CC BY
13
УДК: 616.127-005.8-073.97-02:616.132.2-005.6
Кияк Ю.Г., Галькевич М.П., Барнетт О.Ю., Свiтлик Г.В., Сало В.М. ВИСОК1 «КОРОНАРН1» ЗУБЦ1 Т ЯК РАННЯ ЕКГ-ОЗНАКА ТРОМБОЗУ В1НЦЕВО1 АРТЕРП У ПАЦ16НТА З ДИСЕКЦ16Ю 1НТИМИ ТА 1НФАРКТОМ М1ОКАРДА
Львiвський нацюнальний медичний унiверситет iменi Данила Галицького
КлЫчне обстеження пацieнтiв '¡з гострим коронарним синдромом та ретельний аналiз електрокардо-грам у б'тьшост'! випадюв дають змогу правильно виявити локашзацю та ступнь ураження внцевих артерiй. Проте, наявнсть таких факторiв ризику як гiпертонiчна хвороба, цукровий д'абет, надм1'рна маса тпа, тютюнопалння, зповживання алкоголем, професшн/' шк'дливост!', а також жноча стать утруднюють клЫчну / епектрокардiографiчну д'агностику iшемiчноУ хвороби серця через наявн'ють у цих випадках кард'альноУ нейропату що вимагае проведення коронарографп або мультиспральноУ комп'ютерноУ томографу Приведено клЫчний випадок, коли на фон токсичного впливу профеайних шюдливостей на мюкард були в'дсутн'! типов/ епектрокардiографiчнi змни для гострого коронарного синдрому, за наявност/ високих «коронарних» зубцв Т як екввалент елевацУ сегмента ST. Це було зу-мовлено, токсичним впливом тютюнового диму на мокард / внцев артерн та призвело до порушення процесв реполяризацУ в мокард/ з появою «ггантських» зуб^в Т^.щ (замсть елевацУУ сегмента ST) / вкорочення Iнтервалу ОТш_ ат, як показника загрози раптовоУ смертi. Цим змнам сприяла дисек^я пе-редньоУ м'жшлуночковоУ глки пiвоУ внцевоУ артерУ, причиною якоУ були, очевидно, професшн/' шюдливос-т'! i курння.
Ключов1 слова: гострий коронарний синдром, електрокардюграф1я, коронарограф1я, в1нцев1 артерп, дисекц1я.
Дана робота виконана в межах НДР «Вплив факторiв ризику та нвазивних методiв лкування на перебiг гострих i хронiчних
форм iшемiчноУхвороби серця», № державно)'реестрацп 011би004512.
Вступ
Серцево-судинн захворювання (ССЗ) поа-дають одне i3 перших мюць у загальнш структу-pi захворюваност i смертност населення УкраТ-ни i св^у. Упродовж останых 10 рош спостерн гаеться тенден^я до зростання випадмв гострого коронарного синдрому (ГКС), особливо у оаб молодого i середнього вку [4].
Електpoкаpдioгpафiя (ЕКГ) е основним i обов'язковим методом обстеження уах пацiентiв при пoявi у них болю у груднш клiтцi. Згiднo ЕКГ-змiн можна встановити не лише лoкалiзацiю ш-фаркту мioкаpда (1М), але й визначити ступшь та мicце ураження ^еТ' чи iншoТ вiнцевoТ аpтеpiТ (ВА), проте, це е складшшим у пацiентiв з бага-тосудинними ураженнями [8]. В уах випадках при дiагнocтицi 1ХС неoбхiднo вiзуалiзувати стан ВА i дoцiльнo проводити кореляцш мiж ЕКГ-проявами шеми мioкаpда та станом ВА за результатами коронарографп (КГ) для покращення дiагнocтики iшемiчнoТ хвороби серця (1ХС) в ам-булаторних умовах i своечасного з'ясування дн агнозу ГКС.
