CC BY
11
IL10 (592c> A), IL10 (C-819T), IL10 (G-1082A) Tlr2 Thr399ile), Tlr4 (Thr399ile), Tlr4 (Asp299Gly), mmp 9 (A-8202G) in 135 patients with intestinal pathology was studied. The first control group consisted of 49 healthy subjects, the 2nd included patients with colorectal cancer, in whose histories bowel disease was registered. Results. All the patients were found out to have SNP of the PM genes responsible for pro- and antiinflammatory cytokines. The patients with IBS, the wild type of the PM gene of IL-10 (rs1800871) and homozygous changes in both alleles of the IL-10 gene (rs1800896) were more likely to be detected more frequently. The wild type of the PM gene of IL-10 (rs1800896) predominated in patients with polyps. The homozygous PM gene of mmp 9 (A-8202 G), and the heterozygous PM gene of Tlr2 (Thr399ile) were more commonly found in patients with PTC. SNP of the PM genes of Tlr4 (Thr399ile) and Tlr4 (Asp299Gly) in one allele were determined to be significantly less in the group with inflammatory bowel disease. Conclusions. The timely detection of SNP PM genes responsible for the development and regulation of pro- and antiinflammatory cytokines, reparative processes in the intestinal epithelium will help to prevent complications in patients with intestinal pathology, and will allow them to predict the course of these diseases.
УДК 616.346.2-002-089.87:616.346-002С Колосович 1.В., Лебедева К.О., Колосович А.1.
ВИБ1Р СПОСОБУ ПЕРИТОН1ЗАЦ11 КУКСИ ЧЕРВОПОД1БНОГО В1ДРОСТКА ПРИ АПЕНДЕКТОМИ В УМОВАХ ТИФЛ1ТУ
Нацюнальний медичний уыверситет iменi О.О. Богомольця, м. Кшв
Авторами проведено аналiз результатв хiрургiчного лкування 852 хворих на гострий деструкти-вний апендицит з атиповим перебiгом протягом останшх 10 роюв. В результатi складнощiв у диференцiйнiй дiагностицi у 92,5% хворих було виявлено деструктивн форми гострого апендици-ту, як в 11,97% випадк'т (102 особи) ускладнювались тифлiтом, причому протяжна iнфiльтрацiя слпот кишки склала 54,9% (56 осб). Авторами було удосконалено та впроваджено у клiнiчну практику вар'анти апендектоми при деструктивних формах гострого апендициту, ускладненого тиф-лтом (в т.ч. лапароскопiчних), як дозволили покращити результати лкування хворих та зменши-ти частоту розвитку гнiйних ускладнень з 16,7% до мМмуму, значно скоротити строки знахо-дження хворого в стацiонарi, а отже витрати на подальше лкування, розширити показання до за-стосування лапароскопчноТ апендектоми.
Ключов1 слова: червопод1бний вщросток, гострий апендицит, тифл1т, апендектом1я, перитон1зац1я.
Дана робота е фрагментом НДР «Розробка та впровадження методiв дiагностики та лкування гостроТхiрургiчноi' патологи органiв черевноТпорожнини та гнiйних захворювань м'яких тканин», № держ. реестрацп 0114и003980.
Вступ
Досить часто при атиповому переб^у гострого апендициту хворi оперуються з приводу деструктивних форм захворювання. При цьому запалення нерщко поширюеться на оточуючi вщросток тканини, у т.ч. на слту кишку. Виконання класичноТ апендектоми в таких умовах у переважноТ бшьшосп хворих е техшчно надзвичайно складним внаслщок неможливост швагшаци кукси в слту кишку. Нав^ь при здшснены цекопекси юнуе висока небезпека виникнення перитошту або кишковоТ нориц внаслщок не-спроможност швiв в 0,08-6,0% випадш [8]. А в загальнш структурi кишкових нориць нориц шсля апендектоми складають 49,3% [8]. Складнощi укриття кукси вщростка також залежать вщ деяких анатомн чних особливостей теоцекального переходу: вщсташ вщ основи вщростка до баупыевоТ заслшки, ва-рiантiв його вщходження вщ слтоТ кишки, а також вщ видiв впадшня клубовоТ кишки у слту. Встанов-лено, що у третини хворих вщстань вщ основи вщростка до баупшевоТ заслшки менша за 1,5 см [7], що при зануренн кукси вщростка у кисетний шов небезпечно порушенням прохщносп кишки, особливо в умовах тифлп"у. Вщомо, що при переходi до слтоТ кишки кшцева частина клубовоТ кишки у 76% мае висхщний напрямок, близько прилягае до слтоТ кишки, або протягом 4,5-5 см зростаеться з нею, в 20% впадае пщ прямим кутом i лише у 4% - пщ тупим [2].
