CC BY
34УДК 616.284-002.1-008.14 https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-5-20-24
Отражение современных концепций патогенеза экссудативного среднего отита у детей в клинической практике
А. В. Быкова1, М. В. Дроздова1, С. Н. Ларионова1, А. В. Карелин1, М. М. Гарифуллин1
1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи,
190013, Санкт-Петербург, Россия
(И. о. директора - докт. мед. наук, проф. С. А. Карпищенко)
The reflection of present-day concepts of the pathogenesis of exudative otitis media in children in clinical practice
A. V. Bykova1, M. V. Drozdova1, S. N. Larionova1, A. V. Karelm1 M. M. Garifullin1
1 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech,
Saint Petersburg, 190013, Russia
В научной работе представлены данные наблюдения 52 пациентов с сочетанной патологией лимфо-эпите-лиального глоточного кольца и экссудативным средним отитом, поступивших для планового хирургического лечения. Полученные в исследовании результаты указывают, что патология лимфоэпителиального кольца глотки сопровождалась существенным нарушением тубарной функции с развитием катаральной и экссудативной стадий секреторного среднего отита у 47 пациентов (90,38%) и мукозной стадии («клейкое ухо») у 5 детей (9,62%), нуждающихся в установке тимпаностомической трубки. Рассмотрены ключевые проблемы этиопатогенеза экссудативного среднего отита в детском возрасте на основе анализа как собственного клинического опыта, так и современных клинико-экспериментальных работ, авторитетных монографий. По данным отдельных авторов, высказано предположение, что некоторые случаи наличия экссудата в барабанной полости являются результатом неполного разрешения гнойного процесса. На это косвенно могут указывать данные посева материала для выявления бактериальной флоры и определения клеточного состава (признаки инфекционной этиологии). Полученные результаты свидетельствуют, что вирусные и бактериальные инфекции играют важную роль в патогенезе ЭСО. Вероятно, применение антибактериальной терапии в некоторых случаях приводит к вялотекущему воспалительному процессу и сохранению экссудата в барабанной полости. Однако в 46,2% случаев пациенты с диагнозом «экссуда-тивный средний отит» не имели острых средних отитов в анамнезе. Асептический характер ушного секрета выявился в 88,5% случаев при изучении его бактериологическим методом, а данные цитологического анализа в 57,7% случаев косвенно указывают на перенесенное воспаление инфекционной этиологии. Наличие аллергологического анамнеза у 38 человек (73%), в частности аллергического ринита у 19 человек (36,5%), также могло ускорить и (или) послужить толчком к развитию ЭСО.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, острый средний отит, лимфоэпителиальное глоточное кольцо, хирургическое лечение, тугоухость, часто болеющие дети, аллергические заболевания, аллергический ринит, нейтрофилы, макрофаги.
Для цитирования: Быкова А. В., Дроздова М. В., Ларионова С. Н., Карелин А. В., Гарифуллин М. М. Отражение современных концепций патогенеза экссудативного среднего отита у детей в клинической практике. Российская оториноларингология. 2019;18(5):20-24. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-5-20-24
The scientific work presents the data of observation of 52 patients with combined lymphoepithelial pharyngeal ring pathology and exudative otitis media (EOM), admitted for routine surgical treatment. The study results ^ indicate, that the pathology of the lymphoepithelial pharyngeal ring was accompanied by a significant Eustachian tube dysfunction with the development of catarrhal and serous stages of secretory otitis media in 90.38% (47 patients) and mucoid stage (the «glue ear») in 9.62% (5 children) who needed tympanostomy tube. The authors have considered the key problems of etiopathogenesis of suppurative otitis media in children based C on the analysis of their own clinical experience and the present-day clinical experimental works, reputable
*o
•S
'C o
o
a
monographs. According to some authors, some cases of tympanic cavity exudate are supposedly the result of incomplete resolution of previous acute purulent inflammation. It is indirectly indicated by the data of inoculation of material for detection of bacterial flora and identification of cellular composition (the signs of infectious etiology). The results prove, that the viral and bacterial infections play an important role in the pathogenesis of EOM. The use of antibacterial therapy in some cases will probably result in a sluggish inflammatory process and
^ © Коллектив авторов, 2019
à -y
the preservation of exudation in the tympanic cavity. However, in 46.2% cases, the patients diagnosed with the exudative otitis media had no acute otitis media in anamnesis. The aseptic nature of ear secret was revealed by bacteriological method in 88.5% cases, but the data of cytological analysis in 57.7% cases indirectly indicate the previous inflammation of infectious etiology. The allergic anamnesis in 73% (38 people), in particular, allergic rhinitis in 36.5% (19 people), could also accelerate and/or trigger the development of EOM. Keywords: exudative otitis media, acute otitis media, lymphoepithelial pharyngeal ring, surgical treatment, hearing loss, sickly children, allergic diseases, allergic rhinitis, neutrophils, macrophages.
