CC BY
24Предотвращение внутрибольничных вспышек гепагита А возможно при строюм соблюдении противоэпидемического режима, проведении дезинфекционных мероприятий на основе четвертичных аммониевых соединений (типа «Септадор»).
Но, даже при полном соблюдении санитарно-эпидемиолог ических правил поведения врачей и медицинского персонала, невозможно предотвратить их заражение от пациентов.
Поэтому во всем мире принято страховать этот контингент от возможного заражения вирусным гепатитом. Компания «Медстрах» уже десятилетие ведет подобную деятельность. Ею разработаны Правила коллективного страхования на случай заболевания вирусным гепатитом, связанного с профессиональной деятельностью медработников (1995).
«Мед страх» заключает договоры коллективного страхования на случай заболевание вирусными гепатитами (В, С, или Дельга), связанного с профессиональной деятельностью медработников.
Застрахованными по такому договору выступают работники организаций здравоохранения, обеспечивающие диагностику и лечение больных гепатитом, не инфицированные вирусами гепатитов В, С, Дельта на момент заключения договора.
В случае заболевания застрахованного медработника вирусными гепатитами В. С, Дельта при исполнении своих профессиональных обязанностей в течение действия договора «Медстрач» выплачивает ему полную страховую сумму. Размер страховой суммы устанавливается при заключении догозо*эа по соглашению сторин. Учитывая стоимость лечения при заболевании вирусными гепатитами, дополнительная материальная помощь не станет лишней.
Застрахованный может назначить любое лицо для получения страховой суммы в случае своей смерти. Если такое лицо не назначено, выплата будет произведена наследнику застрахованного по закону.
В условиях ожидания от государства отнесения медработников к группе риска и принятия мер по предоставлению им государственных социальных гарантий первой защитительней мерой должна явиться страховая защита интересов медицинских работников в случае заражения вирусными гепатитами.
П.П.Кузнецов, М.ВЛысенкова, Е.Г.Герштейн, НИ «МИАЦ РлМН», Страховая компания «Медстрах», г. Москва.
ВИРУС ГЕПАТИТА Е ПТИЦ. Вирусный гепатит Е - одно из инфекционных заболеваний человека, поражающих в первую очередь печень, Отличительной особенностью этого гепатита является высокая (более 60%) смертность среди беременных женщин, заразившихся в 3-ем триместре беременности. Вспышки гепатита Е регулярно регистрируются в странах тропического и субтропического климата. До недавнего времени считали, что гепятит Е распространен только в этих регионах мира. Однако, применение методов выявления анти-ßl Е у жителей стран с умеренным климатом продемонстрировало выявление этих антител в неожиданно высоких процентах. Кроме того, регистрация в этих странах «собственных» случаев гепатита Е свидетельствует о циркуляции ВГЕ на не эндемичных территориях. Всё это поставило вопрос о поиске источников 'данной инфекции. В качестве гипотезы выдвинуто предположение, что источниками вируса могут быть различные животные. Сегодня, помимо млекопитающих (человек, обезьяна, свинья), випус гепатита Е обнаружен у птиц
В начале 80-х годов прошлого века на птицефабрике в Австралии среди бройлеров и взрослых кур обнаружено «новое» инфекционное заболевание с характерными симптомами - увеличение печени и селезенки. У птиц отмечено снижение веса, уменьшение яйценоскости и высокий падеж. Исходя из основных проявлений. за болезнью закрепилось название - «Big Li\er and Spleen Disease (BLSD)». Проведенные исследования исключили этиологическую роль известных возбудителей заболеваний птиц в возникновении BLSD [Handhnget JH et al., 19991. В дальнейшем заболевания кур с
подобными симптомами зарегистрированы в Западной Канаде, Великобритании и США [Billam Р et al., 2005; Ritchie SJ. & Riddell С., 1991; HandHnger JH el al., 1949]. В США заболевание, подобное BLSD обозначено как «Ilepatit's-splenomegaly (HS)» синдром. BbSD и HS-синдром проявляется у взрослых нтиц старше 24 недель Экспериментальное моделирование позволило установить, чго эта инфекция вирусной этиологии. Основное место репликации вируса - гепаюциты. Результаты сравнения вирусов, выделенных от бсльных BLSD и HS-синдром кур, позволили утверждать, что эти вирусы представляют собой изоляты одного и того же вируса.
