CC BY
16= ^^
Научные статьи
УДК 616.211/232-022.6:616.28-002
ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
А. Г. Манукян
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
(Ректор - проф. С. В. Шлык)
VIRAL UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTION IN THE PATHOGENESIS OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA
A. G. Manukyan
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Проведено клиническое обследование и лечение 38 детей экссудативным средним отитом. В сыворотке крови определяли антитела к вирусным и бактериальным возбудителям методом иммунофер-ментного анализа, а также проводили ПЦР-исследование слизистой оболочки носоглотки и экссудата барабанной полости. Наличие вирусной инфекции верхних дыхательных путей у обследованных детей подтверждено в 88% случаев, что позволяет считать ее одним из факторов развития экссудативного среднего отита.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, вирусная инфекция, верхние дыхательные пути, дети.
Библиография: 17 источников.
38 children with exudative otitis media were undergone some clinical research and treatment. Antibodies to viral and bacterial agents in blood serum were defined by means of enzymelinked immunosorbent assay (ELISA). Some PCR research of nasopharyngeal mucous membrane and an exudate of tympanum were also made. The presence of viral infection of upper respiratory tract in the examined children was proven in 88% cases, which allows us to consider it to be one of the factors in development of exudative otitis media.
Key words: exudative otitis media, viral infection, nasopharynogeal mucous membrane, children.
Bibliography: 17 sources.
Экссудативный средний отит (ЭСО) - это широко распространенное заболевание, особенно часто встречающееся в детском возрасте. ЭСО относится к негнойным заболеваниям среднего уха, проявляющимся скоплением в его полостях жидкого содержимого серозного, слизистого или мукоидного характера, и приводящим к формированию симпто-мокомплекса, основной составляющей которого является тугоухость, преимущественно звукопроводящего типа [1, 4, 10, 12].
ЭСО является основной причиной кондуктивной тугоухости у детей и, как показывают исследования, возникает в виде одного эпизода у детей в течение первых 3 лет жизни в 90% случаев, в виде нескольких эпизодов - в 50% случаев [7, 16]. Снижение слуха в детском возрасте приводит к нарушению формирования речи, а также психоэмоционального развития, что ухудшает качество жизни [2, 5, 14-16].
Пусковым моментом в развитии ЭСО является ту-барная дисфункция, нередко ассоциированная с патологией носоглотки. Все чаще подтверждается роль состояния риносинусотубарного комплекса в формировании ЭСО [6]. У детей тубарная дисфункция обусловлена в основном гипертрофическими изменениями лимфоидной ткани носоглотки - глоточной и трубных миндалин. Гипертрофические изменения лимфоидной ткани в области глоточного устья слуховой трубы ведут к нарушению аэродинамики и
газообмена в полостях среднего уха с развитием гипоксии. Изменение давления в барабанной полости вызывает перерождение эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки среднего уха, трансформацию бокаловидных клеток респираторного эпителия с формированием вязкого экссудата. Длительная тубарная дисфункция, наличие густого экссудата в барабанной полости при сохраненной целостности барабанной перепонки ведут к тимпанофиброзу и разрастанию в барабанной полости и ретротимпа-нальном пространстве фиброзной ткани, а также к втяжению барабанной перепонки с развитием ре-тракционных карманов, что клинически проявляется стойкой и необратимой тугоухостью [1].
Известно, что вирусная инфекция играет значительную роль в формировании острой и хронической патологии ЛОРорганов с вовлечением преимущественно среднего уха и лимфоэпителиального кольца глотки [3]. Н. Л. Кунельская и соавт. [9] наиболее частой причиной экссудативного среднего отита считают в первую очередь респираторные вирусные инфекции, а затем - острый средний отит. При респираторно-вирусной инфекции резко угнетается мукоцилиарный клиренс, происходят изменения в слизистой оболочке полости носа и носоглотки, устья слуховой трубы, что, в свою очередь, приводит к тубарной дисфункции, снижению внутрибара-банного давления с образованием транссудата [12].
Российская оториноларингология № 2 (75) 2015
С. Я. Косяков [8] среди факторов развития ЭСО выделяет вирусное поражение: респираторный синци-тиальный вирус, аденовирус, респираторный вирус человека и коронавирус. Клиническими наблюдениями была установлена связь заболевания с герпес-вирусными инфекциями, в частности с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) [10, 11]. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) в активной фазе также может способствовать развитию острых и рецидивирующих форм ЭСО [13]. В зарубежной литературе имеются данные об обнаружении в экссудате барабанной полости больных ЭСО ДНК герпес-вирусов [17]. Надо полагать, что противовирусные препараты, наряду с комплексным лечением ЭСО, могут повышать эффективность лечения по сравнению с традиционной терапией. Необходимы дальнейшие исследования по установлению влияния хронической персисти-рующей инфекции на морфологические и клинические проявления ЭСО. Выявление патогенетических особенностей ЭСО на фоне персистирующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей позволит дифференцированно назначать консервативное лечение, определить приоритеты консервативного и хирургического лечения в соответствии со стадиями ЭСО, оптимизировать лечение в целях восстановления слуховой функции, предотвратить и уменьшить число рецидивов ЭСО у детей.