For citation: Bykova A. V., Drozdova M. V., Larionova S. N., Karelin A. V., Garifullin M. M. The reflection of present-day concepts of the pathogenesis of exudative otitis media in children in clinical practice. Rossiiskaya otorinolarmgologiya. 2019;18(5):20-24. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-5-20-24
На сегодняшний день негнойные заболевания среднего уха не только значительно распространены, но и имеют тенденцию к выраженному росту среди детского населения [1-4]. Особо пристальное внимание уделяется экссудативному среднему отиту (ЭСО) - заболеванию, которое характеризуется скоплением в барабанной полости жидкого негнойного содержимого. Механизм образования жидкости такого характера остается недостаточно ясным. Формированию секрета способствуют нарушение аэрации и дренирования среднего уха, нерациональная антибиотико-терапия и, вероятно, иммунные нарушения [3-6].
Большинство авторов сходится во мнении, что основа этиологии экссудативного среднего отита - сочетание вялотекущего воспаления и тубарной дисфункции [2-6]. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо с неэффективностью механизма ее активного открытия (например, у пациентов с расщелиной неба) [4, 5]. Несмотря на многолетний опыт исследований, посвященных профилактике, диагностике и лечению данного заболевания, ЭСО остается актуальной и широко дискутируемой проблемой в детской оториноларингологии [1, 2, 4]. В России ЭСО считается основной причиной понижения слуха у детей 2-7 лет (при массовых осмотрах пациентов этой возрастной группы обнаруживается в 30,2% случаев). Данное осложнение развивается, в том числе, по причине несвоевременной диагностики, связанной с возрастными анатомо-физиологическими особенностями, отсутствием ярко выраженных клинических симптомов и невозможностью использования полного спектра исследований [3, 4].
До сих пор нет единого мнения о необходимости выделения экссудативного среднего отита как отдельной нозологии [1, 3, 6]. По версии одних авторов, ЭСО - своеобразная форма воспаления среднего уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной полости, а другие рассматривают ЭСО как продолжение острого среднего отита с формированием «порочного круга» и предлагают считать его латентным не-перфоративным гнойным средним отитом. При
этом существует позиция, что ЭСО как нозология выделяется искусственно, только из-за наличия экссудата в барабанной полости [1].
На основании изученных данных мы предполагаем существование различных вариантов возникновения и развития экссудативного среднего отита, которые имеют определенные этиопатоге-нетические особенности течения в зависимости от преобладающего фактора у конкретного пациента.
Цель исследования
Провести анализ клинических случаев экссу-дативного среднего отита у детей при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца.
Задачи исследования
1. Установить превалирующий механизм патогенеза ЭСО у обследованных детей.
2. Определить количество пациентов, имеющих диагноз ЭСО без эпизодов острых средних отитов в анамнезе.
3. Вычислить наиболее распространенную стадию ЭСО среди обследованных пациентов.
4. Оценить значение микробиологического и цитологического методов исследования ушного секрета в этиопатогенезе ЭСО.
Пациенты и методы исследования
Для достижения поставленной цели в детском хирургическом отделении СПб НИИ ЛОР обследовались и получали лечение 52 ребенка (33 мальчика и 19 девочек) в возрасте от 2 до 12 лет (средний возраст - 4 года 7 мес.) с диагнозом ^ «экссудативный средний отит». Двусторонний § патологический процесс отмечен у 46 детей § (88,5%), односторонний - у 6 (11,5%). Этап диа- ^
гностики включал сбор жалоб, анамнеза заболе- о «.» о
вания, стандартный осмотр ЛОР-органов, тимпа- £
нометрию, забор секрета из барабанной полости д-
для последующих бактериологического и цитоло- ~
гического исследований, динамическое наблюде- 3.
