CC BY
71
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
РЕЦИДИВИРАЩ АФТОЗЕН СТОМАТИТ КАТО НАЧАЛНА ПРОЯВА НА АВТОИМУННО РЕВМАТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ Е. Фиркова1, М. Панчовска2, Ф. Мартинова3, И. Здравкова2, E. Дамянова4, С. Карагьозян5, М. Харизанов5
1 - Катедра „Пародонтология и заболявания на оралната лигавица",
ФДМ - Пловдив
2 - Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести", МУ - Пловдив
3 - Клиника по имуногенетика и хемотрансфузиология, ИСНМП "Н.И.Пирогов", София 4 - Катедра „Биология на развитието", ПУ 5 - студент, ФДМ - Пловдив
RECURRENT APHTOUS STOMATITIS AS AN INITIAL ONSET OF AN
AUTOIMMUNE RHEUMATIC DISEASE Е. Firkova1, М. Panchovska2, F. Martinova3, I. Zdravkova2, E. Damianova4,
S. Karagyozian5, M. Harizanov5
1 - Department of Periodontology and Oral Diseases, FDM, MU - Plovdiv 2 - Department of Internal Diseases, MU - Plovdiv
3 - Clinic of Immunogenetics and Hemotransfusion "N.I.Pirogov", Sofia
4 - Department of Developmental Biology, PU 5 - Student, FDM, MU - Plovdiv
Abstract. Often recurrent aphtous stomatitis is the local manifestation of a systemic disease. The presented clinical case is represents ras as an early onset of systemic autoimmune disease -Behcet, in combination with a Sjogren syndrome. The diagnostic process and modern treatment modality with a low-level laser biostimulation is reported.
Key words: recurrent aphtous stomatitis, behcet, sjogren, laser treatment
Рецидивиращият афтозен стоматит (РАС) е най-често срещаното орално възпалително улцеративно състояние в света. В научната литература и клиничната практика се използват като синоними на РАС термините рецидивиращи орални улцерации, рецидивиращи афтозни улцерации, проста или комплексна афтоза.
Като най-разпространеното орално заболяване, което оказва влияние върху качеството на живот на пациентите, РАС е обект на активни проучвания, включващи епидемиология, имунология, клинични корелации и лечебни схеми.
Етиологията на РАС не е изяснена. Предполага се, че много фактори могат да предизвикат заболяването като основните предиспониращи фактори са инфекции с алфа-хемолитичен стрептокок, генетични фактори, понижена реактивност на имунната система и дефицити на фолиева киселина, желязо и вит. В12. Допълнителни фактори са стрес, травма,
алергии към някои храни и ендокринен дисбаланс. Наблюдавани са имунни нарушения, при които се стимулират кератиноцитите от неизвестен антиген и в последствие се наблюдава активиране на Т-лимфоцитите, секреция на цитокини, вкл. тумор-некротизиращ фактор-алфа (TNF-a ) и хемотаксис на левкоцити. Предполага се, че ТОТ-а играе важна роля в развитието на РАС - неговите стойности в слюнката на пациенти с РАС са завишени от 2 до 5 пъти. [7]. Има съобщения за установени увреждания в защитната ензимна система в слюнката [13].
Доказано е, че много системни заболявания са свързани с РАС - синдром на Бехчет, болест на Крон, улцеративен колит, циклична неутропения, синдром на Райтер, имунни дефицитни състояния [8, 12].
Оралните улцерации представляват единствения инициален клиничен симптом, който се появява около 8 години преди разгръщането на пълната клинична картина при 78% от пациентите, страдащи от синдрома на Бехчет [10]. Така рецидивиращите афти биха могли да се използват като ранен предиктор за развитието на заболяването.
Диагностицирането на РАС е сравнително лесно, но откриването на възможния етиологичен фактор е много трудно и винаги денталния лекар, при когото обикновено пациентите идватнай-напред, трябва да има в пред вид, че е твърде вероятно афтозните улцерации да са локална изява на системно заболяване. Това изисква консултация и активна колаборация със съответните специалисти ревматолози или гастроентеролози.
