CC BY
30
© Гоголь А. М., Панькевич А. I., Колюник I. А.
УДК 616.314.7-089.87.-084
Гоголь А. М., Панькевич А. I., Колсник I. А.
ВИБ1Р МЕТОДУ АТИПОВОГО ВИДАЛЕННЯ ТРЕТ1Х НИЖН1Х МОЛЯР1В
У ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ТХ ПОЛОЖЕННЯ
В АСПЕКТ! ПРОФ1ЛАКТИКИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ СЕНСОРНИХ ПОРУШЕНЬ
ВДНЗУ «УкраГнська медична стоматологiчна aKaAeMiq» (м. Полтава)
khirstom@ukr.net
Дана робота е фрагментом НДР «1нтегратив-но-диференцiйоване обфунтування вибору опти-мальних методик оперативних втручань та об-сягу л^вальних заходiв при хiрургiчнiй патологiI щелепно-лицево! дiлянки», № державно! реестрацiI 011611003821.
Вступ. Проблема збереження чи необхщност видалення третiх нижнiх молярiв е актуальною i по-требуе Ыдивщуального пiдходу щодо !"! виршен-ня. Складнють завдання зумовлена цiлою низкою об'ективних обставин i потребуе мiждисциплiнарно-го пiдходу в стоматологiчнiй практицг
Останнi статистичнi дослiдження свiдчать про зростання юлькост операцiй атипового видалення тре™ нижнiх молярiв (3НМ) в абсолютних значен-нях. Фактично щодня хiрург-стоматолог мае справу з патолопею, пов'язаною з утрудненим прорiзу-ванням, дистопiею та ретенцiею зубiв «мудростi» на нижнiй щелепi, про що свiдчить чисельна юль-юсть наукових публiкацiй [1,2]. Найбiльш складни-ми та актуальними, з точки зору затрат часу лкаря, матерiальноI вартостi лiкування, потреби Ыдивщу-ального тдходу до пацiента, тривалостi порушення якостi його життя, е ускладнення операцiI атипового видалення 3НМ. Мова йде про ускладнення Ыфек-цмного та неiнфекцiйного (травматичного) характеру, як виникають пiд час оперативного втручан-ня або спостерiгаються в пюляоперацмний перiод. Особливо! тривало! реабтггаци потребують пацг енти з сенсорними порушеннями периферичних п-лочок нижньощелепного нерва. Вiдцаючи перевагу профiлактичному спрямуванню медично! допомоги, для хiрурга повинно стати прюритетним завдання попередження цих ускладнень. Тому аналiз клiнiчних спостережень за патентами, починаючи з передо-перацiйного обстеження, протоколу операцi!, пере-бiгу пiсляоперацiйного перiоду та реабтггаци хворого, е актуальним для розробки та обфунтування профтактичних заходiв при наданнi хiрургiчно! допомоги хворим з даною патологiею.
Щодо тактики оперативного втручання при ви-даленн 3НМ, то вона залежить вщ кiлькох факторiв. Серед них ураховують положення зуба, глибину за-лягання, ступiнь сформованостi коренiв, стввщно-шення частин зуба з нижньощелепним каналом, що знайшло свое вщображення у iснуючих класифка-цiях. На сьогодншнм час найпоширенiшими е м!ж-
народн1 класиф1кацИ положення 3НМ запропонован G. Winter (1926) та G. Pell, B. Gregory (1933).
Складнють та травматичнють х1рурпчного видалення зуба корелюе з високою ¡мов1рнютю ви-никнення ускладнень п1д час операци та у пюля-операцмному пер1од1. Тому актуальною е розробка та впровадження в практичну охорону здоров'я алгоритму визначення стратеги атипового видалення 3НМ з урахуванням аномали його положення.
Метою досл1дження було вивчення кореляци м1ж аномал1ями положення 3НМ та сенсорними порушеннями для вибору методу атипового видалення зуб1в.
Об'ект i методи дослщження. Для досяг-нення поставлено! мети проведено арх1вне до-слщження журналу обл1ку амбулаторних операц1й (ф. №069/0) та амбулаторних карт стоматолопч-них хворих (№043/0) за перюд з 2005 по 2015 роки включно, яким проведено видалення 3НМ за ати-повою методикою. Оперативн втручання виконан1 сп1вроб1тниками дитячо! х1рурпчно! стоматолог!! з пропедевтикою х1рург1чно! стоматологи на баз1 Полтавсько! обласно! кгиычно! стоматолог1чно! по-л1кл1н1ки (КУ «Полтавський обласний центр стоматолог!! - стоматолопчна кл1н1чна пол1кл1н1ка»).
Обстеження пац1ент1в проводили за загально-прийнятою методикою з рентгенолопчним дослг дженням (рентгенограф1я кута i т1ла нижньо! щелепи у боковiй проекцi!, ортопантомографiя або конусно-променева комп'ютерна томографiя).
