CC BY
64
Мшютерство охорони здоров'я Укра'ши Нацiональна академiя медичних наук Укра'ши
BiAMOBA BiA ТЮТЮНОКУРiННЯ У ПАЦieНТiВ i3 СЕРЦЕВО-СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ (Mетодичнi рекомендацiï для A^pis, 2014)
УСТАНОВА-РОЗРОБНИК: 1НСТИТУТ КАРД1ОЛОПÏ1М. М.Д. СТРАЖЕСКА НАМН УКРАНИ.
CZl £ ® Методические рекомендации
Цг- /Methodical Recomendations/
International journal of endocrinology
Укдадач1:
Кваша О.О. — д.м.н. Оренко Ю.М. — д.м.н., професор. Горбась 1.М. — д.м.н., професор. Вавтова Л.Л. — науковий ствробггаик.
Рецензент: Долженко М.М. — д.м.н. професор.
Вступ
Серцево-судинш захворювання (ССЗ) протягом останшх десятил1ть е основною причиною смертнос-Ti населення Укра'ши. Щор1чно 1нфаркт м1окарда (1М) розвиваеться приблизно у 50 тис. ошб, шсульт — у 110 тис., а новi випадки пароксизмально!' тахжарди' та миготливо!' аритми' — майже у 11 тис. Дев'ять iз десяти випадюв смерт1 вщ хвороб системи кровооб1гу (ХСК) припадають на 1шем1чну хворобу серця (1ХС) i судинн1 ураження головного мозку (СУГМ). За даними офщш-но1 статистики, починаючи з 2004 р. ССЗ пошдають перше мiсце серед причин смерт працездатного населення, випереджаючи травми, отруення та нещаснi випадки.
Доведено, що до числа найбтьш значущих причин непрацездатностi, втрат здорових роыв життя та пе-редчасно!' смертностi населення належить тютюнопа-лшня (ТП). На сьогодн1 ТП розглядаеться як один 1з найбiльш значущих чинниыв ризику розвитку та про-гресування ССЗ, а лiкування тютюново!' залежностi е патогенетичним, ефективним i високорентабельним засобом профилактики хрон1чних нешфекцшних за-хворювань, у тому числ1 серцево-судинних.
В бвропейських настановах щодо профiлактики серцево-судинних захворювань у кшшчнш практицi (2012) i кл1н1чних рекомендащях з артерiальноï гшер-тензи' бвропейського товариства гiпертензiï (ESH) та бвропейського товариства кардiологiв (ESC) (2013) вщмова в1д кур1ння рекомендуеться вс1м пащентам 1з будь-яким рiвнем серцево-судинного ризику, на кожному етат профилактики й лiкування.
Ц1 рекомендаций з л!кування тютюново!' залежностi:
— призначеш для лiкарiв i медичних сестер;
— базуються на даних доказово!' медицини та кер!в-них принципах л!кування тютюново!' залежностi, за-
тверджених на 4-й Конференцй сторiн Рамково! кон-венцй ВООЗ iз боротьби проти тютюну (РКТБ) у 2010 р.;
— визначають тактику медичних пращвниыв за-лежно вiд ступеня готовност пацieнта до вiдмови вщ палiння;
— дозволяють, використовуючи ефективш препа-рати фармакотерапи, допомогти особам, готовим до вщмови вiд куршня.
Рекомендацй адресованi лiкарям-кардiологам i спрямоваш на вдосконалення лiкувально-профiлактич-но! допомоги пащентам у вiдмовi вiд тютюнопалшня.
Визначення проблеми
Тютюн — единий легально доступний продукт, за-стосування якого за прямим призначенням навпъ у малих дозах негативно впливае на здоров'я та вбивае половину сво!х споживачiв. Поеднання залежностi, що розвиваеться у разi тривалого куршня, з токсичнютю компонентiв тютюнового диму призводить до високо! поширеностi ТП серед ушх верств населення та вели-чезних медико-сощальних i економiчних втрат сус-пiльства.
Усi форми тютюну, включаючи курiння сигарет, сигар, люльки, кальяну, жувального або нюхального тютюну, значимо впливають на захворюванють i перед-часну смертнiсть. Доведено, що ризик виникнення захворювань пов'язаний як iз ильюстю викурених сигарет, так i з тривалютю курiння.
Згiдно з ощнкою експертiв ВООЗ, у свiтi вщ захворювань, пов'язаних iз ТП, щорiчно помирае 5,4 мть-йона ошб. Якщо ситуацiя з куршням не змiниться, то до 2030 р. щорiчнi втрати перевищать 8 мтьйошв осiб. Розрахунки показують, що з ТП пов'язаш 20 % нових випадыв ССЗ i 13 % смертей вщ цiei' патологи у свт.