Цель исследования исследования. Выявление признаков и установление роли хронической перси-стирующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей при экссудативном среднем отите у детей, оптимизация ранней диагностики и лечения заболевания.
Пациенты и методы. Под нашим наблюдением было 42 ребенка с ЭСО, находившихся на лечении в оториноларингологическом стационаре. В группу исследования вошли пациенты от 3 до 14 лет, у которых был диагностирован ЭСО. Результаты обследования вносили в специально разработанную индивидуальную карту больного. Проводили клиническое обследование, включающее жалобы, анамнез заболевания, результаты осмотра ЛОРорганов, отомикроскопию и эндоскопическое исследование с использованием риноскопа с видеофиксацией данных, аудиологическое исследование, в том числе акуметрию, тональную пороговую аудиометрию (детям старше 5 лет), акустическую импедансоме-трию (тимпанометрию и исследование акустического рефлекса). Обследование выполняли до и после лечения, включающего медикаментозную терапию и, при необходимости, шунтирование барабанной полости. Аденотомию проводили по показаниям. Данные тональной пороговой аудиометрии оценивали по Международной классификации тугоухости. Тимпанограммы оценивали в соответствии с общепринятыми критериями по ^^ег. Изучение порога
акустического рефлекса позволяло объективно оценить состояние слуховой функции пациентов, в том числе детей младше 5 лет. Антитела к возбудителям инфекций, в том числе вирусных к вирусу простого герпеса ВПГ-1,2, ЦМВИ, ВЭБ, а также к микоплазмам, хламидиям, определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). 12 пациентам проведена ПЦР-диагностика слизистой оболочки, носоглотки и экссудата барабанной полости (ВПГ-1, -2, ЦМВИ, ВЭБ, микоплазмы, хламидии).
Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica 6.0. Эффективность лечения оценивали по клиническим проявлениям и данным аудиологического исследования.
Результаты исследования. У всех детей при отомикроскопии обнаружены различные признаки экссудативного среднего отита - «пузырьки воздуха», «уровень жидкости», выпячивание барабанной перепонки. Встречались как ее утолщение, так и истончение с образованием ретракционных карманов, признаки ателектаза.
По данным тональной пороговой аудиометрии, проведенной 24 пациентам, у всех выявлены признаки тугоухости по типу нарушение звукопроведения III степени. Слуховые пороги по воздушному звукопро-ведению в диапазоне речевых частот от 500 до 4000 Гц составляли от 10 до 55 дБ, в среднем - 38,5±8,5 дБ. Тимпанограмма типа В зафиксирована у 34 детей из 42 обследованных (81%), типа С - у 8 (19%).
У 36 пациентов (88%) в сыворотке крови обнаружены антитела (^М, IgG) к вирусам простого герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу. Эти данные коррелировали с результатами ПЦР-исследований тимпанального экссудата и слизи носоглотки детей, страдающих ЭСО. Пациентам с признаками персистенции вирусной инфекции общепринятое лечение дополняли противовирусными и иммуно-модулирующими средствами. При эндоскопии носоглотки у 36 детей (85,7%) обнаружены аденоидные вегетации 2-3-й степени, им произведена аденото-мия с одномоментным шунтированием барабанной полости под эндотрахеальным наркозом.
При выписке у всех пациентов отмечалось улучшение слуховой функции: пороги воздушного звукопроведения снизились до уровня тугоухости 0-1 степени. Противовирусную и иммуномодулиру-ющую терапию для детей с признаками персистен-ции вирусной инфекции было рекомендовано продолжить амбулаторно в виде курсов лечения под наблюдением аллерголога-иммунолога с повторным обследованием и оценкой состояния слуха через 1, 3 и 6 месяцев. Эти мероприятия способствовали улучшению иммунного статуса пациентов, предотвращению рецидивов ЭСО, улучшению слу-
ховой функции.
Выводы
Хроническая вирусная инфекция верхних дыхательных путей выявляется у большинства детей, страдающих экссудативным средним отитом, - в 88% случаев.
Детям с экссудативным средним отитом, протекающим на фоне персистирующей вирусной инфекции, наряду с общепринятым лечением показана противовирусная и иммуномодулиру-ющая терапия.
Научные статьи
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. - СПб.: Спецлит, 2003. - 360 с.
2. Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., Дайняк Л. Б. Нарушение слуха у детей: эпидемиологическое исследование // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 6. - С. 7-10.
