CC BY
10
КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА
УДК 616.12-008.331.1-08-053.6
В. О. Кондратьев, ВИКОРИСТАННЯ ЕНАМУ ПРИ Л1КУВАНН1
О В ОстРась ПЕРВИННОÏ АРТЕРIАЛЬНОÏ ГШЕРТЕНЗП У
П1ДЛ1ТК1В
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра госттальног nediampiï №1 (зав. - д. мед. н., проф. В.О.Кондратьев)
Ключовi слова: пiдлiтки, Резюме. Изучена эффективность лечения энамом 50 подростков в
артерiальна гiпертензiя, еналаприл возрасте 12-18 лет с предгипертензией и стабильной формой первичной Key words: adolescents, arterial артериальной гипертензии. Выявлена достоверно более выраженная
hypertension, Enalapril редукция специфических жалоб и нарушения ритма сердца у пациентов,
получавших энам, по сравнению с показателями пациентов, получавших только симптоматическую терапию. Показано эффективное достижение целевого уровня систолического артериального давления у пациентов после двухнедельного курса лечения энамом.
Summary. The effectiveness of two-weeks' course of Enam treatment in adolescents aged 12 - 18 years with pre-hypertension and stable form of primary arterial hypertension was studied. Reliably more marked reduction of specific complaints and cardiac rhythm changes in experimental group as compared with patients, who received symptomatic therapy only were revealed. Patients of experimental group effectively reached the aimed level of systolic arterial pressure after 2 weeks' course of Enam treatment.
Смертшсть вщ ускладнень apTepianbHOÏ ппер-тензи (АГ) становить до 40% у CTyKTypi 3aranbHOÏ смертносп, що вщповщае 86% у CTpyKTypi смертност вщ серцево-судинних захворювань [1]. За визначенням ВООЗ, первинна АГ е най-бшьшою в ютори людства нешфекцшною пан-дeмiею. Велика поширешсть пepвинноï АГ серед працездатного населення, рання швалщизащя таких хворих та зниження тривалост життя визначають ïï виняткове сощальне значення. При цьому значна частина дорослих хворих на ппертошчну хворобу формуеться саме з контингенту дтей та тдлитав iз шдвищеним ар-тepiaльним тиском [10].
Розповсюджешсть АГ серед дтей та шдл^юв знаходиться в межах вщ 1 до 18%, в залежносп вщ вiковоï групи. При цьому захворюванють на первинну АГ становить до 30% у стpyктypi зaхвоpювaностi АГ [7,12]. Найбшьшою е розпов-сюджeнiсть АГ саме у передпубертатному та пубертатному вщ, що становить близько 20% популяцп пiдлiткiв. Спiввiдношeння у популяци хворих за статтю (хлопчики:дiвчaткa) вщповщае 3:1 [13]. Доведено, що у половини таких хворих захворювання мае безсимптомний переб^ [8]. Кpiм того, зробити реальну оцiнкy ситyaцiï з поширешстю АГ серед дiтeй та шдл^юв досить важко через вщсутшсть единих кpитepiïв ïï визначення, профшактики та лiкyвaння. При цьому в пeдiaтpiï iснyе дeфiцит доказових даних про сшввщношення медикаментозних та немеди-
каментозних методiв лiкування АГ, ефективност протигiпертензивних препаратiв, а також мож-ливих термiнiв !х використання, що переш-коджае проведенню адекватно! профшактики та лшування цього захворювання у дитячому вщ
[14]. Разом iз цим вiдомо, що ефективнють лiкувальних та реабiлiтацiйних заходiв саме у дитячому вщ набагато бшьша, нiж у дорослих пацiентiв [11]. Доведено, що наявнють перед-ппертензп у пiдлiткiв втричi збiльшуе ризик виникнення шфаркту мiокарда серед таких па-цiентiв у майбутньому. Хоча, за умови ретель-ного лшування передппертензи у пiдлiтковому вiцi можна запобiгти до 47% випадкiв виникнення цього ускладнення [16]. Таким чином, педiатричний аспект АГ являе собою актуальну епiдемiологiчну та ктшчну проблему [15].