Традицшно, особливу увагу придтяють впливу класичних фактopiв ризику на розвиток 1ХС (гiпеpтoнiчна хвороба, цукровий дiабет, дис-лiпiдемiя, тютюнoпалiння, надмipне вживання алкоголю, спадкова cхильнicть), проте не слщ недooцiнювати вплив несприятливих фактopiв зoвнiшньoгo середовища, зокрема ксенобютиш, пов'язаних з пpoфеciйними шкiдливocтями, а саме з пошкоджуючим впливом на серцево-судинну систему свинцю, залiза, мiдi, кобальту [1;2].
Мета дослщження
З'ясувати наявнicть кopеляцiТ мiж ЕКГ-змiнами та результатами КГ у па^ен^в з ГКС для покращення дiагнocтики i oптимiзацiТ лку-вання ^еТ категopiТ пацiентiв.
Об'ект i методи дослiдження
Обстежено 42 па^енти з гострим iнфаpктoм мioкаpда з елева^ею ST (STEMI), яким проведено КГ та стентування ВА. Серед них було 7 жшок та 35 чоловтв (середнш вк пацiентiв -60±4,2 роки). В уах випадках було детально пpoаналiзoванo скарги, анамнез захворювання та життя, проведено об'ективний огляд, кл^чне обстеження, ЕКГ та ехoкаpдioгpафiчне обстеження (Ехо-КГ). Особливу увагу придтяли впливу класичних фактopiв ризику на виникнення 1ХС та пpoфеciйних шкщливостей (зварювання, контакт з лаками i фарбами, клеями; запиленicть i загазoванicть виробничих пpимiщень, вплив ток-сичних речовин на виpoбництвi).
Результати дослщжень
Клiнiчне обстеження пацiентiв iз ГКС та ретельний аналiз ЕКГ у бiльшocтi випадкiв дають змогу правильно виявити лoкалiзацiю та ступшь ураження ВА. Проте наявнють таких фактopiв ризику як ппертошчна хвороба, цукровий дiабет, надмipна маса тта, тютюнoпалiння, зловживан-ня алкоголем, професшш шкiдливocтi, а також жшоча стать утруднюють клiнiчну i ЕКГ-дiагнocтику 1ХС через наявнicть у цих випадках каpдiальнoТ нейpoпатiТ, що вимагае проведення КГ або мультистральноТ комп'ютерноТ томогра-фГТ (МСКТ).
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
Для прикладу наводимо шшчний випадок, коли на фон токсичного впливу професшних шкщливостей на мюкард були вщсуты типовi ЕКГ-змiни для ГКС, за наявност високих «коро-нарних» зубцiв Т як еквiвалент елевацп сегмента ST.
Пацieнт П., 45 рош, поступив у кардюлопч-ний вiддiл для пацieнтiв хворих на шфаркт мю-карда КомунальноТ мюькоТ ктычноТ лiкарнi шви-дкоТ медичноТ допомоги (КМКЛШМД) м. Львова 3i скаргами на дискомфорт за грудиною, вщчуття нестачi повiтря, запаморочення i загальну сла-бiсть. Таке попршення стану виникло вперше у житп. Стискаючий бiль за грудиною з'явився зранку о 5.00 год. Вш супроводжувався появою холодного поту i задишкою та зниженням арте-рiального тиску (АТ) до 80/60 мм рт. ст. Викли-кано бригаду ШМД i о 5.40 год записано ЕКГ (рис.1) та виявлено «пгантськЬ симетричн зуб-ц Т у вiдведеннях V1-V4 висотою до 15 мм, з широкою основою, за наявност помiрноТ депре-сiТ сегмента ST (III, aVF, V4-V6) i вкороченого ш-тервалу QT (до 330 мс) у деяких вщведеннях (II, III, aVR, aVL, aVF, V6).