В Укршш кожен десятий випадок смерт (13 %) пов'язаний i3 ТП, а серцево-судинна смертнють чо-ловтв, старших за 40 роив, на 28 % зумовлена вжи-ванням тютюну (Кваша О.О. Контроль над тютюном в Укра'шь Нацiональний звiт. — К., 2009).
На сьогодш не iснуe поняття безпечно! сигарети або безпечного рiвня курiння.
Вплив тютюнопалiння на серцево-судинну систему
Вплив компонентiв тютюнового диму на серцево-судинну систему (ССС) багатогранний. Основну шкщ-ливу дiю чинять монооксид вуглецю, вiльнi радикали, гшкопротеши тощо. Внаслiдок структурного ушко-дження ендотелш токсинами та вiльними радикалами тютюнового диму порушуеться ендотелiйзалежна вазодилатащя периферiйних i коронарних артерiй. Низкою дослщжень доведено, що ТП спричиняе за-пальний процес у судиннш стiнцi та викликае зрос-тання маркерiв запалення: протизапальних цитокiнiв, С-реактивного бтка та iн.
Видiляють чотири основш механiзми ураження серцево-судинно! системи: гшеркоагулящя, пору-шення доставки кисню монооксидом вуглецю, зву-ження коронарних судин, несприятливi гемодина-мiчнi ефекти шкотину. Деякi дослiдники зазначають, що одним iз механiзмiв може бути вплив металiв, що мiстяться в сигаретному димi й каталiзують окислен-ня клiтинних бiлкiв.
ТП розглядаеться як один iз найбiльш важливих факторiв, що детермiнують рiвень плазмового фiбри-ногену, який у курщв на 0,15—0,40 г/л бiльший, шж у тих, хто нiколи не курив. Виявлено зворотний зв'язок мiж умютом у кровi альбумiну та штенсивнютю ТП. На думку академша Д.Д. Зербiно, ТП слiд розглядати як головний етюлопчний стимул розвитку основних ССЗ.
6 даш про те, що розмiри iнфаркту у курщв виявля-ються значно бтьшими, нiж у некурцiв, частiше розви-ваеться серцева недостатнiсть i аритмш. Продовження курiння пiсля перенесеного шфаркту мiокарда (1М) особливо небезпечне: у 20 % пащенпв виникае реш-фаркт i у 2,5 раза збтьшуеться ризик раптово! смертi. Метааналiз даних майже 6000 пацieнтiв шести кра!н свiдчить про те, що вщмова вiд курiння пiсля 1М до-зволяе знизити ризик смерт удвiчi й це е чи не найкра-щою профiлактикою повторного 1М i раптово! смертi у таких хворих.
На сьогодш результати численних кшшко-епщемю-логiчних дослiджень переконливо довели, що продовження куршня у пащентав iз ССЗ:
— пiдвищуe смертнють серед пацieнтiв з артерiаль-ною гiпертензieю у 2 рази;
— збтьшуе частоту нападiв стенокарди у хворих на 1ХС у 3 рази, а !хню тривалiсть — у 12 разiв;
— шдвищуе загальну смертнiсть пiсля кардiохiрур-пчних операцiй у 2,6 раза, а смертнють вщ серцево-су-динних ускладнень — у 4,8 раза;
— збтьшуе частоту повторних операцш з реваску-ляризаци в 1,7 раза;
— суттево знижуе ефективнiсть антигшертензивно! терапи, нiтратiв, статинiв i опощв.
Вiдмова вiд курiння призводить до зниження ри-зику смертi вщ ССЗ на 50 %, у той час як пожитте-вий прийом дорогих антигшертензивних препаратiв або статишв — тiльки на 25—35 i 25—42 % вiдповiдно (Iestra J.A et al., 2005).
Поширенiсть тютюнокурiння в Украíнi
Результати Глобального опитування дорослих щодо вживання тютюну (GATS), проведеного на початку 2010 р., свтчать про те, що в Укра!ш палять 28,8 % на-селення вiком понад 15 роив, а середньорiчне спожи-вання сигарет становить 63,4 млрд штук. За даними ет-демюлопчних обстежень, здiйснених у 2010—2012 рр., втзначаеться висока поширенiсть ТП серед населення вшом вiд 18 до 64 роив: п'ятеро з десяти чоловшв е щоденними активними курцями (45 % у мют та 52 % у сшьськш мiсцевостi). Регулярно курять майже кожна десята сшьська (7 %) i кожна п'ята (20 %) мюька меш-канки цього вшу. Виявлено високу штенсивнють па-лiння: в середньому чоловiки викурюють 17 сигарет на день, жшки — 10 сигарет.
Встановлено, що майже половина чоловтв (49 %), яю палили до цього, шсля перенесеного 1М продовжу-ють курити. Зберiгаeться висока частота цього фактора ризику в осiб зi стенокардieю напруги (31 %) i артерi-альною гiпертензieю (32 %).