Биопсия на афтозната лезия се препоръчва само тогава, когато има съмнения за дифиренциалната диагноза, защото хистологичната находка показва само неспецифична възпалителна реакция.
Когато етиологията на афтозните улцерации е неизяснена, лечението е само палиативно, насочено към облекчаване на симптомите. Рутинно се прилагат топикални болкоуспокояващи и анестезиращи средства, кортикостероиди, антибиотици, витамини, каутеризация, както и комбинация от различни методи и средства. Напоследък като алтернатива с добри резултати се прилага и ниско-енергийната лазерна терапия, която стимулира и ускорява оздравителния процес и минимизира дискомфорта на пациентите, без да има страничните ефекти на някои от другите лечебни методи [1, 2, 16].
Според клиничните характеристики на лезиите се различават 3 вида афтозни улцерации - малки, големи и херпетиформени [14]. Най-често се наблюдават малките афтозни улцерации - в 5 of 25 % от популацията.
Клиничната им картина се характеризира с наличието на ограничени улцеративни дефекти, разположени върху еритемна повърхност, с овална или неправилна форма. Лезиите могат да бъдат единични или множествени. Покрити са с жълтеникаво-бял налеп, който лесно се премахва и открива силно болезнена, кървяща повърхност. Основното оплакване на пациентите е болката - различна по интензитет, понякога при множество афти е особено интензивна и влошава качеството на живот. Обикновено афтите преминават за 10-14 дни, без белези.
За да се постави точна диагноза и назначи адекватно лечение, клиницистът трябва да установи и/или изключи всички възможни локални и системни етиологични фактори.
Трудностите в диагностиката и лечението обикновено са при комплексната афтоза. Тази диагноза се поставя при пациенти, които страдат от рецидивиращи афтозни улцерации за продължитилен период от време, като във всеки момент те имат 3 или повече големи афти в различни участъци в устната кухина. Обикновено комплексната афтоза е свързана със системни заболявания. В диференциалната диагноза на РАС трябва да бъдат включени и автоимунните ревматични болести с прояви от устната кухина [11, 12].
Клиничен случай
Пациентката С.С.С. на 67 години, търси помощ в катедра „Пародонтология и
131
заболявания на оралната лигавица", ФДМ - Пловдив във връзка с постоянно появяващи се се силно болезнени афти в устата от около 1 година. Пациентката многократно е търсила помощ от дентален лекар, като е било провеждано локално третиране на афтите с гранофурин, но без ефект.
Пациентката не съобщи за наличие на обриви или афти по гениталиите и кожата. Преди три години е била поставена диагноза първичен синдром на Sjögren - с изразена сухота в очите и устата, положителен тест на Shiermer, положителни имунологични тестове /антитела към Ro/SS-A и La/SS-B антигени и ревматоиден фактор/. Провеждано е лечение с Resochin и Medrol, което е било самоволно преустановено преди една година.
Към рецидивиращите афти в устната кухина паралелно в последните шест месеца се изявяват артрит и кожни лезии по типа на еритема нодозум.
При клиничния преглед се установиха множество афтозни улцерации с различна големина на лезиите, но не надхвърлящи 1 см, разположени по подвижната орална лигавица
- букално, по пода на устната кухина, муко-гингивалната линия, дори по прикрепената гингива.
Пациентката бе и с ксеростомия, както и с генерализиран умерено-изразен хроничен пародонтит. Въпреки че поставянето на клиничната диагноза не беше трудно, с цел доуточняване и на диференциалната диагноза бе направена биопсия на една от големите афтозни улцерации. Хистологичният резултат потвърди наличието на неспецифична възпалителна реакция.
За лечението на афтозните улцерации бе приложено ниско-енергийна лазерна биостимулация. Използа се диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, с изходяща енергия 0,5 W; безконтактен метод; разстояние между накрайника и лезията от 2 до 3 мм; непрекъснато, кръгово движение над лезията по време на облъчването. Продължителността на биостимулация беше 50 секунди, последвано от пауза от 3 секунди и ново облъчване от 50 секунди, така че общото сумарно време не надхвърля 2 минути.