З анамнезу вщомо, що пацieнт курив до 20-30 цигарок на добу впродовж 20 рош та вiв мало-рухомий спосiб життя. Окрiм того, у нього були
професшш шкщливосп - працюе логiстом упро-довж 10 рош в умовах посиленого електромаг-нiтного випромiнювання. Останнi 3 роки в^^чае пiдвищення АТ до 160/100 мм рт. ст. Спадковий анамнез обтяжений - мати перенесла гостре порушення мозкового кровооб^у у вiцi 60 рош.
При поступленн в стацiонар загальний стан патента був важкий. Будова тiла пперстешчна, маса тiла - 110 кг, зрют 172 см, iндекс маси тта (1МТ) - 37,2 кг/м2. Шкiрнi покриви блiдi, сухi, хо-лоднi. Над легенями при аускультаци вислухо-вуеться везикулярне дихання, хрипи вщсуты, ЧД - 18/хв. Тони серця ритмiчнi, ослабленi. ЧСС -65/хв, АТ - 110/85 мм рт. ст. Набряки на ногах вщсутш.
Дiагноз: 1ХС. Гострий шфаркт мюкарда по пе-редньо-септально-верхiвковiй дтянц ЛШ з ознаками кардiогенного шоку. Ппертошчна хвороба 3 стадiя, II ступiнь, ризик високий. СН 11А ст. Ожирiння II ступеня.
Результати коронарографп (рис.2): правий тип коронарного кровооб^у. Лiва ВА - стеноз медiального сегмента передньо''' мiжшлуночковоl гiлки (ПМШГ) на 80% з дисек^ею iнтими та тро-мбоутворенням. Права ВА - пристiнковi змши. Рекомендовано провести ургентне стентування ПМШГ лiвоl ВА.
Рис. 1. ЕКГ патента П., 45 р., при поступленнi в стащонар. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, вольтаж зубц!в дещо знижений (IRI-III вiдведеннях = 14мм), ЧСС - 60/хв, електрична всь вiдхилена влiво, перехiдна зона у V3, елевац/я сегмента STaVL на 1 мм; депреая сегмента ST«, AVF, V4-V6на 1-3 мм та негатив-ний зубець Тт, аур; високi "коронэрн!" зубц Tv1-v4. 1нтервал QT у в1дведеннях II, III. aVR, aVL, aVF, V6 ^ 330 мс.
а б
Рис.2. Результати коронарографп патента П. а - до стентування ПМШГл^воТВА; 6 - пюля стентування ПМШГл^воТВА
ЕКГ: ритм синусовий, правильний, вольтаж зуби^в дещо знижений (I ЯШ в'дведеннях = 14мм), ЧСС - 72/хв, електрична всь вiдхипена впiво, перехiдна зона у зубц Ов^.ш, негативний зубець Т, у2-6.
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматол.ог%чна академя»
Пюля проведеного стентування ПМШГ лiвоТ ВА стан хворого суттево покращився. Ангшозний бiль не рецидивував.
За результатами Ехо-КГ розмiри камер серця в межах норми. Гiпертрофiя стшок лiвого шлу-ночка (ЛШ). Атеросклероз аорти. Скоротливють мiокарда ЛШ задовтьна: ФВ - 56%. Дiастолiчна дисфунк^я ЛШ I типу. Акiнезiя верхiвки ЛШ, ппо-кiнезiя середнього сегмента передньоТ стiнки, мiжшлуночковоТ перегородки. Рщина в плевра-льнiй порожнинi не вiзуалiзуеться.
На 17-ту добу захворювання пацiент був ви-писаний 3i стацiонару в задовiльному станi за наявност зубцiв QSV1-V4, якому передував «ко-ронарний» зубець TV1-V4, а не елева^я сегмента ST.