У наш час використання iнгiбiторiв ангютен-зинконвертуючого фермента широко розпов-сюджене у терапевтичнш практицi. Загально-прийнятою передумовою для застосування пре-паратiв ще! групи е !х позитивна дiя як на системну, так i на репонарну гемодинамiку, а також фактори гуморально! регуляци кровообiгу
[15]. Однак досвщ використання цих препаратiв у педiатрil для корекцп пiдвищеного арте-рiального тиску (АТ) i дос недостатнiй. Поки що немае чггких, однозначних показань до приз-начення iнгiбiторiв ангiотензинконвертуючого фермента дiтям, а також критерив адекватностi фармакотерапи [12].
Метою нашого дослщження було визначення ефективносп використання iнгiбiтора ангютен-зинконвертуючого фермента енаму (еналаприлу) у комплексному лшуванш пiдлiткiв iз перед-гiпертензieю та стабшьною формою первинно! АГ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
В умовах спещатзованого кардюревмато-логiчного вiддiлення Дншропетровсько! обласно! дитячо! ктшчно! лiкарнi нами було проведено ктшко-шструментальне обстеження та спосте-реження 24 пацieнтiв iз передгiпертензieю та 26 пацieнтiв iз верифiкованим дiагнозом стабшьно! форми первинно! АГ, вшом вiд 12 до 18 роюв (15,5±1,5 року). Спостереження за хворими здiйснювалося протягом двох тижшв в умовах стацiонару. Дiагноз стабшьно! форми первинно! АГ установлювался згiдно з Протоколом дiагностики та лшування первинно! АГ у дтей (Наказ МОЗ Укра!ни №362 вщ 19.07.2005) та вiдповiдними рекомендацiями [5]. Стан перед-гшертензи констатувався у вщповщносп до рекомендацiй JNC 7 [16]. Дослщну групу склали 30 пащенпв: 24 (80%) з них - хлопчики, 6 (20%) - дiвчатка, що отримували симптоматичну терашю та iнгiбiтор ангiотензинконвертуючого фермента енам виробництва компани Dr. Reddy's у дозi 0,2 мг/кг маси тша щоденно, протягом двох тижнiв. Медикаментозне навантаження на пацieнтiв при лшуванш енамом було мшь мальним, що у перспективi дозволяло безпечно припинити прийом препарату за умови ви-никнення виражених побiчних ефектiв у конкретного пащента. Контрольна група, серед-нш вiк та статева структура яко! були анало-гiчними дослiднiй груш, складалася з 20 пащенпв, якi отримували виключно симптоматичну терашю. Вщносний розподiл пацiентiв iз передгiпертензiею та стабiльною формою первинно! АГ мiж групами був рiвним. Клiнiчне обстеження проводилося з штервалом 2 днi. Оцiнювалися скарги пащенпв на головний бiль, запаморочення, бшь та вiдчуття перебо!в у серщ, порушення сну, а також рiзниця ступенiв ре-дукцп скарг мiж групами (показник, що оцiнюе, наскшьки бiльшою була ефективнiсть лiкування у дослщнш групi порiвняно з контрольною, - ДЕ, %) [3]. Вимiрювання рiвнiв систолiчного АТ (САТ) та дiастолiчного АТ (ДАТ) проводилося за стандартною методикою [4]. 1нструментальне дослщження стану серцево-судинно! системи проводилося безпосередньо перед лшуванням та одразу тсля нього i включало електрокар-дiографiчне (ЕКГ) та ехокардiографiчне (ЕхоКГ) дослщження за стандартною методикою [2, 9].
Як нормативы piBHi САТ, ДАТ, частоти сер-цевих скорочень (ЧСС) та ехокардiографiчних показникiв використано лтературш данi [4, 6, 9].