Неожиданная информация была полумена при анализе результатов секвенирования продуктов ПНР (фрашент протяженностью в 523 нуклеотидов), полученных при исследовании экстракта печени больных цыплят- Установлена 62%-ая гомология между участками РНК, отвечающего за синтез хелихазы, вируса гепагига Е человека и РНК, выделенного у больных птиц [Payne CJ et al., 19У9]. При электронномикроскопическом исследовании образцов желчи больных цыплят обнаружены частицы вируса (без нар>жьой оболочки, размером 30-35 пш), подобные по сьоим морфолсгическим характеристикам вирусу гепатита Е человека [Haqshenas G et al., 2001 ] (Фого № 1).
Фото N° 1. Вирус гепатита Е цыплят. Электронная микроскопия, негативное контрастирование. Полоска -100 nm [Haqshenas G et al., 2001]
Также, как и у вируса гепатита Е человека и свиньи, геном вируса гепатита Е птиц представлен одноцепочечной РНК позитивной полярности. В РНК ВГЕ птиц также выделяют три независимые открытые рамки считывания, которые частично перекрывают друг друга. В отличие от ВГЕ человека и свиньи (протяженность РНК ВГЕ, около 7500 нк.) ;$йна РНК ВГЕ птиц меньше приблизительно на 500 нуклеотидов. По данным F.F. Huang с соавторами, осуществившими полное секвенирование РНК ВГЕ птицы, длина генома изолята ВГЕ птиц составила 6654 нуклеотидных оснований [Huang ЕГ et al., 2004]. Гомология между последовательностями РНК ВГЕ птиц и различными изолятами РНК ВГЕ человека и свиней составляет около 50%. Сравнительный анализ участков РНК ВГЕ установил следующий уровень гомологии: по зоне ОРС 1 - 48-51%; ОРС 2 - 46% - 48%; ОРСЗ - 29-34% [ Haqshcnas G et al., 2001]. Значительные изменения, типа делеций и вставок, были зарегистришваны в ОРС 1; вместе с тем, в зонах, кодирзющих хелеказу и метилтрансферазу, зарегистрированные отличия были незначительны. Эти и другие данные, характеризующие геном вируса и его стратегию, позволили классифицировать ВГЕ птиц как представителя семейства Hepeviriaae, в которую такжо входит вирус гепатита Е человека и свиньи. Учитывая, что ВГЕ птиц имеет общий(иеч) аптнтенный(ые) эпитоп(ы) с капсидным белком ВГЕ человека и свиньи, F.F. Huang с соавторами предложили рассматривать вирус ВГЕ птиц как новый (пятый) генотип ВГЕ [Huang FFet al., 20041.
Распространение ВГЕ птиц среди популяций кур представляется значительным. Это предположение возможно сделать по результатам тестирования антител к ВГЕ среди кур, находящихся на фермах расположенных в различных регионов мира (Таблица .№ 6).
Таблица 6
Частота выявления анти-ВГЕ v ку р и цыплят.
■N? Страна Келичество обследованных Обнаружены анти-ВГЕ Азтор
птиц абс. %
1 Непал 66 9 14 Clayson Е.Т. et al., [1996]
2. Вьетнам 93 41 44,1 Tien N.T. et al., [1997]
3 США 1276 38 29,8 Huang FF, et al., [2002]
4. Россия (Екатеринбург) 60 11 18.3 Ибрагим Ел-Морси. с соавт.. [20041
5. Китай 1 236 3 1,27 Zhu YH. et al., [2004]
6 Бразилия 25 5 20 Vitrai CL, et al., [2005]
По данным тестирования анти BI E у цыплят и к\р позитивный результат зарегистрирован, от 1,27 до 44,1% образцов. Huang FF с соавторами [Huang FF, 2002], обследуя 76 птицеводческих ферм, расположенных в 5 штатах CTLLA, установили, что позитивные находки анти-ВГЕ отмечены среди птицы 53 ферм. (69,7%). С увеличением возраста цыпленка увеличивался процент выявления ачти ВГЕ. Если среди цыплят'з ьозрасте до 18 недель уровень обнаружения антител состав..яст 17%, то средг взрослых кур этот показатель достиг 36%'
Первоначально основное внимание уделяли выявлению ВГЕ у птицы с симптомами B1SD и HS-сичдрома. При исследовании 21 образца желчи, полученных or цыплят с IIS-синдромом, при помощи ПЦР в реальном времени ВГЕ птиц выявлен у 12 птиц. Изучение гене! ических раз. шчий РНК ВГЕ полученных изолятов обнаружило их сходство между сибой в /8 -100 %; от 76 до 30% с BLSD-вируеом и от 56 до 61 % с различными чзолятами ВГЕ ¡тюдей и свиней [Huang FF et ai.,2002,]. Эти данные позволили высказать предположение, что идентифицированный вирус является этиологическим агентом BLSD и HS-синдрома и может быть определен лишь у больной птицы.