Результати дослщжень та 'Гх обговорення. За-галом за перiод дослiдження з приводу дистопи та ретенцi,|, 3НМ (включаючи гермектомi!) було проведено 567 операцм атипового видалення. На рис. 1 наведена кшькюна характеристика видалень за роками.
Аналiзуючи архiвний матерiал виявлено, що у 53,95% випадюв констатовано вiдсутнiсть достат-нього мiсця для прорiзування 3НМ, що пщтверджуе iнволюцiйну теорiю затримки прорiзування зубiв. У 92,4% випадюв коронкова частина зуба була при-крита слизовою оболонкою або одночасно i юст-ковою тканиною. У 18,1% випадюв 3НМ повнiстю покрик кiстковою тканиною. Найбiльша складнiсть атипового видалення 3НМ характерна для положення зубiв С2-С3.
За класифкащею G. Pell, B. Gregory (1933) положення ЗНМ вщображено на рис. 2.
Рис. 1. Динамка кiлькостi операцш атипового видалення 3НМ за дослiджуваний перюд.
Згiдно класифiкацiI G. Winter (1926) найчастше дiагностували медiоангулярний нахил 3НМ - 57% випадюв та горизонтальне положення 3НМ - 26% випадюв.
За перюд до^дження у 18 па^енпв (3,17%) в пюляоперацмному перiодi вiдзначались сенсорнi порушення в зон iннервацiI нижнього альвеолярного та язикового нерва. 1з них у 16 па^ен^в вiдчуття парестези нижньо! губи та язика самостмно проходили через 2-4 тижн вiд дня проведення втручання. У 2 пащен^в виявленi порушення чутливост трива-ли бiльше 6 мюя^в i поеднувались з суб'ективними вщчуттями хронiчного болю в нижнiй щелепг У оды-е! пацiентки ми спостер^аемо парестезiю нижньо! губи протягом 14 мюя^в. Причиною сенсорних по-рушень нижнього альвеолярного нерва вважають його механiчне подразнення пiд час вивихування кореыв елеватором, руйнуваннi мiжкореневоI перегородки з остеотомiею. Об'ективною пiдставою для таких порушень е анаток/нчна особливють роз-
ташування ретенованого зуба, коли найчастше наявне прилягання його кореня до стшок каналу нижньо! щелепи, в деяких випадках нав^ь вщсут-нiсть кортикально! пластинки мнж коренем та каналом [4]. Подразнення язикового нерва можливе у випадку викроювання слизового клаптя з орального боку або вивихування зуба в цьому напрямку при лшгвальнм верси горизонтального положення 3НМ.
Аналiз наявних випадкiв сенсорних порушень дозволяе зробити певнi висновки практичного спрямування з метою !х профiлактики. У всiх випадках патентам проводилась внутрiшньоротова контактна рентгенографiя або ортопантомографiя. На жаль, шформативнють цих дослiджень не за-вжди дае можливiсть достеменно встановити вза-емовiдношення мiж ретинованим зубом та каналом нижньо! щелепи. Вщповщно лкар при виборi та плануваннi оперативного втручання не може пе-редбачити цих ускладнень, на що вказують i iншi автори. Дослiдивши матерiали рентгенологiчного обстеження пацiентiв перед втручанням з'ясували, що юнуе цiлий ряд ознак, на пiдставi яких можна передбачити ймовiрнiсть сенсорних порушень. До них можна вщнести наступнi: зниження контрастной або звуження верхiвок коренiв при про-екци !х на канал нижньо! щелепи, вигин кореня над каналом, роздвоення верхiвки поблизу каналу, переривання контурiв каналу, його вдоилення або звуження. В цих випадках показане проведення комп'ютерно! томографп, яку вважають золотим стандартом рентгенолопчного обстеження пащен-тiв з даними аномалiями [6].
В пщтвердження наших суджень наводимо кл^ ычний випадок пацiента Р., 28 роюв, який звернувся за хiрургiчною допомогою з приводу ретенцп i дис-топи 48 зуба. На рис. 3 представлений фрагмент ортопантомограми патента.
Class I \ . А \ I p \ i в ^ \ ! . С А1 В1 С1
0,9 4,2 2,9
Class II \ i А у :::: В V i С А2 В2 С2
аЩ"" 7,0 19,5 11,9
Class III V А V В V С 1 A3 В3 С3
J.ЩА 12,5 23,3 18,1
Pell & Gregory Classification of 3rd Molar Impactions
Рис. 2. Характеристика положення 3НМ у вщсотках вщ загальноГ кшькост прооперованих пацieнтiв.
Рис. 3. Медюангулярний нахил 48 зуба. Зниження контрастност верхiвки медiального кореня. Коронка зуба частково покрита юстковою тканиною.