Результати та 1х обговорення
Курiння залишаеться найпоширенiшим фактором ризику 1ХС у осiб молодого вiку. За дани-ми л^ератури, при викурюванн 1 пачки цигарок щодня протягом 20 рош в органiзм людини пот-рапляе майже 2 кг рiзних хiмiчних речовин (ка-льцш, калiй, сiрка, хлор) та важких металiв (сви-нець, кадмiй, хром, марганець, залiзо, стронцiй, цинк, шкель). Одна викурена цигарка прирiвню-еться до «хiмiчноТ бомби». Не слщ недооцшюва-ти i вплив пасивного куршня на органiзм [1].
З'ясування професiйного маршруту в па^ен-тв з 1ХС мае важливе значення. 1нфаркт мюкар-да у молодому вiцi найчастiше спостерiгаеться в оаб, робота яких пов'язана з професшними шкiдливостями (контакт з хiмiчними речовинами, юшзуючим чи пiдвищеним електромагнiтним ви-промiнюванням, некомфортний температурний режим у примщены, загазованiсть та запиле-нють тощо). Найчастiше iнфаркт мiокарда вини-кае у водiТв (шкiдливий вплив тетраетилсвинцю), у зварювальникiв (вплив марганцю, фтору, хрому, нiкелю, свинцю), електрикiв та паяльникiв (олово, свинець) та роб^ниш, якi займаються обробкою металу [1;2]. Ксенобiотики впливають не лише на судини, але й на кардюмюцити та ш-терстицш, що призводить до розвитку токсичноТ кардiомiопатiТ [6]. Морфологiчною основою 1ХС у осiб молодого вiку е переважно артерюсклероз без лiпiдного ураження штими артерiй [1;2].
У даному випадку пщ впливом курiння i про-фесiйних шкiдливостей не спостер^алося типо-вих змiн на ЕКГ, що було зумовлено токсичним впливом тютюнового диму на мюкард i ВА та призвело до порушення процесiв реполяризацiТ в мiокардi з появою «пгантських» зубцiв TV1-V4 (замють елевацiТ сегмента ST) i вкорочення ш-тервалу QTIII, aVR, як показника загрози раптовоТ смертi [1;3]. Цим змiнам сприяла дисекцiя ПМШГ лiвоТ ВА, причиною якоТ були, очевидно, профе-сiйнi шкiдливостi i курiння.
Вперше випадок спонтанноТ дисекцп ВА був описаний Pretty у жшки 42 рокiв у 1931 роцк На сьогоднi встановлено, що середнш вiк пацiентiв з дисек^ею ВА становить 44±9 рокiв i вона ви-
никае переважно у жшок (70%). Найчастiше уражаеться ПМШГ ЛВА (61%). У чоловшв теж iнодi спостерiгаеться атеросклероз-асоцiйована спонтанна дисек^я ВА, яка виникае внаслiдок розриву атеросклеротичноТ бляшки та вщшару-вання комплексу iнтима-медiа [7;9]. У жшок нерн дко спонтанна дисекцiя ВА не асоцшована з атеросклеротичним ураженням судин, але пов'язана з дисплазiею сполучноТ тканини, що пiдтверджуеться результатами спостережень деяких дослщниш [7]. Також бувають випадки щюпатичноТ (без встановлених причин) та ятро-генноТ (при катетеризацп ВА) спонтанноТ дисекцiТ ВА [9].
Переважно застосовують класифкацш дисекцп штими ВА, запропоновану NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute), яка базу-еться на результатах анпографп. За результатами КГ дисекцш ВА подтяють на 6 тишв: тип А - незначна неч™сть у просвт ВА без затримки контрастноТ речовини у судиннiй стiнцi; тип В -ангiографiчна картина артерп з подвiйним про-свiтом; тип С - затримка контрастноТ речовини в стшц ВА при нормальному антероградному кро-воплиш; тип D - стральна дисекцiя; тип E - пос-тiйнi хмароподiбнi дефекти наповнення; тип F -дисек^я повнютю перекривае просвiт ВА та по-рушуе дистальний кровоплин [5]. Дисекцп ВА типу А та В не вимагають негайного стентування та лкуються переважно консервативно, на вщ-мшу вщ дисекцш типу C-F. Найнебезпечнiшим ускладненням дисекци ВА е ТТ розрив з тампонадою серця, а також гостра оклюзiя [5].