ние больных. Применен комплексный подход к ^
хирургическому лечению детей с хроническими ^
процессами в миндалинах лимфоэпителиального
кольца и экссудативным средним отитом, включающий мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки. Секрет из барабанной полости забирался в стерильный одноразовый шприц во время тимпа-нопункции или тимпаностомии методом смывов или аспированием после обработки раковины и наружного слухового прохода антисептиком. При бактериологическом исследовании материал помещался на стандартную питательную среду (кровяной агар) и выдерживался в термостате при температуре 37 °С в течение 18-24 часов. При наличии роста проводили идентификацию бак-териоскопическим методом с окраской по Граму. Цитологический анализ включал морфологический учет гранулоцитов и макрофагов по общепринятой методике с последующим вычислением относительных величин соотношения клеток (%). Стадия экссудативного среднего отита определялась согласно классификации И. С. Дмитриева и соавторов (1996). Тимпанограммы оценивали по критериям J. Jerger (1970). Статистический анализ проводили с помощью программы MS Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение исследования При наличии предрасполагающих факторов (частые ОРВИ, аллергические заболевания) развитию ЭСО способствует патология лимфоидного кольца глотки и носа [4, 6, 9]. По нашим данным, у 100% детей выявлена гипертрофия глоточной миндалины, в 27 (51,9%) случаях - в сочетании с гипертрофией небных миндалин. Аллергические заболевания установлены у 38 (73,1%) человек. Группу часто болеющих детей составили 27 детей (согласно критериям А. А. Баранова). У всех детей при отомикроскопии отмечались явные или косвенные признаки экссудативного среднего отита. Только 24 (46,2%) пациента и (или) их родители предъявляли жалобы на снижение слуха у детей. В 53,8% случаев (28 детей) такой симптом обнаруживался исключительно по данным объективного изучения слуховой функции с помощью метода акустической импедансоме-а трии - тимпанометрии. Тимпанограммы «тип В» определялись у 45 (86,5%) детей, «тип С» -~ у 7 (13,5%). Полученные собственные результаты s^ и данные литературы дают представление о меха-^ низмах возможного перехода от инфекционного ^ поражения к экссудативному среднему отиту. У 6 'С (11,5%) пациентов в результате микробиологией ческого исследования были идентифицированы ^ бактерии P. aeruginosa (1 случай), St. epidermidis (5 случаев). Данные цитологического исследования разделились на 2 группы: 1-й тип - клеточные
о
ассоциации из нейтрофилов, лимфоцитов, эозино-филов, макрофагов в различном соотношении (30 человек - 57,7%), 2-й тип - отсутствие клеточных элементов (22 пациента - 42,3%). В литературе описано достаточно клинических случаев повышения количества клеток фагоцитарного звена как в составе риноцитограмм, так и в аспирированном секрете среднего уха у детей с сочетанной патологией лимфоэпителиального глоточного кольца и экссудативным средним отитом [6-9].
По данным отдельных авторов, высказано предположение, что некоторые случаи наличия экссудата в барабанной полости являются результатом неполного разрешения гнойного процесса [1, 10-12]. Об этом косвенно могут свидетельствовать данные посева материала для выявления бактериальной флоры и определения клеточного состава (признаки вирусной или бактериальной этиологии). Мы согласны с мнением о том, что вирусные и бактериальные инфекции играют важную роль в патогенезе ЭСО. Вероятно, применение антибактериальной терапии в некоторых случаях приводит к вялотекущему воспалительному процессу и сохранению экссудата в барабанной полости. Однако 24 (46,2%) пациента с диагнозом «экссудативный средний отит» не имели острых средних отитов в анамнезе. Наличие ал-лергологического анамнеза у 38 (73%) человек, в частности аллерического ринита у 19 (36,5%) человек, также могло ускорить и (или) послужить толчком к развитию ЭСО. Это же иллюстрируют данные научных работ, где аллергические заболевания рассматриваются как одна из причин ту-барной дисфункции, а также возможное влияние противоаллергических лекарственных средств на течение ЭСО [13, 14]. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте (47 человек -90,38% случаев) катаральной и экссудативной (2 и 45 человек соответственно) стадий секреторного среднего отита. Мукозная стадия («клейкое ухо») в собственной практике была диагностирована значительно реже - у 5 (9,62%) детей. На основании изучения секрета барабанной полости бактериологическим методом можно утверждать, что в 88,5% случаев (46 человек) диагноз «экссу-дативный средний отит» представлял собой асептическое воспаление среднего уха. Данные цитологического исследования (30 человек - 57,7%) с обнаруженными ассоциациями нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов косвенно указывают на перенесенное воспаление инфекционной этиологии. Именно это и подтверждает теорию об ЭСО как о вялотекущем воспалении среднего уха с индивидуальными проявлениями у части пациентов - по причине обнаружения представленных микробиологических (11,5%) и цитологических (57,7%) находок.