Документування (зведення) та статистичний аналiз отриманих даних проводилися за допо-могою ПЕОМ з використанням пакету статис-тичних програм Microsoft Excel 7.0. Виконано варiацiйний статистичний аналiз кiлькiсних даних та альтернативний аналiз якiсних ознак. Достовiрнiсть розбiжностей за кшьюсними ознаками оцiнювалася за допомогою парамет-ричного критерiю Фiшера-Стьюдента [3].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
За результатами аналiзу даних, отриманих тд час первинного обстеження пацieнтiв, середш рiвнi САТ у дослiднiй та контрольнш групах перевищували рiвень 90-го персентилю на 13±3,3% та 7,8±1,9% вiдповiдно (p>0,1). За результатами альтернативного аналiзу, рiзниця структури скарг мiж групами до лiкування була несуттевою, що пiдтверджувало належнiсть пацieнтiв обох груп до одше! генерально! мно-жини (p>0,1). У пiдлiткiв обох груп переважали скарги на помiрний головний бшь, запаморочення, ешзодичш порушення сну. Хворi скаржилися на кардiалгiï колючого характеру, вiдчуття перебоïв у серцi. Середнi значення ЧСС у дослщнш та контрольнiй групах перевищували верхню межу норми для даного вшу на 12,4±2,1% та 12,4±2,3%, вiдповiдно. У 46,6% пащенпв дослiдноï групи за даними ЕКГ було визначено наявшсть порушень серцевого ритму у вигщщ помiрноï тахшарди, вiдповiдно у контрольнiй групi - у 40% пащенпв. ЕКГ-ознаки порушень реполяризаци в шлуночках (синдром ранньоï реполяризацiï шлуночкiв, подовження iнтервалу QT) спостершались у 83,3% пацiентiв дослщно!' групи та 85% пацiентiв контрольно!' групи. За даними ЕхоКГ -обстеження середш показники фракцп вигнання лiвого шлуночка у дослiднiй i контрольнш групах були недосто-вiрно знижеш (-3,6±1,2% та -3,0±1,1% вщпо-вщно, p>0,1), що поеднувалося зi значним збшьшенням товщини мiжшлуночковоï перегородки вщносно вiковоï норми (33,6±3,2% та 21,9±3,5% вiдповiдно, p<0,01).
За даними динамiчного спостереження (табл.), у дослщнш груш спостершалася достовiрно бiльша, порiвняно з контрольною групою, редукцiя таких скарг, як помiрний головний бшь (AE=9,5%, p=0,03) та помiрне запаморочення (AE=20,5%, p=0,03). Була визначена бшьша ефективнiсть лiкування у дослiднiй груш порiвняно з контрольною групою у вщношенш кардiалгiй (AE=40%, p=0,06), вщчуття перебоïв у серцi (AE=11,1%, p=0,08) та епiзодичних порушень сну (AE=20,8%, p=0,06).
07/ Том XII/ 4
41
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Динамжа редукцн скарг при лжуванш пiдлiткiв i3 первинною АГ (%)
Скарги
До лжування
дослвдна група I контрольна група
Шсля лшування
досл1дна група I контрольна група
Изниця ступен1в редукци скарг, %
Головний б1ль Запаморочення Серцевий б1ль Серцебиття Порушення сну
76,6% 46,6% 26,6% 46,6% 63,3%
70% 50% 20% 55% 65%
3,3% 3,3% 0% 0% 6,6%
10% 10% 10% 5% 20%
9,5%* 20,5%* 40% 11,1% 20,8%
Примака: достовiрнiсть рiзницi мiж групами: * - p<0,05.
Зниження середнього р1вня САТ вщбувалося достов1рно швидше у пащент!в дослщно! групи, шж у пащенпв контрольно! групи (рис.). Напри-кшщ 2-го тижня зниження р1вня САТ вщносно початкових значень у дослщнш груш склало -16,6±1,4%, у контрольнш -11,1±1,5% (p<0,05). У
вс1х (100%) пащент1в дослщно! групи протягом 14 дшв терапи було досягнуто цшьового р1вня САТ (нижче 90-го перцентшю), в контрольнш груш такого ефекту було досягнуто лише у 50% пащотпв (p<0,05).