Для дообстеження пацieнта проведена комп'ю-терна томографiя, на яюй виявляеться звуження каналу нижньоТ щелепи, а також переривання контуру його стнки в зон прилягання медiального кореня зуба (рис. 4).
Враховуючи факт надзвичайно тюного розташу-вання медiального кореня до каналу нижньоТ щелепи на етат планування вибору методу атипового видалення було прийнято ршення про проведення короноектомп, яка за останы роки набувае засто-сування, про що свiдчать публiкацiТ в зарубiжних виданнях [3,5]. Однiею з умов можливост застосу-вання даного методу е вщсутысть запальних змiн навколозубноТ кiстковоТ тканини. Мова йде про вщсутнють перiапiкальних вогнищ запалення, а також патолопчно'Т кишенi Вужгейма в ретромолярый д^ лянцi. Наявний кл^чний досвiд видалення 3НМ дае нам пщстави стверджувати, що залишеы внаслiдок фрактур фрагменти коренiв за цих умов, як правило, не спричиняють запальних процеав i не тур-бують пацiентiв. Натомють намагання будь-якою цiною видалити залишки коренiв супроводжуеться надлишковою травмою, високим ризиком ушко-дження стiнок каналу i, як наслiдок, можливими ускладненнями.
^сля вiдшарування слизово-оюсного клаптя та остеотоми по периметру коронки 48 зуба за допомогою ротацмного ¡н-струменту проведена короноек-том1я (рис. 5).
Контрольний огляд на на-ступний день виявив характеры ознаки запальноТ реакци приле-глих м'яких травматичного ^ене-зу без сенсорних порушень.
Висновки
Виникнення сенсорних порушень теля операци атипового видалення ЗНМ спостер1галось при С2-СЗ положены за класиф1-кацюю G. Pell, В. Gregory (1933) та при медюангулярному та горизонтальному положены за
Рис. 4. Фрагменти КПКТ нижньоТ щелепи справа в piзних площинах.
класифка^ею G. Winter (1926). Взаемне розташу-вання 3НМ i каналу нижньоТ щелепи мае виршальне значення при виборi методу атипового видалення зубiв з метою профтактики сенсорних порушень нижнього альвеолярного нерва. Комп'ютерна томо-графiя е найбтьш iнформативним рентгенологiчним методом, який дозволяе виявити ндивщуальну мн ливють цих анатомiчних структур.
Перспективи подальших доcлiджень
Клiнiчнi спостереження за патентами пiсля опе-рацiй атипового видалення дозволять встановити ефективысть проведених втручань та оптимiзувати лiкування цiеТ категорп пацiентiв.
Рис. 5. Вiдcепapовaнa коронка 48 зуба вигляд шсляоперацшно'Г рани перед накладанням швiв.
Л^ература
1. Огоновський Р.З. Лiкування запальних ускладнень пiсля операцп атипового видалення тре"пх нижнiх молярiв: огляд л^ератури
(частина 1) / Р.З. Огоновський, Н.М. Хомич, Н.Б. Кузняк // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2014. - № 1. - С. 17-22.
2. Carvalho R.W. Assessment of factors associated with surgical difficulty during removal of impacted lower third molars / R.W. Carvalho,
B.C. do Egito Vasconcelos // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2011. - № 69 (11). - Р. 2714-2721.
3. Goto S. Clinical and dental computed tomographic evaluation 1 year after coronectomy / S. Goto, K. Kurita, Y Kuroiwa [et al.] //
J. Oral Maxillofac. Surg. - 2012. - № 70 (5). - Р. 1023-1029.
4. Kim J.W. Which risk factors are associated with neurosensory deficits of inferior alveolar nerve after mandibular third molar
extraction? / J.W. Kim, I.H. Cha, S.J. Kim, M.R. Kim // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2012. - № 70 (11). - Р. 2508-2514.
5. Leung YY Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years / YY Leung, L.K. Cheung // J. Oral Maxillofac. Surg. -
2012. - № 70 (7). - Р. 1515-1522.
6. Suomalainen A. Availability of CBCT and iatrogenic alveolar nerve injuries / А. Suomalainen, S. Apajalahti, T. Vehmas, I. VentA // Acta
Odontol. Scand. - 2013. № 71 (1). - P. 151-156.
УДК 616.314.7-089.87.-084
ВИБ1Р МЕТОДУ АТИПОВОГО ВИДАЛЕННЯ ТРЕТ1Х НИЖН1Х МОЛЯР1В У ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д 1Х ПОЛОЖЕНИЯ В АСПЕКТ! ПРОФ1ЛАКТИКИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ СЕНСОРНИХ ПОРУШЕНЬ
Гоголь А. М., Панькевич А. I., Колгсник I. А.