Выводы
Представленные данные указывают, что патология лимфоэпителиального кольца глотки сопровождалась существенным нарушением тубарной функции с развитием катаральной и экссудативной стадий секреторного среднего отита у 47 (90,38%) пациентов. Мукозная стадия («клейкое ухо») была диагностирована у 5 (9,62%) детей , нуждающихся в установке тимпа-ностомической трубки.
Мы полагаем, что более глубокий анализ этио-патогенетических особенностей экссудативного среднего отита у детей, а также длительности их соматического состояния и промежуточных результатов лечения позволит в дальнейшем четко определять показания и сроки консервативного и хирургического лечения, что, в свою очередь, уменьшит процент осложнений и рецидивов развития ЭСО.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Портенко Г. М., Портенко Е. Г., Локтева А. А., Шматов Г. П. Экссудативный средний отит с позиций современных информационных технологий. Тверь: ИП Орлова З. П, 2013. 71 с.
2. Преображенский Н. А., Гольдман И. И. Экссудативный средний отит. М: Медицина, 1987. 192 с.
3. Савенко И. В., Бобошко М. Ю., Лопотко А. И., Цвылева И. Д. Экссудативный средний отит. СПб.: Диалог, 2010. 72 с.
4. Рязанцев С. В., Преображенская Ю. С., Дроздова М. В. Особенности средних отитов у детей на современном этапе. Медицинский совет. 2017;16:84-87.
5. Красножен В. Н., Андреева И. Г., Токарев П. В. Экссудативный средний отит у детей с врожденными расщелинами губы и неба. Российская оториноларингология. 2018;4(95):121-127. doi: 10.18692/1810-4800-2018-4121-127
6. Дроздова М. В., Преображенская Ю. С., Тырнова Е. В. Экссудативный средний отит у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом. Российская оториноларингология. 2011;4(53):62-68. http://entru. org/2011-4.html
7. Крюков А. И., Ивойлов А. Ю., Пакина В. Р., Яновский В. В. Патогенетический подход к лечению экссудатив-ного среднего отита в детском возрасте. Российский медицинский журнал. 2013;11:545. https://www.rmj. ru/articles/otorinolaringologiya/Patogeneticheskiy_podhod_k_lecheniyu_ekssudativnogo_srednego_otita_v_ detskom_vozraste/
8. Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Золотова А. В. Экссудативный средний отит - современные возможности консервативного лечения. Российская оториноларингология. 2014;2(69):153-161. http:// entru.org/2014-2.html
9. Кологривова Е. Н., Плешко Р. И., Щербик Н. В., Староха А. В. Особенности функционирования фагоцитарного звена иммунитета у детей с аденоидитом, осложненным экссудативным средним отитом. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015;3:25-30. http://www.immunopathology.com/ru/article.php?carticle=648
10. Stol K., Verhaegh S. J., Graamans K., Engel J. A., Sturm P. D., Melchers W. J. Microbial profiling does not differentiate between childhood recurrent acute otitis media and chronic otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2013. Apr; 77(4):488-493.
11. Aydin E. et al. Concurrent assay for four bacterial species including alloiococcus otitidis in middle ear, nasopharynx and tonsils of children with otitis media with effusion: a preliminary report. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2012. Jun;5(2):81-85.
12. Daniel M., Imtiaz-Umer S., Fergie N., Birchall J. P., Bayston R. Bacterial involvement in otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012. Oct; 76(10):1416-1422.
13. Hurst D. S. The role of Allergy in Otitis Media with Effusion. Otolaryngologic Clinics of North America. 2011;44(3): 637-654.
14. Pelikan Z. The role of nasal allergy in chronic secretory otitis media. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2007. Nov;99(5):401-407.