Знають про те, що ТП попршуе прогноз основного захворювання та збтьшуе ризик розвитку серцево-су-динних ускладнень, усього 15,6 % курщв, ще 56,4 % ш-формоваш про загальш наслiдки ТП для здоров'я (без зв'язку з наявнютю в них ССЗ). За даними опитування, двое з трьох пащентав (62 %) викурюють першу сигарету протягом першо! твгодини шсля пробудження i мають високий стутнь нiкотиновоl залежностi.
Дослiдження показують, що бтьшють дорослих курцiв (65 %) хотти б позбутися цiel шидливо! звички й намагалися зробити це бтьше одного разу. Розвиток залежносп е однieю з головних перешкод у випадку вщмови вiд куршня.
За даними Держкомстату, у 2013 р. в Укра'1ш налi-чувалось 8,4 мiльйона курцiв старше за 18 роив. Це ве-личезна армiя людей, iстотно полiпшити здоров'я яких можливо без залучення значних матерiальних витрат, впливаючи лише на один фактор — тютюнопалшня.
Нкотинова залежнiсть i синдром вiдмiни
У наш час тютюнова залежнiсть офщшно визнана нозологiчною формою в МКБ-10 i розглядаеться як психiчнi та поведiнковi розлади, викликанi вживанням тютюну. Це захворювання з хрошчним переб^ом, що рецидивуе та вимагае тривалого й систематичного лi-карського втручання та контролю.
В iонiзованому сташ нiкотин взаeмодie з нiкоти-новими ацетилхолшовими рецепторами в ЦНС, сти-мулюе вивiльнення гормона задоволення — дофамшу й сприяе розвитку потягу до нього та залежность По-
вторш дози нiкотину викликають збiльшення кшькос-Ti нiкотинових рецепторiв до 300 %. Для тдтримання сили вщчутпв потрiбне пiдвищення дози та частоти прийому шкотину. Вiдмова вiд куршня призводить до кшькюного дисбалансу мiж медiатором i рецепторами. Починаеться процес ренейроадаптаци, що характери-зуеться надмiрною кiлькiстю рецепторiв i гшерхоль нерпчною активнiстю, що клiнiчно проявляеться синдромом вщмши.
Першi симптоми абстиненци виникають через 2 години вщ моменту останньо! викурено! сигарети й досягають свого максимуму через 24 години тсля припинення курiння. Пд час синдрому вiдмiни лю-дина може тривалий час одночасно вщчувати калька симптомiв рiзного ступеня штенсивность Серед них: сильне бажання курити, тривога, депрешя, порушен-ня концентраций уваги, погiршення настрою, дратав-ливють, пiдвищена збудливiсть, сонливiсть, головний бть, запаморочення, тремор, пiтливiсть, болi в м'язах, посилення кашлю та труднощi вiдходження мокроти, вiдчутгя голоду. Тривалють цього синдрому — вiд де-кшькох тижнiв до 3 мюящв.
В усьому свiтi нацiональнi медичш рекомендаций за-снованi на керiвних принципах припинення вживання тютюну i лiкування тютюново! залежностi, сформульо-ваних i викладених M.C. Fiore i соавт. та затверджених на 4-й конференций сторiн РКТБ.
Тактика поведшки лiкаря щодо пацiента-курця бу-дуеться на принципi 5 кроив, який в англiйському ва-рiантi мае назву 5A. Абревiатура вiдображае послщов-нiсть дай лiкаря в процеш роботи з пацiентом-курцем (табл. 1).
Ask. Першим кроком у лшуванш тютюново! залеж-ностi е виявлення ошб, як! палять, i реестращя статусу курiння у медичнiй документаци. Для осiб, як! палять на момент обстеження, питання про куршня слщ ста-вити не рщше одного разу на рiк.
Ощнюючи вiдповiдi на запитання про палшня, ль кар повинен враховувати, що куршня кальяну, сигари та люльки, що зазвичай оцшюеться пащентами як не-
Таблиця 1. Стратепя ¡ндивщуального повед1нко-вого консультування
1. Ask «Ставити запитання» — систематично запитувати кожного патента про курЫня та рееструвати результати в медичнш документаци
2. Advise «Радити» — вам патентам, яю палять, радити вщмовитися вщ ^е! шкщливо! звички (з урахуванням !х-ых iндивiдуальних особливостей)
3. Assess «Встановлювати дiагноз» — оцши-ти бажання кинути курити та стутнь нкотиново! залежностi
4. Assist «Сприяти» — дати рекомендацií щодо вщмови вiд курiння та призна-чити л^вання
5. Arrange follow up «Стежити» — контролювати вико-нання рекомендацiй
шкщливе, також негативно впливае на оргашзм. Необ-хiдно iнформувати таких пацiентiв про наслщки для здоров'я i мотивувати !х на вiдмову вiд куршня.