У зв'язку з цим було розроблено чимало способiв апендектоми, у яких шсля перев'язки кукси вщростка шовковою л^атурою укриття кукси вщростка здшснювали оточуючими його тканинами i нав^ь ксенотрансплантатами [1,9]. Однак уа ц способи супроводжуються значною частотою гншних ускладнень (2-30%)[6].
Лапароскошчна апендектомiя при неускладнених формах гострого апендициту вже давно стала ру-тинним хiрургiчним втручанням. Нав^ь гангренозн форми гострого апендициту з локальною шфшьт-ра^ею слтоТ кишки за наявносп достатньоТ квалiфiкацiТ хiрурга усшшно оперують лапароскошчним шляхом [3]. Однак суттевою техычною проблемою лапароскошчноТ апендектоми на фон тифл^у е пи-тання необхщносп укриття кукси апендикса [5]. При цьому вщсоток гншно-септичних ускладнень (абс-цеав черевноТ порожнини, товстокишковоТ норицi) складае 5%, що в загальнш структурi шсляопера-цiйних ускладнень становить 27,6% [4]. У зв'язку з цим постае проблема подальшого удосконалення
технологш хiрургiчного лкування хворих на деструктивы форми гострого апендициту, ускладнених тифлтом.
Мета роботи
Покращання результат хiрургiчного лiкування хворих на гострий апендицит, ускладнений тиф-лiтом, шляхом диференцшованого пiдходу у виборi варiанту апендектомп.
Нами було проаналiзовано результати хiрургiчного лiкування 852 хворих на гострий деструктивний апендицит з атиповим переб^ом протягом останшх 10 рош. Чоловiкiв було 324 (38,03%) оаб, ж1нок -528 (61,97%). Вк хворих коливався вiд 21 до 85 рош, середнiй вiк склав (37,2 ± 1,2) роки. До основноТ групи включено 429 па^етчв на гострий апендицит з атиповим розташуванням червоподiбного вщро-стка, як проходили лiкування з використанням удосконалених нами оперативних методик. Групу порн вняння склали 423 хворих, яким застосовували стандарты пщходи у лкуванш гострого апендициту.
Деструктивнi форми гострого апендициту виявлено в цтому в 92,5% випадмв. Значна частина хворих як групи порiвняння, так i основноТ групи поступили у стацюнар через 1 добу вщ моменту захво-рювання 157 (37,1%) та 155 (36,1%) па^етчв вщповщно. Тифлiт пiд час операцп було виявлено у 102 (11,97%) хворих (46 па^етчв (10,9%) групи порiвняння, 56 па^етчв (13,1%) основноТ групи), причому протяжну iнфiльтрацiю слiпоT кишки - у 56 (54,9%) па^етчв. Ус 852 хворих були проопероваш, 171 (39,9%) хворому основноТ групи виконана лапароскошчна апендектомiя. Хворим групи порiвняння бу-ла виконана методика укриття кукси червоподiбного вiдростка шляхом цекопексп. Хворi основноТ групи були проопероваш з застосуванням удосконалених нами методик апендектомп, причому 24 патентам - лапароскошчним шляхом.
При виконанш апендектомiT на фон тифлiту нами було запропоновано диференцшований пiдхiд у виборi варiанту оперативного втручання. В уах випадках виконували л^атурний метод з перев'язкою кукси вщростка лiгатурою, що не розсмоктуеться, з наступним ТТ укриттям. Було запропоновано три варiанти такоТ операцп. Критерiями, якi враховували при виборi конкретного варiанту, були: 1) вщс-тань вiд основи вiдростка до баупшевоТ заслiнки, 2) особливостi вщходження червоподiбного вщрост-ка вiд слтоТ кишки та 3) кут впадшня клубовоТ кишки у слiпу кишку (гострий, прямий, тупий).