REFERENCES
о
1. Portenko G. M., Portenko E. G., Lokteva A. A., Shmatov G. P. Ekssudativnyi srednii otit s pozitsii sovremennykh informatsionnykh i tekhnologii: monografiya. Tver': IP Orlova Z. P, 2013. 71 p. (in Russ.) °
2. Preobrazhenskii N. A., Gol'dman I. I. Ekssudativnyi srednii otit. M: Meditsina, 1987. 192 p. (in Russ.) n
3. Savenko I. V., Boboshko M. Yu., Lopotko A. I., Tsvyleva I. D. Ekssudativnyi srednii otit. SPb.: Dialog, 2010. 72 p. (in Russ.) n
о 0
4. Ryazancev S. V., Preobrazhenskaya Y. S., Drozdova M. V. Features of otitis media in children on the modern stage. Medical Council. 2017;(16):84—87. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-16-84-87
5. Krasnozhen V. N., Andreeva I. G., Tokarev P. V. Exudative otitis media in children with congenital cleft lip and palate. Rossiiskaya 5' otorinolaringologiya. 2018;4(95):121-127. (In Russ.) doi: 10.18692/1810-4800-2018-4-121-127 ~
6. Drozdova M. V., Preobrazhenskaya Yu. S., Tyrnova E. V. Exudative otitis media in the children with chronic lymphoprohferative syndrome. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;4(53):62-68. (In Russ.) http://entru.org/2011-4.html c^
7. Kryukov A. I., Ivoilov A. Yu., Pakina V. R., Yanovskii V. V. Patogeneticheskij podhod k lecheniyu ekssudativnogo srednego otita ~ v detskom vozraste. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. 2013;11:545. (In Russ.) https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/ 0g Patogenetichesldy_podhod_k_lechemyu_ekssudativnogo_srednego_otita_v_detskom_vozraste/
8. Svistushkin V. M., Nikiforova G. N., Shevchik E. A., Zolotova A. V. Otitis media with effusion - modern capabilities of conservative treatment. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014;2(69):153-161. (In Russ.) http://entru.org/2014-2.html
9. Kologrivova E. N., Pleshko R. I., Shcherbik N. V., Starokha A. V. The phagocyte function in children with adenoiditis and otitis media with effusion. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2015;3:25-30. (In Russ.) http://www.immunopathology.com/ru/ article.php?carticle=648
10. Stol K., Verhaegh S. J., Graamans K., Engel J. A., Sturm P. D., Melchers W. J. Microbial profiling does not differentiate between childhood recurrent acute otitis media and chronic otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2013. Apr;77(4):488-493.
11. Aydin E. [et al.] Concurrent assay for four bacterial species including alloiococcus otitidis in middle ear, nasopharynx and tonsils of children with otitis media with effusion: a preliminary report. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology.2012.Jun;5(2):81-85.
12. Daniel M., Imtiaz-Umer S., Fergie N., Birchall J. P., Bayston R. Bacterial involvement in otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012. Oct; 76(10):1416-1422.
13. Hurst D. S. The role of Allergy in Otitis Media with Effusion. Otolaryngologic Clinics of North America. 2011;44;3:637-654.
14. Pelikan Z. The role of nasal allergy in chronic secretory otitis media. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2007; Nov;99(5):401-407.
Информация об авторах
H Быкова Анастасия Васильевна - клинический ординатор, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8-961-084-86-13, e-mail: valeetamame@gmail. com
Дроздова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая детским хирургическим отделением, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8-921-655-84-99, e-mail: drozdova1504@yandex.ru
Ларионова Софья Николаевна - врач-оториноларинголог детского хирургического отделения, младший научный сотрудник, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8-921-315-00-38, e-mail: larionova33@rambler.ru
Карелин Алексей Владимирович - врач-оториноларинголог детского хирургического отделения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8-911820-30-00, e-mail: nbg@lenta.ru
Гарифуллин Марат Марсельевич - клинический ординатор, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8-921-561-82-50, e-mail: garifullin.mm32@ gmail.com
Information about authors
H Anastasiya V. Bykova - resident medical practitioner, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7961-084-86-13, e-mail: valeetamame@gmail.com
Marina V. Drozdova - MD, Head of Children's Surgical Department, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7 (812) 316-28-88, e-mail: drozdova1504@yandex.ru
Sofiya N. Larionova - otorhinolaryngologist of Children's Surgical Department, junior research associate, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7921-315-00-38, e-mail: larionova33@rambler.ru
Aleksei V. Karelin - otorhinolaryngologist of Children's Surgical Department, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7911-820-30-00, e-mail: nbg@lenta.ru
Marat M. Garifullin - resident medical practitioner, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7921-561-82-50, e-mail: garifullin.mm32@gmail.com
f I
s-
"S
•S 'С о ■kj о
! -у
о