Зпдно з методичними рекомендацiями для медич-них працiвникiв закладiв охорони здоров'я з надання лшувально-профтактично! допомоги особам, яы ба-жають позбутися залежност вiд тютюну (МОЗ Укра-!ни, 2012), статус курiння рееструеться у медичнiй документаци. Для надання квалiфiкованоi' допомоги бажано також внести:
— стаж куршня;
— кшькють сигарет, викурених протягом дня;
— попередш спроби вщмови вiд курiння, причини повернення;
— стутнь нiкотиновоi залежностi;
— рiвень готовност пацiента до вiдмови вщ куршня.
Щ данi дозволяють конкретизувати подальшi пора-
ди, передбачити труднощi, пов'язаш з синдромом вщ-мiни або з тими сощальними факторами, що призвели до зриву п!д час попередшх спроб вiдмови. 1х можна використовувати для мотиваци пацiента вщмовитися вiд курiння, а головне — вони дозволять оцшювати змiни у статуш курiння, включаючи зменшення його штенсивносп при тривалому спостереженнi.
Advise. Необидно радити вшм курцям вщмовитися вiд курiння. Порада мае бути зрозумтою, строгою, але доброзичливою, з урахуванням iндивiдуальностi ств-розмовника. Необхщно пiдкреслити, що лiкар може допомогти пащенту у вiдмовi вiд куршня. Враховую-чи величезне рiзноманiтгя шыдливого впливу тютюну на органiзм i iнформованiсть лiкаря про стан здоров'я пащента та/або членiв його шм'!, лiкар завжди може обГрунтувати свою пораду для конкретно! людини з точки зору ризику розвитку пе! чи шшо! проблеми, пов'язано! з куршням.
Assess. Тютюнова залежнiсть — це захворювання з хрошчним перебиом, що мае два компоненти: психо-логiчний i фiзiологiчний. Виявити, який iз них пере-важае, — необхщний крок для визначення подальшо! тактики лiкаря. Оцiнка ступеня шкотиново! залеж-ностi здiйснюеться за допомогою добре вщомого тесту Фагерстрема. Анкетування може проводити лiкар або медична сестра, однак найчастше пацiент самостшно заповнюе опитувальник. Кожна вiдповiдь мае певну кшькють балiв, а !хня сума вiдповiдае ступеню шкоти-ново! залежностi.
Завдання лiкаря — правильно штерпретувати отри-маний результат.
Сума вiдповiдей:
0—2 бали — дуже слабка залежнють;
3—4 бали — слабка залежнють;
5 балiв — середня залежнють;
6—7 балiв — висока залежнють;
8—10 балiв — дуже висока залежнють.
Пащент iз сумою балiв бiльше 6 мае виражену при-страсть до нiкотину i у разi вiдмови вiд курiння неми-нуче стикнеться з проявами синдрому вщмши. Тому для цiеi групи пацiентiв фармакотерапiя е необхiдною та вельми ефективною (табл. 2).
Як експрес-метод щодо визначення необхiдностi призначення медикаментозного лшування можна ви-користовувати три запитання, яю потребують вщповщ «так» чи «ш»:
— Чи курите Ви понад 10 сигарет на день?
— Чи викурюете Ви першу сигарету протягом 30 хвилин шсля пробудження?
— Чи вщчували Ви симптоми вщмши тд час попе-реднiх спроб втмови вiд курiння?
Позитивнi вiдповiдi на щ три запитання дозволяють припустити у пащента високу залежнiсть i запропону-вати йому медикаментозну тератю при вiдмовi вiд куршня.
Треба мати на увазi, що рiвень шкотиново! залеж-ностi сам по собi не вiдображае вiрогiднiсть вiдмови вiд курiння. Набагато бтьше значення для оцiнки прогнозу ефективно! вiдмови вiдiграе рiвень мотиваци пащ-ента. Проведенi епiдемiологiчнi обстеження та сощо-логiчнi опитування населення показують, що 70—80 % курщв хочуть вiдмовитися вiд курiння. Однак, як де-монструе практика, лише 25—30 % ошб готовi реально зробити це найближчим часом. Можна поставити конкретне запитання: «Чи готовi Ви втмовитися вщ куршня?». I залежно вiд вiдповiдi вщнести пацiента до одше! з трьох груп: 1) тих, хто не бажають кинути палити; 2) тих, хто хоче вщмовитися вiд куршня, але не бажае зробити це найближчим часом; 3) ошб з висо-кою мотиващею до вщмови. З нашо! точки зору, бтьш об'ективний результат можна отримати, використову-ючи анкету мотиваци пацiента, наведену в методичних рекомендащях «Надання медично! допомоги доросло-му населенню з профшактики та вiдмови вiд куршня» (Росш, 2012) (табл. 3).
Сума балiв з окремих питань визначае стушнь мотиваци пацiента до втмови вiд курiння. Максимальне значення — 8, мшмальне — 0. Чим бтьша сума балiв, тим сильнiша мотивацiя у пацiента кинути курити:
— Сума балiв бтьше 6 означае, що пащент мае високу мотивацш i йому можна запропонувати тривалу ль кувальну програму з метою повно! втмови вiд курiння.
