и групите мускули (1,3,4,10) :
1. Вродена миастения (конгенитална) 2. Миастения на новороденото (неонатална) 3. Придобита миастения - изолирана очна форма - генерализирана форма. Тип I Обхваща само външно очните мускули Тип II А Слабо прогресираща Лекоскелетна мускулна слабост Не се включват респираторните мускули Тип II В Бързо прогресираща Тежка мускулна слабост Може да включва респираторните мускули Тип III Остро начало Бързо отпадане функцията на скелетните мускули Висока смъртност Тип IV Тежка мускулна слабост, прогресирала от Тип I или Тип II
Най-често се засягат влакната, с най-малко ацетилхолинови рецептори и постоянна активност - очедвигателна и лицева мускулатура, мускули, свързани с гълтането, фонацията и поддържане на изправеното положение на главата. Пациентите имат носов говор, поради слабост на мекото небце, и дизартрия, вследствие намалена функция на устни, език, лицеви мускули. (4,5,9)
Основните животозастрашаващи симптоми при myasthenia gravis са слабоста на гълтателната и дихателната мускулатура. Дишането се засяга, поради намалената мускулна сила на дихателната мускулатура, с понижаване на белодробната вентилация. Компенсаторното ускоряване на дишането, задълбочава мускулната умора и хиповентилацията с опасност от разитие на дихателна недостатъчност. Други механизми за нарушаване на дишането са механичната задръжка на секрети в резултат на затрудненото 272
откашляне и развитие на аспирационен синдром, вследствие нарушение на гълтането. Бързото прогресиране на миастенията до дихателна недостатъчност се обозначава като миастенна криза. Миастенната криза възниква в резултат на неадекватно антихолинестеразно лечение, поради относителна резистентност на болния към лечението.
Лечението на пациентите с миастения гравис се извършва сутрин, когато пациентите се чувстват най-добре. Почти всички медикаменти, прилагали в анестезиологичната практика, могат да доведат до миастенна слабост. Може да се използва обща и местна анестезия, когато е необходимо, но трябва да се намалят дозите на анестетиците, за да се избегне блокиране на нервно-мускулното предаване (10). Местната анестезия се предпочита пред общата. Местните анестетици намаляват чувствителноста на постсинаптичната мембрана към ацетилхолина. Това теоретично може да доведе до миастенна слабост, поради увеличаване на нивото на анестетика в кръвта. Естерните анестетици, които се метаболизират от холинестеразата, могат да представляват специфичен проблем при пациенти, приемащи антихолинестеразни средства. Антихолинестеразните средства, водят до инхибиране на плазмената холинестераза, която разгражда естерните локални анестетици (2,5,7). За местна анестезия се предпочитат амидните анестетици, като трябва да се избягва повишаването на нивото на тези анестетици в кръвта (1). Лидокаинът може да екзацербира миастенията при интравенозно приложение. Мепивакаина има някои странични ефекти, но има малка продължителност на действие и е добър избор при обезболяването. Предпочита се интралигаментарната анестезия и вътрепулпна анестезия. Трябва да се избегне интравенозното инжектиране на анестетик Не се препоръчва двустранна мандибуларна анестезия, поради проблеми в гълтането (7,8). Плазмаферезата без имуносупресията подобрява общото състояние на пациентите преди хирургичната намеса (1,2,5,7). Пациентите с myasthenia gravis имат по-висок риск от сърдечни инцидента, поради големия афинитет на антителата към и П2 адренергичните рецептори и поради това не трябва да се използват анестетици с висока концентрация на вазоконсктриктори (4,5,8). Интравенозните анестезии и наркотичните аналгетици трябва да се избягват по възможност, за да се избегне респираторната депресия. (5,8)
Има 4 фактора при пациенти с myasthenia gravis, обуславящи риска от анестезия :
1. Продължителност на заболяването повече от 6 години (12 точки).
2. Друго хронично респираторно заболяване (10 точки).
3. Доза на пиридостигмина по-голяма то 750 мг/ на ден 48ч преди операцията (8 точки).
4. Преоперативен витален капацитет по-малък от 2,9 L (4 точки).
Тези рискови фактори са предиспониращи. Ако сборът от точките е по-голям от 10, пациентът се нуждае от постооперативна пулмонарна вентилация за повече от 3 часа (1,10).
При атипични и множествени екстракции на зъби, може да се появи миастенна слабост, поради по-продължителната манипулация и затова пациента трябва да се подготви с предварителна плазмафереза, която намалява нивото на антителата в плазмата. Тя се съчетава с употребата на директни антикоагуланти, което изисква отсрочване на хирургичната интервенция за 1-2 дни (5,7,8).
Пациентите с myasthenia gravis са податливи на инфекция поради продължителния прием на преднизолон и/ или имуносупресори. Азатиопирина и преднизолона водят до имуносупресия, забавено заздравяване на раните, предразположени са към орална инфекция, поради което се препоръчва антибиотична профилактика. При болни с миастения могат да се използват антибиотици, които не повлияват калциевите потоци в нервните окончания и не влошават нервно-мускулното предаване: пеницилини и цефалоспорини и не трябва да се използват: клиндамицин, полипептиди, аминогликозиди, гликопептиди, тетрациклини, еритромицин, ципрофлоксацин, имипенем (2,6,7,8,9,10). Аминогликозидите и полимиксините водят до подтискане на нервно-мускулното предаване. Гентамицина, ванкомицина, кетоконазола и НСПВ водят до нефрологични токсични ефекти, а еритромицина и кетоконазола водят до увеличаване на нивото на циклоспорина в кръвта.
Заключение : Пациентите с myasthenia gravis имат влошена устна хигиена, поради развиващата се мускулна слабост в горната половина на тялото и главата и намалено слюноотделяне поради, продължителен прием на кортикостероиди. Тя води до прогресиращ пародонтит и множествен кариес. За лечението им се предпочита използването на местна анестезия с амидни анестетици, тъй като тревожноста при лечението им води до развитие на миастенна криза. При продължителна терапия на миастенията с кортикостероиди и имуносупресори се препоръчва антибиотична профилактика преди хирургичните интервенции.
Библиографска справка :
1. Anis Baraka. Anesthesia and myasthenia gravis. Can J Anaesth 1992 / 39 : 5 / pp 476
- 86lHIIIIIIIHHH^HB[IHIH|fl^HH^HHIIIIIIH
2. M. Abel, J. Eisenkraft. Anesthetic implication of myasthenia gravis. THE MOUNTSINAI JOURNAL OF MEDICINE January/March 2002 Vol. 69 Nos. 1 & 2
3. Laura Noble B.A., Myasthenia gravis and muscle relaxants.
4. E. Postevka. Anesthetic implication of myasthenia gravis: A case report. AANA Journal October 2013, vol. 81, No 5
5. F.F. Foldes , P.G.McNall . Myasthenia gravis : A guide for anesthesiologists.
6. Myasthenia gravis association Myasthenia gravis medication list
7. Association of Western Pennsylvania. Dentistry and Myasthenia Gravis.
8. Myasthenia gravis. Dental Treatment Considerations
9. iMilind J., D.O. Kothari. Myasthenia gravis. JAOA • Vol 104 • No 9 • September 2004 • 377-384
10.1 Dr Arnab Banerjee.l Anaesthesia and myasthenia gravis. Anaesthesia tutorial of the week 122. 15th December 2008 l ^^B^^^Bl
