Вибір методу некректомії у хворих на інфікований некротичний панкреатит Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальт проблеми сучасно! медицини

Реферат

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЯОПЕРАЦИОННЫХ ГРИЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ.

Стороженко А.В., Лигоненко А.В., Зубаха А.Б., Черная И.А., Сидоренко Ю.А., Горб Л.И., Литвиненко С.Н.

Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки, ожирение, аллогерниопластика, абдоминопластика.

Обобщен опыт и проанализированы результаты хирургического лечения послеоперационной грыжи брюшной стенки у 113 больных с ожирением. Предложен подход к выбору метода и объема оперативного вмешательства. Обоснована целесообразность сочетания абдоминопластики с дерматолипэктомией и аллогерниопластикой современными полимерными материалами у больных с послеоперационной грыжи брюшной стенки и ожирением.

Summary

CHOICE OF SURGICAL TREATMENT METHOD OF POSTOPERATIONAL HERNIA OF ABDOMINAL WALL IN OBESE PATIENTS Storozhenko A.V., Ligonenko A.V., Zubaha A.B., Chernaja I.A., Sidorenko J.A., Gorb L.I., Litvinenko S.M. Keywords: postoperative hernia of abdominal wall, obesity, allohernioplasty, abdominoplasty.

The results of surgical treatment of patients with postoperative hernia of abdominal wall in obese 113 patients are analysed. The approach to the choice of a method and volume of operative intervention is offered. The expediency of the combination of abdominoplasty with dermatolipectomy and allohernioplasty by modern polymeric materials in obses patients with postoperative hernia of abdominal wall and obesity is proved.

УДК 616.37-002.4.-022-089.873:53.082.4

ВИБ1Р МЕТОДУ HEKPEKT0MN У ХВ0РИХ НА 1НФ1К0ВАНИЙ НЕКР0ТИЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ Сусак Я.М., Лобанова О.М.

Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О.О.Богомольця, Кшвська мюька кпУчна лпгарня швидкоТ медичноТ допомоги

В роботг представлений аналгз резулътатгв застосування улъразвуковог дисекцИ з астращею апаратом SON OKA 300 у лтувант хворих на тфтований некротичний панкреатит. Метод був застосований у 41 хворого пгд час лапаротомгг для однономентног панкреатонекректомгг. В резулътатг застосування даног методики вдалося зменшити ендотоксикоз, скоротити термти захворювання, вгдмовитися вгд лапаротомш i програмованого промивання черевног порожнини .Застосування апарату улътразвуковог дисекцп з астращею SONOKA 300 з максималъною панкреатнекректомгею дозволяе досягнути найбшъш повног санацы при панкреонекрозг без порушення природного грануляцшного бар'еру, зменшуе травматичтстъ г термгни лгкування.

Ключов1 слова: некротичний панкреатит, некректомт, ультразвуковадисекцт.

Вступ.

Гострий панкреатит, який був на початку хх стор1ччя екзотичним захворюванням, зараз займае одне з перших мюць у списку ургентноТ абдомшальноТ' патологи. Як вщзначав В.МоупШап (1925): „Гострий панкреатит -найбтьш жахливе з ус1х гострих захворювань оргашв черевноТ порожнини. Раптовють початку, безпрецедентне по важкосп страждання, викликане ц1ею хворобою, \ обумовлена нею летальн1сть, дозволяють назвати найб1льш жахливою з уах можливих катастроф".

Сучасна д1агностика \ л1кування ¡нф1кованих форм панкреонекрозу е найб1льш проблемним розд1лом в невщкладнш панкреатолог1|. Частота розвитку ¡нфкованого некротичного панкреатиту коливаеться в широких межах вщ 25% до 80% [1, 2]. Це обумовлено поширенютю некротичного ураження п1дшлунково1 залози ¡\або заочеревинноТ кл1тковини, терм1нами захворювання, якютю д1агностики з вериф1кац1ею р1зноман1тних клУко-

морфолог1чних форм панкреонекрозу [3,4].