— Сума балiв вiд 4 до 6 означае слабку мотивацш, i пацiенту можна запропонувати коротку лшувальну програму з метою зниження штенсивносл курiння та посилення мотиваци.
— Сума балiв нижче 3 означае вiдсутнiсть мотиваци, пащенту можна запропонувати програму зниження штенсивносп курiння.
На практищ особи, яю мають 5—6 балiв, погоджу-ються взяти участь у програмi вiдмови вiд курiння за умови призначення 1м медикаментозно! терапи.
Assist. Пацiентам, якi не хочуть кинути курити або не готовi зробити це зараз, допомога полягае в кваль фшованш i персошфшованш порадi щодо необхiдностi кинути палити. Це важливий крок у шдвищенш 1хньо! мотиваци до повно! втмови вщ курiння. За наявностi можливост направте пацiента до фамвця. Якщо пащ-ент хоче кинути палити, переконайтеся, що вш усвь домлюе необхщшсть лiкування, i складiть план. Разом iз пацiентом призначте дату припинення куршня й
обговорпъ, чого слщ очiкувати пiд час спроби кинути курити, включаючи ймовiрнiсть виникнення синдрому вщмши. Рекомендуйте уникати зовнiшнiх факторiв, яю спонукають до повернення куршня, у тому чи^ алкоголю, перещання тощо. Запропонуйте фармако-терапiю. Якщо можливо, забезпечте пащента шформа-цiйними матерiалами. Кожному пащенту, незалежно вiд призначення фармакотерапи, необхщно дати комплекс загальних порад, таких як: збтьшення споживан-ня мшерально! води, союв i овочевих вiдварiв, замiна цукру на мед, збтьшення споживання продуктiв, бага-тих на вггамши А, В1, В12, С, Е i РР, прогулянки на свь жому повiтрi i дихальна гiмнастика, у разi посилення кашлю — втхаркувальш засоби. Пащенту необхтно попередити свою сiм'ю, друзiв, звичайних партнерiв по курiнню про те, що вш кидае курити i просить у них пттримки та допомоги.
Arrange follow up. Втмова вiд курiння — процес тривалий. Контроль i спостереження необхщш для профiлактики повернення до куршня, небезпека яко-
Таблиця 2. Тест Фагерстрема
Питання Вщповщь Бали
Коли Ви закурюете першу сигарету пи сля пробудження? Протягом перших 5 хв Вщ 6 до 30 хв Вщ 30 до 60 хв Бтьше ыж через 60 хв 3 2 1 0
Чи складно Вам утриматися вщ курЫня в заборо-нених мюцях? Так Hi 1 0
Вiд яко'| сигарети Ви можете легко вщмовитися? Вщ ранково! Уах iнших 1 0
Скiльки цигарок Ви викурюете протягом дня? 10 або менше Вщ 11 до 20 Вiд 21 до 30 Понад 30 0 1 2 3
В и частше курите вранц або вдень? Зранку Протягом дня 1 0
Чи курите Ви пщ час хвороби, коли повинн дотриму-ватися постiльного режиму? Так Hi 1 0
Таблиця 3. Оц1нка ступеня мотиваци' вдмови вд курння
Чи кинули б Ви палити, якби це було легко? Як сильно Ви хочете кинути палити?
— Безумовно, Hi — 0 — Не хочу взагалi — 0
— Найiмовiрнiше, Hi — 1 — Слабке бажання — 1
— Можливо, так — 2 — Середнього ступеня — 2
— Найiмовiрнiше, так — 3 — Сильне бажання — 3
— Безумовно,так — 4 — Однозначно хочу кинути курити — 4
го е особливо великою протягом перших 6 мюящв. У методичних рекомендащях МОЗ (2012) вiдсутнi чггт BKa3iB^ на те, як часто необхщно розмовляти з пащ-ентом у цей перюд. Як показуе досвщ подiбно! робо-ти, лiкарю потрiбно контактувати з пацiентом, який кидае палити, не рщше одного разу на 2 тижш протягом 1-го мюяця i не рщше одного разу на 3 тижш протягом 2-го i 3-го мюящв (призначати дати вiзи-ту). Частота вiзитiв у наступнi 3 мюящ залежить вiд бажання пацiента та думки лшаря щодо 1хньо1 необ-хiдностi. Пiд час кожного вщвщування лiкаря заохо-чуйте спробу пащента припинити курiння, цiкавтеся успiхами i труднощами, що виникають у процеш вщ-мови, висловлюйте впевненiсть у тому, що пащент здатний припинити куршня та будьте готовi надати необхщну допомогу. Пам'ятайте, що рецидиви в ль куваннi тютюново'1 залежност — це наслiдок хрошч-но1 природи залежностi, й вони не означають провалу пацiента та лшаря. Необхiдно з'ясувати причину зриву, обговорити способи уникнення цих причин у подальшому та за згодою пацiента вщновити спробу вiдмови вiд курiння.