Для доказательства существования здоровых птиц с наличием ВГЕ, т.е. без клинических проявлений BLSD или HS-синдрома, Z. F. Sun с соавторами провели следующий эксперимент [Sun Z e't al., 2003]. Методом случайной выбопки были отобраны 14 цыплят (в возрасте 12 недель) из хозяйства, в котором ранее не регистрировали HS-синдромом. Все цыплята были серокегативны по анш-ВГЕ. Цыплята находились в отдельных клетках на территории птицефермы. В течение 19 недель проведено наблюдение за птицей с регу.ирным тестированием сывороток крови на наличие анти-ВГЕ. К 21- недельному возрасту у всех цыпля"- выявлены антитела. Раз в одну/две недели при помощь ЯГ-ПЦР проводили определение РНК ВГЕ в собранных образцах сывороток крови и фекалий. У трех цыплят, тачинря с 15 !6 недельного возраста, на протяжении 3 неде.ть регистрировали наличие РНК В. Е. Результаты секченирования продуктов ПЦР подтвердили специфичность обнаружения ВГЕ птиц у «здоровых« цыплят.
Обнаружение ВГЕ среди «здоровой» популяции кур поставило перед исследовате.тми несколько вопросов:
Как протекает инфекционный процессу цыплят при зарашемш ВГЕ? Через три недели после внутривенного и итерназального заражения у всех цыплят ВГЕ отмечена сероконверсия к анти-ВГЕ. Выделение вируса с фекалиями зарегистрировано у птицы, загаженной внутривенно, с 1-го по 20 день, а у цыплят, зараженных интерназально, с 10 по 56 день [Billam Р et al.^2005 ]. Помимо фекалий и сыворотки крови. РНК ВГЕ обнаружена в желче и печени. Характерное проявление заболевания - подкапсульные кровоизлияние (Фото 2).
Фото 2. Подкапсульные кровоизлияния в печень у цыплят экспериментально зараженных ВГЕ [BiUam Р et al., 2005 ].
Морфологические изменения в гкани печени, происходящие при экспериментальной ВГЕ- инфекции у цыплят, носят умеренный характер. В большинстве случаев для них типичны лимфоцитаоные перифлебиты и флебиты. Существенного повышения активности сывороточных трансаминаз Гза исключением некоторого повышения активности лактатде] идрагиназы) и др\тих показателей поражения печени не зарегистрировано.
Каковы причина* ы) и условия возникновения заболеваний BLSD или НЬ-синорома?
Этиологическая роаь ВГЕ птиц в развитии этих заболеваний не вызывает сомнения. Вероятно, д,1Я развития клинически выраженного заболевания необходимы дополнительные факгоры. По аналогии с гепатитом ТТ. для объяснения различий в выраженности клинических проявлений инфекционного процесса выдвинута дозозависимая гипотеза. Только у цыплят, инфицированных более высокой дозой, может развиться клинически выраженная инфекция [Meng X.el al., 2004 ]. Несомненно, право на существование имеют и другие гипотезы:
• существование особых вариантов или мутантов ВГЕ птиц;
• наличие еще неидентюЬицированного агента, вызывающего ярко высаженные клинические проявления BLSD или HS-синдрома.