Вщкритим залишаеться питання щодо вибору тактики х1рурпчного втручання, а саме, виду

некректомп. Необх1дн1сть очищения

п1дшлунково1 залози вщ детриту не викликае cyMHiBiB. Однак питання: на яку глибину сл1д очищати уражений орган, якими методами, як проникнути у некротизовш нориц1 та лакуни залози в умовах обмеженого операц1йного поля та основне питання - коли слщ зупинитися в своему бажанн1 максимально евакуювати детрит - до цих nip знаходять pi3Hi BiflnoBifli у р1зних панкреатолог1в [5,6,7].

Обраний нами метод ультразвуковоТ панкреатонекректом1| (УПН) при ¡нфкованому некротичному панкреатит! дае в1зуально задов1льн1 результати, однак даних про морфолопчну оц1нку насл1дк1в застосування цього методу в л1тератур1 ми не знайшли..

Мета досл1дження. Покращити результати панкреатонекректомп у хворих на ¡нфкований некротичний панкреатит.

Матер1ли та методи.

3 2004 по 2008 piK на 6a3i КиТвськоТ MicbKOi клш1чноТ л1карн1 швидкоТ медичноТ допомоги нами пролковано 41 хворого на ¡нфкований некротичний панкреатит шляхом xipypri4Horo

Том 9, Випуск 1

169

втручання з використанням ультразвуковоТ дисекцп з асшрац1ею апаратом SONOKA 300 ( Патент УкраТ'ни № 32747 вщ 26.05 2008). BiK пащетчв становив вщ 17 до 80 рок1в. Чоловшв було 26 ( 63,4 % ), жшок 15 ( 36,5%). У BCix

Кл/н/чн/ та лабораторн1 вияви i.

хворих було д1агностовано ¡нфкування некрозу пщшлунковоТ залози та заочеревинноТ кл1тковини на 16 ± 3,5 день з моменту початку захворювання .Критерп д1агностики ¡нфкування, якими ми керувалися, вказано в таблиц! № 1.

Таблиця №1.

чкування некроз1в мдшлунковоГзалози досл1джуваних хворих.

Д1агностичн1 критерй' Ктькють хворих

Ппертерм1я(>38°С)або г1потерм1я(<36°С) У 41 (100% )хворого

TaxinHoe(>20 в 1 хв) або ппокапшя (Ра С02< 32 мм.рт.ст.) У 29(70,7%)хворого

Тах1кард1я(> 90 в 1 хв.) У 36(87,8%) хворих

Лейкоцитоз(>12 000) або лейкопен1я(<4000) або паличкоядерний зеув б1льше 10% У 41 (100%) хворого

С -реактивний б1лок (>120мг\п) У 11(26,8%) хворого

Прокальцитон1новий тест >2,0 нг\п У 19(46,3)хворих

Д1агностична пункц1я nifl контролем УЗД У 3(7,3%)хворих

Показаниями до операцшного втручання були вищевказаш критерп системно! запальноТ реакцЛ, дат УЗД, пункцмноТ öioncii, KT. 3 метою визначення ¡нфкованосп вогнищ асептичного некрозу застосовували д1агностичну пункцш nifl контролем УЗД.

ycix хворих прооперовано. Вид доступу -лапаротом1я. Панкреатонекректомш виконували шляхом безперервноТ дм ультразвукового дисектора в режима частота 35 кГц, ¡нтенсивнють - 500 мВт/мм2. Одночасно, некротичш тканини, що утворилися nifl час такоТ обробки, видаляли за допомогою санацп вогнища розчином метронщазолу з асшрац1ею. У 20 (48,7% ) хворих виконано повтори! операцй, ям полягали у видаленш некротичних тканин ¡з дтянок заочеревинного простору, але поширення некрозу в самш пщшлунковш залоз1, яка оброблялася за вказаною методикою, ми не спостер1гали. У пюляоперацшному nepiofli хворих вели закритим методом.

Розумшчи недопустимють взяття

прижиттевого матер1алу в1д хворого п1сля застосування даного методу, ми застосували ультразвукову панкреатонекректом1ю у померлих з явищами гострого ¡нф1кованого некротичного панкреатиту протягом перших двох годин п1сля констатац1| бюлопчноТ смерт1. Bei iHrni умови проведения дослщження були максимально наближен1 до умов операцй'.