Фармакотерашя тютюновоТ залежностi
Фармакотерапiя тютюново1 залежност в мiжна-родних рекомендацiях представлена илькома група-ми препаратiв. До препарапв першо1 лши вiдносять шкотинозамюш препарати (НЗП), антидепресант бу-протон та частковий агонiст нiкотинових рецепторiв варенiклiн. В УкраМ для медикаментозного лшування також використовуеться офiцiйно зареестрований препарат Табекс, який мютить цитизин.
На сьогодш безпеку застосування медикаментозного лшування тютюново! залежност у пацiентiв зi стабiльним переб^ом захворювань серцево-су-динно1 системи доведено для двох груп препарапв: шкотинозамюно)' терапп та антидепресанта бупро-шону.
Нiкотинозамiсна терапiя (НЗТ)
Концепцiя зменшення проявiв синдрому вiдмiни в ошб, якi вiдмовилися вiд курiння, за допомогою доставки чистого шкотину в органiзм людини була вису-нута O.A. Ferno в 1973 р.
Принципи НЗТ
— Надходження в органiзм чистого нiкотину в юль-костi меншiй, нiж шд час курiння, проте достатнiй для запобиання абстинентного синдрому або зменшення вираженост його проявiв.
— Послщовне зниження надходження нiкотину, що полегшуе поступову повну вiдмову вiд куршня.
— Зменшення здатност нiкотину викликати залеж-нiсть за рахунок уповтьнення його адсорбци.
Показания до застосування
1. Повна вщмова вiд куршня (для полегшення або усунення абстинентного синдрому).
2. Скорочення числа сигарет, що викурюе пащент, як перший крок до подальшо1 повно1 вiдмови вiд курiння.
3. Тривале утримання вiд курiння в мюцях, де ку-рiння заборонено, для профилактики синдрому вiдмiни (тривал1 перельоти, лiкування в стацiонарi тощо).
Форма випуску
1снуе п'ять основних форм НЗТ: гумка жувальна лшувальна, пластир трансдермальний, iнгалятор, на-зальний спрей, сублiнгвальнi таблетки.
Цi форми НЗТ вiдрiзняються за способом введен-ня, швидкiстю абсорбци, а також за ступенем, за яким вони забезпечують ситуацшну реакцш на бажання за-курити. На поточний момент вщсутш докази явно! переваги пе! чи iншоi форми НЗТ.
В Укра!ш офiцiйно зареестрований i допущений до вiльного продажу препарат шкоретте у формi гум-ки жувально! лiкувальноi 2 i 4 мг шкотину та пластиру трансдермального у дозах 25/16, 15/16 i 10/16 год/мг нiкотину.
Схема призначення препарат
Доза призначуваного препарату залежить вщ штен-сивностi ТП. Обидвi форми нiкоретте можуть викорис-товуватися як монотерапiя або комбiнацiя.
КВ! Нiкоретте у формi жувально! гумки в дозi 4 мг застосовуеться тльки у виглядi монотерапи.
У разi щоденного викурювання 20 i бiльше сигарет рекомендуеться:
— використання жувально! гумки шкоретте 4 мг (8—12 подушечок на добу);
— пластир шкоретте призначати за такою схемою: першi 8 тижшв пластир iз дозуванням 25 мг, потiм 2 тижш — iз дозуванням 15 мг i 2 тижнi — iз дозуванням 10 мг.
Для ошб iз меншою iнтенсивнiстю куршня (менше 20 сигарет на день i наявнiстю симптомiв абстинентного синдрому при попередшх безуспiшних спробах вщ-мови вiд курiння) рекомендуеться:
— використання жувально! гумки шкоретте 2 мг (8—12 подушечок на добу);
— пластир шкоретте призначати за такою схемою: першi 8 тижшв пластир iз дозуванням 15 мг i потам 4 тижш — iз дозуванням 10 мг.
Комбшована терашя
Призначаеться пацieнтам з високим i дуже висо-ким ступенем шкотиново! залежность Жувальна гумка шкоретте дозуванням 2 мг також може застосову-ватися разом iз пластиром у тих ситуащях, коли на тлi застосування пластиру людина продовжуе перюдично вiдчувати непереборш позиви до курiння, або якщо не вдалося кинути палити iз застосуванням тiльки жу-вальних гумок або ттьки пластиру. Скасування ком-бiнованоi терапп може проводитися двома способами (табл. 4).
Спосб застосування пластиру трансдермального нкоретте
Пластир наносять вранщ на суху, чисту, позбавле-ну волосяного покриву та неушкоджену дтянку шири в дiлянцi стегна, плеча або грудно! клiтки (праворуч) i
видаляють перед сном. Денне лшування за допомогою пластиру не провокуе порушень сну.