При близькому розташуванш основи червоподiбного вiдростка до баупшевоТ заслiнки (менше 0,5 см) нами було запропоновано споаб апендектомп, в якому перитошзацш кукси червопод1бного вщростка здшснювали клейовою пластиною на основ1 колагену (рис. 1).
Сучасш клейовi пластини, якi використовуються в абдомiнальнiй хiрургiT для мюцевого використан-ня, мають як гемостатичш, так i абсорбуючi та пластичш властивостi. За рахунок реакцiT полiмеризацiT фiбринового покриття пластина склеюеться з раньовою поверхнею. Протягом приблизно 3-5 хвилин колаген утворюе водо- i повiтрозахисний шар. Застосування клейовоТ пластини робить етап укриття кукси червоподiбного вщростка техшчно простим та скорочуе час проведення перитошзацп до 5-10 хвилин. За даною методикою було прооперовано 32 хворих.
У 24 (26,1%) хворих з деструктивними формами гострого апендициту тифл^ було дiагностовано пщ час лапароскопи. У цьому випадку в залежност вiд анатомiчних особливостей застосовували два ва-рiанти лапароскошчноТ апендектомiT. При латеральному розташуванш кукси червоподiбного вщростка,
Матерiали i методи дослiдження
Рис. 1. Кнцевий вигляд перитон1зацП' кукси червопод1бного вЮростка клейовою пластиною
використовуючи порт в правш клубовiй дiлянцi, ножицями, без застосування коагуляцп, з очеревини задньо-боковоТ стiнки великоТ здухвинноТ ямки викроювали параболоподiбний клапоть на широкш ос-новi, який евертували на купол слтоТ кишки, укриваючи ним куксу вщростка, та фiксували до слтоТ кишки безперервним швом (рис. 2). Споаб використано у 13 хворих, середня тривалють спостере-ження склала 6 мюяц1в.
»и»
а Б
Рис. 2. Етапи лапароскоп1чноГ апендектомп з застосуванням евертованого клаптя очеревини: а) викроювання клаптя очеревини; б) юнцевий етап пери тон1зацп
Рис. 3. Етапи лапароскоп/чноГ апендектомп з застосуванням терминального в1ддту клубовоГкишки: а) початковий етап операцИ; б) юнцевий вигляд операцИ'
Ще один варiант лапароскошчноТ апендектомп полягав у наступному. При близькому розташуванн основи червоподiбного вщростка до баупыевоТ заслшки (бтьше 0,5 см) та висхщному варiантi впадш-ня клубовоТ кишки в слту виконували апендектомш л^атурним методом, пiсля чого укривали куксу вщростка термшальним вiддiлом клубовоТ кишки (рис. 3). За даною методикою прооперовано 11 хво-рих.
Б
а
Результати дослщження та 1х обговорення
Тривалiсть виконання запропонованих нами методик лапароскошчноТ' апендектоми склала 57,5±2,8 хв., що було практично тотожно строкам виконання стандартно' цекопекси. В середньому хворi знаходились у стацiонарi 3,9+1,5 доби. У порiвняннi, середнш лiжко-день пiсля виконання пери-тошзаци кукси вiдростка клейовою композицieю становив 8,2+1,3 доби, а пiсля стандартного укриття кукси власними тканинами слтоТ' кишки - 13,8+8,2 дiб, причому у хворих, у яких виникла зовшшня ки-шкова нориця лiжко-день складав 36,8+11,4 дiб.
Зовнiшнi кишковi норицi у ранньому пiсляоперацiйному пер^ виникли пiсля перитонiзацiТ кукси вн дростка власними тканинами слiпоТ кишки одиночними вузловими швами у 6 хворих (13,04%) на ганг-ренозн форми гострого апендициту, ускладненi тифлтом, групи порiвняння у термiни вщ 3 до 7 дiб. Шляхом тривалого (протягом ктькох тижнiв) консервативного лкування хворих норицi було лквщова-но.
У одного хворого (рана гоТлась вторинним натягом) впродовж двох тижшв пiсля виписки з стацюна-ру з приводу гангренозного апендициту, ускладненого тифлтом, виникла зовнiшня товстокишкова нориця (перша опера^я - укриття кукси вщростка власними тканинами слтоТ' кишки). Пюля тривалого (протягом 54 дiб) консервативного лiкування дане ускладнення було лквщовано.
