CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ОТСТРАНЯВАНЕ НА ГИГАНТОКЛЕТЪЧЕН ЕПУЛИС С ER:YAG ЛАЗЕР (КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ) Д-р Николай Каназирски 1 ,Д-р Йордан Бурмов 2 ,Д-р Бистра Благова2
1 Медицински Университет - Пловдив, Факултет Дентална медицина,
катедра Орална хурургия, главен асистент
2 Медицински Университет - Пловдив, Факултет Дентална медицина,
катедра Орална хурургия, асистент
REMOVAL OF EPULIS GIGANTOCELLULARIS BY ER:YAG LASER
(clinical case)
Dr Nikolay Kanazirskil Dr Yordan Burmov2 Dr Bistra Blagova 2
1 Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine,
Department of Oral Surgery, chief assistant professor
2 Medical University - Plovdiv, Faculty of Dental Medicine,
Department of Oral Surgery, assistant professor
РЕЗЮМЕ
Гигантоклетъчният епулис е относително често срещано доброкачествено образувание в устната кухина. Все още съществува дискусия дали е тумороподобно или туморно образувание. Произходът му се свързва с периоста или периодонталият лигамент. Гигантокетъчният епулис се представя клинично като екзофитно растяща маса с гладка и по-рядко лобулирана повърхност, мека или плътно-еластична консистенция, виолетово-червен цвят. Причини за развитието му са локална травма или хронично дразнене.
Този доклад представя случай на гигантоклетъчен епулис, отстранен с Er:Yag Lite Touch Syneron лазер.
ВЪВЕДЕНИЕ
Епулисът е известен от дълбока древност. Названието му произлиза от старогръцки - "epi''-около и "ulo''-венец. [2] Представлява възловидно екзофитно образувание от съедитително-тъканен произход. Развива се върху алвеоларния гребен на челюстите. Никога не се наблюдават извън зъбните редици.
Въпреки многобройните проучвания все още съществуват въпроси относно неговата етиология, патогенеза, клинично протичане и лечение.
Епулисите са били класифицирани към различни групи заболявания от различни автори [3]:
• злокачествени тумори - Pethers, Kaufmann, Лукомский, Старобински, Давидов;
• доброкачествени тумори - Попов, Русков, Колесев;
• фиброзна остеодистрофия -
• хронични гранулационни образувания на гингивата - Faske, Morgenroth, Кавлаков;
• заболявания с хормонална генеза - Королевцева, Kruger;
• форми на латерален хиперпаратиреоидизъм - Histedt;
• автоимунна реакция на местните тъкани - Brosch;
• резорбтивни клетъчни пролиферации - Kreter, Bienengraber, Small;
• репаративен гранулом на челюстите - Yaffe, Lichtenstein, Waldron.
Особено противоречиви са схващанията около същността на гигантоклетъчния епулис. Единствено при него се обсъжда туморна генеза. Някои автори го характеризират като периферна форма на остеобластокластом. Други, сред които и много български автори [3] -като реактивно разрастване при хронична травма или вътретъканен кръвоизлив.
В началото епулисът расте безсимптомно. Болните се оплакват от „подуване по венеца", което пречи при хранене и кърви при травматизиране. Открива се образувание на гингивата с големина от 1 до 100 мм. Расте сравнително бързо. Повърхността му е гладка, по-рядко лобулирана. Консистенцията е мека до плътно-еластична. Цветът е виолетово-червен, което се дължи на разпада на хемоглобина от кръвта до хемосидерин. При рентгеново изследване се установяват разнообразни изменения в костта. Най-често се откриват места на остеопороза и резорбция на подлежащата кост. Може да се наблюдава разширена периодонтална цепка или дълбоки лезии и разместване на зъбите. Общият статус на болните не дава клинично значими отклонения. Увеличените регионерни лимфни възли са честа находка. При патохистологично изследване се откриват типични промени от здрава към болестно изменена тъкан. Има грануломатозно разрастване на мезенхима и богатство на клетъчни елементи, включително гигантски клетки, остеокласти и остеобласти. Тази богата хистологична картина е още едно доказателство за специфичния характер на лицево-челюстната област. Според някои автори [5] тя е единствената зона в човешкото тяло, където се срещат новообразувания от всички хистологични типове.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
С.И.Ш на 21 години от гр.Якоруда дойде в катедра Орална хирургия, ФДМ - Пловдив, с оплаквания свързани с наличие на „топче в областта на горните дъвкателни зъби вляво", което забелязал преди около месец. Пациентът не съобщава за болезненост или кървене. Не свързва образуванието със зъбни симптоми. Съобщава за бързо нарастване.