Резюме. В статт наведен результати дослщження кореляцп мiж аномалiями положення тре™ нижых молярiв (3НМ) та сенсорними порушеннями для вибору методу атипового видалення зубiв. Загалом за пе-рюд доогмдження з приводу дистопи та ретенци 3НМ було проведено 567 операцм атипового видалення. Виникнення сенсорних порушень пюля операци атипового видалення 3НМ спостеркалось при С2-С3 положены за класифкащею G. Pell, B. Gregory (1933) та при медюангулярному, горизонтальному положены за класифкащею G. Winter (1926). Взаемне розташування 3НМ i каналу нижньо! щелепи мае виршальне значення при виборi методу атипового видалення зубiв з метою профтактики сенсорних порушень нижньо-го альвеолярного нерва. Комп'ютерна томографiя е найбтьш Ыформативним рентгенолопчним методом, який дозволяе виявити шдивщуальну мшливють цих анатомiчних структур.
Ключoвi слова: нижн третi моляри, атипове видалення, сенсоры порушення.
УДК 616.314.7-089.87.-084
ВЫБОР МЕТОДА АТИПИЧНОГО УДАЛЕНИЯ ТРЕТЬИХ НИЖНИХ МОЛЯРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ПОЛОЖЕНИЯ В АСПЕКТЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СЕНСОРНЫХ НАРУШЕНИЙ
Гоголь А. М., Панькевич А. И., Колесник И. А.
Резюме. В статье приведены результаты исследования корреляции между аномалиями положения третьих нижних моляров (3НМ) и сенсорными нарушениями для выбора метода атипичного удаления зубов. Всего за период исследования по поводу дистопии и ретенции 3НМ было проведено 567 операций атипичного удаления. Возникновение сенсорных нарушений после операции атипичного удаления 3НМ наблюдалось при С2-С3 положении по классификации G. Pell, B. Gregory (1933) и при медиоангулярном, горизонтальном положении по классификации G. Winter (1926). Взаимное расположение 3НМ и канала нижней челюсти имеет решающее значение при выборе метода атипичного удаления зубов с целью профилактики сенсорных нарушений нижнего альвеолярного нерва. Компьютерная томография является наиболее информативным рентгенологическим методом, который позволяет выявить индивидуальную изменчивость этих анатомических структур.
Ключевые слова: третьи нижние моляры, атипичное удаление, сенсорные нарушения.
UDC 616.314.7-089.87.-084
CHOICE THE METHOD OF SURGICAL EXTRACTION OF LOWER WISDOM TEETH DEPENDING ON THEIR POSITION TO PREVENTION OF POSTOPERATIVE SENSORY DISTURBANCES
Gogol A. M., Pankevych A. I., Kolisnyk I. A.
Abstract. The data of clinical researches of correlation between the position anomalies of impacted wisdom lower teeth and sensory disturbances by choice of surgical tooth extraction method. Overall, 567 surgical extractions was conducted during the time of clinical researches of impacted wisdom lower teeth.
A clinical examinations of patients was conducted by using standard technique of X-ray evaluations (radiography angle and body of the mandible in lateral projection, orthopantomography (OPTG) or cone-beam computed tomography (CBCT).
The choice of surgical extraction method depends from several factors. Take into account the depth position of tooth, degree of root formation, tooth ratio of the mandibular canal of jaw, which was reflected in the existing classifications. The most common international classification by G. Winter (1926) and G. Pell, B. Gregory (1933) for presentation of impacted lower third molars was used in clinical researches.
The complexity and invasiveness of surgical tooth extraction is correlated with a high probability of complications during surgery and postoperative period. Because, the development and practical implementation of the surgical tactics in practice according wisdom tooth position are important.
The researches of archival material are detected that in 53.95% cases of impacted lower third molars the lack of sufficient space for tooth eruption was turned what confirming the theory of involution of masticatory system. In 92.4% cases the crown of tooth was covered mucous membrane or partly bone tissue. In 18.1% of cases the crown was completely covered bone tissue. The more difficulty of surgical extraction is C2-C3 typical characteristic of the teeth per classification.
The origin of sensory disturbances after surgical extraction impacted wisdom lower teeth most observed in the C2-C3 position by G. Pell, B. Gregory (1933) classification and in media angular and horizontal position by G. Winter (1926) classification. The relative position of the lower wisdom tooth and channel of mandible is crucial for choice a method of surgical tooth extraction to prevent sensory disturbances iof nferior alveolar nerve. Using of coronec-tomy is indicated in this case. Cone-beam computed tomography is the most informative method of X-ray examination for detected individual variability of anatomical structures.
Clinical monitoring of patients after surgical extraction are needed for establishment the effectiveness of the operations and to optimize the patient treatment.
Keywords: lower wisdom teeth, surgical extraction, sensory disturbances.
Рецензент - проф. Дворник В. М.
Стаття надшшла 16.03.2016 року