На нашу думку, ефективнють запропонованих методик апендектоми полягае у можливостi надiйно укрити куксу червоподiбного вiдростка оточуючими органами або колагеновими компози^ями без надмiрного натягу тканин у зон шва, що унеможливлюе Т'х прорiзування, не викликае деформацш те-оцекального переходу у випадку близького розташування основи вщростка до баупыево'Т заслiнки, що дозволяе уникнути розвитку порушень прохiдностi у даному вщдл кишки.
Висновки
1. В 11,97% випадш (102 особи) переб^ гострого деструктивного апендициту ускладнюеться тиф-лiтом, протяжна iнфiльтрацiя слтоТ' кишки при цьому складае 54,9%.
2. Використання удосконалених способiв перитошзаци кукси червоподiбного вiдростка при деструк-тивних формах гострого апендициту в умовах шфтьтраци слтоТ кишки дозволяе зменшити частоту розвитку гншних ускладнень на 13,04% (р=0,01) та розширити показання до лапароскошчноТ апендектоми, що значно скорочуе строки знаходження хворого у стацюнарк
Перспективи подальших дослщжень
Дослщження в даному напрямку дозволять розширити застосування лапараскошчних методик лн кування деструктивних форм гострого апендициту, що на даний час широко дискутуеться.
Конфлкт iнтересiв: нiякого конфлкту iнтересiв, який би мiг завдати шкоди неупередженост дослн дження, немае.
Джерела фiнансування: це дослiдження не отримало шяко'Т фiнансовоТ пiдтримки вщ державно', громадськоТ чи комерцiйноТ' оргашзаци.
Лiтература
1. Алиев С. А. Эволюция способа перитонизации культи червеобразного отростка при остром деструктивном аппендиците, осложненном тифлите / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Вестн. хирургии. - 2006. - Т. 165. № 1. - С. 67 - 71.
2. Безродний Б.Г. Гострий апендицит: навчальний поЫбник / Б.Г. Безродний, 1.В. Колосович, К.О. Лебедева.- К.: Валрус Дизайн, 2013.- 182 с.
3. Завгородний С. Н. Видеолапароскопические оперативные вмешательства в ургентной хирургии / С. Н. Завгородний, В. В. Ганжий, А. И. Ры-лов [и др.] // Scientific J. «ScienceRise. - 2016. - No. 3/3(20) - P. 64 - 68.
4. Короткевич А.В. Дооперационные внутрибрюшные осложнения при остром аппендиците / А.В. Короткевич, Д.В. Чака // Молодой ученый.-2014.- №5.- С. 143-145.
5. Бескровный Е. Г. Лапароскопическая аппендэктомия в «трудных случаях» / Е. Г. Бескровный, А. С. Ремизов, А. В. Лодыгин [и др.] // Эндоск. хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 78 - 79.
6. Муканова У. А. Острый аппендицит и профилактика послеоперационных осложнений / У. А. Муканова М. М. Есиркепов, С. А. Байбосынов // Вестн. Казах. Нац. мед. ун-та. - 2016. - № 1. - С. 55 - 57.
7. Островерхов Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник для студентов медицинских вузов. - 5 изд. испр. / Г. Е. Ост-роверхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. - 736 с.
8. Пронин В.А. Патология червеобразного отростка и аппендектомия / В.А. Пронин, В.В. Бойко - Х.: С1М, 2007. - 271 с.
9. Суходоля А. I. Обфунтування застосування ксенодермоiмплантатiв для профтактики неспроможност кишечних швiв, анастомозiв в онкохворих з критичними станами / А. I. Суходоля, С. А. Назарчук, Д. В. Дмитрiев // Бть, знеболювання i штенсивна терашя. - 2015. - No. 3. -С. 44-51.
Реферат
ВЫБОР СПОСОБА ПЕРИТОНИЗАЦИИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ ТИФЛИТА
Колосович И.В., Лебедева Е.О., Колосович А. И.
Ключевые слова: червеобразный отросток, острый аппендицит, тифлит, аппендэктомия, перитонизация.