В описаному випадку був ряд особливостей ГКС, зокрема, помiрно виражений больовий синдром, що супроводжувався ознаками гостроТ лiвошлуночковоТ недостатност (III-IV класу за Killip) при вiдсутностi типових ЕКГ-змш для STEMI. Натомiсть були висок «коронарш» зубцi Т та депреая сегмента ST i вкорочення штерва-лу QT у деяких вщведеннях.
Висновки
Наявнiсть високих коронарних зуб^в Т на ЕКГ iнодi може вказувати на гостру оклюзш ВА i бути еквiвалентом стiйкоТ елеваци сегмента ST за наявностi STEMI, як у приведеному випадку, що вимагае проведення КГ, а школи - негайноТ реваскуляризацп. Поеднання дектькох факторiв ризику 1ХС за наявност супутнiх захворювань i шкiдливих звичок, а також професшних шкщли-востей часто затруднюе кл^чну i ЕКГ-дiагностику ГКС та вимагае часпшого застосу-вання вiзуалiзуючих засобiв дослщження ВА, зокрема КГ або МСКТ.
Лтература
1. Зербшо Д.Д. 1нфаркт мiокарда у хворих молодого вку: предик-тори i особливостi переб^ / Д.Д. Зербшо, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик // УкраТнський кардiологiчний журнал. - 2004. -№4. - С.89-94.
2. Зербшо Д.Д. Коронарна хвороба серця та шфаркт мюкарда у хворих молодого вку: роль ксенобiотикiв (факти, ппотези, ко-ментарi) / Д.Д. Зербшо, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик // УкраТнський кардюлопчний журнал. - 2003. - №1. - С.14-21.
Юзич 1.А. Сучасний погляд на дилятацiйнi кардюмюпатп / 1.А. Юзич // ЛьвТвський кпГнГчний вГсник. - 2014. - №1(5) - 2(6). -С.54-57.
Shahzad K. Postpartum spontaneous dissection of the first obtuse marginal branch of the left circumflex coronary artery causing acute coronary syndrome: a case report and literature review / K. Shahzad, L. Cao, Q. Tui Ain [et al.] // Journal of Medical Case Reports. - 2013. - V.7. - P.82.
Verouden N.J. Persistent precordial "hyperacute" T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion / N.J. Verouden, K.T. Koch, R.J. Peters [et al.] // Heart. - 2009. - V.95, №20. -P.1701-1706.
Yip A. Spontaneous coronary artery dissection - A review / A. Yip A, J. Saw // Cardiovascular Diagnosis and Therapy. - 2015. - V.5, №1. - P.37-48.
Реферат
ВЫСОКИЕ «КОРОНАРНЫЕ» ЗУБЦЫ Т КАК РАННИЙ ЭКГ-ПРИЗНАК ТРОМБОЗА КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА С
ДИССЕКЦИЕЙ ИНТИМЫ И ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Кияк Ю.Г., Галькевич М.П., Барнетт О.Ю., Свитлык Г.В., Сало В.М.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, электрокардиография, коронарография, венечные артерии, диссекция.
Клиническое обследование пациентов с острым коронарным синдромом и тщательный анализ электрокардиограммы в большинстве случаев позволяют правильно выявить локализацию и степень поражения венечных артерий. Однако наличие таких факторов риска как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, а также женский пол затрудняют клиническую и электрокардиографическую диагностику ишемической болезни сердца из-за наличия в этих случаях кардиальной нейропатии, что требует проведения коронарографии или мультиспиральной компьютерной томографии. Приведено клинический случай, когда на фоне токсического воздействия профессиональных вредностей на миокард отсутствовали типичные электрокардиографические изменения для острого коронарного синдрома, при наличии высоких «коронарных» зубцов Т как эквивалент элевации сегмента ST. Это было обусловлено, токсическим воздействием табачного дыма на миокард и венечные артерии и привело к нарушению процессов реполяризации в миокарде с появлением «гигантских» зубцов (вместо элеваци-ии сегмента ST) и укорочение интервала QTm, aVR, как показателя угрозы внезапной смерти. Этим изменениям способствовала диссекция передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, причиной которой были, очевидно, профессиональные вредности и курение.