Поради силната болезнености и дискомфорт, от които се оплакваше пациентката, както и големия брой афти, бяха проведени общо 3 процедури през ден. Още след първата пациентката съобщи за намаляла болезненост. Обективно се установи редуциране на размера на лезиите и хиперемията и протичане на оздравителен процес. След края на лазерната биостимулация се установи, че засегната лигавица е почти напълно възстановена.
След приключване на лазерната терапия бе проведено нехирургично лечение на хроничния пародонтит, с отстраняване на всички плако-ретенционни фактори. Бяха дадени препоръки за поддържане на оптимална орална хигиена, както и за щадящ хранителен режим. Пациентката беше включена на поддържаща пародонтална терапия.
Осъществена бе консултация с ревматолог и хоспитализация. Уточни се диагноза болест на Behcet при съпътстващ първичен синдром на Sjögren.
Физикалният преглед и осъществените изследвания показват следното:
Задоволително общо състояние. Бледост на кожа. Сухота на езика и букалната лигавица с афтозни лезии. Кожа суха с болезнени възли по типа на erythema nodosum, разположени по бедра и подбедрици двустранно. Липсва периферна лимфаденомегалия. От страна на вътрешните органи не се регистрират физикално находки. Опорно-двигателен апарат
- изразена болезненост в двете гривнени стави с ограничени движения. Осъщественият патергичен тест е положителен. Пробата на Shiermer е двустранно скъсена под 5 mm.
От кръвните тестове се установява анемичен синдром: Hb 110 g/l, Er 3,1 т/l, MCV - 78,3 fl, Ht 0,33, серумно Fe - 8,9 ^mol/l, ТЖСК - 63,0, Wbc - 7,3 G/l, PLT - 210 G/l, СУЕ - 48 mm по Westergreen, CRP - 21 g/l. От имунологичните проби са положителни общите ANA 1:160 /дифузен тип/ и антителата срещу Ro/SS-A антиген и RF. Имуногенетичното изследване доказва носителство на HLA B51 антиген - специфично асоцииран с болестта на Behcet.
При пациентката е поставена диагноза болест на Behcet въз основа на рецидивиращите
афти в устната кухина, кожните прояви - erythema nodosum, положителният патергичен тест. Проведе се системно лечение с кортикостероид и Imuran, като се регистрира подобрение в локалния и системен статус - без рецидив на афтите, обратно развитие на кожните прояви, редуциране паралелно и проявите на сухия синдром в контекста на синдрома на Sjögren.
Обсъждане:
Рецидивиращият афтозен стоматит е една от основните клинични прояви на болестта на Behcet, паралелно с гениталните афти [11], а според някои автори и единствен продромален симптом, проявяващ се дълго преди разгръщането на клиничната картина [10]. Болестта на Behcet се отнася към системните васкулити с неизвестна етиология и се характеризира с рецидивиращи улцеро-некротични поражения по оралната лигавица и гениталиите, с често въвличане на стави, стомашно-чревен тракт, нервна система [6,15]. Жените заболяват 2 - 10 пъти по-рядко от мъжете. Разпространението на болестта на Behcet се различава както между отделните страни, така и в различните етнически групи. През 1973 год. се доказа асоциация между носителството HLA B5 антиген и болестта на Behcet [1, 3]. При представената пациентка са налице рецидивираща орална афтоза, кожни лезии - erythema nodosum, артрит, положителен патергичен тест и HLA B51 антиген, който е част от семейството гени на HLA B5 и се кодира от 24 алели, разположени върху късото рамо на 6 хромозома.
Проявите на болестта на Behcet се изявяват след 6 месеца от самоволното преустановяване на кортикостероидното лечение и Resochin, приемани за съпътстващия първичен синдром на Sjögren [4, 9]. Интерес представлява както асоциирането на две автоимунни болести /първичен синдром на Sjögren и болест на Behcet/, така и водещите в клиничната картина орални прояви /рецидивиращ афтозен стоматит и ксеростомия/. Клиничните прояви от артрит, сух кератоконюнктивит, erythema nodosum и диагностичните имунологични тестове - антитела към общи ANA, Ro/SS-A антиген и RF, носителството на HLA B51 антиген, положителните тест на Shiermer и патергичен тест, са в подкрепа на съчетаното протичане на две автоимунни ревматични болести. Приложеното лечение с Methylprednisolon 40 mg/дн с редуциране на дозата и Imuran 100 mg/дн доведе до клинично и лабораторно подобрение при болната. В лечебния план се имаше в предвид и включване на биологично средство - TNF-a инхибитор за локалните и системни прояви при болестта на Behcet [15].