Для морфолопчного дослщження забирали тканину пщшлунковоТ залози у трупа, стараючись вносити м1н1мальн1 змши в структуру останньоТ.

Досягнути повно1 очистки тканини п1дшлунково1 залози вщ детриту, не пошкодивши життездатних тканин, сучасними методами неможливо. Тому роль xipypra-практика зводиться до оптимального балансування м1ж максимальним очищениям вщ детриту та м1н1мальним пошкодженням здоровихтканин.

Тому Bei iHrni методи («пальцевий», струменевий, випарювання) надають змогу певноГ очистки залози, однак, або залишають

значн1 за розм1рами не ел1мшоваш некротичн1 маси або оголюють край залози «по живому», що для хворого органа в даному випадку е невиправданою травмою. «Золотим

стандартом» очищения нам бачиться такий результат, при якому, на поверхн1 залози залишаються м1н1мальн1 сл1ди детриту, товщина якого не повинна перевищувати 1-го мм, а життездатш тканини залози повинш взагал1 не травмуватися \ оголюватися м1н1мально. Саме таких результате можливо досягнути, застосовуючи ультразвукову

панкреатонекректом1ю.

Результати та 1х обговорення.

За результатами морфолопчних досл1джень ультразвукова панкреатонекректом1я е тканинно-ощадливою та тканинно-збер1гаючою методикою, яка дае змогу збер1гати в першу чергу життездатн1 судини, як1 в1льно знаходяться пом1ж некротичних мае. Кл1тины та волоконн1 елементи таких судин збер1гають в1дпов1дно ядерн1сть та пошаровють будови, а зм1ни, як1 мають м1сце у ст1нках судин, можна в1днести до оборотних, з мш1мальними ознаками некроб1озу.

Описан1 вище властивост1 з однаковою точн1стю вщносяться як до вен так \ до артерш, хоча ми спостер1гали \ певн1 в1дм1нност1. Так, зокрема, навколо вен \ венул очищения вщ решток тканин було максимальним \ стшка вени якби втьно розм1щувалася в навколишньому простор!. В той же час навколо др1бних артерш збер1гався сполучнотканний каркас, а разом з ним - \ окрем1 поля некротизованих мае.

Це наштовхувало нас на думку, що сполучнотканинш прошарки, як1

компартментал1зують тканину пщшлунковоТ залози, до певноТ' м1ри модиф1кують \ результати ультразвуковоТ панкреатонекректомп, а пласт сполучноТ тканини, який перебувае на шляху направленого потоку ультразвуку, певним чином зм1нюе його властивост1.

В зв'язку з цим, ультразвукову панкреатонекректом1ю сл1д застосовувати досить обережно на паренх1матозних д1лянках

Актуальн проблеми сучасно! медицини

залози, особливо у хвостовш и частиы, де майже вщсутш масивш сполучнотканинш компонент В цих мюцях слщ уникати спокуси добитися максимального очищения тканин, бо можна пошкодити \ здоров! тканини, серед яких, про що слщ завжди пам'ятати, знаходяться остр1вц1 Лангерганса , що призведе до явно небажаних наслщмв. Не варто також добиватися максимального очищения коло стшки судии. Значно бтьш природною е ситуац1я, коли судинна стшка оточена якби „муфтою" з життездатних та частково змшених тканин в стан1 некробюзу.

За умов, коли х1рург спостер1гае утворення нориць за рахунок розповсюдження детриту на глибину тканин, у щтини м1ж сполучнотканними прошарками, \ коли майже неможливе застосування мехаычного видалення некротичних мае, ультразвукову

панкреатонекректомп слщ вважати методом вибору.

За рахунок направлених ультразвукових хвиль можна проникнути досить глибоко по ходу некротичних змш (Рис.1) \ провести, вщповщно, Тхевакуацш.