105% 100% 95% 90% 85% 80% 75%
О
7 днв Термши спостереження
14 днiв
■ О дослiдна група
•контрольна група
Динамша середн1х показникш САТ у поршнями з початковим р1внем при лжуванн1 пiдлiткiв i3 первинною АГ
За даними ЕКГ, шсля 2 тижшв терапи у па-щент1в дослщно! групи було виявлено досто-в1рно бшьший стушнь нормал1заци серцевого ритму пор1вняно з пащентами контрольно! групи (AE=43%, p=0,04). У вщношенш порушень ре-поляризаци в мюкард1 шлуночюв протягом всього терм1ну спостереження за даними ЕКГ не було виявлено суттево! динамши та достов1рних розб1жностей м1ж групами. У пащент1в обох груп не було виявлено суттевих змш та досто-
в1рних розб1жностей за ЕхоКГ-показниками д1аметр1в л1вого шлуночка та л1вого передсердя, а також насосно! функци л1вого шлуночка, що пояснювалося короткими термшами спостереження. Поб1чних ефекпв шд час лшування ена-мом у дослщжуваних пациент1в нами виявлено не було.
ВИСНОВКИ
1. Застосування енаму протягом двох тижшв у середньодобовш доз1 0,2 мг/кг маси тша у
шдлггюв i3 передгiпертензieю та при лшуванш хворих на стабiльну форму ПАГ дозволяе по-кращити самопочуття пащенпв, зменшити кшь-юсть та стутнь iнтенсивностi специфiчних скарг.
2. Використання енаму доцшьне у пiдлiткiв i3 передгiпертензiею та при лiкуваннi хворих на стабшьну форму первинно! АГ для норм^заци артерiального тиску та центрально! гемодинамiки.
3. Виправдане подальше вивчення питання ефективносп бiльш тривалого застосування енаму (еналаприлу) у тдлитав iз передгiпертензiею для профшакти розвитку ПАГ та при лшуванш пiдлiткiв, хворих на стабiльну форму ПАГ, з метою запоб^ання виникненню та прогресуван-ню ïï ускладнень.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология.- М.: МЕД-пресс-информ, 2004.- 600с.
2. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхо-кардиография у детей и подростков: Руководство для врачей.- СПб.: Спец. лит., 1999.- 423 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер.с англ. - М.: 1999. -459с.
4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: Метод. рекомендации // Приложение к журн. «Педиатрия» им. Сперанского, 2003.- C.31.
5. Ддагностика та класифжащя первинно! артерь ально! гшертензп у дтгей/ Майданник В.Г., Коренев М.М., Хайтович М.В., Богмат Л.Ф.// Педiатрiя, акушерство та пнеколопя.- 2006.- №6.- С.3-10.
6. Кондратьев В.О., Ващенко Л.В., Кулжова Г.В. Вiковi особливостi серцево! дiяльностi у здорових дiтей за даними ехокардюграфи // Медичнi перспек-тиви.- 2004.- №3.- С.88-93.
7. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипер-тензии у детей и подростков // Рос. вестн. перинато-логии и педиатрии.- 2006.- №5.- С.7-18.
8. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.- 2000.- №2.- С.32-38.
9. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей.- М.: МЕД-пресс-информ, 2004.- 352 с.
10. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской федерации. Доклад экспертов ВОЗ/ Алмазов В.А., Ара-бидзе Г.А., Белоусов Ю.Б., Бритов А.Н. и др.// Кли-нич. фармакология и терапия.- 2000.- №3.- С.5-30.
11. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А., Конь И.Я. и др. - М.: 2003.- 43 с.
12. Bonilla-Felix M.A., Yetman R.J., Portman R.J. Epidemiology of hypertension// Pediatric Nephrology/ Eds. T.M. Barratt, E.D. Avner, W.E. Harmon.- 4th ed.-Baltimore, 1999.- P.959-986.
13. Rokicki W., Skierska A., Bilewicz-Wyrozumska T. Arterial hypertension in children treated at the Katowice Department of Pediatric Cardiology between 1993-2000 // Przegl. Lek.- 2002.- Vol.59, N9.- P.759-761.
14. Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of pediatric hypertension// Pharmacotherapy.- 2000.-Vol.20.- P.140-150.
15. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics.- 2004.- Vol.114, N2.- P.555-576.
16. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report / Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. // JAMA.- 2003.-Vol.289.- P.2560-2572.
♦
07/ Том XII/ 4
43
