CC BY
13
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv
ДЪЛБОКО РЕТИНИРАНИ ДОЛНОЧЕЛЮСТНИ МЪДРЕЦИ -
ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО ИЛИ ЕДНА НОВА ГЛЕДНА ТОЧКА: "BONE LID" СРЕЩУ "CLASSICAL CRESTAL" ДОСТЪП
Благова Б. (1), Печалова П. (2),Илиева Д. (3), Байрям Б. (3), Александрова В. (3), Георгиева Т. (3), Гирагосян К. (3)
(1) Асистент, катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална медицина, Пловдив, България
(2) Доцент, Доктор, катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална медицина, Пловдив, България
(3) студент, Факултет по Дентална медицина, Пловдив, България
DEEPLY IMPACTED LOWER WISDOM TEETH -A CHALLENGE OR A NEW POINT OF VIEW: "BONE LID" VS "CLASSICAL CRESTAL" APPROACH
Blagova B. (1), Pechalova P. (2),Ilieva D. (3), Bayryam B. (3), Aleksandrova V. (3), Georgieva T. (3), Giragosyan K. (3)
(1) an Assistant Professor, Department of Oral surgery, Faculty of Dental medicine, Plovdiv, Bulgaria (2) an Associate Professor, PhD, Department of Oral surgery,
Faculty of Dental medicine, Plovdiv, Bulgaria (3) a student, Faculty of Dental medicine, Plovdiv, Bulgaria
Резюме
Цел на настоящия доклад е да представи едно ново решение за екстракция на дълбоко ретинирани долночелюстни трети молари. Тяхното оперативно отстраняване често е предизвикателство дори за опитния орален хирург, поради опасността от увреждане на долночелюстния съдово-нервен сноп или фрактура на мандибулата.
Материал и методика: При преглед и мета-анализ на литературата относно издлетяването на ретинирани мандибуларни мъдреци, се откриват публикации, представящи един оригинален и същевременно достъпен за всеки хирург оперативен подход - „bone lid" достъп. Приложимостта на този метод е доказана от успешните резултати от практиката.
Ключови думи: third molar surgery, deep impaction, complications, piezosurgery
Abstract
The aim of the presented paper is to introduce a new approach to removal of deeply impacted 3rd molars. Their surgical extraction could be a challenge even for a skilled and experienced oral surgeon. The main reason for the latter is the high risk of nerves and vessels damaging, as well as a fracture of the lower jaw.
Material and method: The literature about the removal of impacted lower wisdom teeth was researched and a meta-analysis was performed. Some papers refer to a quite new and original operative technique - a "bone lid" approach. The results obtained by this technique are evidence for the success of this method and its practical usefulness.
Key words: third molar surgery, deep impaction, complications, piezosurgery
Въведение
Долночелюстните трети молари са зъбите, чийто пробив най-често е затруднен. [2; 3; 7] Съпровожда се с патологични процеси в околните тъкани, които се явяват както показание за екстракция, така и рисков фактор за възникване на усложнения. Според особеностите в позицията на мъдреца се определят и възможните усложнения, които могат да възникнат интра- и/или постоперативно. Поради това са създадени множество класификации, специално разглеждащи проблема 'ретинирани долночелюстни трети молари' и тяхната позиция в челюстта. [18; 24; 25; 28; 38] Един от основните показатели, които се оценяват за определяне на оперативната трудност, е нивото на ретенция в костта. Колкото по-дълбоко е разположен мъдрецът, толкова оперативната процедура се определя като по-рискова от гледна точка на възможността за увреждане на намиращите се в съседство кръвоносни съдове и нерви [11; 14; 15; 19; 26; 27; 30; 34] или фрактура на долната челюст. [10; 13; 20; 21] Това определя стремежът на много автори да внедрят подход, максимално намаляващ тези рискове. Така през 1993 год. Alling & Alling [4] публикуват модификация на стандартния оперативен протокол чрез т. нар. „bone lid" достъп. По-късно, този метод е взаимстван и доразвит от други автори. [7; 9]
Troedhan et al. [33] през 2011 год. оповестяват резултати от сравнително мащабно ретроспективно проучване на посочената техника, съпоставяйки я с конвенционалните ротационни инструменти. Основен момент в тази модификация е използването на ултразвуков хирургичен юнит за извършване на остеотомиите за костната фенестрация. Отхвърля се използване на конвенционални ротационни инструменти поради значителната загуба на кост и невъзможност за точна анатомична репозиция на отделения фрагмент. [33] Оперативен протокол с вестибуларен "bone lid" достъп - етапи
Оперативното отстраняване на дълбоко ретиниран долночелюстен мъдрец чрез "bone lid" достъп не се различава съществено от класическите протоколи. [1] Единствената разлика е извършване на костна фенестрация чрез ултразвуков юнит и отделяне на костта en block като костна пластинка. Интервенцията се извършва при предварително местно обезболяване чрез проводна анестезия. Отпрепарира се вестибуларно мукопериостално триъгълно ламбо. С ултразвуков апарат се оформя „костен капак" вестибуларно, осигуряващ достъп до мъдреца. Според показанията зъбът се сепарира и издлетява. Този етап може да се осъществи успешно посредством ултразвуковия юнит и специално създадените накрайници за атравматична екстракция [22; 33] или с конвенционалните ротационни инструменти. [7] Когато няма загуба на костна тъкан около мъдреца вследствие пурулентен възпалителен процес, отделената котрикална костна пластинка се репозиционира. [7; 33]. След ревизия и тоалет на оперативното поле, ламбото се адаптира в първоначалната си позиция и се зашива. По решение на оператора може да се постави локално антибиотик и/или гумен дрен. Дават се необходимите наставления на пациента и се проследява постоперативният период. Конците се свалят след седмица.
