CC BY
34
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО - ПРОЯВИ В УСТНАТА КУХИНА И ДЕНТАЛНО- ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ.
ДОКЛАД НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Радка Чолакова, Деян Нейчев, Таня Сбиркова, Иван Ченчев Медицински Универитет - Пловдив, Факултет по Дентална Медицина,
Катедра Орална Хирургия
TETRALOGY OF FALLOT - ORAL MANIFESTATIONS AND DENTAL SURGICAL TREATMENT. CASE REPORT
Radka Cholakova, Deyan Neychev, Tanya Sbirkova, Ivan Chenchev Medical Univerisy - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine, Department of Oral Surgery
Abstract:
Tetralogy of Fallotis one of the most common congenital heart diseases. It is characterized by right ventricular hypertrophy, pulmonary stenosis and ventricular septal defect due to the systemic circulation of oxygen-poor (desaturated) blood. There is little information about oral manifestations in patients with this disease. Clinical manifestations in patient with tetralogy of Fallot that can be observed are changes in the papillae of the tongue, the mucous membranes and gingivae.Case report: A fourteen -year- old male patient diagnosed with tetralogy of Fallot. The patient needs dental surgical treatment because of root to deciduous molar of the lower jaw that should to be extracted and presence of calculus in the duct of one submandibular gland.
Key words: Tetralogy of Fallot, heart disease, dental surgical treatment, antibiotic prophylaxis
Въведение:
Сърдечно-съдовите заболявания представляват голяма група състояния, които демонстрират висока честота и смъртност. Тетралогията на Фало се идентифицира като вродено цианотично сърдечно заболяване. Описано е за първи път от Стенсон през 1671г. (1) През 1888г. френският лекар Етиен Фало отделя заболяването от останалите форми на цианотични сърдечни заболявания, откъдето произхожда наименованието му - Тетралогия на Фало. (2) Заболяването представлява около 10% от всички форми на вродени сърдечни заболявания. (1,2) Мъжете се засягат по-често от жените.(2) Етиологията на Тетралогията на Фало е неясна, като се счита, че тя е свързана с нарушения в ембриогенезата от 3 до 8 гестационна седмица. (2) Рубеола, прекарана от страна на майката по време на бремеността, се счита за един от най-честите рискови фактори. (1,2) Анатомичните дефекти, обхващащи пациенти с Тетралогия на Фало, водят до системна циркулация на бедна на кислород кръв, в резултат на което се наблюдават симптомите : цианоза, хипоксия и полицитемия. (3) В
литературата се откриват много малко и недостатъчни данни относно проявите на това заболяване в устната кухина. (4)
Тетралогията на Фало е вродено сърдечно заболяване, което се характеризира с четири признака:
- Обструкция на кръвотока от дясната камера, което се дължи на атрезия или стеноза на белодробната артерия
- Камерен септален дефект
- Хипертрофия на дясната камера
- Аорта, която възсяда камерния септален дефект и произлиза частично от всяка камера.
(2)
Целта на настоящия материал е да представи измененията в устната кухина при пациент с тетралогия на Фало и подготовката му за орално-хирургични манипулации.
Клиничен случай:
Пациент на 14год. с Тетралогия на Фало, който се нуждае от дентално хирургично лечение по повод останал корен от временен молар на долната челюст с периодични екзацербации и сиалолитиаза в изходния канал на дясната подчелюстна слюнчена жлеза. При интраоралния статус се наблюдават изпъкнали вени по вентралната страна на езика и зачервен и оточен канал на подчелюстната слюнчена жлеза вдясно(фиг.1). При палпация се установи камък в канала. Не се установи цианотична лигавица и намалена кариозна резистентност, въпреки обилно отложената и оцветена зъбна плака. На сегментна рентгенография се наблюдава radix reliqua на 85 зъб (фиг. 2).
фиг. 1 фиг. 2
От общия статус се установи нисък за възрастта ръст и килограми . По пръстите на ръцете не се наблюдава цианоза . След консултация с кардиолог се установи състояние след радикална операция на ТОФ направена преди 12 години. Остиална стеноза на ДБА, високостепенна ПИ - III - IV степен, ДК - дисфункция, СН - II - III степен. От кардиологичния статус се установи компенсирано състояние и назначен прием на Spironolactone. При изследване на кръв: хемоглобин - 132 g/l , еритроцити - 4.77 pg/l , левкоцити - 6.8 ng/l, хематокрит - 0.4, тромбоцити - 249 ng/l,MCV - 83.8 fl , MCH - 27.7 pg, MCHC- 331 g/l. Назначи се антибиотична профилактика с пеницилинов препарат по стандартна схема за профилктика на инфекциозен ендокардит. Предпочете се терминална анестезия с анестетик с ниско съдържание на коригент. Екстрахира се изостаналия корен на зъб 85 и се екстирпира камъка от ductus Wartonii dextra . По време на хирургичната интервнция, а и след това не се установи увелично кървене. Постоперативният период протече гладко и без усложнения.