М-

шга

• шЗШШ

- л* - ~

Рис.1. Евакуацт детриту ¡з щтиноподЮних лакун при УПН. Г.-Е. 36.100х

Компартментал1зац1я пщшлунковоТ залози за рахунок структур, що мютять волокнистий компонент, модифкуе не лише поширення та глибину некроз1в, але й ефективнють та глибину ультразвуковоТ панкреатонекректомп. Так, для ультразвуку при данш методик певними перешкодами е не лише сполучнотканий каркас \ судинш пучки, але й нерви. Тому, як некротичш змши оминають судинно-нервов1 пучки, хоча \ тягнуться вздовж них самих, так \ ультразвук, видаляючи детрит, майже не впливае на стан судинноТ стшки \ пучш нервових сплетень, однак оголюе Тх (Рис.2).

Рис.2. Артерт (А) та нервовий пучок (В) пюля УПН. Г.-Е. 36.100х

У продовження виказаноТ нами тези з приводу компартментал1зацп пщшлунковоТ залози за рахунок стромальних елеменлв, зауважимо, що \ гточки протош залози е фактором, що модифкуе глибину проникнення ультразвуковоТ панкреатонекректомп. Так, рис.3 демонструе ситуацш, за якоТ р1вень «очистки» залози обмежуеться р1внем наявносп протокових галузок, як1 на фото показан! у тангенщальному зр1зг Але \ тут стромальний каркас е межею поширення некротичного детриту.

Дослщницькою у наших спостереженнях виявився той факт, що застарт1 вогнища крововилив1в, вогнища лейкоцитарноТ ¡нфтьтраци, жиров1 накопичення, лтонекрози ¡, зрозумто, довтьна комбшац1я вище згаданого е теж певною перепоною для ультразвуковоТ панкреатонекректомп, що слщ розум1ти \ активно використовувати. Вогнища, як1 в1зуально чи пальпаторно визначаються як ¡нфтьтративш змши або оргашзоваы крововиливи, не слщ пщдавати ¡нтенсивнш дпультразвуку.

Висновки

Таким чином, ультразвукову

панреатонекректом1ю можна розцшити, як нов1тнш д1евий, результативний \ перспективний метод очищения тканини пщшлунковоТ залози при гострому некротичному ¡нфкованому панкреатит!.

Ми зробили спробу не лише описати морфолопчш змши, але й зрозум1ти переваги та обмеження даного методу. Також ми попередньо вказали на межу «¡нтенсивносп» методу пщшлунковоТ залози вщ детриту. В той же час, можпивють використання ультразвуковоТ панкреатонекректомп для евакуацп детриту ¡з норицепод1бних та щтинопод1бних мюць у пщшлунковш залоз1 при гострому панкреатит! дае змогу нам розцшити даний метод як перспективний \ такий, що потребуе подальших дослщжень.

Л1тература.

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 1 - С. 60-66.

Том 9, Выпуск 1

171

2. Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И.. Игнатов И.Н. Эволюция взглядов на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом // BicH. Укр. мед. стоматолог. акад.-2005.-Т.5, Вип.1(9).-С.16-18.

3. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики // Анналы хирургии.-2000.- № -С.5-8.

4. Шалимов A.A., Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении

острого панкреатита // Клшнна xipyprm. - 2006. - № 6. -С. 12-20.

5. Beger H.Y., Rau B., Iseumann R. et al. Antibiotic Prophy-laxys in Severe Pancreatitis // Pancreatology. - 2005. - Vol. 5, - P. 10-19.

6. ГЛгоненко А.В., Чумак П.Я. Гншж ускладнення гострого панкреатиту, Тх д1агностика та xipypri4He лкування // KniHi4Ha xipyprm - 2006.- № 9, додаток. -С 73-75.

7. Вашетко Р.В.., Толстой А.Д., Курыгин., Стойко Ю.М., Красноггоров В. Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. 2000.

Реферат

ВЫБОР МЕТОДА НЕКРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ НА ИНФИЦИРОВАНЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. Сусак Я.М ., Лобанова О.М.

Ключевые слова: некротический панкреатит, некрэктомия, ультразвуковая дисекция.