3. Значение вирусного фактора в этиопатогенезе и при выборе тактики лечения экссудативного среднего отита у детей / Л. Н. Хулугурова [и др.] // Бюл. сиб. медицины. - 2011. - № 6. - С. 120-124.
4. Золотова Т. В., Манукян А. Г. Аудиологические аспекты экссудативного среднего отита // Оториноларингология - хирургия головы и шеи. - 2011. - № 1-2. - С. 108-109.
5. Золотова Т. В., Золотова А. Н. Психоэмоциональная составляющая кохлеовестибулярных расстройств // Мат. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 186190.
6. Золотова Т. В., Манукян А. Г. Роль патологии риносинусотубарного комплекса в развитии экссудативного среднего отита у детей // Рос. ринология. - 2014. - № 2. - С. 49-50.
7. Карнеева О. В. Хирургическая реабилитация детей с хронической воспалительной патологией среднего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2012. - 41 с.
8. Косяков С. Я. Избранные вопросы практической отохирургии. - М.: МЦФЭР, 2012. - С. 155-171.
9. Кунельская Н. Л., Сидорина Н. Г., Янушкина Е. С. Клинико-аудиологические критерии прогнозирования эффективности консервативной терапии при экссудативном среднем отите // Лечеб. дело. - 2010. - № 2. -С. 61-65.
10. Особенности этиопатогенеза экссудативного среднего отита у детей на современном этапе / Ю. С. Преображенская [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 5. - С. 82-85.
11. Савенко И. В., Комарова Е. А. Роль Эпштейна-Барр вирусной инфекции в формировании патологии ЛОРорганов в детском возрасте // Рос. оторинолар. - 2007. - С. 138-144.
12. Хулугурова Л. Н. Особенности диагностики и клинического течения вирус-индуцированного экссудативного среднего отита у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2013. - 29 с.
13. Экссудативный средний отит / И. В. Савенко [и др.]. - СПб.: Диалог, 2010. - 80 с.
14. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years / J. L. Paradise [et al.] // N. Engl. Jurn. Med. - 2001. - Apr. - N 344 (16). - P. 1179-1187.
15. Murakami A., Tutumi T., Watanabe K. Middle ear effusion and fungi // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2012. - Sep. -Vol. 121, N 9. - Р. 609-614.
16. Prevalence rates of otitis media with effusion from 0 to2 yearsofage: healyhy-born versus high-risk-born infants / J. Engel [et al.] // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 1999. - Vol. 47, N 3. - P. 243-251.
17. Presence of herpesviruses in middle ear fluid of children with otitis media with effusion / Y. Bukut [et al.] // Pediatr. Int. - 2007. - Vol. 49, N 1. - P. 36-39.
Манукян Агавни Гургеновна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. Россия, 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 105, тел.: 8-928-270-19-85,
e-mail: agathaman@rambler.ru
Referenses
1. Boboshko M. Yu., Lopotko A. I. Slukhovaya truba. SPb.: Spetslit, 2003, 360 p.
2. Zagoryanskaya M. E., Rumyantseva M. G., Dainyak L. B. Narushenie slukha u detei: epidemiologicheskoe issledovanie. Vestnik otorinolaringologii, 2003, N 6, pp. 7-10.
3. Znachenie virusnogo faktora v etiopatogeneze i pri vybore taktiki lecheniya ekssudativnogo srednego otita u detei. L. N. Khulugurova [i dr.]. Byulleten'sibirskoi meditsiny, 2011, N 6, pp. 120-124.
4. Zolotova T. V., Manukyan A. G. Audiologicheskie aspekty ekssudativnogo srednego otita. Otorinolaringologiya - Khirurgiya Golovy i Shei. Mezhdunar. nauch.-prakt. zhurn. Kazakhstan (Astana), 2011, N 1-2, pp. 108-109.
5. Zolotova T. V., Zolotova A. N. Psikhoemotsional'naya sostavlyayushchaya kokhleovestibulyarnykh rasstroistv. Mat. nauchn.-prakt. konf. «Aktual'nye voprosy nevrologii i neirokhirurgii». Rostov-na-Donu, 2014, pp. 186-190.
6. Zolotova T. V., Manukyan A. G. Rol' patologii rinosinusotubarnogo kompleksa v razvitii ekssudativnogo srednego otita u detei. Rossiiskaya rinologiya, 2014, N 2, pp. 49-50.
7. Karneeva O. V. Khirurgicheskaya reabilitatsiya detei s khronicheskoi vospalitel'noi patologiei srednego ukha: avtoref. dis. ... d-ra. med. nauk. M., 2012, 41 p.