Спосб застосування жувально)' гумки нкоретте
1. Гумку повiльно розжувати до появи гострого при-смаку, потiм помiстити мiж щокою й яснами для кращо-го всмоктування шкотину через слизову оболонку рота.
2. Шсля зникнення присмаку слщ вщновити жування.
3. Уся процедура тривае близько 30 хвилин або до повного зникнення присмаку п!д час жування.
Тривалкть застосування препаратов
Обов'язковою умовою усшшного застосування препаратав НЗТ е тривалють лiкування — не менше 3 мiсяцiв (12 тижшв). У разi необхiдностi лкування з ви-користанням пластиру трансдермального може трива-ти довше, але не бiльше 6 мiсяцiв.
Безпека
Безпеку застосування НЗТ доведено як у здорових ошб, так i у пацiентiв iз рiзними (в тому чи^ серцево-судинними) захворюваннями; вона Грунтуеться на по-втьному надходженнi нiкотину, низькiй концентраций та пологш кривiй залежностi ефекту вщ дози. Концен-трацiя нiкотину в кровi пiд час надходження його через шлунково-кишковий тракт або шюру наростае повть-но й школи не досягае тих значень, як асоцiюються у людини-курця з почуттям задоволення.
Доведено, що використання НЗТ безпечно у хво-рих на 1ХС, у тому числi шсля перенесеного шфаркту мiокарда.
Ефективнiсть
Проведеш дослiдження показали, що застосування одше'1 з форм препаратiв НЗТ пдвищуе ймовiрнiсть повно! та тривало! вщмови вiд курiння у 2 рази, в по-еднаннi з психолопчною пiдтримкою — у 3 рази. Най-бiльш ефективною е комбшащя з двох форм препарату.
Протипоказання
Протипоказаннями для призначення препаратiв НЗТ е пдвищена чутливiсть до шкотину або шших компонентiв препарату, гострий перiод iнфаркту мю-карда та нестабильна стенокардiя, неконтрольована ар-терiальна гiпертонiя, вираженi аритми. Препарати слщ призначати з обережшстю при загостренш виразково! хвороби, вагiтностi та лактаци; жувальну гумку — при стоматитах, езофаптах, патологи скронево-нижньоще-лепного суглоба, застосуванш зубних протезiв.
Бiльш шж 40-рiчне широке використання препа-ратав НЗТ для вiдмови вiд куршня переконливо про-демонструвало 1хню ефективнють, безпечнiсть, добру переносимiсть, незначну юльюсть протипоказань i вщ-сутнiсть впливу на психофiзiологiчнi реакци пацiента.
Бупропюн пдрохлорид (вiдомий пiд торговою маркою Зибан). Препарат рецептурно1 форми продажу, се-лективний iнгiбiтор зворотного захвату норадреналшу, серотонiну та допамшу.
На сьогоднi цей препарат в Укра'1ш не зареестрова-ний, тому лшар не може його рекомендувати та призначати пацiенту як медикаментозну допомогу у вщ-мовi вiд курiння.
Таблиця 4. Схема комбнованого лкування препаратами НЗТ
Перюд часу Пластир Жувальна гумка, 2 мг
Першi 6-12 тижыв 1 пластир 25 мг/добу За потреби. Рекомендована доза 5-6 подушечок, але не бтьше 24 на добу
Схема 1. Скасування препаратiв i3 подальшим вико-ристанням пластиру трансдермального
Наступи 3-6 тижнiв 1 пластир 15 мг/добу Використання жувально!гумки за необхщнос^
Hаступнi 3-6 тижыв 1 пластир 10 мг/добу Використання жувально!гумки за необхщнос^
До 12 мiсяцiв Не викори-стовуеться Поступове змен-шення кiлькостi використовуваних подушечок
Схема 2. Скасування препара^в НЗТ без подальшо-го використання пластиру трансдермального
До 12 мюящв Не викори-стовуеться Поступове змен-шення кiлькостi використовуваних подушечок
Однак бувають ситуаци, коли пацieнт може само-стiйно придбати цей препарат в штернет-аптеках або привезти з-за кордону та наполягае на його прийомь Тому лiкарям слiд бути знайомими з особливостями його призначення.
Необхщно пам'ятати, що протипоказаннями для прийому бупрошону пдрохлориду е шдвищена чутли-вiсть до препарату, ваптшсть або лактацiя, епiлепсiя чи судомш напади в анамнезi, пухлини головного мозку, булiмiя, анорексiя, прийом алкоголю. Не можна одно-часно призначати з шпбггорами моноамiноксидази. Вимагае обережного застосування у пашенпв, яю при-ймають препарати, що знижують судомний пори, такi як теофiлiн, трамадол, антибiотики класу хiнолонiв, антигiстамiннi, седативш препарати.