Дискусия:
Пациентите с тетралогия на Фало страдат от цианоза и диспнея, като цианозата е най-
отчетлива на лигавиците и около ноктите на ръцете и краката.(2) С цел да се компенсира ниската концентрация на кислород в артериалната кръв, тялото увеличава образуването на червени кръвни клетки, което води до полицитемия.(2) Клетките, предшестващи еритроцитите биха могли да изместят стволовите тромбоцитни клетки в костния мозък и това да доведе до тромбоцитопения, с тенденция към кървене и желязодефицитна анемия. (2)
Пациентите с Тетралогия на Фало, изискват предварителна подготовка преди да се предприеме дентално лечение. От първостепенно значение е стресът по време на дентални процедури да бъде намален до минимум, като така се избягва появата на цианотични явления, които могат да доведат до хипоксемия, хиперпнея и възбудимост. (5,6) Ако не се вземат навреме мерки може да се стигне до загуба на съзнание, метаболитна ацидоза, конвулсии и смърт на пациента. (4)
Пациентите с тетралогия на Фало са с повишен риск от развитие на кариес и пародонтални заболявания, което се дължи на ниска орална хигиена и липса на дентално профилактика. (2,7)
Към честите прояви в устната кухина могат да се отнесат наличие на глосити, стоматити, както и цианоза на лигавиците, гингивата и езика. Много често при пациенти с тетралогия на Фало се наблюдава закъснял пробив на зъби от двете съзъбия, ортодонтски аномалии и емайлова хипоплазия. Причина за увеличеното гингивално кървене най-често е тромбоцитемията.(2)
При пациенти с тетралогия на Фало рискът от развитие на инфекциозен ендокардит е увеличен.(4). В широко 25 годишно проучване на причините за инфекциозен ендокардит е установено, че това усложнение възниква при множество вродени сърдечни заболявания, а в 1,3% от случаите при пациенти с тетралогия на Фало(9). По данни от литературата инфекциозния ендокардит е причина за висока смъртност особено при пациенти в детска възраст с вродени сърдечни заболявания (включително и тетралогия на Фало)(10).
Наличието на плака и пародонтални заболявания засилват този риск затова е от изключително значение да се обърне специално внимание на тези пациенти и те да бъдат мотивирани за подържане на добра орална хигиена. Поради повишения риск от инфекциозен ендокардит, на пациенти с тетралогия на Фало се назначава антибиотична профилактика преди предстояща хирургична манипулация. (3,4)
При пациенти с тетралогия на Фало по време на дентално лечение трябва да се спазват следните правила: (1,2,8)
- Денталният лекар да се запознае с историята на заболяването от лекуващия лекар;
- Лечението да се проведе в среда без стрес като се прилагат техники за управление на поведението;
- Премедикация със средства , целящи да потиснат безпокойството на пациента;
- Проблемни в емоционално отношение пациенти могат да бъдат лекувани със седация или под обща анестезия;
- При процедури като дълбоко почистване на зъбен камък, малки хирургични намеси или възстановителни процедури, изискващи поставяне на матрици е необходима антибиотична профилактика преди лечението;
- Преди процедури в устната кухина е необходимо пациетът да изплакне устата с 0,2% Хлорхексидин с цел да намали броят на бактериите;
- При деца, поради риска от бактериемия се предпочита да се екстрахира зъба и да постави местопазител, пред това да се прави екстирпация на пулпата;
- Ендодонтски процедури трябва да правят само на постоянни зъби с прави канали и затворени апекси, по възможност в едно посещение;
- Децата трябва да се лекуват в кратки посещения с интервал 2-4 седмици между часовете;
- Малките пациенти трябва да бъдат обучени да не четкат прекалено енергично зъбите с цел да избегнат бактериемия;
- Наличните дентални заболявания трябва да бъдат излекувани преди сърдечната операция да бъде направена;
Заключение:
При деца, страдащи от тетралогия на Фало дори и най-незначителните дентални заболявания биха могли да утежнят общото здравословно състояние на пациента. Ето защо е от изключително важно значение да се провежда щателна дентална профилактика. При необходимост от дентално хирургично лечение, то да бъде провеждано без излишен стрес за пациента и с предварителна антибиотична профилактика с цел да се избегне развитие на инфекциозен ендокардит.
Библиография:
1. Gedik S., Gedik R., Gedik TN. Tetralogy of Fallot. Report of 30 cases and dental consideration with review of literature. WIMJ 0pen2015;2(2):102
2. Babaji P. Tetralogy of Fallot: a case report and dental considarations. Rev Clin Resq Odontol2009;5(3):289-292
3. Spivack E. Tetralogy of Fallot : an overview, case report, and discussion of dental implications. Spec Care Dentist2001;21(5):172-5
4. Ayala C., Aguayo L. Oral and systemic manifestations, and dental management of a pediatric patient with Tetralogy of Fallot. A case report. J Oral Res2016;5(2):87-91
5. Ajitha N., Chunawalla Y., Morawala A. Dental considerations and management of a pediatric patient with tetralogy of Fallot. Gui-dent2014;8(1):74-6
6. Montero JV, Nietro EM, Vallejo IR, Montero SV Intranasal midazolam for the emergency management of hypercyanotic spells in tetralogy of Fallot. Pediatr Emerg Care 2015;31(4):269-71
7. Scully C., Cawson RA. Congenital heart disease In: Scully C., Cawson RA. Medical problems in dentistry. 4th ed. Mumbai: K M Varghese;1998.p.69-71
8. Show L., Welburry RR. Cardiovascular disorders. In : Welburry R. Pediatric dentistry. New York. Oxford medical publications;2000. p. 354-8.
9. Di Filippo S. Prophylaxis of infective endocarditis in patients with congenital heart disease in the context of recent modified guidelines. Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105(8-9):454-60.
10. Tansel T, Onursal E, Eker R, Ertugrul T, Dayioglu E. Results of surgical treatment for infective endocarditis in children. Cardiol Young. 2005 ;15(6):621-6.