Защо ултразвук? Предимства и недостатъци
Още през 1953 год. Catuna обосновава приложението на пиезоелектричния ефект за целите на костната хирургия. [6] Ултразвуковите апарати обаче се популяризират едва през 1988 год. от Tomaso Vercellotti. [23]. Те работят на принципа на механични вибрации с честота 24 - 36 kHz и мощност 15 - 60 Watts. [33] Тези характеристики предопределят атравматичното им действие върху намиращите се в съседство меки тъкани, вкл. съдове и нерви. [29] Това определя показанията за приложението им в различни сфери на хирургията: оралната и лицево-челюстна хирургия [23; 36; 37], краниофациалната, пластичната и реконструктивната хирургия, неврохирургията, офталмологията, травматологията и ортопедията, [39] а също и в онкохирургията. [23]
Освен механичните предимства на ултразвука (прецизност и максимално съхраняване на тъканите) [12], в много проучвания са доказани и положителните биологични ефекти на това физично явление - контрол върху кървенето, бактерициден ефект, съхраняване виталността на остеоцитите и дори стимулация на оздравителните процеси. [5; 8; 16; 31; 32; 35]
Някои автори изтъкват един основен недостатък на ултразвуковите апарати за костната хирургия - времето, необходимо за остеотомия. В зависимост от структурата и минерализацията на костта то може да се увеличи до 5 пъти. Затова те не препоръчват използването на тази техника в участъци с висока костна плътност. [17] В своето проучване обаче Troedhan A et al. [33] доказват, че с усъвършенстване мануалността и техниката си, в комбинация с прецизността, щаденето на околните тъкани и контрола върху кървенето, операторът е в състояние да оптимизира времевия показател и да сведе продължителността на дадена интервенция до приетия за норма стандарт. Освен това те съобщават и за значително намаляване на усложненията в постоперативния период при проследените от тях случаи на пациенти с оперативно отстранени долночелюстни мъдреци чрез ултразвуков юнит - статистически доказано намаляване на отока и болката с до 50 % в сравнение с контролата, при която са използвани ротационни инструменти. Отчетените случаи на парастезии в опитната група е 0 %, при относителен дял в контролната група от 16 %.
Заключение
Оперативното отстраняване на дълбоко ретинирани долночелюстни трети молари е рутинна орално-хирургична интервенция, която може да се превърне в масивна травматична процедура. [33] Поради това при вземане на решение за хирургично издлетяване, трябва да се съпоставят рисковете, които могат да настъпят интра- и/или постоперативно, с тези при оставянето му в костта. Хирургът е длъжен да уведоми пациента за възможните усложнения и да предложи оперативен протокол и средства, осигуряващи максимална прецизност и минимален риск, съобразявайки се с оперативната трудност в конкретния клиничен случай. Такива предимства предлагат хирургичните ултразвукови юнити.
Библиография:
1. Иванов С, Екстракция на зъби - проблеми и решения, 2008, София.
2. Павлов Н. Ретинирани долночелюстни трети молари. Български медицински журнал 2014; 8(3): 17-20.
3. Цветанов Ц, Ретенция на зъбите на челюстите - епидемологични, клинични, рентгенологични и лечебни проучвания, 2012, Пловдив.
4. Alling R, Alling CC III, Removal of impacted teeth and lesion from unusual locations, Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 1993;5:111-9.
5. Berengo M, Bacci C, Sartori M, Perini A, Della Barbera M, Valente M, Histomorphometric evaluation of bone grafts harvested by different methods, Minerva Stomatol, 2006;55:189-98.
6. Catuna MC, Sonic energy, A possible dental application. Preliminary report of an ultrasonic cutting method, Ann Dent, 1953, Dec;112:256-60.
144
7. Chiapasco M, Flora A, Serioli L, Zaniboni M, The removal of a deeply impacted lower third molar by means of the bone lid technique with piezoelectric instruments, JOS, 2011; (2):1:25-9.
8. Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J, Autogenous bone chips: influence of a new piezoelectric device (Piezosurgery) on chip morphology, cell viability and differentiation, J Clin Periodontal, 2005;32:994-9.
9. Degerliyurt K, Akar V, Denizci S, Yucel E, Bone lid tecnique with piezosurgery to preserve inferior alveolar nerve, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009;108:1-5.