В работе представлен анализ результатов применения аппарата ультразвуковой дисекции с аспирацией аппаратом SONOKA 300 в лечении больных на инфицированый некротический панкреатит. Метод использован в лечении 41 больного во время лапаротомии для одномоментной панкреатонекрэктомии. В результате применения метода удалось уменьшить эндотоксикоз, сократить сроки лечения, отказаться от релапаротомии и программированного промывания брюшной полости. Применение аппарата ультразвуковой дисекции с аспирацией SONOKA 300 c целью максимального удаления некротизированных тканей позволяет достичь наиболее полной санации при панкреонекрозе без нарушения естественного грануляционного барьера, уменьшить травматичность и сроки лечения.

Summary

A CHOICE OF METHOD OF NECROSECTOMY IN PATIENTS WITH INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS. Sysak Y.M, Lobanova O.M.

Key words: necrotizing pancreatitis, necrosectomy, ultrasonic dissection.

The purpose of the work is an analyses of the results of SONOKA 300 tissue ultrasonic dissection with aspiration in the pancreonecrosis treatment and the estimation of its efficacy. This technique was used in 41 patients, and was aimed on a one-step pancreatnecrosectomy. As a result of the technique application, a faster decrease of endotoxsicosis, reduction of treatment terms and refusal from programmed relaparotomies was stated. Application of the SONOKA 300 tissue ultrasonic disecshion devise in pancreonecrosis patients enables a maximal removal of necrotic tissues. It allows to achieve the most complete sanation without destroying of natural granulation tissue barrier, to reduce traumatism and terms of treatment.

УДК 616.36/.37+616.342]-006-06-089

НЕВ1ДКЛАДН1 0ПЕРАЦ1ЙН1 ВТРУЧАННЯ У ХВ0РИХ НА УСКЛАДНЕНУ ПУХЛИНУ 0РГАН1В ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАПЬНОТ 30НИ

Сусак Я.М., Ткаченко О.О., Хоменко 1.П., Дирда О.О.

Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О.О. Богомольця, Кшвська мюька кпУчна л^арня швидкоТ медичноТ допомоги

Проаналгзовано результаты хгрург{чного лтування136 хворих на ускладнену пухлину оргатв гепатопанкреатодуоденальног зони. Рак головки тдшлунковог залози выявлено у 109 (80,1%) пац{ент{в, рак великого дуоденального сосочка у 8 (5,9%), рак жовчного мгхура у 8 (5,9%), рак позапечгнкових жовчних проток у 11 (8,08%). Максимальне розмежування гепатобш{арног г панкреатодуоденальног зон та декомпреЫя протоки тдшлунковог залози при виконаннг симптоматичних операцш у хворих на ускладнену пухлину оргатв гепатопанкреатодуоденальног зони покращуе якжть життя та зменшуе кшькжть ускладнень у вгддаленому тсляоперацтному перюдг (р<0,01). Застосування у цих хворих екстакорпоральних методгв детоксикацгг та мгнггнвазивних методгв декомпресгг жовчних проток при наявностг жовтяниц та явищ печтковог недостатностг, достовгрно знижуе летальтсть у тсляоперацшному перюдг.

Ключов1 слова: ускладнення пухлин гепатопанкреатодуоденальноТ зони, невщкпадне операцшне втручання, пюляоперацмы ускладнення, якють життя.

Вступ.

Проблема невщкладних операцшних втручань при ускладнених пухлинах оргашв гепатопанкреатодуоденальноТ зони (ГПДЗ) залишаеться насьогоды доа не вир1шеною [1-3]. Пухлини оргашв ГПДЗ складають 15% вщ ус1х злоякюних новоутворень шлунково-кишкового тракту й за останне десятир1ччя Тх частота зростае [3,4,6]. У зв'язку ¡з вщсутнютю

специф1чноТ клш1чноТ симптоматики на paHHix стад1ях, пухлини оргаыв ГПДЗ д1агностують при розвитку ускладнень, i у 60% - 80% випадш таких хворих госштал1зують до ургентних х1рург1чних в1дд1лень [5]. Основним методом л1кування пухпин ГПДЗ е х1рурпчний, i вщ його обсягу та виду залежить якють життя ц1еТ категор1Т хворих. У зв'язку з вищевказаним проблема невщкладних х1рурпчних втручань у