Как происходит распространение ВГЕ среди птиц?
Вероятней всего распространение ВГЕ среди кур реализуется посредством фскагыю-оратьного механизма передачи вируса. Экспериментальное заражение цыплят введением ВГЕ через пот подтвердило принципиальную возможность этого пути инфицирования [Billam Р et al., 2005]. В естественных условиях заражение цыплят происходит через контаминированную вирусом воду.
Z. Sun с соавторами высказали предположение, что широкое распространение гепатита F, сре'ш кур может поддерживаться за счет ВГЕ, циркулирующего среди мелких 1рызунов (мыши-полевки) на территориях птицеводческих ферм. Исследование фекалий и сывороток крови мышей продемонстрировало наличие у этих грызунов РНК ВГЕ. Сравнение результатов секвенирования найденных РНК ВГЕ у мышей между собой и с РНК ВГЕ птицы, человека и свиньи продемонстрировало их гомологию в 72-100%; 73-Q9% и 51-60% соответственно. Подтверждением того, что мьдпи являются резервуаром ВГЕ, служат результаты обнаружения IgG анти-ВГЕ у этих грызунов. Определение антител проводили при помощи диагностических препаратов, изготовленных на основе рекомбинактного антигена раз.тичното происхождения: ВГЕ птицы, ВГЕ свиньи и ВГЕ человека. Антитела к ВГЕ соответственно обнаружены в 21%, 53% и 58% .
И наконец - самый важный вопрос:
Возможно ли человеку заразитося ВГЕ-птнцы ?
Ответ на этот вопрос можно лолучить при экспериментальном заражении обезьян, восприимчивых к гепатиту Е человека. Huang FF с соавторами в качестве объекта исследований избрат обезьян резусов, которьк восприим'швы к ВГЕ свиньи. Двум обезьянам внутривенно введен ВГЕ птиц в дозе 5х 1С СГОу).. Динамическое наблюдение (22 недели) за обезьянами, определение активности сывороточных грансэминаз и PI IK ВГЕ (в сывооотках коови и фекалиях) не дали позитивного результата. На основании этих результатов сделан вывод о невозможности прямого преодоления межвидового барьера.
Sun Z.F. с соавторами [2005] провели успешный опыт по заражению индюшек ВГЕ цыплят. В начале эксперимента был приготовлен инфегсционгый сток, который составили образцы желчи и экстракты фекалий с наличием РНК ВГЕ, которые были собраны от SPF-цьтштят (свободных от других болезнетворных микроорганизмов), экспериментально зараженных гепатитом Е. Последующие опыты установили минимальную инфекционную дозу, необходимую для успешного заражения гепатитом Е. Она составила 5 х 10 СГО50. Этим материалом заразили группу (п=9) индюшек. РНК ВГЕ была обнаружена, в сыворотке крови некоторых индюков на 2-6 неделе и в фекалиях на 4-7 неделе. Появление анш-ВГЕ зарегистрировано к 4-8 неделям. Полученные результаты продемонстрировали возможность заражения другого вида птицы.
Сообщение группы ученых, возглавляемых профессором X. Meng [2005], об успешном экспериментальном заражении Поросят ВГЕ птиц позволяют по новому рассматривать проблему гепатита Е. 6-ти недельные поросята были внутривенно заражены ВГЕ птиц. У всех инфицированных жи зотных регистрировали наличие Р1ТК ВГЕ в сыворотке крови и фекалиях. Клинические проявления ВГЕ-инфекции у зараженных животных отсутствовали. В группе сравнения, которую составили интактные поросята, на протяжении всего срока наблюдения наличие РНК BIЕ не регистрировалось.
Факт успешного преодоления межви дивою барьера, обнгруженный при экспериментальном заражении поросят вирусом гептгита Е птиц, позволяет предположить возможность перехода ВГЕ-инфекции птиц на порося т и далее на человека. М.И.Михайлов, К.К.Кюрегян, К.Н. Груздев, ГУ НИИ эпиде/.шологии и микробиологии im. Н.Ф.Гамалеи РАМН, г. Москва; ФГУ Всероссийский научно-исследовательский институт защиты животных,, г. Владимир.