10. Dunstan SP, Sugar AW, Fractures after removal of wisdom teeth, Br J Oral Maxillofac Surg, 1997, 35, 396-397.
11. Eliav E, Gracely RH, Sensory changes in the territory of the inferior alveolar nerves following lower third molar extraction, Pain, 1998, 77: 191-199.
12. Gleizal A, Béra JC, Lavandier B, Béziat JL, Piezoelectric osteotomy: A new technique for bone surgery—Advantages in craniofacial surgery, Child's Nervous System, 2007, 5: 509-513.
13. Grau-Manclus V, Gargallo-Albtol J, Almendros-Marques N, Gay-Escoda C, Mandibular Fractures Related to the Surgical Extraction of Impacted Lower Third Molars: A Report of 11 Cases, J Oral Maxillofac Surg, 2011, 69.
14. Gülicher D, Gerlach KL, Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf von Sensibilitätsstörungen nach operativer Weisheitszahnentfernung, Mund Kiefer Gesichts Chir, 2000, 4, 99-104.
15. Hägler G, Reich RH, Risiko und Vermeidung von Läsionen des N. lingualis bei der Weisheitszahnosteotomie, 2002, Mund Kiefer Gesichts Chir, 34-39.
16. Happe A, Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: report of 40 cases, Int J Periodontics Restorative Dent, 2007;27:241-9.
17. Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R, Blank J, Eggers G, Samiotis A, Mühling J, Piezisurgery - a new safe technique in cranial osteoplasty?, Int J Oral Maxillofac Surg, 2006; 35:461-5.
18. Larsen PE, Mesieha ZS, Peterson LJ, Beck FM, Impacted third molars: radiographic features used to predict extraction difficulty, J Dent Res, 1991; 70:551.
19. Leung YY, Cheung LK, Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: a literature review of prospective studies, Int J Oral Maxillofac Surg, 2011, 40, 1-10.
20. Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC, Immediate and Late Mandibular Fractures After Third Molar Removal. J Oral Maxillofac Surg, 2002, 60, 163-165.
21. Osborn TP, Frederickson G, Small IA, Torgenson TS, A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery, J Oral Maxillofac Surg, 1985; 43:767.
22. Papadimitriou DEV, Geminiani A, Zahavi T, Ercoli C, Sonosurgery for atraumatic tooth extraction: a case report, J Prosthet Dent, 2012; 108 (6):339-43.
23. Pavlikova G, Foltan R, Horka M, Hanzelka1 T, Borunska H, Sedy J, Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery, Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: 451-457.
24. Pederson GW, Oral surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1988. (Cited in: Koerner KR. The removal of impacted third molars—principles and procedures, Dent Clin North Am, 1994;38:255-78).
25. Pell GJ, Gregory BT, Impacted mandibular third molars: classification and modified techniques for removal, Dent Digest, 1933, 39:330-8.
26. Renton T, McGurk M, Evaluation of factors predictive of lingual nerve injury in third molar surgery, Br J Oral Maxillofac Surg, 2001, 39, 423-428.
27. Roberts RC, Bacchetti P, Pogrel MA, Frequency of Trigeminal Nerve Injuries Following Third Molar Removal, J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63, 732-735.
28. Rood JP, The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery, Br J Oral Maxillofac Surg, 1990; 28:20.
29. Schaeren S, Jaquiery C, Heberer M, Tolnay M, Vercellotti T, Martin I. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting, J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66; (3):593-6.
30. Smith AC, Barry SE, Chiong AY, Hadzakis D, Kha SL, Mok SC, Sable DL, Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography, Aust Dent J, 1997, 42, 149-152.
31. Sohn DS, Ahn MR, Lee WH, Yeo DS, Lim SY, Piezoelectric osteotomy for intraoral harvesting of bone blocks, Int J Periodontics Restorative Dent, 2007;27:127-31.
32. Stübinger S, Robertson A, Zimmerer KS, Leiggener C, Sader R, Kunz C, Piezoelectiric harvesting of an autogenous bone graft from the zygomaticomaxillary region: case report, Int J Periodontics Restorative Dent, 2006;26:453-7.
33. Troedhan A, Kurrek A, Wainwright M, Ultrasonic piezotome surgery: is it a benefit for our patients and does it extend surgery time? A retrospective comparative study on the removal of 100 impacted mandibular 3rd molars, OJST, 2011, 1, 179-84.
34. Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C, Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2001, 92, 377-383.
35. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, et al., Osseus response following resective therapy with piezosurgey, Int Periodontics Restorative Dent, 2005;25:543-9.
36. Vercellotti T, Essentials in piezosurgery, Clinical advantages in dentistry. 1st ed., 2009, Milan: Quintessenza Edizioni, 65-107.
37. Vercellotti T, Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery, Minerva Stomatol, 2004, 53(5):207-14.
38. Vicente-Barrero M, Bocanegra-Perez MS, Is it possible to predict the difficult of third-molar surgical extraction, IJSR, 2014, 3(9):314-6.
39. Yaman Z, Suer BT, Piezoelectric surgery in oral and maxillofacial surgery, Annals of Oral & Maxillofacial Surgery, 2013, 01;1(1):5.