Summary
HYPER ACUTE T-WAVES AS EARLY ECG SIGN OF CORONARY ARTERY THROMBOSIS IN PATIENT WITH INTIMA DISSECTION AND MYOCARDIAL INFARCTION
Kyyak Y.H., Halkevych M.P., Barnett O.Y, Svitlyk H.V., Salo V.M.
Key words: acute coronary syndrome, electrocardiography, coronary angiography, coronary arteries, dissection.
In all cases of coronary artery disease (CAD) it is necessary to visualize the state of the coronary arteries (CA). It is advisable to make a correlation between the ECG manifestations of myocardial ischemia and the state of CA according to the results of coronary angiography in order to improve the diagnosis in outpatient settings and timely diagnosis of the disease. The aim of the study was to reveal the correlation between ECG changes and the results of angiography in patients with acute coronary symptom (ACS) to improve diagnosis and to optimize treatment of these cases. We examined 42 patients with acute myocardial infarction with ST elevation (STEMI) that was detected by angiography. Clinical examination of patients with ACS and thorough ECG analysis in most cases allowed us to identify the localization and the severity of CA damage. However, such risk factors as hypertension, diabetes mellitus, overweight, tobacco smoking, alcohol abuse, occupational hazards, as well as female sex complicate making clinical and ECG diagnosis of coronary artery disease due to the presence of cardiac neuropathy in these cases, requiring angiography or computerized tomography for detailed imaging. For example, we present a clinical case where myocardial damage developed during the exposure to toxic substances at patient's occupation; there were no ECG changes typical for ACS, in the presence of hyper acute T-wave as the equivalent for elevation of the ST segment. This was due to the toxic effect of tobacco smoke that damaged myocardium and CA and led to a deterioration of the processes of myocardial repolarization with the appearance of "giant" waves (instead of ST segment elevation) and a shortening QTm, aVR interval as an indicator of risk for sudden death. These changes were facilitated by the dissection of the LAD, which was apparently related due to occupational hazards and smoking. Conclusions. The presence of hyper acute T-waves on the ECG may sometimes indicate acute occlusion of CA and be the equivalent of ST segment elevation in the presence of STEMI, as in the described case requiring CT scan, and sometimes - procedure of immediate revascularization. The combination of several risk factors for CAD in the presence of concomitant illnesses and harmful lifestyle habits including occupational hazards often complicates the clinical and ECG diagnosis of ACS and requires more frequent use of visualizing techniques for the CA study, in particular ECG or CT scanning.
3. Кияк Ю.Г. Оцшка змш штервалу QT при електpoкаpдioгpафiч- 6 ному дослщженш у па^енив з гострим коронарним синдромом, що вживають надмТрш дози алкоголю / Ю.Г. Кияк, Ю.1. Онищук, Г.В. Данилова // Кримський терапевтичний журнал. - 7 2010. - №2,Т.2. - С.247-249.
4. Коваленко В.М. Серцево-судинн хвороби: медико-га^альне значення та стратепя розвитку кардюлоги в УкраТш / В.М. Коваленко, А.П. Дорогой // УкраТнський кардюлопчний журнал. -
2016. - №4(3). - С.5-14. 8
5. Скибчик В.А. Метод коронарографп та стентування коронар-них артерш в сучаснш кардюлопчнш практик / В.А. Скибчик, Ю.П. Мелень // Мистецтво лкування. - 2017. - №1-2(137-138).
- С.4-14. 9