При прегледа се установи екзофитна формация на краче, разположена над зъб 26, изхождаща от интерденталното пространство между зъби 25 и 26. Тя е с гладка повърхност, ливиден цвят, неболезнена при палпация. При сондиране на гингивалния джоб изтича кръв. При рентгеновото изследване се установи ограничена резорбция на костта между зъб 25 и зъб 26 и остеопороза в съседство на костта около зъб 26.
ПЛАН НА ЛЕЧЕНИЕ и ОПЕРАТИВЕН ПРОТОКОЛ
Поради големия обем на формацията и липсата на достатъчно тъкани за покриване на лезията с пластика по съседство се взе решение тя да бъде премахната с помощта на Er:Yag лазер и оперативната рана да бъде оставена на вторична епителизация.
Оперативният протокол се състоеше в следните етапи:
1. Обезболяване - туберална и терминална анестезия около формацията с Ubistesin Forte.
2. Изрязване на тумора - контактно, мека тъкан:
• енергия на лазера- 200 mJ;
• честота на импулса- 35 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина - 0,4 х 17 мм;
• интензитет на водния спрей - 5 - 6.
3. Костно ремоделиране - без контакт, твърда тъкан:
• енергия на лазера - 300 mJ;
• честота на импулса - 25 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина - 1,3 х 19 мм;
• интензитет на водния спрей - 8.
4. Освобождаващи срезове в здравите меки тъкани -контактно, мека тъкан:
• енергия на лазера-200 mJ;
• честота на импулса-35 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина - 0,4 х 17 мм;
• интензитет на водния спрей - 6.
5. Аблация на гранулациите - без контакт, мека тъкан:
• енергия на лазера - 400 mJ;
• честота на импулса - 17 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина - 1,3 х 14мм;
• интензитет на водния спрей - 6.
6. Обеззаразяване на тъканите-без контакт,твърди тъкани:
• енергия на лазера-150 mJ;
• честота на импулса - 45 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина-1,3 x 19мм;
• интензитет на водния спрей - 8.
7. Хемостаза - без контакт:
• енергия на лазера-200 mJ;
• честота на импулса- 15 Hz;
• накрайник с диаметър и дължина-1,3 х 19 мм;
• интензитет на водния спрей-БЕЗ СПРЕЙ.
ПРЕДИМСТВА:
• не се налага екстракция на прилежащите зъби и не се нарушава дъвкателната функция;
• не се налага втора хирургическа интервенция с цел пластика;
• не се използват шевове;
• не е необходима антибиотична терапия;
• аналгетиците се свеждат до минимални дози;
• по-бърз оздравителен процес.
НЕДОСТАТЪЦИ:
• остава оголена повърхност;
• остават рецесуси на зъбната повърхност.
ДИСКУСИЯ
За лечението на епулиса са предлагани много методики. Н. Алдроник [1] прилага инфилтриране с хинин уретан или 0,1 - 0,3 мл 80 % алкохол за некроза и отпадане на тумора след 5 - 6 дни. Има съобщения за лъчечувствителност на гигантоклетъчните форми. [1] Основно се прилагат хирургичните методи. При тях се отстранява епулиса цялостно с основата му. Тенденцията за рецидивирането на епулидите (осбено гигантоклетъчния) е причина някои автори [4] (Старобински^еИт^ее1а,Полихронов) да прилагат екстракция на зъбите в съседство и парциална резекция на алвеоларният израстък (задължително при рецидив).Според други [1]е по-добре епулисът да се изрязва в здраво, без резекция на алвеоларният гребен и екстракция на зъби. За избягване на рецидиви се прилага елекрокоагулация. Тя обаче води до по-бавен заздравителен процес.
В днешно време, с бурното навлизане на лазерите в хирургията и по-специално на Er:YAG лазерите, става възможно радикалното премахване на епулиса с изпаряване на патологично променените тъкани при добра хемостаза. Покриването на раневата повърхност с тъкани по съседство скъсява следоперативния оздравителен период. Вторичната епителизация след лазерна обработка на тъканите е достатъчно бърза и безболезнена за пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дискусията за характера на епулидите и тяхното лечение акцентрира на множеството нерешени проблеми. С въвеждането на модерни методи за лечение, един от които е лазерно-асистираната хирургия, се дават нови перспективи за по-добри оперативни резултати, с по-щадяща методика и по-малко неудобства за пациента.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА
1. Vandana S.,Zainab C.,Mahesh V. ,Manish N.,Er,Cr:YSGG Laser for Treatment Peripheral Giant Cell Granuloma:A Novel Technique,2012
2. Георгиева К.,Клиника на хирургичната стоматология,1983
3. Кавлаков П.,автореферат Реактивно-пролиферативен гранулом на гингивата-„епулис",1981г.
4. Полихронов Н.,Клиника на стоматологичната и лицево-челюстната хирургия.2000г.
5. Угринов Р.,Тумори в лицево-челюстната и шийна области,2009