8. Kosyakov S. Ya. Izbrannye voprosy prakticheskoi otokhirurgii. M.: MTsFER, 2012, pp. 155-171.
9. Kunel'skaya N. L., Sidorina N. G., Yanushkina E. S. Kliniko-audiologicheskie kriterii prognozirovaniya effektivnosti konservativnoi terapii pri ekssudativnom srednem otite. Lechebnoe delo, 2010, N 2, pp. 61-65.
10. Osobennosti etiopatogeneza ekssudativnogo srednego otita u detei na sovremennom etape. Yu. S. Preobrazhenskaya [et al.]. Rossiiskaya otorinlaringologiya, 2013, N 5, pp. 82-85.
11. Cavenko I. V., Komarova E. A. Rol' Epshteina-Barr virusnoi infektsii v formirovanii patologii LORorganov v detskom vozraste. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2007, pp. 138-144.
12. Khulugurova L. N. Osobennosti diagnostiki i klinicheskogo techeniya virus-indutsirovannogo ekssudativnogo srednego otita u detei: avtoref. dis. . kand. med. nauk. M., 2013, 29 p.
13. Ekssudativnyi srednii otit. I. V. Savenko [et al.]. SPb: Dialog, 2010, 80 p.
14. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three yea^ J. L. Paradise [et al.]. N. Engl. Jurn. Med., 2001, apr., N 344 (16), pp. 1179-1187.
15. Murakami A., Tutumi T., Watanabe K. Middle ear effusion and fungi. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2012, Sep., vol. 121, N 9, pp. 609-614.
Российская оториноларингология № 2 (75) 2015
16. Prevalence rates of otitis media with effusion from 0 to2 yearsofage: healyhy-born versus high-risk-born infants. J. Engel [et al.]. Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1999, vol. 47, N 3, pp. 243-251.
17. Presence of herpesviruses in middle ear fluid of children with otitis media with effusion. Y. Bukut [et al.]. Pediatr. Int., 2007, vol. 49, N 1, pp. 36-39.
Manukyan Agavni G. - post graduate student of the otorhinolaryngology department of Rostov State Medical university. Russia. 344000, Rostov-on-Don, Voroshilovsky Avenue, 105, ph. 8-928-270-19-85, e-mail: agathaman@rambler.ru
УДК 616.31-006.04-036.2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ПОЛОСТИ РТА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОРАКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В. М. Мерабишвили1, 2, А. И. Будовский1, А. Б. Васильев2
1ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - проф. А. М. Беляев)
2 Медицинская клиника «Профилактика»,
Санкт-Петербургский региональный благотворительный общественный фонд
«Профилактика рака», Санкт-Петербург, Россия
(Директор - проф. В. М. Мерабишвили)
EPIDEMIOLOGY OF ORAL CAVITY CANCER AND EVALUATION OF ANTI - CANCER ACTIVITIES EFFICACY
V. M. Merabishvili1, 2, A. I. Budovsky1, A. B. Vasyliev2
1 N. N. Petrov Research Institute of Oncology
2 Medical Clinic „Prevention",
St. Petersburg Regional Charitable Social Foundation „Cancer Prevention"
До 1989 г. государственная статистика в стране предусматривала сбор сведений о первичных случаях рака полости рта и числе умерших только в общем виде. Мировая статистика (ВОЗ - МАИР) также представляет обобщение сведений по нескольким рубрикам МКБ-10 (С01,02; С03-06). В данной работе представлена распространенность рака полости рта в мире и России, в пределах возможности данных, представленных в монографиях МАИР «Рак на пяти континентах» и форм государственной отчетности России.
Ключевые слова: рак полости рта, заболеваемость, контингенты больных, эффективность лечения.
Библиография: 18 источников.
Prior to 1989 the state statistics in the country provided the collection of information about the primary cases of oral cavity cancer and those who died only in general terms. The world statistics (WHO - IARC) also presents a synthesis of data on several categories of ICD10 (S01,02; S0306). This paper contains the prevalence of oral cavity cancer in the world and Russia, within the possibilities of information presented in the IARC Monographs „Cancer in five continents" and forms of public report of Russia.
Key words: oral cavity cancer, incidence, contingents of patients, efficacy of treatment.
Bibliography: 18 sources.
Введение. Изучение распространенности, риска возникновения злокачественных новообразований (ЗНО) полости рта и оценка эффективности противораковых мероприятий в России многие годы были ограничены из-за отсутствия полной достоверной информации. Созданная в 1980-х гг. в Ленинграде профессором В. М. Мерабишвили [1] информационная система АСОИ онкослужбы не только способство-
вала получению детальных сведений о распространенности ЗНО полости рта с учетом четвертого знака МКБ, но и позволила выйти на международный уровень, принять участие в работе МАИР по формированию данных для серии монографий «Рак на пяти континентах» и в дальнейшем создать первый в России Популяционный раковый регистр, работающий по международным стандартам [1, 9, 11].