Интерес представлява също пародонталният статус при болната и неговото участие в етиопатогенезата на автоимунните болести. В последните години се проучва ролята на пародонтопатогенните микроорганизми като пусков фактор за развитие на ревматоиден артрит и други ревматични автоимунни болести [3]. Разширените изследвания при представената болна биха допълнили познанията ни и в това направление.
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. Aggarwal H, Singh MP, Nahar P. et al. Efficacy of low-level laser therapy in treatment of recurrent aphthous ulcers - a sham controlled, split mouth follow up study.J Clin Diagn Res. 2014 Feb;8(2):218-21.
2. Anand V, Gulati M, Govila V, et al. Low level laser therapy in the treatment of aphthous ulcer. Indian J Dent Res. 2013 Mar-Apr;24(2):267-70.
3. Akman A., Kacaroglu H., Donmez L. et al.. Relationship between periodontal findings and Behcet's disease: a controlled study. J Clin Periodontal. 2007 Jun; 34(6): 485-91.
4. Convissar R. A., M. Massoumi-Sourey. Recurrent aphthous ulcers: etiology and laser ablation. General dentistry1992, vol. 40, no. 6, pp. 512-515.
5. Demetriades N, Hanford H, Laskarides C. General manifestations of Behcet's syndrome and the success of CO2-laser as treatment for oral lesions: a review of the literature and case presentation. J Mass Dent Soc. 2009;58(3):24-7.
6. Eguia A., Villarroel M., Martinez-Conde R. et al. Behcet disease: an enigmatic process with oral manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jan 1, 11(1): E6-11.
7. Eguia-del Valle A., R. Martinez-Conde-Llamosas, J. Lopez-Vicente et al. Salivary levels of Tumour Necrosis Factor-alpha in patients with recurrent aphthous stomatitis. Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal, vol. 16, no. 1, pp. e33-e36, 2011.
8. Elad S., J. B. Epstein, I. von Bultzingslowen et al. Topical immunomodulators for management of oral mucosal conditions, a systematic review; part II: miscellaneous agents. Expert Opinion on Emerging Drugs, vol. 16, no. 1, pp. 183-202, 2011.
9. Hackett K.L. et al. Impaired functional status in primary Sjogren's syndrome. Arthritis Care Res 2012; 62: 1760-4.
10. Ideguchi H, Suda A, Takeno M, et al. Behçet disease: evolution of clinical manifestations. Medicine (Baltimore). 2011 Mar;90(2):125-32.
11.Mat C. et al. Behcet syndrome: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013 Jul-Aug, 31(4): 352-61.
12. Mays JW, Sarmadi M, Moutsopoulos NM. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseases: diagnosis and clinical management. J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep;12(3 Suppl):265-82.
13. Momen-Beitollahi J., A. Mansourian, F. Momen-Heravi et al. Assessment of salivary and serum antioxidant status in patients with recurrent aphthous stomatitis. Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal, vol. 15, no. 4, pp. e557-e561, 2010.
14. Slebioda Z., Szponar E., Kowalska A. Etiopathogenesis of Recurrent Aphthous Stomatitis and the Role of Immunologic Aspects: Literature Review. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2014; 62(3): 205-215.
15. Rotondo C., Lopalco G., Iannone F. et al. Mucocutaneous involvement in Behcet's disease: How systemic treatment has changed in the last decades and future perspectives. Mediators Inflamm. 2015, 2015: 451675.
16. Vale FA, Moreira MS, de Almeida FC et al. Low level laser therapy in the treatment of recurrent aphthous ulcers: a systematic review.
Scientific World Journal. 2015;2015:150-412.