Авторами проведен анализ результатов хирургического лечения 852 больных острым деструктивным аппендицитом с атипичным течением за последние 10 лет. В результате сложностей в дифференциальной диагностике у 92,5% больных было выявлено деструктивные формы острого аппендицита, которые в 11,97% случаев (102 человека) осложнились тифлитом, причем протяженная инфильтрация слепой кишки составила 54,9% (56 человек). Авторами были усовершенствованы и вне-
дрены в клиническую практику варианты аппендэктомий при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного тифлитом (в т.ч лапароскопических), которые позволили улучшить результаты лечения больных и уменьшить частоту развития гнойных осложнений с 16,7% до минимума, значительно сократить сроки нахождения больного в стационаре, а следовательно - затраты на дальнейшее лечение, расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.
Summary
CHOICE OF THE METHOD FOR PERITONIZATION STUMP OF THE APPENDIX AT APPENDECTOMY IN CONDITIONS OF TYPHLITIS
Kolosovich I.V., Lebedieva K.O., Kolosovich A.I.
Key words: appendix, acute appendicitis, typhlitis, appendectomy, peritonization.
The authors analyzed the results of surgical treatment of 852 patients with acute destructive appendicitis with atypical course for the last 10 years. As a result of difficulties in differential diagnosis in 92,5% of patients were found destructive forms of acute appendicitis, which in 11.97% of cases (102 persons) were complicated by typhlitis, and the long-term infiltration of the cecum was 54.9% (56 persons). The authors have improved and introduced into clinical practice variants of appendectomy with destructive forms of acute appendicitis complicated by typhlitis (including laparoscopic), that have improved the results of treatment of patients and reduced the frequency of purulent complications from 16.7% to a minimum, significantly reduce the time spent in hospital, and therefore the cost of further treatment, expand the indications for the use of laparoscopic appendectomy.
УДК 617.55-001.31:616-07/-089.85-072.1 Лавриненко А.С.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА
Харьковский национальный медицинский университет
В ГУ "Институте общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины" за период с 2010 по 2017 г.г. находилось на лечении 96 пациентов с закрытой травмой живота и изолированной травмой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и брыжейки, из них 27 пациентам удалось выполнить лапароскопическое ушивание раны ЖКТ, а так же ревизию и дренирование гематомы брыжейки, что позволило снизить послеоперационные осложнения на 7,7 %, а средний койко-день на 3 дня.
Ключевые слова: тонкая и толстая кишка, лапароскопия, закрытая травма живота, гемостаз, кровотечение, перитонит. Работа выполнена согласно плану НИР «Розробити методи попередження гнйно-запальних ускладнень травматичноi хво-роби з використанням вкрай високочастотного випромiнення (експериментально-клiнiчне до^дження)», № держ. реестра-цГ 0111U009980.
Вступление
Травма органов брюшной полости составляет одну из актуальных и социально значимых проблем медицины [1,2,5]. Оказание хирургической помощи пострадавшим с повреждением живота до настоящего времени сводится к экстренной лапаротомии. Операция при этом рассматривается и как диагностическая манипуляция, и как доступ для коррекции повреждений органов [3,5,6]. Однако, по данным ряда авторов, закрытая травма живота в 37% случаев не сопровождаются массивными повреждениями органов брюшной полости [1,5,6,8,11]. В мировой практике, несмотря на более чем 30-летний опыт применения лапароскопических технологий лечения хирургических заболеваний, до сих пор дискутируются вопросы о возможном использовании лечебной лапароскопии и адекватности ревизии органов брюшной полости при абдоминальной травме [1,5,6,8,10]. Значение лапароскопии в диагностике закрытой травмы живота подчеркивают многие авторы [2,3,4,8,9,10,12,13].
Цель исследования
Проанализировать возможности использования лапароскопического лечения в абдоминальной травме.
Материалы и методы исследования
В ГУ "Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины" с 2010 по 2017 г.г. на лечении находилась 96 пациентов с закрытой травмой живота и изолированной травмой желудочно-кишечного тракта и брыжейки. Все пострадавшие были разделены на две группы: I-я группа - 53 пострадавших (2010 - 2014 г.г.), которым применялись традиционные методы лечения; II-я группа - 43 пострадавших (2014 - 2017 г.г.), которым применялись миниинвазивный метод лечения. По полу и возрасту в обеих группах пациенты распределились следующим образом: мужчин было 83, женщин -13; средний возраст пострадавших составил 31 ± 5 лет. По характеру получения травмы: в результате