Варетклт
В Украш препарат офщшно зареестрований пiд торговою маркою Чамткс (рецептурна форма продажу). Селективний частковий агошст а4Р2Н-холiнорецепторiв.
Як агошст шкотинових рецепторiв варенiклiн сприяе видтенню дофамiну, зменшуючи тим самим прояви синдрому скасування та тягу до палшня. Як частковий антагошст вш блокуе зв'язування шкотино-вих рецепторiв з нiкотином, зменшуючи задоволення вщ курiння.
На сьогоднi вщсутня едина думка з приводу безпеки застосування цього препарату у пашенпв iз ССЗ.
У зв'язку з цим у мiжнародних рекомендацiях лша-рям рекомендовано оцiнити спiввiдношення «користь/
ризик» перед призначенням варенiклiну пащентам з кардiоваскулярною патологieю. Також необхщно пере-конати пацieнта, який отримуе варешклш, звертатися за медичною допомогою вщразу ж пiсля погiршення свого стану.
Показания до застосування
Рекомендуеться для повно! вiдмови вiд курiння особам, яы викурюють понад 10 сигарет на день.
Форма випуску
Таблетки по 0,5 i 1,0 мг.
Схема призначення препарату
Прийом препарату починають за 1 тиждень до пе-редбачувано! дати вiдмови вiд куршня — пацieнт при-ймае препарат i продовжуе курити, а через тиждень на-магаеться припинити куршня.
Варешклш застосовуеться перорально в таблетках по 0,5—2,0 мг/добу. Дозування препарату у першi 3 дш становить 0,5 мг 1 раз на день, протягом наступних 4 дшв — 0,5 мг 2 рази на день. На 8-й день доза збть-шуеться до 1 мг двiчi на день i залишаеться незмшною протягом усього курсу лшування.
Тривалiсть застосування препарату
Тривалють курсу лiкування зазвичай становить 12 тижшв. Можливе призначення додаткового курсу препарату в дозi 1 мг двiчi на добу протягом ще 12 тижнiв.
Ефективнiсть
У проведених дослщженнях показано, що застосування цього препарату шдвищуе ймовiрнiсть вiдмови вiд курiння в 3 рази.
Протипоказання
Протипоказання й обмеження застосування препарату: особи, молодшi 18 роыв, пiдвищена чутливiсть до компоненпв препарату, вагiтнiсть i лактащя, ниркова недостатнiсть, психiчнi розлади в анамнезь
Побiчнi ефекти
До числа частих побiчних ефектiв препарату, опи-саних у клiнiчних випробуваннях, вщносять нудоту (29 %), перепади настрою, драпвливють (19 %), голо-вний бть (14 %), безсоння (14 %). Рщше вiдмiчають незвичайнi сновидшня, безсоння, сонливiсть, запамо-рочення, втому, дiарею. У низцi дослiджень виявлено зв'язок мiж застосуванням варенiклiну та розвитком
агреси, проблемами з чгткютю зору та координацiею руху. У зв'язку з цим у США вш заборонений для застосування плотами, диспетчерами, професшними водiями та вшськовослужбовцями.
Цитизин (офiцiйно зареестрований в Укра!ш препарат пiд торговою маркою Табекс). Це препарат, який отримують з рослини Cytiuslaborinum. 6 агошс-том Н-холiнорецепторiв. Не викликае змiн психофь зiологiчного стану пащента, не порушуе здатностi керувати автотранспортом i працювати з механiзма-ми.
У зв'язку з наявнютю в чист протипоказань i обме-жень до застосування препарату артерiальноi гшертен-зи, 1ХС (у тому числi за наявностi хронiчноi серцево! недостатностi), захворювань судин головного мозку цитизин не повинен призначатися пащентам iз кар-дюваскулярною патологiею для лiкування тютюново! залежностi.
Висновок
Тютюнова залежнiсть — хрошчне захворювання, що необхiдно л^вати. Досвiд багатьох кра!н, якi до-сягли вiдчутних успiхiв у зниженш захворюваностi та смертностi вiд хрошчних неiнфекцiйних захворювань, довiв, що саме зменшення поширеностi курiння здiй-снюе статистично вiрогiдний позитивний вплив на по-казники здоров'я населення.
Список л^ератури
1. Кваша О.О. Контроль над тютюном в Украгш. Нацю-нальний звт. — К., 2009.
2. Кваша О.О. Популяцшна оцтка впливу факторiвризику серцево-судинних захворювань в смерттсть за даними 20-piu-ного проспективного до^дження: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — К., 2009. — С. 40.
3. Iestra J.A., Kromhout D, van der Schouw Y.T. et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients. A systematic review // Circulation. — 2005. — 112. — 924-934.
4. Надання медичног допомоги дорослому населенню з про-фыактики та вiдмови вiд куртня (Рост, 2012). Ш
